1. BAB I
KONSEP MEDIS
A. Definisi
Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa
darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan
nutrisi. Istilah gagal jantung kongestif paling sering digunakan kalau terjadi
gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan.
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal
ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan, gagal ventrikel
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel berpasangan
atau singkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan
penurunan perfusi jaringan.
B. Etiologi
1. Kelainan otot jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung,menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis
koroner,hipertensi arterial,dan penyakit otot degeneratif serta inflamasi.
2. Aterosklerosis koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke
otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam
laktat). Infark miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

2. 3. Hipertensi sistemik atau pulmonal
Dapat meningkatkan beban kerja jantung dan mengakibatkan hipertrofi
serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertrofi miokard) dapat dianggap
sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas
jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofi otot jantung tadi
tidak dapat berfungsi secara normal dan akhirnya akan terjadi gagal
jantung.
4. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontaktilitas menurun.
5. Penyakit jantung lain
Gagal jantung sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak
secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya
terlibat mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (mis, stenosis
katup semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (mis,
temponade perikardium,perikarditis konstriktif,atau stenosis katup AV),
atau
pengosongan
jantung
abnormal
(mis,insufisiensi
katup
AV),
peningkatan afterlood akibat meningkatnya tekanan darah sistemik
(hipertensi “maligna”) dapat menyebabkan gagal jantung meskipun tidak
ada hipertrofi miokardial.
6. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan
beratnya
gagal
jantung.
Meningkatnya
laju
metabolisme
(demam,tirotoksikosis),hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan
curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia atau

3. anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis
(respiratorik
atau
metabolik)
dan
abnbormalitas
elektrolit
dapat
menurunkan kontraktilitas. Distritmia jantung yang dapat terjadi dengan
sendirinya atau secara sekunder akibat gagal jantung menurunkan
efisiensi keseluruhan fungsi jantung.
C. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari
curah jantung normal.
Frekuensi jantung adalah fungsi sistem saraf ototnom. Bila curah jantung
berkurang, sistem saraf simpati akan memercepat frekuensi jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk
mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup
jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah
jantung.
Tetapi pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan
serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal
masih dapat dipertahankan.
Volume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi
tergantung pada tiga faktor: preload,kontraktilitas dan afterload.
Preload adalah sinonim dengan hukum Starling pada jantung yang
menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding
lurus dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan
serabut jantung.

4. Kontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang
terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang
serabut jantung dan kadar kalsium
Afterload mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus
dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh tekanan arteriola.
Pada gagal jantung, jika satu atau lebih dari ketiga faktor tersebut
terganggu.
D. Manifestasi klinik
Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume intravaskuler.
Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat
akibat turunnya curah jantung pada kegagalan jantung. Peningkatan tekanan
vena pulmonalis dapat menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke
alveoli, akibatnya terjadi edema paru yang dimanifestasikan dengan batuk
dan
napas
pendek.
Meningkatnya
tekanan
vena
sistemik
dapat
mengakibatkan edema perifer umum dan penambahan berat badan.
Turunnya curah jantung pada gagal jantung dimanifestasikan secara luas
karena darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ (perfusi rendah) untuk
menyampaikan oksigen yang dibutuhkan. Beberapa efek yang biasanya
timbul akibat perfusi rendah adalah pusing,konfusi,kelelahan,tidak toleran
terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin dan haluaran urine berkurang.
Tekanan perfusi ginjal menurun, mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal,

5. yang akan menyebabkan sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan serta
peningkatan volume intravaskuler.
E. Pentalaksanaan
Tujuan dasar penalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah sebagai
berikut:
1. Dukung istrahat untuk mengurangi beban kerja jantung
2. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahanbahan farmakologis
3. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi
diuretik diet dan istrahat.
F. Pemeriksaan Diagnostik
a. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia
san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi
atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah
imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.
b. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan
dalam
fungsi/struktur
katub
atau
are
penurunan
kontraktilitas
ventricular.
c. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan
pergerakan dinding.
d. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan

6. stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner.
Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran
bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas

7. BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Aktivitas/istirahat
Gejala : keletihan atau kelelahan terus menerus sepanjang hari
Insomnia
Nyeri dada dengan aktivitas
Dispnea pada istrahat/pda pengerahan tenaga
Tanda : gelisah, perubahan status mental, mis; letargi
Tanda vital berubah pada aktivitas
Sirkulasi
Gejala :hipertensi,IM akut, penyakit jantung,
endokarditis,anemia,syok
septik, bengkak pada kaki, telapak kaki,abdomen
Tanda : takikardi, distritmia, sianotik, edema
Integritas ego
Gejala : ansietas, kuatir, takut
Stres yang berhubungan dengan penyakit
Tanda : ansietas, marah, ketakutan mudah tersinggung
Eliminasi
Gejala : penurunan berkemih

