түркістан медицина колледжі

ТҮРКІСТАН МЕДИЦИНА КОЛЛЕДЖІ
№8 ТЕРАПИЯ ЖӘНЕ ТУЫСТАС ПӘНДЕР
ЦИКЛДІК ӘДІСТЕМЕЛІК КОМИССИЯСЫ
ІШКІ АУРУЛАР ПРОПЕДЕВТИКАСЫ ЖӘНЕ ТЕРАПИЯДАҒЫ
МЕЙІРБИКЕ ІСІ ПӘНІНЕН АШЫҚ ТӘЖІРИБЕЛІК САБАҚҚА
АРНАЛҒАН ӘДІСТЕМЕЛІК ӨҢДЕУ
ОҚЫТУ МОДУЛІ В1: ЖҮРЕК - ҚАНТАМЫР ЖҮЙЕСІ АУРУЛАРЫМЕН
СЫРҚАТТАНАТЫН НАУҚАСТАРДЫ СУБЪЕКТИВТІ ЖӘНЕ
ОБЪЕКТИВТІ ТЕКСЕРУ ӘДІСТЕРІ
Мамандығы:0302000– «Медбикелік іс»
Біліктілігі: 0302033– «Жалпы практикадағымедбике »
Курс: IІІ
Семестр:VI

Тәжірибелік сабаққа
арналғанәдістемелікөңдеу
ӘӨ -05.1.8-07.06
32 беттің 2-ші беті
Әзірлеген: Ішкі аурулар пропедевтикасы пәнінің оқытушысы Бименова Л.Т
№ 8 Терапия және туыстас пәндер циклдік әдістемелік комиссиясының мәжілісінде
талқыланып бекітілді.
Хаттама №_____ __________ 2017 жыл
ЦӘК төрайымы Зарипова Г.К

ӘӨ -05.1.8-07.06
Сабақтың тақырыбы: Жүрек - қантамыр жүйесі ауруларымен сырқаттанатын
науқастарды субъективті және объективті тексеру әдістері
Сабақтың түрі: «Симуляциялық» және «Кейс- стади» технологиясымен
ұйымдастырылған ашық тәжірибе сабағы
Сабақ барысында қолданылатын басқа да педогогикалық технологиялар:
Интерактивті технология
Дамыта оқыту технологиясы
Кәсіби бағдар беру технологиясы
Ақпараттық технология
Белгіленген технологияны іске асыру әдістері:
 Сұрақ - жауап
 Ми шабуылы
 Демонстрация
 Рөлдік ойын
 Проблемалық оқыту
 Талқылау
 Иллюстративті түсіндіру
 Суреттермен жұмыс
Сабақтың мақсаты: Оқытушы осындай тәсілдерді қолдану арқылы теориялық білімді
бекітіп, тәжірибелік дағдыны дамыту және білім алушылардың меңгерген білімдері мен
дағдыларын шынайы клиникалық тәжірибеге (реальный клинический опыт) өткізу, олардың
кәсіби іс-әрекеттерінің дамып жетілуін қалыптастыру.
Білімділік: Студенттерге жүрек - қантамыр жүйесінің ауруларымен сырқаттанған
науқастарды сұрастыру, жалпы және мүшелеп қарау, пальпация, перкуссия, аускультация
әдістерінің маңыздылығын үйрету.
Дамытушылық: Студенттердің клиникалық ойлау қабілетін жетілдіру,
теорияны тәжірибемен ұштастыру және студенттердің оқуға деген
қызығушылығын дамыту, білім деңгейін жоғарылату
Тәрбиелік: Студенттерді болашақ маман ретінде тәрбиелеу. Болашақ мамандығына деген
жауапкершілігін, сүйіспеншілігін, ұстамдылығын, төзімділігін қалыптастыру,
адамгершілікке, мейірімділікке үйрету.
Пәнішілік байланыс:
 Тақырыбы:

 1. Науқастарды клиникалық тексеру әдістеріТтжжә
Зжжжж
2. Жүрек - қантамыр жүйесі ауруларындағы басты синдромдар

ӘӨ -05.1.8-07.06
Пәнаралық байланыс:
Қамтылатын пәндер
Эпидемиология және
жұқпалы аурулардағы
мейірбике ісі
Акушериядағы
Хирургиядағы
Педиатриядағы
Емдік дене
шынықтыру және
массаж
Неврологиядағы
Қамтитын
пәндер:
Паталогиялық
анатомия. Жүрек-
қантамыр жүйесінің
аурулары
паталогиялық
анатомиясы .
Патофизиология.
Жүрек-қантамыр
жүйесінің
патофизиологиясы.
Клиникаға кіріспе.
Мейірбикелік
дағдылар.
Физиология.
жүйесінің
физиологияcы.
Латын тілі.
Терминологиялық
сөздер.
Қалыпты анатомия.
жүйесінің
құрылысы.

ӘӨ -05.1.8-07.06
Студент білуі тиіс:
 Анамнезді жинау ерекшеліктерін;
 Жалпы қарау және маңызды белгілерін анықтау әдістемесін;
 Пульс және оның қасиеттерін;
 АҚ өлшеу әдістемесін;
 Жүректі перкуссиялау ережелерін;
 Жүректі тыңдау әдістемесін;
 Жүректі тыңдау нүктелері мен тәртібін;
 Жүректің негізгі және қосымша тондарын, пайда болу механизмін;
 Жүрек тондары өзгеруінің себептерін;
Студент істей алуы тиіс:
 Анамнезді жинау ерекшеліктерін;
 Жалпы қарау және маңызды белгілерін анықтау әдістемесін;
 Пульсті анықтау әдістемесін;
 АҚ өлшеу әдістемесін;
 Жүректі перкуссиялау ережелерін;
 Жүректің салыстырмалы және тұйықтық шектерін анықтау әдістемесін;
 Жүректі тыңдау әдістемесін;
 Жүректі тыңдау нүктелері мен тәртібін;
 Жүректің негізгі және қосымша тондарын, пайда болу механизмін;
 Жүрек тондары өзгеруінің себептерін;
 Ісінулерді анықтауды;
Уақыты: 180 минут
Сабақтың жабдықталуы:
Көрнекі құралдар: Жүрек - қантамыр жүйесінің қызметін бағалау әдістемесі,тонометр,
фонендоскоп, кушетка, муляждар, фантом, торс, аускультациялық тренажерлар,
слайдтар, симуляциялық класс
Үлестірмелі материалдар: тесттер, ситуациялық есептер, стандарттар, тапсырмалар,
ауру тарихының схемасы.
Техникалық оқу құралдары: компьютер, телевизор, симуляциялық тренажерлар
Сабақ барысында қолданылатын оқулықтар мен оқу-әдістемелік құралдар:
Негізгі:
1. К.Мұратбекова «Ішкі аурулар пропедевтикасы» Көкшетау 2006 ж.
Қосымша:
1.Жаманкулов К.А. «Ішкі аурулар пропедевтикасы» 2 том. 1993 г.
2.Б.Н. Айтбембет «Ішкі аурулар пропедевтикасы» 2010ж
3.Қ.Д. Мұхамбетов «Ішкі аурулар пропедевтикасы» 2006ж
4.Қ.Д. Мұхамбетов «Ішкі аурулар пропедевтикасы» тесттер жинағы. 2006ж

ӘӨ -05.1.8-07.06
Сабақтың хронокартасы
Сабақ бөлімдерінің атауы Сабақтың
ұзақтығы
І Ұйымдастыру сәті 2 минут
ІІ Тақырыпқа мотивациялықсипаттама беру және сабақтың
мақсаты мен жоспаын хабарлау
3 минут
ІІІ Студенттердің теориялық білімін бақылау. 30 минут
IV Тәжірибелік дағдылардың орындалу техникасын түсіндіру
және демонстрациялау.
20 минут
V Студенттердің өзіндік жүмысы 85 минут
VІ Тестілі бақылау 10 минут
VІІ Сабақты пысықтау 15 минут
VІІІ Сабақты қорытындылау 10 минут
ІХ Үйге тапсырма 5 минут
Сабақтың барысы:
І Ұйымдастыру кезеңі (2 минут): Аудиторияның тазалығына және студенттердің сыртқы
келбетіне, формасына қарау. Студенттерді түгелдеу, журнал толтыру және студенттердің
зейінін сабаққа аудару.
ІІ. Тақырыпқа мотивациялық сипаттама беру-3 минут
ЖүрекЖүрек--қантамырқантамыр жүйесініңжүйесінің ауруларыаурулары
әлемдікәлемдік медицинаныңмедицинаның бастыбасты мәселесімәселесі
Simple
(Негізгі)
Derivative
(Туынды)
Артериялық гипертония
АГ кезінде нысана
органдардың зақымдануы
Инсульт
Атеросклероз және
миокард инфаркті
Артериялық аневризмі
ЗерттеулерЗерттеулер бойыншабойынша
ТақырыптыңТақырыптың өзектілігіөзектілігі Әлеуметті деңгейді арттырудың
маңызды бағыты

