4. PATOFISIOLOGI ANGINA PEKTORIS
ISKEMIA MIOKARD :
Keadaan dimana terjadi ketidak seimbangan antara SUPLAI
oksigen dan KEBUTUHAN oksigen jantung.
KEBUTUHAN oksigen jantung ditentukan oleh :
▪ frekuensi denyut jantung,
▪ tegangan dinding ventrikel kiri (merupakan fungsi tekanan
darah sistemik, geometri ventrikel kiri, dll.)
▪ kontraktilitas miokard ( dipengaruhi oleh aktivitas
adrenoseptor, kanal Ca++, dll).
Besarnya SUPLAI oksigen ditentukan oleh :
▪ frekuensi denyut jantung (lamanya diastol),
▪ kapasitas angkut O2 oleh sel darah merah (eritrosit)
▪ kelainan pembuluh darah koroner (faktor utama).
5. PATOFISIOLOGI ANGINA PEKTORIS
Memperbaiki ketidak-seimbangan antara kebutuhan dan suplai diperbaiki
dengan cara :
- meningkatkan suplai (meningkatkan aliran darah koroner), atau
- menurunkan kebutuhan oksigen (menurunkan kerja jantung)
Penyebab umum iskemia jantung adalah aterosklerosis pembuluh darah
epikardia (arteri koroner).
Gangguan perfusi (suplai O2) miokardium pada insufisiensi koroner
menimbulkan perubahan ² pada :
▪ Biokimiawi,
▪ Elektrofisiologik
▪ Mekanik jantung
6. PATOFISIOLOGI ANGINA PEKTORIS
Perubahan biokimiawi :
Hipoksemia (kekurangan oksigen) pada bagian jantung yang mengalami
iskemia menyebabkan
a) pergeseran metabolisme dari aerobik menjadi anaerobik, yang
menghasilkan :
- akumulasi asam laktat,
- penurunan pH intrasel,
- timbulnya nyeri angina yang khas.
b) berkurangnya produksi energi (ATP), menyebabkan penurunan
kontraktilitas dan kemampuan mempertahankan homeostasis intrasel.
Perubahan elektrofisiologi jantung :
a) inversi gelombang T, dan
b) perubahan segmen ST (depresi pada iskemia subendokard, elevasi
pada iskemia transmural)
7. PATOFISIOLOGI ANGINA PEKTORIS
Dasar kelainan ini adalah terganggunya homeostasis ion intrasel.
Ketidak-stabilan elektrofisiologik jantung dapat menyebabkan takikardia
atau fibrilasi ventrikel , dan aritmia maligna merupakan salah satu
penyebab kematian mendadak pada pasien iskemia jantung.
Daerah miokard yang paling rentan terhadap iskemia adalah
subendokard ventrikel kiri, karena :
- kerja miosit (memendek waktu sistol, memanjang waktu diastol) lebih
kuat dari bagian lain seperti subepikard,
- cadangan oksigen di subendokard lebih sedikit.
Pada iskemia berat, seluruh tebal mioard dapat terkena sehingga terjadi
iskemia transmural.
8. PATOFISIOLOGI ANGINA PEKTORIS
Berkurangnya suplai oksigen pada iskemia jantung menimbulkan gejala
angina pektoris, tetapi dapat juga berlangsung tanpa gejala (silent).
Gejala klasik A-P :
Referred pain (nyeri penjalaran) pada daerah dermatom yang
dipersyarafi oleh segmen T1 – T4, yaitu nyeri substernal yang menjalar
ke lengan kiri bagian medial.
Bila iskemia berlangsung lama dan berat, maka akan terjadi infark
jantung.
9.
10. JENIS ANGINA PEKTORIS
Secara klinis, dikenal 3 jenis A-P :
1). Angina stabil kronik
Angina yang tidak mengalami perubahan dalam frekuensi, kuat
dan lamanya serangan , dalam beberapa bulan observasi.
Penyebab dasar adalah aterosklerosis koroner, tetapi nyeri AP tidak
berhubungan dengan luas atau beratnya aterosklerosis.
Jenis A-P ini paling umum ditemukan, dan terjadi setelah kerja fisik,
emosi atau makan. Angka kematian 3-4% setahun.
2). Angina tidak stabil
Serangan angina yang berulang dengan frekuensi dan lama
serangan yang progresif, serangan infark akut dan kematian
mendadak (dalam 1 jam sejak timbulnya gejala).
Serangan angina terjadi baik pada waktu istirahat maupun kerja fisik.
Mekanisme dasar dari angina ini adalah ketidak-stabilan plak
aterosklerotik koroner (berupa fissuring, splitting, rupturing).
