Corticosteroid-geinduceerde
osteoporose
Wie behandelen en hoe lang?
Carola Zillikens, internist-endocrinoloog
Erasmus MC R...
Glucocorticoid-induced osteoporosis
Harvey W Cushing first described the tendency of patients
with endogenous GC excess to...
Glucocorticoid geinduceerde
osteoporose (GIOP)
• Voornaamste secundaire oorzaak osteoporose
• Gebruik orale GC bij 0.5 % -...
Glucocorticoids and bone mass
(Laan et al. Ann Intern Med 1993)
-8
-6
-4
-2
0
2
weeks
changetrabecularBMD(%)
Placebo Predn...
Glucocorticoiden en fracturenGlucocorticoiden en fracturen
Dose RR (Hip) RR (Vertebral)
Low 0.99 1.55
Medium 1.77 2.59
Hig...
Glucocorticoid geinduceerdeerde
osteoporose
Efffecten afhankelijk van :
 1) dagelijkse dosis
2) duur therapie
3) cumulati...
Glucocorticoid geinduceerdeerde
osteoporose
 Effecten op fractuurrisico al snel na start
behandeling aanwezig (drie maand...
Effecten van glucocorticoiden opEffecten van glucocorticoiden op
verschillende doelwitorganenverschillende doelwitorganen
...
wervelfractuurreductie na 1 jaar met
Risedronaat bij GIOP
0
5
10
15
20
25
30
Totaal Postmenopauzale vrouwen Mannen
Percent...
Bisfosfonaten en morfometrische wervelfracturen bij GIOP
Van Staa TP, Calcif Tissue Int 2006
CBO Richtlijn - GIOP 2002
start glucocorticoiden
algemene adviezen
dosis en fracturen in anamnese
hoge dosis
(> 15 mg/d)
i...
GIOP Experts – Ronde tafel
bijeenkomst 2002
start glucocorticoiden
algemene adviezen
dosis en fracturen in anamnese
hoge d...
CBO 2002
Aanbeveling om zo snel mogelijk te starten
met bisfosfonaten bij alle patienten die
behandeld gaan worden met > 1...
Pennisi: Clin Orthop, Volume 443().February 2006.39-47
Kanis J.A. et al HTA 2007
Kanis J.A. et al HTA 2007
GIOP preventie: Nederland 2001-2005
• 9721 recepten voor CS in 7 apotheken
• Inclusie 615 patiënten met dosis : 15 mg/dg
o...
Duyvendak e.a. Osteoporosis International 2007
Therapietrouw bij GIOP
• Na 18 maanden is 50% gestopt met gebruik
bisfosfonaten
Curtis JR et al , Osteoporosis Internation...
GIOP en bisfosfonaten: hoe lang?
• CBO 2002:
• Algemeen: bisfosfonaten maximaal 5 jaar
• Bij gebruik hoge dosis glucocorti...
Mevr W, geboren 1956
• Voorgeschiedenis
– 1995: M. Sjögren, moeheid, MCP klachten,
Pos SSa, gestoorde speekselklierscan.
S...
Anamnese
• Extreme vermoeidheid, pijn in rechter
bovenbeen bij belasten
• Volledige gebitsprothese 18e jaar
• Zuivelinname...
Anamnese
• Medicatie:
• Prednison 10 mg/dag, 1 maal per week 7.5
mg sinds 1995
• Alendronaat 70 mg/ week (sinds 1995)
• Ca...
Lichamelijk onderzoek
• Niet ziek. G: 68 kg, L: 1.67m
• BP 140/90, pols 68 RA
• WK: normale vorm en funktie
• Cor en pulmo...
Laboratorium onderzoek
• Ca: 2.40 mmol/l (n: 2.20-2.65), Alb: 46g/l
• 25(OH) Vit D: 106 nmol/l (n: > 50)
• P: 1.50 mmol/l ...
Aanvullend onderzoek
DEXA-scan:
LWK T-score: + 0.6 SD (onbetrouwbaar
wegens verdenking artrose)
Heuphals: - 0.7 SD
Verwijzing door afdeling
orthopedie:
• Vraag: andere medicamenteuze opties ter
voorkoming dreigende femurfractuur?
Therapiefalen bij osteoporose
• Gebruikt patiënt de medicatie?
• Wordt de medicatie op de juiste wijze
ingenomen?
• Andere...