ӘӨ -05.1.8-07.06
Жүрек-қантамыр жүйесінің аурулары дүниежүзі бойынша кеңінен таралған, осы аурулармен
ауыратын науқастарды бақылау мен күтім жасаудың ерекшелігін білу мейірбикелер үшін
қажетті. Бұл аурулар науқастың өмір сапасын көрнекті төмендетеді, ал олардың айрықша
симптомдары (төс артындағы ауырсыну, ентігу, ісінулер, жүректің жиі соғуы), басқа
физикалық зақымдалулар, күшті стресс факторлары әсерінен дамып, ауыр асқынулар
салдарынан адам өміріне қауіп төнуі мүмкін. Әлемдік медицинаның басты мәселесі болып
саналатын жүрек-қантамыр ауруларынан Дүниежүзі бойынша бір жылда 450-900 млн адам
аурушаңдыққа ұшырап, 3 млн адам көз жұмады екен. Жүректің көптеген аурулары кенет
дамып, шұғыл көмекті қажет етеді. Медицина қызметкерлері кейде көмек көрсетіп үлгермеуі
мүмкін. Сондықтанда болашақ мейірбикелер ауру белгілерін дұрыс анықтау, науқастың
жағдайын дұрыс бағалау, дер кезінде дәрігерге дейінгі көмекті қөрсете білулеріңіз арқылы
науқас жанына араша болуларыңыз мүмкін. Науқастар ортасында жағымды психологиялық
климат қалыптастыру олардың тез жазылуында негіз болып табылады.
ІІ Сабақтың мақсаты мен жоспарын хабарлау (3 минут): Сабақтың маңыздылығын айту,
сабақтың жоспары мен студенттерді бағалау критерийлерімен таныстыру.
ІІІ Студенттердің теориялық білімін бақылау-30 минут (Сұрақ-жауап әдісі)
Болашақ медицина қызметкерлері
ауруларды дер кезінде анықтап,
өз кезегінде көмек көрсетсе
онда жүрек ауруларынан өлім
санының азаюуына ықпал етеді
• Ауру белгілерін
дұрыс анықтау қажет
• Науқастың жағдайын
бағалай білуі қажет
• Дер кезінде дәрігерге
дейінгі көмекті
көрсете білу керек
Болашақ мейірбикелер
Студенттердің теориялық білімін
бағалауда қойылатын сұрақтар
1. Жүрек - қантамыр жүйесінің ағзаларының анатомия-
физиологиялық ерекшеліктерін сипаттаңыз
2. Жүрек - қантамыр жүйесінің ауруларының сұрастыру
3. Жүрек - қантамыр жүйесінің сырқаттанған науқастарды
қарау.
4. Жүректің пальпациясы
5. Жүректің перкуссиясы.
6. Жүректің аускультациясы
7. Пульс, оның қасиеттері, зерттеудің маңызы.
8. Артериялық қан қысым туралы түсінік, оның қалыпты
көрсеткіштері.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-сұрақ. Жүрек - қантамыр жүйесінің ағзаларының анатомия-физиологиялық
ерекшеліктері
Жауабы: Жүрек (лат.cor,грекше carida)-қалың жолақты еттен тұратын төрт қуысты
(250-300г) жұмыр ағза. Жүрек кеуде қуысында екі өкпе аралығының алдынғы жағында
орналасқан, ірі қан тамырларға ілініп тұрады. Жүрек ұшы кеуде қуысындағы сол жақтағы
бесінші қабырға аралығына тіреледі.Әр жүрек жүрекше мен қарыншадан тұрады.Сонымен
жүректің 4 қуысы бар.Олардың екеуі жүрекше,екеуі қарынша.Жүрекше мен қарынша
арасында атревентикулярлы тесік бар. Бұл тесікті жабатын екі,үш жақтаулы қақпақшалар
бар.Жүрек үш .қабаттан тұрады,ішкі эндокард,ортанғы миокард,сыртқы эпикард.Жүрек өмір
бойы белгілі бір ырғақтыпен жиырлып отырады,яғни соғып тұрады .Адамның орта есеппен
минутына 65-80 рет соғады.Жүректің жиырылуы систола, босауы диастола деп аталады.
Қан айналым шеңберлері. Үлкен қан айналым шеңбері жүректің сол қарыншасынан
шығатын, ең ірі артериалдық тамыр - қолқадан басталады. Қолқа көптеген жұп және тақ
артерияларға бөлініп, адам денесінің бүкіл бөліктеріне таралады. Кіші қан айналым шеңбері.
Оң жүрекшедегі қан оң қарыншаға өтіп, оң қарыншадан өкпе сабауы арқылы шығады. Оң
қарыншадан кіші қан айналым шеңбері басталады. Өкпе сабауы сәйкес өкпелерге баратын оң
және сол өкпе артерияларына тармақталады.
Осы анатомиялық құрылымдардың әр қайсысының құрылымдық және қызметтік бұзылысы
адам өміріне қауіп тудыратын ауыр патологияларға әкеледі.
2- сұрақ. Жүрек - қантамыр жүйесінің ауруларының сұрастыру.
Жауабы:
Ентігу – қан айналудың жетіспеушілігінің белгісі болып табылады (сол жақ қарынша
қарынша жетіспеушілігі). Жетіспеушіліктің дәрежесін ентігудің күштілігіне қарап анықтауға
болады. Алғашқы сатыларда ентігу тек қана физикалық күш түскенде ғана пайда болады.
Кейде сөйлегенде, тамақ ішкен соң. Кейіннен ауру соңында тыныштық күйінде де пайда
болады.
Демігу ұстамасы (жүрек ұстамасы) - өткір сол жақ қарынша жетіспеушілігінің нәтижесі
болып табылады. Ол көбінесе кенеттен, түнде басталады. Науқасқа бірденнен оттегі
жетіспейді. Ентігу бастапқыда инспирациялық түрде жүреді. Кеуде торында күркілдеген
сырылдар естіледі, қызғылт түсті көбікті қақырық бөліне бастайды.

ӘӨ -05.1.8-07.06
Жүректің жиі қағуы – бұл науқастың кеудесінде пайда болатын сезім. Бұл көбінесе, жүректің
бұлшық еті зақымданғанда пайда болатын белгі. Миокардит, миокард инфаркт, жүрек
ақауларында кездеседі. Анемия, невроз, қызба кезінде бұл белгі рефлексті түрде пайда
болады. Қалыпты жағдайда физикалық күш түскенде, жүгіргенде, толқыған, уайымдаған
жағдайларда пайда болады.
Жүректің жұмысының бұзылуы. Бұл аритмия немесе экстросистолия ретінде көрінеді.
Науқастар жүректің тоқтап қалған сезіміне шағым жасайды. Бұл сезімдердің қандай
жағдайда пайда болатынын сұрастыру керек (физикалық күш түскенде, тыныштықта
отырып, тұрғанда күшеюі мүмкін).
Жүрек тұсының ауруы әр түрлі себептерден дамиды. Сондықтан сұрау жүргізгенде аурудың
орнын, мінездемесін (қысылып, қысып, тесіп, күйдіріп ауру) ұзақтығын, иррадиациясын,
қашан дамитынын анықтау керек (физикалық күш түскенде, уайымдағанда).
Ісіктер – оң жақ қарынша жетіспеушілігінің белгілері болып табылады. Үлкен қан айналу
шеңберінде іркілу болғанда кездеседі. Ісіктер алғашқыда балтырда пайда болады (кешке
қарай пайда болады), түнде қайтадан жоғалады. Кейіннен біртіндеп санда, жамбаста және
іште асцит пайда болады. Олар дене қалпын өзгерткенде жылдам түрде жылжып отырады.
Оң жақ қарынша жетіспеушілігі келесі белгілермен көрінеді: Бауырға іркілу құбылыстары
мен бауырдың үлкеюіне байланысты оң жақ қабырға астында ауырсыну сезімдері пайда
болады, жүректің айнуы, құсу, тәбеттің төмендеуі, іштің кебуі (құрсақ қуысының
мүшелерінде іркілу болғандықтан бүйрек жұмысының бұзылуы жіне диурездің азаюы).
Цианоз.
Жөтелу, қан түкіру кіші қан айналу шеңберінде іркілу болғанда пайда болады.
I. Ауру анамнезі.
 Аурудың басталу уақытын және қалай басталғанын (бірден немесе
біртіндеп сұрастыру керек);
 Аурудың қалай дамығанын;
 Кейбір симптомдардың мінездерін, олардың байқалу күшін, олардың
ауырып өткен ауруымен байланысын (баспа, физикалық және эмоциялық
күш);
 Жүргізілген ем мен тексерудің нәтижесін сұрастыру керек.
II. Өмір анамнезі.
 Бұрын ауырған аурулардың барлығы туралы (жиі баспалар, ревматизм,
дифтерия, мерез);
 Еңбектену және тұрмыстық жағдайлары туралы (cуық, дымқыл жерде тұру,
жүйкеге күш түсу, аз қимылдау, көп тамақ жеу);
 Зиянды әдеттер туралы;
 Әйелдерден жүктіліктің қалай өткені туралы (өйткені сол кезде қан айналу
жүйесінің ауруларының белгілері байқалуы мүмкін)
 Тұқым қуалағыштық туралы деректер жинау керек.
3- сұрақ.. Жүрек - қантамыр жүйесінің ауруларының жалпы қарау
Жауабы:
Жалпы қарау кезінде науқастың отырға қалпыа, терісінің түсіне, ісіктердің
бар-жоғына, саусақтардың формасыа назар аудару керек. Ентігу күшті
дамыған науқас ортопноэ қалпында отырады. Экссудатты плеврит кезінде
алға еңкейіп отырады. Жалпы қарау кезінде тері және кілегей қабаттың терісі
бғаланады.