11. JENIS ANGINA PEKTORIS
3). Angina varian
Dikemukakan pertama kali oleh M. Prinzmetal (1959) sebagai suatu
serangan angina yang terjadi saat istirahat , yang diikuti oleh
elevasi segmen ST pada EKG karena /disebabkan oleh
vasospasme koroner.
Perlu ditegaskan bahwa pada semua jenis angina termasuk angina
karena vasospasme koroner, terdapat juga komponen aterosklerosis
walaupun beratnya berbeda satu dengan lain.
15. 1. NITRAT-ORGANIK
Manfaat nitrat organik sebagai anti-angina sudah dikenal sejak 1867
(Brunton), dengan 2 masalah utama : TOLERANSI dan HIPOTENSI.
Sampai kini masih merupakan obat penting untuk pengobatan
penyakit jantung iskemik.
Mekanisme kerja :
1) Secara in-vivo nitrat organik merupakan pro-drug, yaitu menjadi
aktif setelah dimetabolisme dan mengeluarkan nitrogen monoksida
(NO, EDRF / endothelial derived relaxing factor). NO meningkatkan
kadar cGMP, sehingga terjadi relaksasi otot polos. Efek ini bersifat
non-endothelium dependent.
2) Mekanisme ini bersifat endothelium-dependent, dimana NO akan
melepaskan prostasiklin (PGI2)dari endotelium, dan PGI2 ini bersifat
vasodilator. Pada keadaan dimana endotelium mengalami
kerusakan, efek ini hilang.
1) + 2) : vasodilatasi dan efek anti-agregasi trombosit.
16. 1. NITRAT-ORGANIK
Efek Kardiovaskular :
Nitrat organik menurunkan kebutuhan dan meningkatkan suplai
oksigen dengan cara mempengaruhi tonus vaskular.
Akibatnya terjadi vasodilatasi semua sistem vaskuler.
Secara singkat :
Nitrat menurunkan kebutuhan O2 miokard melalui venodilatasi,
menurunnya beban ventrikel dan curah jantung sehingga beban hulu
(pre-load) dan beban hilir (after-load) berkurang.
Suplai O2 meningkat karena perbaikan aliran darah miokard ke
daerah iskemik dan karena berkurangnya beban hulu sehingga
perfusi subendokard membaik.
17. 1. NITRAT-ORGANIK
Sediaan (dosis, mula kerja, lama kerja bervariasi)
I. Nitrat Kerja Singkat
a) Amilnitrit inhalasi
b) - Nitrogliserin sublingual
- Isosorbid dinitrat sublingual
- eritriltetranitrat sublingual
II. Nitrat Kerja Lama
a) Preparat oral
- Isosorbit dinitrat biasa, lepas lambat
- Isosorbit mononitrat biasa, lepas lambat
- Nitrogliserin lepas lambat
- eritritol tetranitrat
- pentaeritritol tetranitrat
19. 1. NITRAT-ORGANIK
Efek samping :
Berhubungan dengan efek vasodilatasinya : sakit kepala, flushing ,
hipotensi postural. Ketergantungan dan gejala rebound angina dapat
terjadi.
Kontra indikasi :
Pasien yang mendapatkan Sildenafil .
Indikasi :
1. Angina Pektoris (berbagai jenis A-P)
A-P tidak stabil : secara IV, kekurangan cepat terjadi toleransi.
Obat lain : aspirin, heparin, ß-bloker dan antagonis Ca++
Angina variant : nitrat kerja panjang, dikombinasi dengan
antagonis Ca++.(mengurangi mortalitas dan insidensi infark).
2. Penggunaan lain :
2.1. Infark miokard – hanya pada kasus tertentu.
2.2. Gagal jantung (kombinasi dengan hidralazin).
20. 2. ß-BLOKER
(Penghambat Adrenoseptor Beta)
ß-bloker amat bermanfaat untuk mengobati AP stabil kronik.
Mekanisme kerja :
Menurunkan kebutuhan oksigen jantung dengan cara menurunkan
frekuensi denyut jantung , tekanan darah dan kontraktilitas.
Suplai oksigen meningkat karena penurunan frekuensi denyut
jantung menyebabkan perfusi koroner membaik selama diastole.
Sifat farmakologik berbagai ß-bloker , dibedakan dalam berbagai
tipe :
-jenis subtipe reseptor yang dihambat
- kelarutan dalam lemak
- metabolisme
- farmakodinamik
- ada/tidak aktivitas simpatomimetik intrinsik
21. 2. ß-BLOKER
(Penghambat Adrenoseptor Beta)
Penggunaan klinis (=indikasi) :
• Angina stabil kronik
• Angina tidak stabil
• Angina vasospastik (kombinasi dengan penghambat kanal Ca++)
• Infark miokard (penggunaan jangka panjang BB tanpa aktivitas
simpatomimetik menurunkan mortalitas)
Efek samping :
- Menurunkan denyut nadi (bradikardia dan blok AV), efek lebih kecil
pada BB dengan aktivitas simpatomimetik intrinsik.
