1. Bijwerkingen osteoporoseBijwerkingen osteoporose
medicatiemedicatie
Workshop 15-01-09 Utrecht
Moderator: J(Koos)RBJBrouwers

2. Bisfosfonaat Registraties in de periodeBisfosfonaat Registraties in de periode
1978-20091978-2009

3. Indeling bisfosfonaten
 Gewone bisfosfonaten
 Clodronaat, etidronaat
 Aminobisfosfonaten
 Alendronaat, ibandronaat, pamidronaat
 Cyclisch bisfosfonaten
 Risedronaat, zoledroninezuur, tiludronaat

4. Goed Bewijs Fractuur Risico Reductie
bisfosfonaten
 Vertebraal (wervels):
 Alendronaat, etidronaat, ibandronaat,
risendronaat, zoledroninezuur
 Niet Vertebraal
 Alendronaat, ibandronaat, risedronaat,
zoledroninezuur
 Heup
 Alendronaat, risedronaat, zoledrinezuur
Ann Intern Med 2008;148:197-213

5. Goed Bewijs Fractuur Risico Reductie
overige middelen
 Vertebraal:
 Oestrogeen, tibolon, PTH, raloxifeen, Sr, vit D
 Niet Vertebraal
 Oestrogeen, vit D, Sr
 Heup
 Oestrogeen, vit D, Sr
Arthritis Rheumatism 2008;6:1687-95
Ann Intern Med 2008;148:197-213
New Engl J Med 2008;359:697-708

6. Toepassing BisfosfonatenToepassing Bisfosfonaten
Intraveneus
 Hypercalciemie bij
maligniteiten
 Bot metastase van
solide tumoren
 Multiple myeloom
 Ziekte van Paget
 Osteoporosis
 Radiofarmacom MDP
Oraal
 Osteoporosis
 Ziekte van Paget
 Heterotope ossification

7. De patiënt: De Groot 68 jaar/ 59kgDe patiënt: De Groot 68 jaar/ 59kg
 Calcium/D3 500mg/400E
1 dd
 Nifedipine oros 30mg 1dd2
 Pravastatine 20mg 1dd 1
 Pantoprazol 20mg 1 dd 1
 Cyclosporine 100mg 2 dd 1
 Mycofenolaatmofetyl 500mg 2
dd 1
 Vitamine mix 1dd
 Dipyridamol retard 200mg 2 dd
1
 Prednison 7,5mg 1 dd
 Metoprolol ZOC 100mg 1 dd 1
 Verpleeghuis Patient
status na
harttransplantatie,
mobiliteit matig
 VRAAG: heeft patient
aanvullende
osteoporose medicatie
nodig?

8. Vervolg patiënt de GrootVervolg patiënt de Groot
 Aanvullende
therapie/profylaxe
 Te verwachten
chron. Prednisolon
 1e
keus
Bisfosfonaat
 Calcium/D3 500mg/400E
1 dd
 Nifedipine oros 30mg 1dd2
 Paravastatine 20mg 1dd 1
 Pantoprazol 20mg 1 dd 1
 Cyclosporine 100mg 2 dd 1
 Mycofenolaatmofetyl 500mg 2
dd 1
 Vitamine mix 1dd
 Dipyridamol retard 200mg 2 dd
1
 Prednisolon 7,5mg 1 dd
 Metoprolol ZOC 100mg 1 dd 1

9. Vervolg Patiënt de GrootVervolg Patiënt de Groot
 Ondanks de
pantoprazol 20mg
 Gastro-intestinale
intolerantie blijft,
ondanks dat het
middel 1x per week
wordt
voorgeschreven
 Patient krijgt
risedroninezuur
35mg 1x pwk
voorgeschreven
 Heeft vanwege de
GE klachten
omzetten naar een
ander preparaat
zin?

10. RISEDRONAAT EN GE- KLACHTENRISEDRONAAT EN GE- KLACHTEN
 Kies middel uit andere groep: alendronaat,
ibandronaat- hier: Sr-ranelaat=off label
 Indien GE-klachten blijven bestaan
overweeg i.v. toediening bisfosfonaat
 Referentie: Lems WF, Samson M, Brouwers JRBJ et al.
Gastrointestinale intolerantie van bisfosfonaten. Ned T v
Reumatol 2004;4:47 ev.

11. Patiënt De Groot vervolgPatiënt De Groot vervolg
 Ook na alendronaat
blijven de
maagklachten
bestaan, iv APD
wordt overwogen
 Dosering 1 x 90mg/
3mnd
 Welke voorzorgen
en overwegingen
moeten in acht
genomen worden?

12. Voorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaat
 Controle nierfunctie ?
 Controle gebit ?
 Kans op
atriumfibrilleren
 Controle electrolieten
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?

13. Infuussnelheid en nierfunctieInfuussnelheid en nierfunctie

14. Infuussnelheid APD-ZoledrinezuurInfuussnelheid APD-Zoledrinezuur
 Zoledrinezuur:
 Infusieduur
minimaal 15 min

15. Nierfunctieverlies enNierfunctieverlies en
geneesmiddelen [1]geneesmiddelen [1]
 Vasoconstriction ( Contrastmiddelen )
 Altered intraglomular hemodynamics
(NSAIDs,ACEi,)
 Tubulaire cel toxiciteit (Aminoglycosiden)
 Interstitial nephritis (NSAIDs, allopurinol,
PPIs)

16. Nierfunctieverlies enNierfunctieverlies en
geneesmiddelen [2]geneesmiddelen [2]
 Kristal vorming-neerslagen (APD )
 Thrombotische microangiopatie
(Cyclosporin)
 Osmotische nephrose (IgG,
contrastmiddelen)
 Rhabdomyolyse (statins)

17. Voorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaat
 Controle nierfunctie ?
 Controle gebit ?
 Kans op
atriumfibrilleren
 Controle electrolieten
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?