ӘӨ -05.1.8-07.06
Қан айналу бұзылғанда терінің түсі акроцианоз немесе диффузды цианозға
айналады. Митральды стенозда екі беті күлгін -қызыл түсті болады, аорталық
ақау кезінде тері жамылғылары бозарады. Сепсистік эндокардит кезінде
терінің түсі «сүт қосылған кофе» түстес болады.
Ісіктер жүрек ауруымен сырқат науқастарда жиі кездеседі. Егер науқас тұрып
жүретін болса, онда ісіктер аяқ тұсында жиналады. Төсек тартқан кісілердегі
ісіктер сегізкөз немесе бел тұсында орналасады. Ауру дамығанда ісіктер
бүкіл денеге жайылуы мүмкін. Оны анасарка деп атайды. Сұйықтық плевра
қуысыныа жиналса – гидроторакс, құрсақ қуысына жиналса – асцит, перикард
қуысына жиналса – гидроперикардит деп атайды. Ісік кезінде тері бозарады,
тегіс болады.Сонымен қатар тырнақтардың формасына және саусақтардың
соңғы фалангтарын қарау керек (жүрек ақаулары кезінде саусақтар «барабан
таяқшасы» ретінде өзгереді).
Жүрек тұсын анықтап қарағанда:
- жүрек тұсының томпаюын (жүрек бүкірі)
- жүрек қағысын;
- төс сүйегін ің сол жағының пульсациялан уын ;
- жүрек ұшының қағысын да көруге болады.
Жүрек ұшының қағысына мінездеме бергенде, оның қай жерде көрінетінін
оның бұғана орта сызығана қатысын, оның шектелен немесе жайылған
көлемін атап өту керек. Жүрек ұшында ішке қарай тартылу пайда болса, оны
«кері жүрек ұшының қағысы» деп атайды. Жүрек ауруларын анықтау үшін,
мойын тамырларын қарау әдісі де өте маңызды. Сау адамның моынына тек
қаа ұйқы артериясының пульсациясын көруге болады. Ол жүрек ұшы
қағысымен сәйкес болады. Аорта қақпағының жетіспеушілігі кезінде ұйқы
артерияларының анық пульсациясын көруге болады. Оны каротидтер биі деп
атайды.
4- сұрақ. Жүректі пальпациялау әдістемесі.
Жауабы:
Жүрек ұшы және жүрек соққысын пальпациялау, олардың мінездемесі: орналасуы, күші,
жайылуы. "Мысық пырылы" симптомын (систолалық және диастолалық діріл) анықтау.
Қалыпты жағдайда жүрек ұшы соққысы Ү қабырға аралығы сол бұғана орта сызығынан 1-1,5
см ішке орналасады, шектелген (Д=1-2 см). Қарыншылар (сол) ұлғаюында жүрек ұшы
соққысы жайылған, күшейген.Жүрек соққысы оң қарынша ұлғаюында анықталады, сонымен
қатар эпигастральды пульсация байқалады.Митральды стеноз болса жүрек ұшында диастола
кезінде , ал қолқа сағасының тарылуы болса қолқа үстінде систола кезінде " мысық пырылы"
симптомы анықталады.
5 - сұрақ. Жүрек - қантамыр жүйесінің ауруларына перкуссия жасаудың
әдістемесі.
Жауабы: Перкуссия- қағу, соғу .
Бұл әдіспен анықтау керек:
 жүрек салыстырмалы тұйықтығының оң, сол және жоғарғы шектерін;
 жүрек салыстырмалы тұйықтық көлденесінің өлшемдерін;
 жүрек нағыз тұйықтығының оң, сол шектерін;
 Жүрек перкуссиясында тұйық дыбыс анықталады:
 салыстырмалы тұйықтық - жүректің нағыз шектері;

ӘӨ -05.1.8-07.06
 нағыз тұйықтық - оң және сол қарыншалар шектері.
6- сұрақ.Жүрек - қантамыр жүйесінің ауруларына аускультация әдістемесі.
Жауабы:
Аускультация –тыңдау. Жүрек тондары
Жүрек қызметінде пайда болатын дыбыстарды жүрек тондары деп атайды. Сау адамда
екі тон жақсы естіледі:
І - тон–систолалық,
ІІ - тон– диастолалық.
І тонның құрамдас бөліктері:
1) қақпақшалы (систола фазасында антриовентрикулярлық қақпақшалар жармаларының
тербелістері);
2) бұлшық етті (миокардтың тербелістері);
3) тамырлы (қолқа және өкпе артериясының бастапқы бөлшектерінің тербелістері);
4) жүрекшелік (жүрекшелер жиырылуындағы тербелістер)-осыдан І тон басталады.
ІІ-ші тонның құрамдас бөліктері:
1) қақпақшалы (диастола басында қолқа және өкпе артериясының жарты айлы жармалары
жабылуындағы тербелістер);
2) тамырлы (қолқа және өкпе артериасының бастауыш бөлімдерінің тербелістері).
Жүрек тондары: әйгілі (анық), тынықталған, тұйық.
Жүрек тондарының детальды мінездемесі:
 жүрек ұшында : І тон (әлсіреген, шапалақты);
ІІ тон (қосарланған),
 қолқа үстінде: І тон (әлсіреген);
ІІ тон (әлсіреген, күшейген),
 өкпе артериясында: І тон (әлсіреген);
ІІ тон (қосарланған, күшейген, акценттелінген),
 үш жармалы қақпақша үстінде: І тон (әлсіреген);
ІІ тон (әлсіреген).
1. Жүрек ырғағының бұзылуы (аритмия): тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, жыбыр
аритмиясы, шоқырақ ырғағы.
2. Жүрек шулары, олардың мінездемесі: систолалық, диастолалық, систола алдындағы;
үрлемелі, үдемелі, араламалы, тырнамалы; өкпекті (шұғыл), әлсіз, қысқа, ұзарған. Жақсы
естілетін жері, өткізгіштігі (тарауы), науқас жайы өзгеруіне байланысы.
3. Перикардтың үйкеліс шуы: қардың қытырлауы, қағаздың сыбдыры, саусақтар терісінің
қажалысы т.б.
Жүректі тыңдау нүктелері.
1-ші нүкте: жүрек ұшы соққысының аймағы–қос жармалы қақпақшаны тыңдаймыз;

ӘӨ -05.1.8-07.06
2-ші нүкте: ІІ-ші қабырға аралығы, төстің оң шеті-қолқа қақпақшасы;
3-ші нүкте: ІІ қабырға аралығы, төстің сол шеті- өкпе артериясының қақпақшасы;
4-ші нүкте: төстің семсерше өскінінің іргесі- үш жармалы қақпақша;
5-ші нүкте: ІІІ-ші қабырға аралығы, төстің сол шеті, Боткин–Эрб нүктесі–қолқа
қақпақшасы.
Жүректі тыңдау ережелері:
1) тұрғызып, жатқызып кейде физикалық күш түсіргеннен кейін;
2) митральды қақпақшаны сол бүйіріне жатқызып тыңдау;
3) қолқа қақпақшасын тұрғызып немесе оң бүйіріне жатқызып тыңдау;
4) тынысты тоқтатқанда тыңдау керек.
Жүрек тондары әлсірейді:
а) семіздік, кеуде бұлшық етінің гипертрофиясында,
б) өкпе эмфиземасында,
в) сол жақты гидроторакста (плеврит).
Жүрек тондары күшейеді:
а) жіңішке кеуде торында,
б) өкпе шеттерінің бүрісуінде,
в) қаназдықта (қанның тұтқырлығы азаю).
Жүрек шулары.
Екі топқа бөлінеді:
1)экстракардиалды (сирек),
2)интракардиалды:
а) органикалық (ақауларда),
б) функционалды (қан жылдамдығы немесе тұтқырлығы азаю). Систолалық шу жүректің
кіші үзілісінде І тонмен бірге пайда болады, ол жүрек ұшы соққысы және пульспен сай
келеді.
Диастолалық шу ІІ тоннан кейін жүректің ұзарған үзілісі кезінде естіледі.
Шулардың түрлері: жіңішкелі, дөрекі, үрлемелі, араламалы, тырнамалы, кейде музыкалы,
қысқа және ұзарған, тынық және әйгілі, қайтулы (жиі) және үдемелі.
Систолалық шу болады (жатқызып тыңдауда) :
а) қолқа немесе өкпе артериясының тарылуы,
б) кос және үш жармалы шамасыздықта.
Диастолалық шу болады:
а) сол және оң атриовентрикуляр тесігінің стенозы;
б) қолқа және өкпе артериясы қақпақшаларының шамасыздығы.
Функционалды шуларға тән:
а) жиі систолалық болады;
б) тұрақты емес, жаңа пайда болып жойылуы мүмкін;
в) өкпе артериясы үстінде жиі орналасады, сирегірек–жүрек ұшында;
г) ұзаққа созылмаған, жіңішкелі, үрлемелі;
д) шектелген, жайылмайды;
е) жүректің органикалық патологиясы жоқ, тондары өзгеріссіз.
7- сұрақ. Қан тамырлар соғысы