Differentiaal diagnose
• Glucocorticoid geinduceerde osteoporose
– Door hoge cumulatieve dosis met name schade
micro- arch...
Beleid
• Geen mogelijkheden om op zeer korte
termijn medicamenteus dreigende femur
fractuur te voorkomen
• Tijdens OK met ...
PA botbiopt
• botbiopten opgebouwd uit trabeculair bot met
opvallend dunne trabeculae met weinig
dwarsverbindingen
• Fluor...
Beleid
• Start behandeling met Teriparatide
Fit Long term EXtension trial
FLEX studie
1099 vrouwen uit de FIT studies die behandeld
waren met alendronaat 5 of 10 mg
P...
botresorptie
botformatie
botformatie
Black, D. M. et al. JAMA 2006;296:2927-2938.
Black, D. M. et al. JAMA 2006;296:2927-2938.
Survival Curve for Time to First Nonvertebral Fracture and
Time to First Clin...
Conclusie
• 10 jaar behandeling met bisfosfonaten:
• Behouden/toenemende BMD stijging
• Persisterende maar geen toenemende...
November 2007
Screening 712 patiënten met GIOP (564 vrouw, 148 man)
428 behandeling: 150 volbracht met 20 mcg teriparatide...
Teriparatide of alendronaat in
GIOP
Gebruik van teriparatide:
a) Significant grotere stijging BMD LS (7.2%
vs 3.4% (p<0.00...
Samenvatting
• Gebruik GC belangrijke secundaire factor
osteoporose
• Schadelijke effecten treden snel op
• CBO richtlijn ...
Samenvatting
• Langdurig gebruik (10jaar) bisfosfonaten
lijkt veilig, geen gegevens bij GIOP
• Behandeling continueren zol...
Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose
Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose
Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose
Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose
Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose
Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose
Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose
Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose

497 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
497
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Botverlies is het sterkst in de eerste maanden na starten van de therapie en het meest uitgesproken in trabeculair bot
  • Retrospectieve cohort studie. Controles gematched op leeftijd, geslacht en zo mogelijk ziekte. Onafhankelijk of zij tevoren fractuur hebben gehad. Gemiddeld voor 1.3 (GC) en 2.7 (controle) jaar gevolgd of er een fractuur optrad. In GC 2 NVF per 100 persoons-jaren tegen 1,3 in de controle groep. Low &lt; 2,5 mg/dag (n= 50 649) Medium 2,5 - 7,5 mg/dag (n = 104 833) High &gt; 7,5 mg/dag (n= 87 949). Scherpe daling in fractuurincidentie na staken GC, mn voor vertebrale fracturen.
  • GC remmen de hypofysaire gonadotrophinen secretie (LH, FSH, ACTH). Tevens vermindering van testosteron productie (50% verminderd) en negatief effect op de ovaria. Zowel verhoogde als normale PTH waarden gerapporteerd. Verhoogde sec. productie van PTH, direct stimulatie van PTH secretie en verhoogde gevoeligheid voor PTH zijn mogelijke mechanismen. GC remmen actief calcium transport in de darmen. Slechts partieel door vitamine D suppletie te herstellen. Derhalve belangrijk deel via passief calcium transport. Voldoende calcium suppletie is derhalve belangrijk. GC excess leidt tot verhoogde GFR, hypercalciurie en verdubbeling van de urine calcium excretie tijdens vasten ondanks verhoogde serum PTH concentraties en verhoogde natrium excretie. Phosphaturie en verminderde tubulaire reabsorptie van fosfaat zijn ook gerapporteerd. Geen eenduidig effect op serum vitamine D concentraties. Daarnaast myopathie en immobilisatie van belang. Tevens onderliggende ziekte.
  • Effecten natuurlijk ook mede afhankelijk van de onderliggende ziekte en mogelijk van genetische factoren en andere risicofactoren voor osteoporose zoals PMP of eerdere farcturen
  • Weinig studies verricht naar effect op fracturen bij GIOP omdat voor registratie het niet nodig is om dat aan te tonen wanneer een middel fractuurreductie heeft aangetoond bij PMP osteoporose dan is alleen een vergelijkbaar effect op BMD nodig voor registratie. Bij GIOP effect op fracturebn aangetoond voor risedronaat, in een metaanalyse voor meerdere bisfosfonaten, voor calcidiol (alfacalcidol oftewel etalpha) en voor PTH in een head to head studie met alendronaat.