- Memperburuk penyakit Raynaud (gunakan BB kardioselektif)
- Bronkospasme pada pasien dengan penyakit paru
- Menurunkan kadar HDL dan meningkatkan Trigliserida (BB dengan
aktivitas simpatomimetik intrinsik mengurangi efek ini)
22. 2. ß-BLOKER
(Penghambat Adrenoseptor Beta)
Kontra-indikasi :
1) Hipotensi
2) Bradikardia simtomatik
3) Blok AV derajat 2 – 3
4) Gagal jantung kongestif
5) Eksaserbasi serangan asma
6) Diabetes mellitus dengan episode hipoglikemi
24. 3. Calcium-Channel Blocker / CCB
(Penghambat Kanal Kalsium / PKC)
PKC yang pertama ditemukan adalah verapamil (1962), dan dikenal
berbagai derivat PKC sebagai berikut :
1) fenilalkilamin contoh : verapamil
2) dihidropiridin contoh : nifedipin, nikardipin, amlodipin
3) benzotiazepin contoh : diltiazem
4) difenilpiperazin contoh : sinarizin, flunarizin
5) diarilaminopropilamin contoh : bepridil
Golongan 1-3 : Penghambat kanal Ca++ yang selektif (90-100%)
Golongan 4-5 : Menghambat kanal Ca++ (50-70%) dan kanal Na+
25. 3. Calcium-Channel Blocker / CCB
(Penghambat Kanal Kalsium / PKC)
Mekanisme kerja PKC secara umum :
a) Pengurangan kebutuhan oksigen miokard :
1. Vasodilatasi koroner dan perifer
2. Penurunan kontraktilitas jantung
3. Penurunan automatisitas serta kecepatan konduksi pada nodus SA
dan AV
b) Meningkatkan suplai oksigen kepada miokard :
1) Dilatasi koroner
2) Penurunan tekanan darah dan denyut jantung, ehingga perfusi
subendokardmembaik .
Efek samping :
Karena vasodilatasi berlebihan (sakit kepala, hipotensi, refleks takikardia, flushing,
mual, muntah, edema perifer, edema paru, dsb.), lebih sering dengan golongan
dihidropiridin. Kontraindikasi dalam kombinasi dengan ß-bloker, dan pada aritmia
akibat konduksi antegrad (sindrom WPW atau fibrilasi atrium)
26. 3. Calcium-Channel Blocker / CCB
(Penghambat Kanal Kalsium / PKC)
Indikasi :
1) Angina varian :
PKC bermanfaat , dan ke 3 golongan obt (nifedipin /derivatnya, diltiazem dan
verapamil) dapat digunakan.
2) Angina stabil kronik :
PKC bermanfaat karena meningkatkan dilatasi koroner dan mengurangi
kebutuhan O2. Sejumlah PKC terutama dihidropiridin dapat memperberat
serangan angina, dan efek ini kurang nyata dengan verapamil dan diltiazem.
Untuk mengurangi efek ini, dihidropiridin dikombinasi dengan ß-bloker.
3) Angina tidak stabil :
PKC dapat digunakan sebagai tambahan , karena efek relaksasi terhadap
vasospasme pembuluh darah pada angina tidak stabil. Obat terpilih adalah nitrat
organik, ß-bloker, heparin dan asprin.
4) Penggunaan lain :
PKC bermanfaat untuk pengobatan aritmia (verapamil), hipertensi (dihidropiridin,
diltiazem, verapamil), kardiomiopati hipertrofik, penyakit Raynaud, spasme
serebral (nimodipin).
27. 4. Terapi Kombinasi
Tujuan :
Meningkatkan efektivitas dan mengurangi efek samping.
Contoh :
1) Nitrat organik + ß-bloker
Dapat meningkatkan efektivitas terapi pada angina stabil kronik.
2) PKC + ß-bloker
Terutama bila terdapat vasospasme koroner, sedangkan ß-bloker dapat
menghambat refleks takikardia yang ditimbulkan PKC.
3) PKC + Nitrat organik
Besifat additif, karena PKC mengurangi beban hilir, sedangkan nitrat
organik mengurangi beban hulu.
Kombinasi ini dianjurkan untuk pasien angina disertai gagal jantung,
sick sinus syndrome, gangguan konduksi AV.
Efek samping hipotensi berat dan takikardia.
4) PKC + ß-bloker + Nitrat organik.
Bila pemberian kombinasi 2 obat tidak memperbaiki angina, tetapi efek
samping juga akan meningkat.