ӘӨ -05.1.8-07.06
Жауабы:
Қан тамыр соғысы немесе артериялық пульстің қасиеттерін анықтау. Сол қарынша
жиырылған сайын қан қолқаның серпімді іргесіне күшпен соғылып, оны кереді. Осы кезде
пайда болатын ырғақты тербеліс артерия іргелері арқылы таралады, соны тамыр соғуы –
пульс (лат: pulsus-соғу) деп атайды. Пульс жиілігі деп - бір минуттағы пульс санын айтады.
Қалыпты жағдайда 1 минуттағы пульс саны мен жүректің соғу саны 60-90-ға тең. Пульс
жиілігін анықтау үшін оның санын 1 минут ішінде санау керек, немесе 15 не 20 сек. санап,
сосын оны төртке не үшке көбейтеді. Қалыпты жағдайда пульс жиілігіне әсер ететін
жағдайлар: жыныс - еркектерге қарағанда әйелдерде пульс 6-8 соққыға жиі, төсекте жатқан
адамда, отырғандағыдан 4-6 ретке, ал тұрған адамнан 6-8 соққыға кем болады. Демді алғанда
пульс жиілейді (өкпе кеңігенде кезбе нерв тежеледі), ал демді шығарғанда сирейді (өкпе
басылғанда кезбе нерв қозады); Дене қызметінде пульс жиілейді; Тамақтан соң пульс
жиілейді; Қобалжу, қорқу, ашулану, қатты қуану кезінде пульс жиілейді; Бойы биік
адамдарда пульс сиректеу болады; Ұйықтағанда пульс сирейді. Пульс жиілеуін – тахикардия
(90-нан жоғары болса) деп атайды. Пульс сиреуін – брадикардия (60-тан төмен болса) деп
атайды.
Пульсті анықтаудағы қажетті жағдайлар: артерия тері астына жақын (беткей) жатуы керек,
артерия сүйекке жақын жатуы керек, пульсті барлық беткей сүйекке жақын жатқан
артериялардан анықтауға болады, (самай, ұйқы, білезік, сан, тізе арты, бақай артериялары)
негізінен қасиеттерін білезік артериясынан анықтап сипаттайды .
Анықтайтын қасиеттері: Синхрондылығы – оң және сол жақта тамыр соғуы бірдей болады.
Жиілігі (60-90 рет қалыпты жағдайда жүрек соғуына сәйкес). Ырғағы (дұрыс ырғақты) -
әрбір соғу аралығы бірдей болу керек. Кернеуі – білезік артериясын саусақпен басып, ондағы
пульс толқынын жою үшін қажетті күш көлемі арқылы анықталады. Гипертонияда ол қатты,
ал гипотонияда – жұмсақ болады. Толықтығы – артерияны басып тұрып, жібергенде толуы
тез болса, ол толық, яғни ол жүректің қолқаға айдайтын қан көлеміне байланысты, жеткілікті
мөлшерде болса толық, ал қанның мөлшері аз болса, онда әлсіз (бос) болады. Көлемі -
қанның систолалық көлемі жоғары, артериядағы қысымның мөлшері өте ауытқыған, артерия
іргесінің серпімділігі төмен жағдайда пульс толқыны ұлғайып, көтеріледі - бұл көлемі үлкен
пульс. Систолалық қан көлемі төмендегенде артериялық қысымның деңгейі аз мөлшерге
ауытқып, олардың іргелерінің серпімділігі артады, қансырағанда пульстің көлемі кішірейеді
– кіші пульс болады. Ол жіңішке жіп тәрізді. Пульс тапшылығы – жүрек ырғағы бұзылғанда
пайда болады. Жыбыр аритмиясында жүрек соғу саны мен тамыр соғу саны бірдей
болмайды, пульс саны кем болады.
Пульс жиілеуінің себептері:
Жүректен тыс себептерге жататындар: Дене қызуы көтерілгенде, 10 С-қа көтерілуі
жүректің соғу жиілігін 1 минутта 8-10 соққыға жиілетеді. Невроздар. Тиреотоксикоз -
қалқанша безінің функциясы күшеюінен, оның гормондары жүрек соғуын жиілетеді.
Жүрек ауруларынан: Эндокардиттер, миокардиттер және перикардиттерде жүрек соғуының
жиілеуі қабыну заттарының әсерінен болады. Қан айналысының бұзылуы. Ұстамалы
тахикардия (жүрек аритмиясының бір түрі).
Білек артериясынан пульсті анықтау. Білезік буыны тұсынан оң жақ саусақтарыңызбен
ұстап, бірінші саусақты білектің сыртына орнластырамыз. 2-4 саусақтармен ырғақты соғатын
артерияны сипап сезіп, оны білек сүйегіне басыңыз. Пульсті 1 мин ішінде есептейміз.
Пульсті ұйқы артериясында, сан артериясында, тізе арты, асықты жіліктің сыртқы
артериясында, табан сырты артериясында тексереді.
8-сұрақ. Артериялық қан қысымы

ӘӨ -05.1.8-07.06
Жауабы: Жүректің сол қарыншасы жиырылғанда қан қысымы ең жоғары деңгейіне жетеді:
бұл қысым – систолалық деп аталады, қалыпты жағдайда сынап бағанасымен 100-140 мм
жетеді. Жүрек қарыншаларының жиырылу аралық паузада қолқа мен ірі артериялар
қабырғалары жиырылып, қанды капилярларға айдай бастайды. Қан қысымы біртіндеп
төмендеп, диастола соңында төмендеп, 60-90 мм сынап бағанасына жетеді. Ол диастолдық
деп аталады. Систолалық және диастолалық қан қысымы арасындағы айырмашылық –
пульстық қысым деп аталады. Ол 40-50 мм.сын.бағ. тең. Емдеуші 10-15 мин тыныс алған соң
отырғанда немесе жатқанда қан қысымын өлшеп, нақты көрсеткішті алуға болады. Қан
қысымының көлемі тұрақсыз, өзгермелі болуы мүмкін. Систолалық қысымның 140
мм.сын.бағ.-дан жоғары, ал диастолалық қысымның 90 мм.сын.бағ. жоғарылауы қысымының
жоғарылауы – артериялық гипертензия деп аталады. Систолалық қысымның 100
мм.сын.бағ.-нан, ал диастолалық қысымның 60 мм.сын.бағ.төмендеуі гипотензия деп
аталады. Артериялық қысымның аз уақытқа жоғарылауы үлкен физикалық күш түскен кезде,
психикалық толқуда, алкоголь, кофе, шай ішкенде, темекі көп шеккенде байқалады.
Артериялық қысымның ұзақ уақыт жоғары деңгейде болуы гипертония ауруында, бүйрек
ауруларында, ішкі секреция жүйесінің ауруларында, кейде туа біткен жүрек ақауларында
кездеседі.
IV Тәжірибелік дағдылардың орындалуын оқытушы оқушыларға түсіндіру және
демонстрациялау -20 минут
1. Жүрек - қантамыр жүйесінің аурулары бар науқастарды сұрастыру.
2. Жүрек - қантамыр жүйесінің аурулары бар науқастарды қарау және науқастың жағдайын
бағалау
3. Жүректің пальпациясы.
4. Жүректің перкуссиясы.
5. Жүректің аускультациясы.
6. Пульсті зерттеу және тыныс алу жиілігін зерттеу
7. Артериялық қан қысымды анықтау.
8. Ісінулерді анықтау.
9. Дем алу қозғаласының жиілігін анықтау
1-дағды. Науқасты сұрастыру.
I. Төлқұжаттық бөлім:
1. Аты-жөні, әкесінің аты
2. Жасы
3. Жынысы
4. Ұлты
5. Мекен-жайы
6. Мамандығы, жұмыс орны
II. Науқастың шағымдары:
1. Негізгі – ентігу, ісіну (әсіресе аяқтарда басталады).
2. Қосымша
III. Ауру анамнезі (Anamnezis morbi) – аурудың басталғаннан дәл қазіргі уақытқа
дейінгі дамуын анықтау.
1. Сырқат қашан басталды?
2. Қалай басталды?
3. Сырқаттың даму ағымы қалай болды?

ӘӨ -05.1.8-07.06
4. Қандай зерттеулер жасалды және оның нәтижесі?
5. Қандай ем қабылдады және оның нәтижесі?
IV. Өмір анамнезі (Anamnezis vitae) – науқастың өмірінің негізгі кезеңдерінде
медициналық биография.
1. Жалпы туылып, өсуі жайлы
2. Тұрғын үй жағдайы
3. Еңбек жағдайы
4. Басынан өткізген аурулары
5. Жанұялық және тұқым қуалау анамнезі
6. Аллергоанамнез
2-дағды. Науқасты қарау.
Жалпы ережелер:
1) табиғи жарық түсетін бөлмеде қарау
2) науқастың денесін біртіндеп жалаңаштап, денесін мұқият қарау керек
3) қарау кезінде науқастың вертикальды қалыпта болғаны дұрыс
Жалпы қарау – науқастағы жалпы сипаттағы симптомдарды анықтауға мүмкіндік береді.
а) науқастың жалпы жағдайын бағалау:
- қанағаттанарлық
- орташа
- ауыр
б) науқастың санасын бағалау:
- анық сана
- шатасқан сана (ступор, сопор, кома)
в) науқастың қалпын бағалау:
- активті
- пассивті
- мәжбүр
г) науқастың дене бітімін бағалау:
- нормостеникалық тип
- астениялық тип
- гиперстениялық тип
Жергілікті қарау.
- дененің жеке бөліктерін белгілі бір реттілікпен мұқият қарайды;
- басты қарау;
- бет, көз, қабақтарды, мұрын, ауызды қарау;
- мойынды қарау;
- тері және кілегей қабықтарды қарау;
- тері асты шел қабатын қарау;
- лимфа түйіндерін қарау;
- буындарды қарау;
- аяқ-қолдарды қарау.
3-дағды. Жүрек - қантамыр жүйесінің аурулары бар науқастарға пальпация жасау