18. Osteonecrose kaakbeenOsteonecrose kaakbeen
Marx in 2003Marx in 2003
 36 meldingen van botpijn in de kaak, mandibulair,
maxilla, of beide, geen reactie op chirugische of
medische behandeling.
 Alle patienten kregen IV pamidronaat or
zoledroninezuur therapie
 Presentatie pijnlijk avascular bot mandibulair (29
[80.5%]), in de maxilla (5 [14%]), of beide (2 [5.5%])
 De verschijnslen lijken op pijn bij een absces,
klassieke kiespijn en osteomyelitis
Marx RE. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-1117

19. Osteonecrose kaakbeenOsteonecrose kaakbeen
meldingen Ruggiero in 2004meldingen Ruggiero in 2004
 63 patients via retrospectief status onderzoek bij
patienten die kwamen voor kaakchirurgie met de
diagnose recidief osteomyelitis en een
voorgeschiedenis van chronisch gebruik
bisfosfonaten
 56 historie met IV Bisfosfonaat gedurend
tenminste 1 jaar 7 patienten kregen chronisch
oraal bisfosfonaat therapie
 Presentatie: geen goede wondgenezing na kies- of
tandextractie
Ruggiero S, et al. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(5):527-534

20. Necrose kaakbeenNecrose kaakbeen
Eerste review door Woo et al in 2006Eerste review door Woo et al in 2006
 Review bevat 368 cases
 95% van de patienten werden behandeld met IV
zoledroninezuur of pamidronaat of beide
 85% van de patienten had multiple myeloom of
gemetastaseerd borst kanker
 4% had osteoporose
 60% had tand-kies extracties voor de diagnose
Woo SB, et al. Ann Intern Med 2006;144:753-761

21. Position Statements over osteonecrosePosition Statements over osteonecrose
 America Dental Association update 2008
 American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons (2006)
 The European Society on Clinical and Economic
Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (2007)
 American Society for Bone and Mineral Research
(2007)

22. Incidentie Osteonecrose kaakbeen bijIncidentie Osteonecrose kaakbeen bij
bisfosfonatenbisfosfonaten
Bij Maligniteiten Bij niet-maligne
aandoeningen
IV 1 to 10 per 100 patienten1
1 placebo, 1 behandel group
HORIZON Trial2
PO Incidentie nog niet goed
vast gesteld
1/10,000 to <1/100,000
patient behandeljaren1
1
Khosla S, et al. J Bone Miner Res 2007;22:1479–1491
2
Black DM, et al. New Engl J Med 2007;356:1809-1822

23. Voorzorgen Osteoporose + Orale / IVVoorzorgen Osteoporose + Orale / IV
BisfosfonatenBisfosfonaten
o.a.aanbevelingen: AAOMS, ADA, and ASBMRo.a.aanbevelingen: AAOMS, ADA, and ASBMR
 Jaarlijkse controle tandarts + goede
tandhygiene
 Bezoek tandarts niet nodig voor begin orale
therapie
 Bij overstap naar iv: gebitsstatus in anamnese
meenemen!
 Risico iv bisfosfonaat bij slecht gebit met
patient bespreken
AAOMS.J Oral Maxillofac Surg 2007;65(3):369-376
ADA. J Am Dent Assoc 2006;137(8):1144-1150
Khosla S, et al. J Bone Miner Res 2007;22:1479–1491

24. Voorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaat
 Controle nierfunctie ?
 Controle gebit ?
 Kans op
atriumfibrilleren
 Controle electrolieten
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?

25. Atriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonaten

26. Atriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonaten
 FDA oktober 2007: alendronaat,
ibandronaat, risedronaat, zoledrinezuur
 Actief vs Placebo in trials 0-3/1000
 Hogere incidenties APD (iv), zoledrinezuur
(HORIZON-studie)
 Orale middelen tegenstrijdige resultaten;
alendronaat het meest vermeld

27. Atriumfibrilleren en bisfosfonatenAtriumfibrilleren en bisfosfonaten

28. Voorzorgen bij iv pamidronaatVoorzorgen bij iv pamidronaat
 Controle nierfunctie ?
 Controle gebit ?
 Kans op
atriumfibrilleren
 Controle electrolieten
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?
 Ja / Nee / Waarom ?

29. Bijwerkingen Bisfosfonaten
 Maag-darmklachten 1-10%
 Gastritis-oesofagitis 1%
 Hypo-calciemie <1%
 Griep verschijnselen
 Oculaire bijwerkingen <0,1%
 Osteonecrose
 Sec fracturen ?
 Atriumfibrilleren ?
 Nierfunctie stoornis ?

30. Femur Anatomie en Proximale FemurFemur Anatomie en Proximale Femur
Fractuur KlassificatieFractuur Klassificatie

31. Fractuur van de Femor “Simple withFractuur van de Femor “Simple with
Thick Cortices Pattern”Thick Cortices Pattern”
 10/15 patienten met
bijzonder radiologisch
vastgesteld patroon
 Gemiddeld gebruik
Alendronaat = 7.3 ± 1.8
jaar
Lenart JB. et al. N Engl J Med 2008; 358 (12): 1304-1305

32. Secundaire laag energetischeSecundaire laag energetische
specifieke femuralis fracturenspecifieke femuralis fracturen
 Alleen case reports
 Specifieke beeld lijkt te bestaan
 Alendronaat heeft het grootste marktaandeel en is het langst
in gebruik: bias

33. TOT SLOT: Ernstige Bijwerkingen
overige middelen
 Oestrogenen
 Borstkanker risico verhoogd (million women
study)
 Strontiumranelaat
 DRESS, convulsies