8. Makanan / cairan
Gejala : kehilangan napsu makan, mual/muntah,penambahan berat badan
Tanda : penambahan berat badan cepat,distensi abdomen,edema.
Higiene
Gejala : keletihan,kelelahan selama aktivitas perawatan diri
Tanda : penampilan menandakan kelainan perawatan personal
Neurosensori
Gejala : kelemahan, pusing
Tanda : letargi
Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri dada, nyeri abdomen kanan atas
Tanda : tidak tenang, gelisah
Pernapasan
Gejala : dispnea saat aktivitas, batuk
Tanda : napas dangkal, batuk kering,bunyi napas tidak terdengar
Keamanan
Gejala : perubahan dalam fungsi mental, kehilangan tonus otot

9. 2. Diagnosa keperawatan
1. Pola napas tidak efektfif b/d edema paru
2. Nyeri (dada) berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen miokard
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik, Perubahan structural
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai
okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi. Ditandai
dengan : Kelemahan, kelelahan, Perubahan tanda vital, adanya distritmia,
Dispnea, pucat, berkeringat.
5. Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
b/d
mual/muntah,anoreksia
6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan
retensi natrium/air. ditandai dengan : Ortopnea, bunyi jantung S3,
Oliguria, edema,
Peningkatan berat badan, hipertensi,
Distres
pernapasan, bunyi jantung abnormal
7. Resiko terhadap perubahan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah
8. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit
dan prosedur tindakan medis dan keperawatan ditandai dengan klien
menyatakan takut.

10. 3. Perencanaan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan edema paru,perubahan
menbran kapiler-alveolus.
Tujuan /kriteria evaluasi,
Klien akan : Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi dekuat pada
jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala
distress pernapasan., Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam btas
kemampuan/situasi.
Intervensi :
 Pantau bunyi nafas, catat krekles
Rasional : menyatakan adnya kongesti paru/pengumpulan secret
menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.
 Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam.
Rasional : membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.
 Dorong perubahan posisi.
Rasional : Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.
 Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.
Rasional : Hipoksemia dapat terjadi berat selama edema paru.
 Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik, Perubahan structural, ditandai dengan ;

11. a. Peningkatan frekuensi jantung (takikardia) : disritmia, perubahan
gambaran pola EKG
b. Perubahan tekanan darah (hipotensi/hipertensi).
c. Bunyi ekstra (S3 & S4)
d. Penurunan keluaran urine
e. Nadi perifer tidak teraba
f.
Kulit dingin kusam
g. Ortopnea,krakles, pembesaran hepar, edema dan nyeri dada.
Tujuan
Klien akan :
(disritmia
Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima
terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung ,
Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas
yang mengurangi beban kerja jantung.
Intervensi
 Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram jantung
Rasional : Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk
mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.
 Catat bunyi jantung
Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa.
Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah
kesermbi
yang
disteni.
Inkompetensi/stenosis katup.
Murmur
dapat
menunjukkan

12.  Palpasi nadi perifer
Rasional : Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya
nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat
hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.
 Pantau TD
Rasional : Pada GJK dini, sedng atu kronis tekanan drah dapat
meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi
danhipotensi tidak dapat norml lagi.
 Kaji kulit terhadp pucat dan sianosis
Rasional : Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer ekunder
terhadap tidak dekutnya curh jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis
dapt terjadi sebagai refrakstori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru
atu belang karena peningkatan kongesti vena.
 Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai
indikasi (kolaborasi)
Rasional : Meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk
melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk
meningkatkan
volume
sekuncup,
memperbaiki
kontraktilitas
dan
menurunkan kongesti.
3. Nyeri (dada) berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen miokard
Tujuan dan krtieria hasil:
Menyatakan / menunjukkan nyeri berkurang /hilang dengan kiteria

13. -
Klien mengungkapkan pengurangan nyeri
-
Nampak relaks dan menunjukkan rasa tenang
Intervensi :
 Kaji tingkat nyeri
Rasional : Untuk mengetahui skala nyeri
 Kompres air hangat
Rasional : dapat mengurangi nyeri pada klien
 Berikan lingkungan yang nyaman
Rasional : menurunkan tegangan otot
 Berikan tindakan nyaman
Rasional : meningkatkan relaksasi dan meningkatkan kemampuan koping.
 Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional :meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai
okigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi. Ditandai dengan :
Kelemahan, kelelahan, Perubahan tanda vital, adanya disrirmia, Dispnea,
pucat, berkeringat.
Tujuan /kriteria evaluasi :
Klien akan : Berpartisipasi pad ktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan
diri sendiri,
Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur,
dibuktikan oelh menurunnya kelemahan dan kelelahan.