ӘӨ -05.1.8-07.06
Жүрек ұшы түрткісін анықтау стандарты
1. Науқасты беліне дейін шешінуін сұранып, оған ыңғайлы қалып береміз.
2. Оң қолымыздың алақанын төс негізіне саусақтарымызды 4-7 қабырғалар бойымен
қолтық асты аймаққа бағыттап, қолды орналастырамыз.
3. Бүгілген үш саусағымызды кеуде беткейіне перпендикуляр қойып, сырттан ішке
қарай сипап, жүрек ұшы түрткісін сеземіз.
Қалыпты жағдайда жүрек ұшы түрткісі 5 қабырғаралықта, сол бұғана орта сызығынан 1-1,5
см ішке орналасады.
М ы с ы қ п ы ры л ы с и п м т о м ы н а н ы қ т а у с т а н д а рт ы
2 . Алақанды жүрек тыңдайтын орынға орналастырып, кеуденің дірілін сезу.
«Мысық пырылы» симптомын анықтаудың диагностикалық маңызы зор. Бүл кеуде
торының дірілі, ол мысықты сипағанда сезілетін дірілді еске салады. Бұл белгі клапан
саң ылаулары тарылуға ұшыраған да п ай да болады. Диастола кезінде жүрек
ұшынан анықталатын «мысық пырылы» митралды клапан стенозына тән, систола
кезінде аортадан анықталатын «мысық пырылы » аорта сағасының тарылуына тән.
4-дағды. Жүректі перкуссиялау.
Салыстырмалы тұйық (шала тұйық) шекарасын анықтау
Жүректің нағыз шекарасы – салыстырмалы тұйықтыққа сәйкес.
2. Жүректің салыстырмалы оң жақ шекарасын анықтау.
а) Оң жақ шекараны анықтау үшін алдымен оң бұғана орта сызығымен өкпенің төменгі
шегін тауып аламыз (6 қабырғада).
б) плессиметр-саусақты бір қабырға жоғары
көтеріп орналастырамыз – төртінші қабырға

ӘӨ -05.1.8-07.06
аралығында плессиметр-саусақты бұрып, жүрекке параллель, яғни вертикальды қоямыз.
в) жүрекке қарай жылжытып перкуссия жасаймыз. Ашық дыбыстан тұйық дыбыс шыққанша
перкуссиялаймыз
г) саусақтың сыртқы жағынан белгі қоямыз.
Қалыпты жағдайда төстің оң жақ шетінен 1см алшақ орналасады.
3. Жүректің салыстырмалы сол жақ шекарасын анықтау.
Сол жақ шекараны жүрек түрткісі орналасқан қабырға аралығынан
анықтайды.
а) Алдымен пальпация әдісімен жүрек ұшы түрткісін тауып алады да,
б) содан соң плессиметрді-саусақты оның сырт жағынан қойып, сол
деңгейде төске қарай жылжытып перкуссия жасайды.
Қалыпты жағдайда ортаңғы бұғана сызығынан 1-2см ішке қарай
орналасады.
4. Жүректің жоғары шекарасын анықтау.
а) Саусақты төстің сол жақ шетінен 1-1,5 см алшақ төске көлденең
қойып, бірінші қабырға деңгейінен бастап,
б) төмен қарай жылжыта тұйық дыбыс шыққанша перкуссия
жасаймыз.
Қалыпты жағдайда ол үшінші қабырғаға сәйкес келеді.
Абсолютты тұйық шекарасын анықтау
1. Жүректің абсолютты тұйық оң жақ шекарасын анықтау.
а) плессиметр-саусақты жүректің оң жақ салыстырмалы шегіне қоямыз.
б) жай перкуссияны қолданып, солға қарай тұйық дыбыс шыққанша перкуссиялаймыз
в) саусақтың сыртқы жағынан белгі қоямыз. Қалыпты жағдайда төстің оң жақ нағыз
тұйық шегі төстің сол қырына сәйкес келеді.
2. Жүректің абсолютты тұйық сол жақ шекарасын анықтау.
а) плессиметр саусақты жүректің сол жақ салыстырмалы шегіне қоямыз.
б) жай перкуссияны қолданып, оңға қарай тұйық дыбыс шыққанша перкуссиялаймыз.
в) саусақтың сыртқы жағынан, яғни келген жақтан белгі қоямыз
Қалыпты жағдайда сол жақ салыстырмалы шегінен 1-2см ішке қарай орналасады.
3. Жүректің абсолютты тұйық жоғары шекарасын анықтау.
а) Плессиметр - саусақты жүректің салыстырмалы тұйық шегіне орналастыру;
б) төмен қарай жылжыта тұйық дыбыс шыққанша перкуссия жасаймыз.
в) саусақтың сыртқы жағынан, яғни келген жақтан белгі қоямыз
Қалыпты жағдайда ол ІV қабырға деңгейіне сәйкес келеді.
5-дағды. Жүрекке аускультация жасау әдістемесі.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1. Науқастан киімдерін беліне дейін шешінуін сұранамыз.
2. Науқасқа ыңғайлы қалып (тік тұру, отыру, халі ауры науқас болса жатқан қалып)
береміз.
3. Фонендоскоптың көмегімен жүректі келесі реттілікпен тыңдаймыз:
1-нүкте – митральды қақпақша - жүрек ұшында
2-нүкте – аорта қақпақшасы - төстің оң жағында 2 қабырғаралықта;
3- нүкте –өкпе сабауы қақпақшасы - төстің сол жағында 2 қабырғаралықта;
4 –нүкте - үш жармалы қақпақша- төстің семсер тәрізді өсіндісі негізінде;
5-нүкте (Боткин-Эрб нүктесі) – аорта қақпақшасы – төстің 3-4 қабырғалармен
біріккен жерінде тыңдалады.
Қалыпты жағдайда дені сау адамда жүректі тыңдағанда 2 тон жақсы естіледі.
І тон- систолалық деп аталады. Систола кезінде ұзақ диастолалық паузадан кейін
пайда болады.
ІІ тон- диастолалық деп аталады. Диастола кезінде қысқа паузадан кейін пайда
болады.
6-дағды. Кәрі жілік артериясынан тамыр соғуды анықтау.
Мақсаты: тамыр соғудың негізгі қасиеттерін анықтау, жүрек-қан тамырлары
жүйесінің жағдайын бағалау.
Қолдану көрсетілімдері: науқастың жағдайын бақылау.
Тамыр соғуын зерттейтін жерлер: кәржілік, шынтақ, ұйқы, самай, тізе асты, сан,
аяқтың сыртқы артериялары.
Тамыр соғу параметрлері: ритмі, жиілігі, толысуы, кернеу күші, көлемі.
Дайындаңыз: сағатты (секундомерді), қағазды, қызыл түсті қаламсапты, қызу
парағын.
Іс-әрекет алгоритмі:
1.Науқасқа емшара барысын түсіндіріңіз, оның келісімін алыңыз, тамыр соғуын
анықтайтын жерді табыңыз.
2.Науқасқа ынғайлы қалыпты, отыру немесе жату босаңсыған жайлы қалыпты,
сабырлы жағдайды беріңіз.
3.Қолыңызды гигиеналық деңгейде тазартыңыз.
4.Бір мезгілде өз қолыныздың саусақтарымен науқастың білезігінен қамтып алып
(кәржілік білезік буыны аймағын) былай ұстаңыз, 2, 3, 4 саусақтардың жұмсақ жастықшасы
білектің алақан (ішкі) бетінде кәржілік артериясының проекциясында болуы керек (үлкен
саусақтың негізінде), 1 саусақты білектің сыртқы бет жағына орналастырыңыз. Кәржілік
артериясы кәржілік сүйегінің біз тәрізді өсіндісі мен кәржілік бұлшық етінің сіңірі арасынан
пальпациялынады.
5.Кәржілік күре тамыр аймағын ұстаңыз. Оны сәл кәріжілік сүйегіне қарай қысыңыз,
тамыр соғатын жерді анықтаңыз, қаннын тамырлар бойымен қозғалуына байланысты иілмелі
соғу толқының сезесіз.
6.Науқастың оң және сол қолы күре тамыры қабырғасының кезеңді тербелісін
салыстырыңыз. Тамыр соғу сәйкестігін анықтаңыз. Сәйкестілік – бұл екі қолдағы тамыр
соққысы толысу бойынша тура келеді (егер де тамыр соғу сәйкестігі болса, онда бір қол
бойынша сипаттама беріледі).
7.Тамыр соғу реттілігін анықтаңыз.