  • Bij GIOP
  • Welke waarde DXA moet bij Gc gebruik als verhoogd risico worden beschouwd/ In literatuur meestal T &lt; - 1.0 of – 1.5 aangehouden
  • Behandeling voorgeschreven volgens de richtlijnen CBO ter preventie GIOP.
  • Bedenk hierbij wel dat de studie onvoldoende power had om fracturen aan te tonen. Fractuuranalyse wordt hier dan ook geen primair of secundair eindpunt genoemd maar een exploratory objective. Slechts 1/3 van de vrouwen bij aanvang van de flex osteoporose met een t-score van &lt; -2.5 en een groot deel geen fracuren en dit zijn nu juist de vrouwen waarbij bisfosfonaten geen effect op fracturen hebben laten zien. Vna de 600 vrouwne uit de fit studies waarvan 3000 alendronat deden nu een kleine 1000 mee aan de flex. Er is ook geen vergelijkende studie tussen na 5 jaar 1 a 2 jaar stoppen en dan hervatten en 10 jaar continueren
  • Seminar 09-04-2008 - corticosteroid-geinduceerde osteoporose

    1. 1. Corticosteroid-geinduceerde osteoporose Wie behandelen en hoe lang? Carola Zillikens, internist-endocrinoloog Erasmus MC Rotterdam
    2. 2. Glucocorticoid-induced osteoporosis Harvey W Cushing first described the tendency of patients with endogenous GC excess to develop bone fractures (1932)
    3. 3. Glucocorticoid geinduceerde osteoporose (GIOP) • Voornaamste secundaire oorzaak osteoporose • Gebruik orale GC bij 0.5 % - 2.5 % volwassenen • Reden gebruik: – 25-40% wegens astma en COPD – 5-20% wegens huid en reumatische aandoeningen – 5-20% wegens orgaantransplantatie • 50% krijgt een fractuur bij chronisch GC gebruik
    4. 4. Glucocorticoids and bone mass (Laan et al. Ann Intern Med 1993) -8 -6 -4 -2 0 2 weeks changetrabecularBMD(%) Placebo Prednisone 0 20 44
    5. 5. Glucocorticoiden en fracturenGlucocorticoiden en fracturen Dose RR (Hip) RR (Vertebral) Low 0.99 1.55 Medium 1.77 2.59 High 2.27 5.18 Van Staa et al. J Bone Miner Res 2000
    6. 6. Glucocorticoid geinduceerdeerde osteoporose Efffecten afhankelijk van :  1) dagelijkse dosis 2) duur therapie 3) cumulatieve dosis  onderliggende ziekteactiviteit  genetische factoren  andere risicofactoren voor osteoporose
    7. 7. Glucocorticoid geinduceerdeerde osteoporose  Effecten op fractuurrisico al snel na start behandeling aanwezig (drie maanden)  Wervelfracturen mogelijk bij hogere BMD  Fractuurrisico vermindert na staken van behandeling
    8. 8. Effecten van glucocorticoiden opEffecten van glucocorticoiden op verschillende doelwitorganenverschillende doelwitorganen TARGET TISSUE ACTION EFFECT Adrenals and gonads Gonadal hormones Skeletal load Sensitivity to vitamin D Secretion Resorption Formation Bone loss Parathyroid Gut Renal tubule Muscle Bone immobilisation Calcium reabsorption
    9. 9. wervelfractuurreductie na 1 jaar met Risedronaat bij GIOP 0 5 10 15 20 25 30 Totaal Postmenopauzale vrouwen Mannen Percentages(%)Patiënten Controle Risedronaat † risedronaat 5mg ‡ risedronaat 5 and 2.5mg gecombineerd 1. Wallach et al, Calcif Tissue Int 2000; 67: 277-85 2. Reid et al, Calcif Tissue Int 2001; 69: 242-247 82%‡ CI=(37 %, 95%) P= 0.008 NNT = 5 70%† CI=(26 %, 88%) P=0.01 NNT = 9 73% † CI=(0% , 93%) P=0.05 NNT = 9 N=518 N=255 N=184 1 1 2 wervelfractuurreductie na 1 jaar met Risedronaat bij GIOP 0 5 10 15 20 25 30 Totaal Postmenopauzale vrouwen Mannen Percentages(%)Patiënten Controle Risedronaat † risedronaat 5mg ‡ risedronaat 5 and 2.5mg gecombineerd 1. Wallach et al, Calcif Tissue Int 2000; 67: 277-85 2. Reid et al, Calcif Tissue Int 2001; 69: 242-247 82%‡ CI=(37 %, 95%) P= 0.008 NNT = 5 70%† CI=(26 %, 88%) P=0.01 NNT = 9 73% † CI=(0% , 93%) P=0.05 NNT = 9 N=518 N=255 N=184 1 1 2
