actuele cardiologische topics voor huisartsen

1. Actuele
cardiologische
topics voor
huisartsenDR GUY ODENT
DR ROXANA VOIGT
VRIJDAG 16/10/2015

2. Pathway 2 :
spironolactone effective in lowering
bloodpressure in resistant hypertension
 335 p RAAS blocker, calciumantagonist en thiazide diureticum ,
maximaal tolereerbare dosis
 Toevoegen
-- spironolactone 25 – 50 mg per dag
-- bisoprolol 5 – 10 mg per dag
-- alpha blocker doxazosin 4 – 8 mg per dag
-- placebo
 Crossovers studie, periodes 12 weken, bd thuis gemeten
 Vgl met placebo spironolactone bijkomende daling van 8,7mmhg
 Vgl met bisoprolol/ doxazosin bijkomend daling 4,25 mmhg

3. Spironolactone -- hypertensie
 Monitoren kalium
 6% gynaecomastie

8. Hartcatheterisatie

9. Hartcatheterisatie
Coronarografie
 Femoraal ( rechts of links )
 Radiaal ( rechts of links )
 LIMA : femoraal links of rechts of
links radiaal
 LIMA RIMA : femoraal
Kleplijden/hartfalen
 Coronarografie
 Rechter hartscatheterisatie :
veneus – rechter atrium – rechter
ventrikel – art pulmonalis –
wiggedruk : drukken, debieten,
bloedgassen (shunt? )

11. Femorale
access

12. Hartcatheterisatie : radiale access

13. Radiale access : postprocedure

14. Radiale access : problemen
spasmen
tortuositas

15. Radiale access
voordelen
 P. stapt na onderzoek van tafel –
geen immobilisatie
 De visu controle of er bloeding is
 Kan zo nodig onder orale
antistolling gebeuren
nadelen
 Leercurve – technisch iets
moeilijker
 Kleiner bloedvat – meer spasmen
 trombose/occlusie art radialis

16. Femorale procedures
Voordelen
 Vlotte access
 Groot bloedvat
 Gewoonte
 Afsluiten met angioseal
 Veneuze en art. access
nadelen
 Bedrust
 Bloeding/hematomen
 Afsluiten met angioseal doch
enkel indien niet thv of distaal van
bifurcatie

17. Minimaal invasieve bypass
heelkunde

19. Minimaal invasieve cabg

21. Voordelen midcab
 Op kloppend hart ( doch is bij opcab ook reeds zo )
 Geen thoracotomie – sneller ontslag – minder complicaties
 Enkel voor geïsoleerde LAD stenosen ( ofwel hybride interventie
waarbij LAD met midcab en eventuele RAC of Cx letsels via stenting
behandeld worden ).

23. Leadless Pacemakers
DR. GUY ODENT
DR. ROXANA VOIGT

24. Evolution in Pacing Devices
1958 2013

25. Leadless Pacemakers
Why ?

26. Pacemaker Complications
up to 12.4% in transvenous pacing
4.2% need re-operation
 pneumo/ haemothorax after veinous puncture
 pocket haematoma, erosion or infection
 vein stenosis or occlusion
 endocarditis, tricuspid valve trauma
 connection troubles, lead fractures
Udo et al. FOLLOWPACE. Heart Rhythm 2012;9:729.

27. Complications – Pocket Erosion
MRCS website Wilkoff et al., www.medscape.com

28. Complications – Lead Fracture
Herring: Learning Radiology 2e, Mosby 2012

29. Complications – Pneumothorax
Granitz et al., www.epos.org

30. Complications - Endocarditis

31. … an old idea from 1970
Potential Solution

32. … an old idea from 1970
Potential Solution
SJM
„NANOSTIM“
Medtronic
„MICRA“

33. Comparison of Systems
Micra TPS Nanostim LCP
Size 25,9x6,6 mm 41,4x5,99 mm
Outer diameter 23 Fr. 18 Fr.
Active fixation mechanism self-expanding nitinol tines screw-in helix
Rate control Accelerometer RV blood temperature
Pacing modus VVI(R) VVI(R)

34. Medtronic model ADRS01 with
IS1- bipolar lead
Micra TPS
Total volume 10,6 cc 0,8cc
Mass 21,5grams 2,0 grams
Rate Response Subcutaneous Accelerometer Intracardiac
Accelerometer
Fixation Helical coil or tines Flexible tines
MR conditional 1,5 Tesla 1,5 +3,0 Tesla
Battery Service life† 10,3 years 9,6 year
Comparison of Systems

35. Leadless Pacemakers
Clinical Aspects

36. Who can have one ?
… all patients with Class I or II indication
for a single chamber
ventricular pacemaker.

37. How is it implanted ?
 Micra Introducer
56 cm working length
27 french outer diameter
 Delivery Catheter
105 cm long
handle to control deflection and device deployment

38. Venous Access
comparable to other transvenous implantation systems
Melody® Pulmonary Valve
22 french delivery catheter
femoral vein access
no need for closure devices
commercially available in EU & US
MitraClip® System
24 french delivery catheter
femoral vein access
closure with manual compression
commercially available in EU & US

39. Telemetry
communication
via regular programmer
no accessories required

40. How to find it ?

41. How to find it ?

42. Leadless Pacemakers
Early Experience

43. Ongoing Monitoring
Study enrollments completed
Early Performance
N = 140
(60 pts to 3 months)
Primary Objectives
N = 700+
(300 pts to 6 months)
Long-term Performance
N = 700+
(700+ pts to 12 months)
*Ritter et al., Europace 2015
MICRA TPS Global Trial:

44. Safety Results MICRA
MICRA TPS Global Trial:
 140/140 successful implantations (100%)
 serious Adverse Event rate: 5.7% (FOLLOWPACE 12.4% !)
 2 patients (1.4%) with prolonged hospitalization
 No unforeseen events
 No device telemetry issues
 No dislodgements, no infections
 No reoperations, no related deaths
Reddy et al., NEJM, doi:10.1056:NEJMoa1507192

45. Results NANOSTIM
NANOSTIM Leadless II Clinical Trial:
 504/526 successful implantations (95,8%)
 serious Adverse Event rate: 6.7% (FOLLOWPACE 12.4% !)
 device dislodgement with percutaneous retrieval (1.7%)
 cardiac perforation (in 1.3%)
 bad pacing with need for device replacement (in 1.3%).
Reddy et al., NEJM, doi:10.1056:NEJMoa1507192

46. Take Home Message
Leadless Pacemakers
 enkel éenkamersysteem
 oudere mensen
 veelbelovende techniek
 nog geen lange termijn resultaten
 terugbetaling ... ?

47. Where to go to in Belgium ?
first Belgian implantation: July 2015, UZ Leuven

49. Pcsk 9 werkingsmechanisme
 Pcsk 9 bindt aan LDL receptor, wordt samen opgenomen in
hepatocyt en wordt afgebroken , zodat LDL recepter niet terug
naar oppervlakte hepatocyt kan .
 Mutaties
-- gain of function , sterke stijging van LDL, vroegtijdige atheromatose
-- loss of function , daling van LDL , verlaagde kans op atheromatose
 Verschillende monoclonale antistoffen tegen PCSK9 daling van 50 –
70% van LDL
 Phase 2/3 studies goede tolerantie, geen majeure toxiciteit
 4 phase studies > 70,000 p.

52. Niet peroraal, sc toediening

53. Na injectie van hoge dosis : vrij PSCK9
onmeetbaar voor 2 weken, terug naar
baseline na > 6 weken

55. Fase twee studies

56. Fase twee studies
 Significante LDL daling, onafgezien of p. geen , lage of
hoge dosis statine , ezetimibe of heterozygote fam
hypercholesterolemie had
 Consistent tussen verschillende groepen ( geslacht, DM,
cardiovasculair risico )
 Langere termijn ( 12 maand ) persisterende daling van
LDL
 Ook significante daling van apolipoprot B, totaal chol,
TG, lp ( a )
 HDL en apolipoproteine A stijgen beperkt
 Geen duidelijke toxiciteit

57. Fase 3 studies

59. Dosis -- intervallen

60. Dosis gebonden effecten

61. Theoretische safety problemen
 Verhoogd risico op virale infecties ( omdat sommige LDL-R ook
functioneren als viral entry receptors )
 Insuline resistentie en glucose intolerantie
 Verhoogd visceraal vet

62. Klinische eindpunten

63. Bekomen reductie in cardiovasc
events lijkt overeen te komen met de
verwachte reductie in functie
bekomen LDL reductie

64. nevenwerkingen
 Odyssey long term
 Reacties op inspuitingsplaats 5,9% versus 4,2
 Myalgia 5,4% versus 2,9%
 Neurocognitieve events 1,2% versus 0,5%
 Opthalmologische events 2,9% versus 1,9%

65. Lange termijnsbehandeling
 4 grote langetermijn fase 3 studies lopende >70,000 p
 Einddatum studie 2017

67.  FDA bekijkt momenteel evolocumab en alirocumab op basis van
huidige fase 2 en 3 studies
 Evolocumab ( Repatha ) is EMA approved
 Alirocuman ( Praluent )
 Kostprijs Repatha 14 – 15,000 US dollar
 Europa 6 – 8.000 euro per jaa

68. Klinische implicaties voor
individuele patiënt
 Belangrijk lager LDL kan bereikt worden
 Veel meer p. bereiken streefwaarde van 70 mg per dl
 LDL reductie behouden voor 2 – 8 weken na injectie
 Vooral p. met familiale hypercholesterolemie zullen belangrijke
benefit hebben
 P. met interolantie voor hoge dosissen statine of die een minder
grote LDL daling op statines doen
 Daling van lipoproteine ( a )

69. PCSK9 inhibitie : take home
message
 Zeer aantrekkelijk
 Veiligheid en tolerantie lijken goed
 Majeure vasc. Events zouden met 40 - 50 % kunnen verminderd
worden
 Wordt waarschijnlijk majeure doorbraak in cardiovasculair
therapeutisch arsenaal
Nog te beantwoorden vragen
 Tolerantie en therapietrouw in sc produkten?
 Effecten op lange termijn?
 Kostprijs?

71. Werking van aed
 Volledig automatische
 Semiautomatisch : op knop drukken op schock af te geven
 Geven enkel stroomstoot af bij ventrikelfibrillatie , sommige ook bij vt
---- vervangt dus reanimatie niet !!!!!!
 Hoe sneller defibrillatie, hoe hoger kans op succes

72. Ead FRED EASY

73. EAD FRED EASY

76. vkf
 Nieuwe diagnose
 Ecg nodig
 Kliniek van p. en klinisch onderzoek ( bloeddruk ) , onderliggend
hartlijden?
 Ventriculair antwoord ?
 Antistolling?
 Recente bloedname ( nierfunctie : dosis LMWH – dosis NOAC )
 Korte termijn : ventr. Antwoord vertragen/reconversie/antistolling
 Lange termijn : rate controle rhythm control

78. Lijnzaadolie hypertensie