ӘӨ -05.1.8-07.06
8.Тамыр соғу жиілігін анықтаңыз.
9.Тамыр соғу толысуын бағалаңыз.
10. Тамыр соғу кернеу күшін анықтаңыз.
11. Тамыр соғуды зерттеу мәліметін қызу парағына – графикалық эдіспен, қызыл
түспен, ал бақылау қағазына – сандық әдіспен жазыңыз.
12. Науқасқа зерттеу нәтижесін хабарлаңыз.
13. Қолыңызды жуып, кептіріңіз.
Ескерту:
- қалыпты тамыр соғу ритмін екі қолдан бірдей сыйпалаумен табылады, ересек
адамда тыныштық жағдайда тамыр соғу жиілігі минутына 60-80 соққы құрастырады;
- тамыр соғу ритмі тамыр соғу толқының арасындағы аралық бойынша
аңықтайды. Егер де күре тамыр қабырғасының тамыр соғу тербелісі әрбір тең аралық
уақытта пайда болса, онда тамыр соғуы ретті. Тамыр соғу реттілігі бұзылғанда, тамыр соғу
толқынында ретсіз алмасу тамыр соғуы ретсіздігі байқалады;
- тамыр соғу жиілігін анықтау (егер де тамыр соғуы ретті болса). 1 минут
ішіндегі тамыр соғу толқынының (соққынын) санын есептейді, сағат бойынша секундомерде
уақытын қадағалап байқайды:
- қалыптағы тамыр соғу 1 минутта – 60-80 соққы
тамыр соғу 1 минутта 80 соққыдан көп болса – жиі – тахикардия.
тамыр соғу 1 минутта 60 соққыдан аз болса – жәй – брадикардия.
- артерияның қанмен толу дәрежесі бойынша тамыр соғу толысуын бағалаңыз,
ол жүректің систолдық көлемімен байланысты. Тамыр соғу – толық, бос, жіп тәрізді болады;
- тамыр соғуды кернеу күші бойынша анықтайды. Кәржілік артериясын кәржілік
сүйегіне қысу қажеттілігі. Тамыр соғудың жоқ болып кетуіне дейін және тамыр соғудың
кернеу күшін бағалайды:
- тамыр соғу – қанағаттанарлық кернеу күші
- тамыр соғуы күшті (қатты)
- тамыр соғуы әлсіз (жұмсақ).
7-дағды. Қан қысымын өлшеу.
Мақсаты: қан қысымының көрсетілімдерін анықтау және зерттеу нәтижесін бағалау;
жүрек қан-тамырлар жүйелерінің функционалды ерекшеліктерін анықтау.
Қолдану көрсетілімдері: науқастың жағдайын бағалау.
Мүмкін болатын асқынулар: қолдағы артерияны ұзақ қысқаннан ауру сезімі
болады.
Дайындаңыз: тонометрді, фонендоскопты, қағазды, қаламсапты, қызу парағын.
1. Науқасқа емшараның мақсатын түсіндіріңіз, алдымен осындай емшара
жүргізілгенін анықтаңыз, қандай нәтижелер болғанын науқас біле ме, өзін қалай жүргізу
керек, қандай сезім болу керек.
2. Науқасқа ыңғайлы қалып беріңіз, отыру немесе жату салмақты босаңсыған
қалыпта, науқастың қолы жазылған қалыпта жатады (алақанмен жоғары), аппаратпен бір
деңгейде. Артериальды қысымды әдетте 1-2 рет арасына 2-4 минут салып өлшейді.

ӘӨ -05.1.8-07.06
3. Тонометрдің манжетасын науқастың жалаңаштанған иығына, шынтақтың
иілген жерінен 2-3 см жоғары жүрек деңгейінде, оның арасына 1 саусақ өтетіндей қылып
қондырады; манжетаны иыққа ілмек көмегімен (ілмек, жабысқыш лента) жұмсақ ұлпаны
қыспай бекітіңіз.
4. Манометрді манжетамен бекітіңіз, оны манжетаға бекітіп, тілдің қалпын
(сынап бағанасы) шкаланың нөл белгісімен турасын тексертіңіз.
5. Шынтақ шұңқыры аймағындағы шынтақ артериясынан тамыр соғуды
анықтаңыз, фонендоскопты осы жерге қондырыңыз (фонендоскоптың басының қысуы
сабырлы болуы керек, онда мәліметі басқаша көрсетіледі).
6. Алмұрт тәрізді баллоншадағы вентилді жауып, манжетаға баллоншамен ауаны
толтырыңыз. Шынтақ артериясындағы пульсация жоқ болып кеткенше және манометр
қалыптан жоғары (немесе осы пациентте) 20-30 мм сынап бағанасын көрсеткенше.
7. Вентильді ашыңыз және ақырын манжетадан ауаны жаймен босатып қоя
беріңіз. Бағананың немесе тілдің жылдамдығының түсірілуін қараңыз, көрсеткіштер
жылдамдығы 2мм сынап бағанасынан өзгеріп отырады. Бір мезгілде көңіл қойып
артериядағы дыбысты тындаңыз және манометрдің көрсеткішін қадағалаңыз.
8. Бірінші дыбыс пайда болған мезгілде манометрдің көрсеткішін белгілеңіз
(жүрек жиырылған мезгілдегі артериальды қысымның көлемі) – систолалық қан қысымы
және дыбыс жойылған мезгілде (жүректің босаңсыту мезгілдегі артериальды қысым) –
диастолалық қан қысымы; манжетадан толығымен ауаны шығарыңыз.
9. Науқастың қолынан тонометрдің манжетасын шешіңіз.
10. Мәліметті сандық жазу түрінде бақылау парағына және бөлшек түрінде қызу
парағына жазыңыз (алымы – систолалық қысым, бөлімі –диастолалық қысым).
11. Емшараны қайталап, алынған мәліметті салыстырыңыз.
12. Фонендоскоптың басын 2 рет 70% спиртпен зарарсыздандырыңыз.
13. Науқасқа өлшеген қан қысымының нәтижесін хабарлаңыз.
Ескерту:
Артериальды қысымды екі қолдан өлшейді, алынған сандарды салыстырады.
Артериальды қысымды науқастың өзі өлшейді. Науқасқа қан қысымын өлшеу
ережесін және алынған мәліметке талдауды жүргізуге үйретіңіз.
- қалыптағы АҚ 120/80 мм с.б. 130/85 мм с.б.
- артериальды гипертензия (гипертония) қан қысымы жоғары АҚ 140/90 мм с.б.;
- артериальды гипотензия (гипотония) қан қысымы төмен АҚ 90/60 мм с.б.
8-дағды. Дем алу қозғалысының жиілігін есептеу
Мақсаты: дем алу қозғалысының жиілігін анықтау әдісіне үйрету және алынған
нәтижені бағалау.
Қолдану көрсетілімдері: тыныс алу мүшелерінің функционалды жағдайын бағалау.
Дайындаңыз: секунді тілі бар сағатты, қызу парағын, көк стерженді қаламсапты.
1. Науқасқа емшара барысын түсіндіріңіз.
2. Гигиеналық деңгейде қолға тазарту жүргізіңіз.
3. Науқасқа ыңғайлы қалып беріңіз (жату). Сізге оның кеуде торының жоғарғы
бөлігін және ішін көру қажет.

ӘӨ -05.1.8-07.06
4. Кәржілік артериясынан тамыр соғуды зерттегендей, оның көңілін аударуға бір
қолмен науқастың қолын алыңыз
5. Екінші қолыңызбен науқастың қолын кеудесіне (кеуде түрімен дем алуда)
немесе эпигастрии (төс шеміршегі мен кіндік аралығы) аймағына (іш түрімен дем алуда)
қойыңыз.
6. Секундомерді қолдана отырып, бір минуттағы демді ішке алу немесе демді
шығару санын есептеңіз.
7. Дем алу қозғалысының жиілігін, тереңдігін және ритмін бағалаңыз.
8. Науқасқа дем алу қозғалысының жиілігін есептегеніңізді түсіндіріңіз,
нәтижесін айтыңыз.
9. Қолыңызды жуып, кептіріңіз.
10. Қызу парағына мәліметті тіркеңіз.
Ескерту:
- дем алу қозғалысының жиілігін науқасқа байқалмайтындай есептеңіз;
- 1 минуттағы дем алу қозғалысының саны – дем алу қозғалысының жиілігі деп
аталады (ДҚЖ);
- дені сау ересек адамның қалыптағы дем алу қозғалысының жиілігі қозғалыссыз
күйде минутына 16-20 санды құрастырады;
- тыныс алу қозғалысының жиілігі жүрек соғу жиілігімен орташа 1:4
қатынасында;
- дене температурасы 10С жоғарылағанда, дем алу қозғалысы 4 санға жиіленеді;
- Брадипноэ – 1 минуттағы дем алу жиілігі 16 саннан кем, сирек.
- Тахипноэ – 1 минутта 20-дан көбірек жиілік, жиі дем алу жиіленеді.
9. Ісінулерді анықтау.
Ісіну – су тәрізді ерітінділердің жиналуы. Ісік ең алдымен тері асты май қабатында
байқалады. Ісіну жергілікті және жалпылама түрде кездеседі. Тері астына жиналған ісіктерді
анықтау үшін екінші және үшінші саусақтардың басымен балтырдың алдыңғы жағын, бел
және төс сүйегі тұсындағы теріні басып қараймыз. Қолымызды жіберген кезде, егер ісік
болса, саусақпен басқан жер ойық, яғни шұңқыр қалады. Ойылып тұрған жер біртіндеп
қалыпқа келеді. Жасырын ісікті және тері асты ісіну көлемін анықтау үшін науқастың мезгіл-
мезгіл салмағын өлшеп, несеп шығару мөлшерін қадағалау керек. Ол үшін тәуліктік зәр
мөлшерін тиянақты түрде жинау керек. Тексерілетін адам зәрінің әр бөлігін мөлшерленген
ыдысқа құйып өлшейді. Осылайша науқастың тәулік бойы бөлген зәрінің жалпы көлемін
білеміз. Сонымен қатар осы уақыт аралығындағы ішілген сұйықтықтың мөлшері есептеледі.
Ішілген сұйықтық және вена ішіне егілген сұйықтықтың мөлшерін және диурезді
температуралық қағазға тіркеу керек.
Ісінуді қарай отырып, ісінудің бүйректік немесе жүректік екенін айыруға болады. Жүрек
ауруларында пайда болған ісіну аяқтан басталады да ісіну түсі көгілдір және тығыз болады.
Ал бүйректік ісіну ең алдымен қабақ пен беттен басталады, кейін бүкіл денеге таралады. Ісік
жұмсақ және түсі бозғылт. Ісіну бүкіл денеге жайылса анасарка, іш қуысына жиналса асцит
деп атаймыз.
V Тәжірибелік тапсырмаларды орындаудағы студенттердің өзіндік жұмысы-
Бұл кезеңде студенттер аускультациялық тренажерда өздері дайындалады-10 минут.