    10. 10. Bisfosfonaten en morfometrische wervelfracturen bij GIOP Van Staa TP, Calcif Tissue Int 2006
    11. 11. CBO Richtlijn - GIOP 2002 start glucocorticoiden algemene adviezen dosis en fracturen in anamnese hoge dosis (> 15 mg/d) intermediaire dosis (7.5 – 15 mg/d) postmenopauzale vrouwen mannen ouder dan 70 jaar premenopauzale vrouwen mannen jonger dan 70 jaar DXA hoog risicoStart bisfosfonaat Houd rekening met specifieke omstandigheden
    12. 12. GIOP Experts – Ronde tafel bijeenkomst 2002 start glucocorticoiden algemene adviezen dosis en fracturen in anamnese hoge dosis (> 15 mg/d) of fractuur intermediaire dosis (7.5 – 15 mg/d) lage dosis < 7.5 mg/d) postmenopauzale vrouwen mannen ouder dan 70 jaar premenopauzale vrouwen mannen jonger dan 70 jaar DXA X-WK hoog risicoStart bisfosfonaat laag risico 1 – 3 jaar Houd rekening met specifieke omstandigheden De Nijs RN et al, Ned Tijdschr Reum; 2002: (1): 12-19
    13. 13. CBO 2002 Aanbeveling om zo snel mogelijk te starten met bisfosfonaten bij alle patienten die behandeld gaan worden met > 15 mg prednisolon (equivalent) per dag bij een verwachte behandelingduur langer dan drie maanden
    14. 14. Pennisi: Clin Orthop, Volume 443().February 2006.39-47
    15. 15. Kanis J.A. et al HTA 2007
    16. 16. Kanis J.A. et al HTA 2007
    17. 17. GIOP preventie: Nederland 2001-2005 • 9721 recepten voor CS in 7 apotheken • Inclusie 615 patiënten met dosis : 15 mg/dg of 7.5 - 15 mg (vrouw >55 en man > 70 jaar) • Exclusie inhalatie en topical GC Duyvendak et al, Osteoporosis International 2007
    18. 18. Duyvendak e.a. Osteoporosis International 2007
    19. 19. Therapietrouw bij GIOP • Na 18 maanden is 50% gestopt met gebruik bisfosfonaten Curtis JR et al , Osteoporosis International 2006
    20. 20. GIOP en bisfosfonaten: hoe lang? • CBO 2002: • Algemeen: bisfosfonaten maximaal 5 jaar • Bij gebruik hoge dosis glucocorticoiden: zolang de behandeling duurt
    21. 21. Mevr W, geboren 1956 • Voorgeschiedenis – 1995: M. Sjögren, moeheid, MCP klachten, Pos SSa, gestoorde speekselklierscan. Sindsdien prednison 10 mg per dag en bisfosfonaat – 2004: spontaanfractuur linkerfemur – 2005: spontaan fractuur meerdere ribben, linkervoet 2006: dreigende fractuur rechterfemur (pijn en lokale corticale afwijking)
    22. 22. Anamnese • Extreme vermoeidheid, pijn in rechter bovenbeen bij belasten • Volledige gebitsprothese 18e jaar • Zuivelinname:ruim • Menses: menopause 2 jaar • Familieanamnese: niet belast voor fracturen
    23. 23. Anamnese • Medicatie: • Prednison 10 mg/dag, 1 maal per week 7.5 mg sinds 1995 • Alendronaat 70 mg/ week (sinds 1995) • Calcichew D3 1dd 500mg/400 IE
    24. 24. Lichamelijk onderzoek • Niet ziek. G: 68 kg, L: 1.67m • BP 140/90, pols 68 RA • WK: normale vorm en funktie • Cor en pulmones: gb • Extremiteiten: atrofische huid. Geringe overstrekbaarheid vingergewrichten
    25. 25. Laboratorium onderzoek • Ca: 2.40 mmol/l (n: 2.20-2.65), Alb: 46g/l • 25(OH) Vit D: 106 nmol/l (n: > 50) • P: 1.50 mmol/l (n: 0.80-1.40), Cl: 108 mmol/l • kreat: 73 umol/l (n: 55-95) • AF: 60 U/l (n:<119) • Osteocalcine: 1.3 ug/l (n: 4.5 – 21) • B-CTX: 0.03 ug/l (n: < 0.56)
    26. 26. Aanvullend onderzoek DEXA-scan: LWK T-score: + 0.6 SD (onbetrouwbaar wegens verdenking artrose) Heuphals: - 0.7 SD
    27. 27. Verwijzing door afdeling orthopedie: • Vraag: andere medicamenteuze opties ter voorkoming dreigende femurfractuur?
