Tiêu huyết khối (ly giải cục máu đông) là biện pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp.

1. BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN 103
Đặng Phúc Đức và CS
HÀ NỘI, THÁNG 12 NĂM 2013

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐQN là một bệnh lý nguy hiểm
ĐQN chia 2 thể: NMN và CMN
Khu vực tổn thương chia làm 2 vùng:

3. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU ĐQ NMN
1. Dùng thuốc tiêu huyết khối
2. Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

4. CÁC THUỐC TIÊU HUYẾT
KHỐI ĐIỀU TRỊ ĐQ NMN
Khuyến cáo dùng: rtPA điều trị ĐQ NMN cấp
Không khuyến cáo: ancrod, tenecteplase, reteplase,
desmoteplase, urokinase
Khuyến cáo không dùng: streptokinase

5. CƠ CHẾ TIÊU HUYẾT KHỐI CỦA rTPA
Ưu điểm rtPA: + TD chọn lọc trên fibrin
+ Thời gian bán hủy ngắn

6. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.
ánh giá hi u qu i u tr Q nh i máu não giaiĐ ệ ả đ ề ị Đ ồ
o n c p b ng thu c tiêu huy t kh i ng TMđ ạ ấ ằ ố ế ố đườ
2.
ánh giá các tai bi n, tác d ng không mong mu nĐ ế ụ ố
c a bi n pháp i u tr tiêu huy t kh i ng TMủ ệ đ ề ị ế ố đườ ở
BN t qu nh i máu nãođộ ỵ ồ

7. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn
1.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQN theo WHO
2.ĐQ NMN cấp trong 3 giờ đầu
3.5 < NIHSS < 22 điểm.
4.CT scan sọ não hoặc MRI không có xuất huyết nội sọ
5.CT scan sọ não hoặc MRI: vùng đậm độ < 1/3 khu vực phân bố
của động mạch não giữa.

8. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn loại
1.ĐQN hoặc CTSN trong vòng 3 tháng
2.Đại phẫu hay có chấn thương nặng trong vòng 14 ngày
3.Bệnh sử có CMN hay dị dạng mạch máu não.
4.Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu trong 21 ngày trước.
5.Chọc động mạch hay chọc dò tủy sống 7 ngày trước.
6.TC TK cải thiện nhanh hay NIHSS < 5
7.Nghi ngờ CMDN.
8.Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng
9.Đang dùng kháng đông hay INR > 1,7.
10.Trị liệu Heparin trong 48 giờ trước đó.
11.Tiểu cầu < 100.000/mm3
12.HA > 185/110 mmHg và tiêm TM kiểm soát không hiệu quả
13.Co giật lúc khởi bệnh
14.Đường máu dưới 2,7mmol/l hay > 22,2mmol/l
15.Phụ nữ có thai

9. QUY TRÌNH THU DUNG BN
BN Khoa khám bệnh
hoặc BN nội trú
Khoa ĐQ nhận bệnh nhân
về khoa hoặc cử kíp kỹ thuật
Điều trị tiêu huyết khối Loại
Triệu chứng nghi ngờ ĐQ
Khởi phát < 3h
Khám LS
Xét nghiệm
Đủ tiêu chuẩn chọn Tiêu chuẩn loại

10. CƠ CHẾ ƯU TIÊN TIẾP NHẬN - CẤP CỨU BN
- Tiếp nhận thẳng BN có cơ hội điều trị THKvào khoa Đột quỵ
- Xây dựng phiếu khám BN kiểu đánh dấu. Phiếu quy trình
KT
- Ưu tiên xét nghiệm cấp cứu đóng dấu rtPA.
- Mọi BS, YT ở khoa được tập huấn và thực hành thuần thục
- Rút kinh nghiệm qua từng ca

11. QUY TRÌNH KỸ THUẬT

12. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
• Chảy máu não
• Chảy máu ngoại sọ
• Phản ứng quá mẫn

13. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
TUỔI
Tuổi TB Tuổi thấp nhất Tuổi cao nhất
65 ± 7,6 50 77
Nguyễn Huy Thắng 60,5 ± 12,2

14. GIỚI
M. D.Tôn : nam 55%.

15. TIỀN SỬ
Tiền sử SL (n = 39) Tỉ lệ (%)
THA 21 53,8
ĐTĐ 8 20,5
RL lipid máu 11 28,2
Hút thuốc 9 23,1
ĐQN cũ 4 10,3
Mai Duy Tôn: THA hay gặp nhất 51,7%

16. KIỂU KHỞI PHÁT

17. TRIỆU CHỨNG LS VÀO VIỆN
Triệu chứng SL (n = 39) Tỉ lệ (%)
Liệt dây VII 17 43,6%
Liệt nửa người 37 94,9%
RL ngôn ngữ 20 51,3%
RL CG nửa người 10 25,6%
Đau đầu 3 7,7%
Buồn nôn – Nôn 1 2,6%

18. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LS KHÁC
HATT TB trước điều trị là 143,1 ± 32,4mmHg. Có 2 trường hợp
HATT trên 180mmHg.
Điểm Glasgow TB trước điều trị 13,9 ± 8,3, thấp nhất 11
Đặc điểm TB Thấp nhất Cao nhất
HATT (mmHg)
143,1 ± 32,4 110 218
HATTr(mmHg)
82,4 ± 21,1 52 105
Điểm Glasgow
13,9 ± 8,3 11 15
Điểm NIHSS
12,0 ± 4,4 6 21
Độ liệt Henry
3,2 ± 2,9 1 5