ӘӨ -05.1.8-07.06
Оқытушы міндетті тәжірибелі дағдылар тізімін студенттерге тарқатады.
Міндетті тәжірибелі дағдылар тізімі
1. Анамнезді жинау ерекшеліктерін, яғни науқасты сұрастыру;
2. Жалпы қарау және маңызды белгілерін анықтау әдістемесін;
3. Пульсті анықтау әдістемесін;
4. АҚ өлшеу әдістемесін;
5. Жүректі пальпациялау әдістемесін
6. Жүректі перкуссиялау әдістемесін
7. Жүректі тыңдау әдістемесін;
8. Тыныс алу жиілігін анықтауды
9. Ісінулерді анықтауды;
Студенттер өздері дағдыланып болғаннан кейін оқытушының бақылауымен қайтадан
барлық тәжірибелі дағдыларды топ бойынша симуляциялық тренажерларда көрсетіп
бағаланады.
Рөлдік ойын
р/с Мейірбике Науқас
1 Жүректің тұсының ауырсынуы Науқастың жауабы соған сәйкес болу
керек
2 Ісінуі бар науқасқа сұрастыру жүргізу Науқастың жауабы соған сәйкес болу
керек
3 Қан қысымның көтерілуі Науқастың жауабы соған сәйкес болу
керек
4 Ентігу Науқастың жауабы соған сәйкес болу
керек
Студенттердің 1-дағдыны орындау тәсілі.
Анамнезді жинау ерекшеліктерін, яғни науқасты сұрастыру дағдысы бойынша рөлдік
ойын ойнатылады.
Бұл ойында топшадағы 4 студент мейірбике, 4 студент науқастың рөлін сомдайды.
Бұл кезеңде үлкен экранды телевизордан науқастың суреттері көрсетіледі. Топшадағы
студенттер науқастың жағдайын бағалап, осы тақырыпқа байланысты патологиялық
өзгерістерді анықтайды. Топшадағы барлық студентке жеке жеке сурет көрсетіледі.

ӘӨ -05.1.8-07.06
Студенттер дағдыны орындау барысында стандарт бойынша іс әрекет алгоритмін
сақтау қажет.
Студенттердің біліктілік дәрежесін чеклист бойынша бағалау.
Кәрі жілік артериясынан тамыр соғуды анықтау дағдысын бағалауға арналғңан
чеклист
Студенттің аты-жөні: ____________________________________________
№ Қадамдар ия жоқ
1 Науқасқа емшара барысын түсіндіріңіз, оның келісімін
алыңыз, тамыр соғуын анықтайтын жерді табыңыз.
2 Науқасқа ынғайлы қалыпты, отыру немесе жату босансыған
жайлы қалыпты, сабырлы жағдайды беріңіз.
3 Қолыңызды гигиеналық деңгейде тазартыңыз.
4 Бір мезгілде өз қолыныздың саусақтарымен науқастың
білезігінен қамтып алып (кәржілік білезік буыны аймағын)
былай ұстаңыз, 2, 3, 4 саусақтардың жұмсақ жастықшасы
білектің алақан (ішкі) бетінде кәржілік артериясының
проекциясында болуы керек (үлкен саусақтың негізінде),
1 саусақты білектің сыртқы бет жағына орналастырыңыз.
Кәріжілік артериясы кәржілік сүйегінің біз тәрізді өсіндісі мен
Жүрек-қантамыр жүйесі ауруларын қарау
кезінде анықталатын симптомдар
Жүрек-қантамыр жүйесі ауруларын қарау
кезінде анықталатын симптомдар
Пульсті анықтау әдістемесін әмбебап оқыту манекенін іске қосқанда манекенде кәрі
жілік артериясында пульс пайда болады. Студент пульсті анықтап, оның қасиеттерін
сипаттау керек. Секундомер қолдану арқылы пульсті санайды. Патологияларды
ажыратады. Тахикардия, брадикардияны ажырату керек.
Бағалау критерийлері
Ия: қадамды дұрыс орындады.
Жоқ: қадамды қате орындады немесе орындамады.

ӘӨ -05.1.8-07.06
кәржілік бұлшық етінің сіңірі арасынан пальпациялынады.
5 Кәріжілік күре тамыр аймағын ұстаңыз. Оны сәл кәріжілік
сүйегіне қарай қысыңыз, тамыр соғатын жерді анықтаңыз,
қаннын тамырлар бойымен қозғалуына байланысты иілмелі
соғу толқының сезесіз.
6 Науқастың оң және сол қолы күре тамыры қабырғасының
кезеңді тербелісін салыстырыңыз. Тамыр соғу сәйкестігін
анықтаңыз. Сәйкестілік – бұл екі қолдағы тамыр соққысы
толысу бойынша тура келеді (егер де тамыр соғу сәйкестігі
болса, онда бір қол бойынша сипаттама беріледі).
7 Тамыр соғу реттілігін анықтаңыз.
8 Тамыр соғу жиілігін анықтаңыз.
9 Тамыр соғу толысуын бағалаңыз.
10 Тамыр соғу кернеу күшін анықтаңыз.
11 Тамыр соғуды зерттеу мәліметін қызу парағына – графикалық
эдіспен, қызыл түспен, ал бақылау қағазына – сандық әдіспен
жазыңыз.
12 Науқасқа зерттеу нәтижесін хабарлаңыз.
13 Қолыңызды жуып, кептіріңіз.
Ұпайдың саны – 13 (100%) жинаған ұпай саны -
Қан қысымын өлшеу дағдысын бағалауға арналған чеклист
Студенттің аты-жөні: ____________________________________________
№ Қадамдар ия жоқ
1 Науқасқа емшараның мақсатын түсіндіріңіз, алдымен
осындай емшара жүргізілгенін анықтаңыз, қандай нәтижелер
болғанын науқас біле ме, өзін қалай жүргізу керек, қандай
сезім болу керек.
АҚ өлшеу әдістемесі. Студенттер бұл дағдыны абдоминальды фантомға бекітілген
тонометрлерді қолдана отырып, бір бірінің артериялық қан қысымын өлшейді.
Қалыпты жағдайдағы көрсеткіштерін сипаттайды.
Бағалау критерийлері
Ия: қадамды дұрыс орындады.
Жоқ: қадамды қате орындады немесе орындамады.

ӘӨ -05.1.8-07.06
2 Науқасқа ыңғайлы қалып беріңіз, отыру немесе жату
салмақты босаңсыған қалыпта, науқастың қолы жазылған
қалыпта жатады (алақанмен жоғары), аппаратпен бір
деңгейде. Артериальды қысымды әдетте 1-2 рет арасына 2-4
минут салып өлшейді.
3 Тонометрдің манжетасын науқастың жалаңаштанған иығына,
шынтақтың иілген жерінен 2-3 см жоғары жүрек деңгейінде,
оның арасына 1 саусақ өтетіндей қылып қондырады;
манжетаны иыққа ілмек көмегімен (ілмек, жабысқыш лента)
жұмсақ ұлпаны қыспай бекітіңіз.
4 Манометрді манжетамен бекітіңіз, оны манжетаға бекітіп,
тілдің қалпын (сынап бағанасы) шкаланың нөл белгісімен
турасын тексертіңіз.
5 Шынтақ шұңқыры аймағындағы шынтақ артериясынан тамыр
соғуды анықтаңыз, фонендоскопты осы жерге қондырыңыз
(фонендоскоптың басының қысуы сабырлы болуы керек, онда
мәліметі басқаша көрсетіледі).
6 Алмұрт тәрізді баллоншадағы вентилді жауып, манжетаға
баллоншамен ауаны толтырыңыз. Шынтақ артериясындағы
пульсация жоқ болып кеткенше және манометр қалыптан
жоғары (немесе осы пациентте) 20-30 мм сынап бағанасын
көрсеткенше.
7 Вентильді ашыңыз және ақырын манжетадан ауаны жаймен
босатып қоя беріңіз. Бағананың немесе тілдің
жылдамдығының түсірілуін қараңыз, көрсеткіштер
жылдамдығы 2мм сынап бағанасынан өзгеріп отырады. Бір
мезгілде көңіл қойып артериядағы дыбысты тындаңыз және
манометрдің көрсеткішін қадағалаңыз.
8 Бірінші дыбыс пайда болған мезгілде манометрдің
көрсеткішін белгілеңіз (жүрек жиырылған мезгілдегі
артериальды қысымның көлемі) – систолалық қан қысымы
және дыбыс жойылған мезгілде (жүректің босаңсыту
мезгілдегі артериальды қысым) – диастолалық қан қысымы;
манжетадан толығымен ауаны шығарыңыз.
9 Науқастың қолынан тонометрдің манжетасын шешіңіз.
10 Мәліметті сандық жазу түрінде бақылау парағына және
бөлшек түрінде қызу парағына жазыңыз (алымы – систолалық
қысым, бөлімі –диастолалық қысым).
11 Емшараны қайталап, алынған мәліметті салыстырыңыз.
12 Фонендоскоптың басын 2 рет 70% спиртпен
зарарсыздандырыңыз.
13 Науқасқа өлшеген қан қысымының нәтижесін хабарлаңыз.
Ұпайдың саны – 13 (100%) жинаған ұпай саны -