    28. 28. Therapiefalen bij osteoporose • Gebruikt patiënt de medicatie? • Wordt de medicatie op de juiste wijze ingenomen? • Andere secundaire factoren die eerder over het hoofd gezien zijn? • Bedenk dat geen enkele vorm van therapie alle fracturen zal kunnen voorkomen.
    29. 29. Differentiaal diagnose • Glucocorticoid geinduceerde osteoporose – Door hoge cumulatieve dosis met name schade micro- architectuur – Therapiefalen of therapieontrouw • “Frozen bone” door langdurig gebruik bisfosfonaten (i.c.m steroiden)
    30. 30. Beleid • Geen mogelijkheden om op zeer korte termijn medicamenteus dreigende femur fractuur te voorkomen • Tijdens OK met aanbrengen gammanagel afnemen botbiopt met tetracycline dubbel- labeling
    31. 31. PA botbiopt • botbiopten opgebouwd uit trabeculair bot met opvallend dunne trabeculae met weinig dwarsverbindingen • Fluorescentie-onderzoek: geen inbouw van tetracyclinelabel aangetroffen. Dit wijst op afwezigheid van botaanmaak • nog redelijk functionerende aanmaak van osteoclasten • Conclusie: geen frozen bone, afwijkingen passend bij gebruik glucocorticoiden
    32. 32. Beleid • Start behandeling met Teriparatide
    33. 33. Fit Long term EXtension trial FLEX studie 1099 vrouwen uit de FIT studies die behandeld waren met alendronaat 5 of 10 mg Placebo n=437 Alendr 5 mg n=329 Alendr. 10 mg n=333 5jaar5jaar Ensrud e.a 3 j follow-u JBMR 2004 Black ea 5 j follow-up JAMA 2006
    34. 34. botresorptie botformatie botformatie Black, D. M. et al. JAMA 2006;296:2927-2938.
    35. 35. Black, D. M. et al. JAMA 2006;296:2927-2938. Survival Curve for Time to First Nonvertebral Fracture and Time to First Clinical Vertebral Fracture
    36. 36. Conclusie • 10 jaar behandeling met bisfosfonaten: • Behouden/toenemende BMD stijging • Persisterende maar geen toenemende onderdrukking botturnover • Beperkte gegevens over fracturen/biopten: lange behandeling lijkt veilig lagere kans op klinische wervelfracturen • Geen gegevens bij GIOP
    37. 37. November 2007 Screening 712 patiënten met GIOP (564 vrouw, 148 man) 428 behandeling: 150 volbracht met 20 mcg teriparatide 144 met 70 mg alendronaat/week
    38. 38. Teriparatide of alendronaat in GIOP Gebruik van teriparatide: a) Significant grotere stijging BMD LS (7.2% vs 3.4% (p<0.001 na 18 mnd) al sign. na 6 mnd b) Significant minder wervelfracturen (0.6% vs 6.1% (p = 0.004) Ten opzichte van alendronaat
    39. 39. Samenvatting • Gebruik GC belangrijke secundaire factor osteoporose • Schadelijke effecten treden snel op • CBO richtlijn voor preventie en behandeling lijkt conservatief maar weinig “evidence” over behandeling bij jongere mannen en vrouwen en kinderen • Verbetering in voorschrijfgedrag in Nederland bij vrouwen, niet bij mannen
    40. 40. Samenvatting • Langdurig gebruik (10jaar) bisfosfonaten lijkt veilig, geen gegevens bij GIOP • Behandeling continueren zolang behandeling met CS voortduurt • Bij progressie onder bisfosfonaten en (toename) wervelfracturen overweeg PTH, waarna continuering bisfosfonaat, evt. i.v.

    ×