14. Intervensi
 Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila
klien menggunakan vasodilator,diuretic dan penyekat beta.
Rasional : Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek
obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi
jantung.
 Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia,
dispnea berkeringat dan pucat.
Rasional : Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan
volume sekuncup selama aktivitas dpat menyebabkan peningkatan
segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan
kelelahan dan kelemahan.
 Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
Rasional : Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung
daripada kelebihan aktivitas.
 Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi)
Rasional : Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja
jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi
jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual/muntah,anoreksia
Tujuan/ kriteria evaluasi:
memenuhi kebutuhan nutrisi.
menunjukan BB stabil atau menngkat sesuai dengan yang diharapkan

15. intervensi :
 Catat derajat kesulitan makan
Rasional : pasien distres pernapasan akut sering anoreksia karena
dispnea,produksi sputum
 Auskultasi bising usus dan kaji apakah ada nyeri perut, mual atau muntah.
Penurunan bising usus dapat mempengaruhi pencernaan dan absorbsi
makanan
 Berikan makanan sesuai indikasi
6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan
retensi natrium/air. ditandai dengan : Ortopnea, bunyi jantung S3, Oliguria,
edema, Peningkatan berat badan, hipertensi, Distres pernapasan, bunyi
jantung abnormal.
Tujuan /kriteria evaluasi,
Klien akan : Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan
masukan danpengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam
rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema.,
Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.
Intervensi :
 Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis
terjadi.
Rasional : Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena
penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga
pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.

16.  Pantau/hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24 jam
Rasional : Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
 Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase
akut.
Rasional : Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.
 Pantau TD dan CVP (bila ada)
Rasional : Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan
cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru,
gagal jantung.
 Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan
konstipasi.
Rasional : Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu
fungsi gaster/intestinal.
 Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)
 Konsul dengan ahli diet.
Rasional : perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang
memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.
7. Resiko terhadap perubahan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah
Tujuan/kriteria evaluasi
Klien akan : mempertahankan perfusi yang adekuat
Intervensi

17.  Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan mental seperti cemas,bingung
letargi,pingsan.
Rasional : perfusi serebral secara langsung sehubungan dengan curah
jantung. Dipengaruhi oleh elektrolit,hipoksia
 Lihat pucat,sianosis,kulit dingin. Catat kekuatan nadi perifer
Rasional : vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah
jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan
nadi.
 Dorong latihan kaki aktif/pasif.
Rasional : menurunkan statis vena,meningkatkan aliran balik vena dan
menurunkan resiko tromboflebitis

Pantau data laboratorium.
Rasional : indikator perfusi / fungsi organ

Hindari obat intramuskuler
Rasional : Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat
absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi..
8. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan
prosedur tindakan medis dan keperawatan ditandai dengan klien
menyatakan takut
Tujuan/kriteria evaluasi
Menunjukan rileks dan laporan ansietas menurun.
- Klen mengerti tentang penyakit.
- Klien tidak takut dan gelisah.

18. Intervensi
 Kaji rasa cemas klien
Rasional : Sebagai data awal untuk mengetahui tingkat kecemasan klien
 Beri kesempatan pada klien mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Agar dapat mengetahui penyebab cemas yang dialami serta
mengurangi beban psikologis klien
 Jelaskan pada klien tentang diet yang bisa dijalankan setelah sembuh.
Rasional : Klien dapat mematuhi diet serta menghindari kambuh
penyakitnya kembali
 Jelaskan pada klien tantang prosedur pengobatan/perawatan yang akan
dilakukan dan dianjurkan kooperatif didalamnya.
Rasional : Dapat memahami dan menerima segala tindakan yang
dilakukan untuk proses penyembuhan penyakit
 Berikan motivasi pada klien tentang kesembuhannya.
Rasional : Klien dan keluarga optimis atas penyembuhan penyakit klien
dan mematuhi segala anjuran

19. KATA PENGANTAR
Puji Syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala Rahmat dan
Hidayah-Nya sehingga Penyusun masih dapat diberikan kekuatan dan kesehatan untuk
dapat menyelesaikan penyusunan makalah “ ASKEP GAGAL JANTUNG KONGESTIF”.
Penulisan makalah ini kami buat guna memenuhi tugas yang telah di berikan oleh
dosen,kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu
kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat di harapkan demi kesempurnaan
makalah ini.
Akhir kata,semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Wassalam.
Kendari, 16 desember 2010
Penyusun

20. DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn E; Rencana Asuhan Keperawatan ed.3; Jakarta; EGC; 1999.
Guyton,Arthur C. Buku ajar Fisiologi Kedokteran,ed.11.Jakarta:EGC.2007.
Price, Sylvia Anderson; Patofisiologi ed.6, vol.1; Jakarta; EGC; 2005.
Smeltzer, Suzanne C; Buku ajar keperawatan medical bedah ed.8, vol.1; Jakarat; EGC;
2001.
www.geoogle.com

21. Makalah : KMB( keperawatan medikal bedah)
ASKEP GAGAL JANTUNG KONGESTIF
OLEH :
CITRA YULIA ASTUTI
IMRAATU SAALIHAH
LINDA SUKMA
NELIANTI
SATRIAN SYAH
SUMARNI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA
JURUSAN KEPERAWATAN
KENDARI
2010

22. Klasifikasi data :
Data subjektif:
- klien megeluh nyeri dada
- klien mengatakan kurang nafsu makan
- klien merasa lemah
- klien jarang BAK
- klien merasa sakit kepala
- klien merasa khawatir dengan penyakitnya
Data objektif :
-
Klien nampak meringis
-
Klien nampak gelisah
-
Klien nampak letih,lesu
-
Klien nampak pucat
-
Apatis,letargi
-
Klien nampak gelisah,tidak tenang