Difficult osteoporosis, combination therapy?

1. COMPLEXE OSTEOPOROSE
TIJD VOOR COMBINATIE
THERAPIE?
Natasha Appelman-Dijkstra
Endocrinoloog LUMC
IWO 13 november 2019

2. DISCLOSURES
Geen persoonlijke belangen
Participant in de ARCH studie (fase 3 studie Romosozumab, Amgen/UCB) en in momenteel
participatie in de fase 4 studie met Natpar (PTH1-84), Shire.
Consulting: Amgen, UCB, Lilly, Shire, Alexion, Kyowa Kyrin. Unpaid member Scientific Board
of Active Life Inc.
Lecture fees: Lilly, Shire
Donaties tbv wetenschappelijk onderzoek naar:
- Fibreuze Dysplasie (Bontius Stichting ‘ Beter Bot’ 2016- heden)
- Ziekte van Paget (Paget vereniging, 2015)
- Primaire hyperparathyroidie (Amgen 2015)

3. Zebaze RM et al 2010
Own material: pictures by dr.N.Bravenboer
Iliac Crest Biopsy
HRpQCT Distal Radius
OPTIMALE BEHANDELING ?
Appelman-Dijkstra, Papopoulos Nat Endo Rev Oct 2018

4. Zebaze RM et al 2010
Own material: pictures by dr.N.Bravenboer
Iliac Crest Biopsy
HRpQCT Distal Radius
OPTIMALE BEHANDELING = GOEDE DUO’S?
Appelman-Dijkstra, Papopoulos Nat Endo Rev Oct 2018

5. COMBINATIE THERAPIE/SEQUENTIELE THERAPIE
OUDE WIJN IN NIEUWE ZAKKEN?

6. COMBINATIETHERAPIE/OPVOLGTHERAPIEEN:
BP EN HRT/SERM’S
Lindsay et al JCEM 1999, Johnell JCEM 2002
HRT 12 maanden
ALN of PBO
RLX or ALN or
ALN/RLX or PBO

7. CASUS
Vrouw 62 jaar
RA, prednison gebruik, subcapitale humerusfractuur, T score -4 LWK
en nieuwe fractuur onder alendronaat.
Hoe pakt u dit aan?

8. HUIDIGE BEHANDELINGEN
Focus on resorption increased remoddeling
0
(%)100
Resorption
Formation
Time
BPs/RANKL-inhibition
0
Time
(%)200
rhPTH
Resorption
Formation

9. RECOMBINANT PTH VOOR OSTEOPOROSE: NIEUWE MOGELIJKHEDEN

10. TERIPARATIDE BIJ GLUCOCORTICOID GEBRUIK.

11. VERO TRIAL
Inclusie:
Ernstige osteoporose en merendeel
had prevalente wervelfracturen.
Lancet 2018; 391: 230–40 Kendler et al

12. VERO TRIAL
Inclusie:
Ernstige osteoporose en merendeel
had prevalente wervelfracturen.
Significante reductie aantal
vertebrale fracturen in alle
subgroepen ten opzichte van
Risedronaat.
Lancet 2018; 391: 230–40 Kendler et al

13. STOP TERIPARATIDE
Effect op BMD verdwijnt na staken

14. COMBINATIE OF SEQUENTIEEL?
Data switch trial Lancet 2014

15. COMBINATIE OF SEQUENTIEEL?
Data switch trial Lancet 2014

16. OVERWEGINGEN BIJ TERIPARATIDE
Te overwegen
Ø Anabool dus cave metastasen solide tumoren
Ø Maximaal 24 maanden
Ø Altijd vervolg behandeling nodig
Vergoedingsbeperkingen zijn per juni 2018 te komen te vervallen
Oude set:
Nieuwe fractuur onder andere therapie bij reeds 2 of meer oude
wervelfracturen (oude indicatieset)

17. CASUS
Vrouw 62 jaar
RA, prednison gebruik, subcapitale humerusfractuur, T score -4 LWK
en nieuwe fractuur onder alendronaat.
Hoe pakt u dit aan?