19. ĐẶC ĐIỂM CLVT VÀO VIỆN
Nguyễn Huy Thắng: bất thường trên CLVT 51,3%
Đặc điểm SL (n = 39) Tỉ lệ (%)
Vùng giảm đậm độ 0 0,0
Xóa rãnh vỏ não 0 0,0
Xóa ranh giới chất xám -
chất trắng
2 5,1
Xóa rãnh vỏ thùy đảo 1 2,6
Tăng đậm động mạch 4 10,3

20. THU DUNG BN
Tỉ lệ BN được điều trị rtPA 39/620 = 6,3%
Mỹ: 1999-2001: 0,6%; năm 2003 10,2%

21. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
THỜI GIAN THU DUNG VÀ ĐIỀU TRỊ
L. V. Thành 2008: 138 p
N. H. Thắng 2012: 144,5p
Toyoda K 2009: 145p
L. V. Thành76
p
N. H. Thắng 75,4
p
Khuyến cáo của AHA 2007: thời gian vào viện – điều trị rtPA ≤ 60
phút

22. CẢI THIỆN MỨC ĐỘ LS THEO NIHSS
Mai Duy Tôn: sau 24h giảm 12,2 xuống 7,5
Cải thiện LS: N H Thắng 59,2%, L V Thành 51,3%.
Cải thiện LS tốt
(NIHSS giảm ≥ 4 điểm) 53,8%

23. CẢI THIỆN ĐỘ LIỆT THEO ĐIỂM HENRY
Tỉ lệ liệt nhẹ khi VV 43,6%, sau 24 giờ tăng lên 56,4%.

24. Mức độ di chứng theo mRS
1 tử vong trong vòng 30 ngày (NMN tiến triển)

25. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
CMN: N H Thắng 4,6%; L V Thành 8,3%.
NINDS 6,4%; SITS-MOST 7,3%; J-ACT 5,8%; TTT-AIS 7,9%;
SAMURAI 3,8%
Tai biến và biến chứng Số lượng (n = 39) Tỉ lệ (%)
CMN 1 2,6
CM nội tạng 0 0,0
CM nông 1 2,6
Dị ứng - nổi ban 3 7,7
Sốc phản vệ 0 0,0

26. Biến đổi các chỉ tiêu sinh hóa máu sau điều trị
Chỉ tiêu sinh hóa máu
Trước ĐT
(n = 39)
Sau ĐT
(n = 39)
p
Glucose tăng 20,5% 15,4%
>0,05
Ure tăng 7,7% 10,3%
Creatinin tăng 17,9% 12,8%
Men gan tăng (GOT
và/hoặc GPT) 10,3% 12,8%

27. Biến đổi các chỉ tiêu huyết học sau điều trị
Chỉ tiêu huyết học
Trước ĐT
(n = 39)
Sau ĐT
(n = 39)
p
Tăng bạch cầu 7,7% 7,7%
>0,05
Giảm bạch cầu 0,0% 0,0%
Tăng lympho 0,0% 0,0%
Giảm lympho 0,0% 0,0%
Giảm hồng cầu 3,3% 3,3%
Giảm tiểu cầu 0,0% 0,0%

28. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN PHIM CLVT NÃO
Đặc điểm Số lượng (n = 39) Tỉ lệ (%)
CMN 1 2,6
NMN mới 1 2,6
NMN tiến triển 1 2,6

29. KẾT LUẬN
1. Hiệu quả điều trị ĐQNMN giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết
khối đường TM
Có 6,3% BN ĐQ NMN được điều trị tiêu huyết khối đường TM
Thời gian khởi phát - vào viện 91 ± 49 phút; vào viện - điều trị
80 ± 48 phút.
Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 12 xuống 7 có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05). Cải thiện LS tốt 53,8%.
Tỉ lệ liệt nhẹ (độ 0 đến 2) khi vào viện 43,6%, sau 24 giờ tăng
lên 56,4%.
Số BN có điểm mRS nhẹ (0 đến 1) khi vào viện chiếm 20,5%;
sau 7 ngày 25,6%; sau 30 ngày tăng lên 41%.

30. KẾT LUẬN
2. Tai biến và biến chứng của biện pháp điều trị tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch trên bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp
Có 1 trường hợp (2,6%) chảy máu não.
Dị ứng nhẹ chiếm 7,7%, không có trường hợp nào sốc phản vệ.
Không thấy mối liên quan giữa điều trị tiêu huyết khối đường
tĩnh mạch với sự biến đổi các chỉ tiêu xét nghiệm đường máu, ure,
creatinin, men gan, công thức máu.
Nhồi máu não mới 1 trường hợp (3,3%) và nhồi máu tiến triển 1
trường hợp (3,3%).

31. KIẾN NGHỊ
1. Cần tiếp tục nghiên cứu để thu thập cỡ mẫu lớn và
thời gian theo dõi dài hơn về biện pháp điều trị tiêu
huyết khối đường tĩnh mạch.
2. Tiếp tục rút kinh nghiệm, nâng cao hiệu quả công
tác thu dung điều trị tại Bệnh viện 103