ӘӨ -05.1.8-07.06
Оқытушы 7 аускультациялық тренажерға 7 түрлі жүрек және өкпе дыбыстарының
өзгерістерін орнластырады. Әр қайсы студент әр қайсы манекеннен тондарды тыңдап,
анықтаған жағдайды өздерінің дәптерлеріне санмен бірге тіркейді. Соңынан студенттің
айтқан жауабы конферттегі жауаппен бірдей болу керек.
Жүректі пальпациялау әдістемесі. Студенттер бұл дағдыны аускультациялық
тренажерда имитация жасайды. Бұл тексеруде қолды қай жерге қойып, нені
анықтайтынын оқытушыға айқындап көрсетеді. Жіберілген қателіктер болса, оқытушы
оны жөндейді.
Жүректі перкуссиялау әдістемесін студенттер алдында тұрған аускультациялық
фантомға имитация жасайды. Қалыпты жағдайдағы жүректің шекараларын анықтап,
патологиялық жағдайда болуы мүмкін болған өзгерістерді анықтайды.
Жүректі тыңдау әдістемесін студенттер алдында тұрған аускультациялық фантомға
имитация жасайды. Қалыпты жағдайдағы және патологиялық жағдайдағы жүректің
тондарын тыңдап, патологиялық жағдайдағы өзгерістерді анықтап ажыратып
береді.
1 5
2
3
4
7
6
тахикардия
Жүрек ұшында
систолалық шу
брадикарди
я
аритмия
Везикулалық
тыныс
1 тон
крепитация

ӘӨ -05.1.8-07.06
Тестілі бақылау
І нұсқа
1. Жүрек-қантамыр жүйесінің ауруларымен сырқаттанатын науқастың шағымдарына
жатпайды:
А. ентігу
В. ісіну
С. төс артының ауырсынуы
Д. жүректің жиі соғуы
Е. зәрінің ет жуындысы түстес болуы
2. Ауру анамнезіне жатпайды:
А. аурудың басталуы
В. аурудың дамуы
С. зиянды әдеттері
Д. науқастың қаблдаған емі
Е. қабылдаған емі және оның нәтижесі
3. Науқасты объективті тексеру тәсілдеріне жатпайды:
А. қарау
В. сұрастыру
С. пальпация
Д. перкуссия
Е. аускультация
4. Жүрек текті ісінулер басталады :
А. аяқтардан
В. беттен
5. Жүрек ұшы түрткісі қалыпты жағдайда анықталады.:
А. сол жақта бесінші қабырғаралықта бұғана орта сызығынан 1,5 см ішке
В. төстің оң қырынан 1,0 см ішке
6. Өкпе дінгегінің қақпақшасын тыңдау нүктесі:
А. І
В. ІІ
С. ІІІ
Д. ІV
Е. V
7. Үш жармалы қақпақшасын тыңдайтын нүкте:
А. І
В. ІІ
С. ІІІ
Ісінулерді анықтау тәсілдерін студенттер айтып, фантомға көрсетеді.

ӘӨ -05.1.8-07.06
Д. ІV
Е. V
8. Қолқа қақпақшасын тыңдайтын қосымша нүкте:
А. V
В. ІV
С. ІІІ
Д. ІІ
Е. І
9. Жүрек салыстырмалы тұйықтығының оң шегі қалыпты жағдайда орналасады:
А. төстің сол шетінен 1 см сыртқа
В. төстің сол шетінде
С. төстің оң шетінде
Д. төстің оң шетінен 1 см сыртқа
Е. төстің оң шетінен 2 см сыртқа
10. Жүрек салыстырмалы тұйықтығының сол шегі қалыпты жағдайда орналасады:
А. сол орта бұғана сызықтан 2-3 см ішке
В. сол орта бұғана сызықтан 1-2 см ішке
С. сол орта бұғана сызықтан 1-2 см сыртқа
Д. сол орта бұғана сызықтан 2-3 см сыртқа
Е. сол орта бұғана сызығында
IІ нұсқа
1. Жүрек-қантамыр жүйесінің ауруларымен сырқаттанатын науқастарды қарау
кезінде анықталмайды:
А. тері цианозы
В. ісінулер
С. теріде ұсақ бөртпелердің пайда болуы
Д. тамыр пульсациясы
Е. мойын тамырларының ісінуі
2. Өмір анамнезіне жатпайды:
А. тұқымқуалаушылық
В. басынан өткізген аурулары
С. тұрмыстық жағдайы
Д. аурудың басталуы
Е. аллергоанамнез
3. Субьективті тексеру әдісі:
А. сұрастыру
В. қарау
Д. перкуссия
Е. аускультация
4. Анасаркада ісінулер орналасуы:
А. бетінде
В. дененің барлық бөлімінде
С. аяқтарында

ӘӨ -05.1.8-07.06
5. Перкуссия арқылы анықтауға болады:
А. жүрек ұшы түрткісін
В. жүректің шала тұйық шектерін
С. цианозды
6. Жүрек салыстырмалы тұйықтығының жоғарғы шегі қалыпты жағдайда
орналасады:
А. ІІ-қабырғада
В. ІІ-қабырға аралығында
С. ІІІ-қабырғада
Д. ІІІ-қабырға аралығында
Е. ІV- қабырғада
7. Митральды қақпақшаны тыңдайтын нүкте:
А. І
В. ІІ
С. ІІІ
Д. ІV
Е. V
8. Митральды қақпақшаның тондарын тыңдайтын анатомиялық орын:
А. сол жақта бесінші қабырғаралықта бұғана орта сызығынан 1,5 см ішке
В. төстің оң жағында екінші қабырғаралықта
С. төстің сол жағында екінші қабырғаралықта
Д. төстің семсер тәрізід өсіндісінің негізінде
Е. жүректі тыңдайтын барлық нүктеде
9. Қолқа қақпақшасының тондарын тыңдайтын анатомиялық орын:
А. жүрек ұшында
В. төстің оң жағында екінші қабырғаралықта
С. төстің сол жағында екінші қабырғаралықта
Д. төстің семсер тәрізід өсіндісінің негізінде
Е. жүректі тыңдайтын барлық нүктеде
10. Жүрек бөліктерінің ұлғаюын келесі физикальды тексеру арқылы анықтауға
болады:
А. перкуссия
В. аускультация
Д. қарау
Е. сұрастыру

ӘӨ -05.1.8-07.06
Дұрыс жауаптар эталоны
№ І нұсқа ІІ нұсқа
1 Е С
2 С Д
3 В А
4 А В
5 А В
6 С С
7 Д А
8 А А
9 Д В
10 В А
Бағалау критерийлері:
10 дұрыс жауап: - «5»; 8-9 дұрыс жауап: - «4»; 6-7 дұрыс жауап: - «3»
5 және одан төмен дұрыс жауап:- «2».
Сабақты пысықтау
Н есімді науқас кардиология бөлімшесіне келесі шағымдармен келді:
төс артының қатты қысып ауырсынуы, ауырсынудың нитроглицеринге
басылмауы, физикалық күш түскенде ентігу, жүрегінің жиі соғып кетуі,
бас айналу, әлсіздік.
Анамнезінен: 6 жасында науқаста жүрегінде шу анықталған. Содан
бері басқа тексеруден өтпеген.
Науқастың жалпы жағдайы орташа. Тынысы жиілігі 28 рет минутына.
Өкпесінде везикулалық тыныс. Перкуссияда жүректің салыстырмалы
сол жақ шекарасы сол бұғана орта сызығынан 2 см сыртқа сәйкес.
Аускультацияда жүрек тондары басыңқы, ырғақты. Жүрек ұшында
систолалық шу естіледі. АҚ 240/120 мм.с.б.; Пульс минутына 120 рет.
Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыры ұлғаймаған. Дәреттері өзгеріссіз.
Сұрақтар:
1. Мейірбикелік диагноз қойыңыз.
2. Науқастың физикальды зерттеу нәтижелерінде өзгерістер
бар ма?
СитуациялықСитуациялық есепесеп
Миға шабуыл
Жүректің ауырсынуын қалай атайды?
Кардиомегалия
Кардиалгия
Гипертония
Миға шабуыл
Артериялық қысымның 140/90 мм-ден
жоғарылауы қалай аталады
Гипертония
Гипотония
Гипергликемия
Аталған симптомдарды қандай тексеру
арқылы анықтауға болады?

ӘӨ -05.1.8-07.06
Сабақты қорытындылау-10 минут. Төмендегі бағалау параметрлері бойынша студенттерге
жалпы қорытынды баға қойылады. Оқытушы студенттерді бағалау кезінде оларға сабақ
айтуда, дағдыны және басқа да тапсырмаларды орындауда жіберген қателіктерін айту қажет.
№ Бағалау
критерийлері
Аты- жөні
Теориялықсұрақтарға
жауабыбойынша
Тәжі
рибе
лі
дағд
ыла
рды
лры
ндау
ды
баға
лау
Тестнәтижесі
Қорытын-дыбаға
1-чеклист
2-чеклист
3-чеклист
4-чеклист
5-чеклист
6-чеклист
7-чеклист
8-чеклист
9-чеклист
1
Патологиялық процесс Анықтама
Жүрек бұлшық етінің
жансыздануы
жүректің тәж артериясы
кенеттен тарылып,
оттегі тапшылығы өрістеуі
Қолқаның кеңеюі
Осы аталған аурулар қандай клиникалық белгімен айқындалады?

түркістан медицина колледжі

түркістан медицина колледжі

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to түркістан медицина колледжі

Similar to түркістан медицина колледжі (20)

More from Вспомогательный образовательный сайт

More from Вспомогательный образовательный сайт (20)

түркістан медицина колледжі