18. STOPT U DE BISFOSFONAAT?

19. STOPT U DE BISFOSFONAAT?
Cosman 2009 JCEM, Muschitz JBMR

20. COMBINATIETHERAPIE/OPVOLGTHERAPIEEN AL LANGER
GEPROBEERD: TPT EN HRT/ORAAL BP
Ste-Marie JBMR 2005, Black et al NEJM 2003

21. INTERMITTENT?
TPT ALN
Cosman 2005 NEJM

22. OF DUBBELE SWITCH?
Cosman JBMR 2010

23. CASUS
Vrouw 68 jaar
(nog steeds met) RA, prednison gebruik, subcapitale humerusfractuur,
en fractuur onder alendronaat. U bent destijds geswitcht naar
teriparatide en denosumab waarna geen fracturen optraden.
T score -2 LWK
Hoe pakt u dit aan?

24. REBOUND FENOMEEN
Bone JCEM 2011, Anastasilakis JBMR Juni 2017, Yavrapoulou EJE 2017

25. Post meno-
pausal
Women
Treatment
Naive
Denosumab Inclusion in
study
Denosumab
Dmab
60 mg sc
Dmab
60 mg sc
Osteoporosis
Rando-
mization
ZOL
5 mg iv
Ca/D3 1000/800
Dmab
60 mg sc
Dmab
60 mg sc
Denosumab
T-12 T-6 T0 T6 T12 T24
Ca/D31000/800
AFTERDMAB STUDY
Ca/D31000/800
Osteopenia
Anastasilakis JBMR 2019

26. 4
Months
-6
-4
-2
0
2
%4
0-12 12-240-12
-6
-4
-2
0
2
%4
12-24
Months
LS-BMD FN-BMD
ZOL
5 mg iv
Dmab
60 mg sc
Dmab
60 mg sc
0
mo
0
mo
0
*
*
*
*
*
*
*
*
0 6 12 18 24
40
80
120
Months
SerumP1NP(ng/ml)
0
*
*
*
*
*
*
*
*
0 6 12 18 24
40
80
120
Months
SerumP1NP(ng/ml)
ZOL PREVENTED BIOCHEMICAL REBOUND

27. Study Duration of therapy /
therapy naiv
/Age
LS BMD after 12
months
Hip BMD after 12
months
Target
Anastasilakis et al 3-3.4 years / Yes/
64.8±1.8 vs 65.2±1.7
ZOL - 0.1 ± 1.2% vs
NO - 4.82 ± 0.7%
- 0.49% vs
- 4.75%
Osteoporosis to Osteopenia
Sølling et al 4.6 years/ Yes/ 67.7 ZOL
-4.8 ± 0.7%, 6M
-4.2 ± 1.1%, 9M
-4.9 ± 1.4% OBS
ZOL
-2.6 ± 0.5%, 6M
-3.3 ± 0.8%, 9M
-3.8 ± 0.9% OBS
Osteoporosis to Osteopenia
Kendler et al 1 year/Yes/ 65.1 (7.6) ALN
0.6 %±3.4
ALN
0.4 %±2.4% TH
- 0.1 %±3.8 % Fn
Switch standard at 1 year
Tsai et al 1.5 years/Yes/ 52–82
years
ZOL
Maintained BMD
ZOL
Slight but not
significant decrease
Standard ZOL after
Dmab/Teri combination
SUMMARY OF STUDIES

28. CASUS
Vrouw 70 jaar
COPD, prednison gebruik, subcapitale humerusfractuur, en fractuur
onder alendronaat.
T score is -4 , ze heeft 2 wervelfracturen.
Hoe kan u dit aanpakken?

29. Month
0
5
10
15
0 3 6 12
Month
0
2
4
6
-2
Lumbar Spine Total Hip
PercentChangefromBaseline
11.4% 4.2%
0 3 6 12
ROMO ALN TPTD Placebo
-0.1%
-0.7%
McClung MR et al. New Engl J Med. 2014
OPTIES OM BMD TE VERHOGEN

30. SUPERIEUR AAN ALENDRONAAT
Saag NEJM 2017
RR clinical fractures 27%, for non-vertebral fractures 19% and for hip fractures even a 38%
Saag NEJM 2017

31. OOK NA ROMO MOET ER VERVOLG BEHANDELING
PLAATSVINDEN

32. IN DE TOEKOMST
Voor complexe osteoporose zal
– de behandeling in ieder geval
sequentieel zijn
- Dient het concept monotherapie
verlaten te worden

33. VRAGEN?