THẦN KINH

1. 30. TẮC NGHẼN MẠCH
ĐỊNH NGHĨA
TIA ( cơn thiếu máu qua) : khiếm khuyết dấu hiệu thần kinh khu trú
kéo dài ≤ 24 giờ (theo định nghĩa), nhưng lên đến 70% chỉ kéo dài trong
10 phút;
những bệnh nhân với sự thiếu hụt > 60 phút, chỉ có 14% sẽ phân tách trong
24 giờ;
90% những bệnh nhân với TIA có hồi phục trong 4 giờ khởi đầu bệnh
RIND ( khiếm khuyết thần kinh do thiếu máu não hồi phục): khiếm
khuyết khu trú kéo dài > 24 giờ nhưng ít hơn 1 tuần; chỉ có 2.5% trong số
1343 bệnh nhân nhập viện với TIA, RIND hoặc CVA
CVA ( tai biến mạch máu não): được biết la đột qui ( thỉnh thoảng
được gọi là đột quị hoàn toàn). Lâu dài (đó là bất hồi phục) khiếm khuyết
thần kinh được gây ra bởi sự tưới máu không đầy đủ của 1 vùng não hoặc
thân não
30.1 BỆNH XƠ VỮA MẠCH MÁU NÃO
30.1.1. ĐỘNG MẠCH CẢNH
Mảng sơ vữa bắt đẩu từ bên trong động mạch cảnh ở lứa tuổi 20. Trong
vòng tuần hoàn não ngoài sọ, đặc trưng bắt đầu trên thành sau của động
mạch cảnh chung ( CCA). Khi nó to lên, nó chèn vào long ống của động
mạch cảnh trong ( ICA). Mảng can xi hóa cứng có thể không thay đổi theo
thời gian. Nguy cơ của CVA liên quan với mức độ của sự hẹp và hiện diện
của loét, và còn có gia tăng tình trạng tăng tính đông và với tăng độ nhớt của
máu.
BIỂU HIỆN
Những sang thương động mạch cảnh được xem có triệu trứng nếu có
một hoặc hơn những giai đoạn thiếu máu bên dành riêng cho sự phân phối
của sang thương ( một sang thương được xem không có triệu chứng nếu
bệnh nhân chỉ có ngất, chóng mặt, những phàn nàn về thị giác không đặc
hiệu không liên quan với TIA hoặc đột quị. Bệnh mạch cảnh có triệu chứng
có thể hiện diện như một TIA, RIND hoặc CVA với bất kì những dấu hiệu
nào sau đây:

2.  sự nhồi máu hoặc không đầy đủ võng mạc (động mạch võng mạc
trung tâm là một nhánh của động mạch mắt): mù một mắt cùng bên
A. có thể tạm thời: thoáng mù, được biết như mù một mắt thoáng
qua ( TMB). Có bốn loại:
Loại I: nghẽn mạch. Được mô tả “ giống như tấm màng cửa sụp
xuống”. Mất hoàn toàn thị giác, thường kéo dài 1-2 phút
Loại II: liên quan dòng chảy. Giảm tới máu võng mạc → mất bảo
hòa màu sắc, thường được miêu tả nhìn màu xám
Loại III: co thắc mạch. Có thể xảy ra với nhứt nửa đầu
Loại IV: hổn hợp. Có thể xảy ra với những kháng thể kháng
cardiolipin
B. Có thể mù vỉnh viễn
 những triệu chứng động mạch não giữa:
A. TIA cảm giác hoặc vận động đối bên ( tay và mặt nặng hơn
chân) với tăng phản xạ và ngón chân uốn cong lên
B. khiếm khuyêt ngôn ngữ nếu liên quan bán cầu ưu thế
ĐÁNH GÍA
Kiểm tra CBC với số lượng tiểu cầu, fibrinogen, thời gian prothorobin/
thời gian thromboplastin từng phần (để loại trừ tình trạng tăng đông máu).
Khám soi đáy mắt có thể cho thấy những mảng Hollenhorst ( nghẽn mạch
do tinh thể cholesterol).
ĐÁNH GIÁ TẦM MỨC CỦA BỆNH
Phân loại những bệnh dựa trên huyết động lực học và cũng có khuynh
hướng tắc mạch của sang thương động mạch cảnh do đó xa hơn nữa có quá
phức tạp dùng trong nghiên cứu rộng hơn. Những thử nghiệm mô tả ở dưới
với phần lớn trọng tâm trên mức độ hẹp nhất mà có thể thật đơn giản.
Bảng 30-1 Phân loại loét động mạch cảnh
Type Mô tả Tỉ xuất đột quị
hàng năm
A Nhỏ, trơn, nông 0.5%
B Rộng, sâu 0.5-4.5%
C tổ hợp, khoang 5-7%
Loét động mạch cảnh
Phân loại được chỉ trong bảng 30-1. Sang thương loét có thể là không
cảnh báo (đó là TIA) trước nhồi máu. Loét rộng ( Type B) hoặc tổ hợp (
Type C) có một lịch sử tự phát tương tự như hẹp khít.

3. MẠCH ĐỒ
Xét nghiệm tiêu chuẩn vàng là một phim tia X mạch trong lòng mạch.
Đó là xét nhiệm xâm phạm, và quá đắc tiền và nhiều nguy cơ ( 1-2% nguy
cơ CVA trong dân số này trong danh sách) được dùng như một xét nghiệm
kiểm tra. Cũng vậy, không giống như Doppler đôi và MRA, nó không cung
cấp bất kỳ tin tức nào về độ dày của mảng sơ vữa. Những định nghĩa khác
nhau của mức độ hẹp được áp dụng, Bảng 30-2 so sánh những định nghĩa
được dùng bởi nghiên cứu NASCET với của ECST. Cả hai, N là đường kính
của động mạch cảnh ở vị trí hẹp nhất. Những nghiên cứu làm khác nhau ở
mẫu số, NASCET sử dụnh D là đường kính đoạn xa của động mạch bình
thường so với hành động mạch cảnh ( lấy ở điểm đầu tiên mà ở thành động
mạch cảnh trở thành song song), trong khi mà ECST sử dụng B là đường
kính hành động mạch cảnh được ước tính.
Thí dụ, sử dụng định nghĩa NASCET, mức độ hẹp được chỉ trong Eq 30-1.
Eq 30-1
% hẹp = ( 1- N/D)x 100
( NASCET)
Bảng 30-2 So sánh phép đo NASCET và ECST của hẹp động mạch cảnh
NASCET ECST
1- N/D 1- N/B
Những mức độ sắp xỉ
cân bằng của hẹp động
mạch cảnh trong dự trên
so sánh trực tiếp ( %)
30 65
40 70
50 75
60 80
70 85
80 91
90 97
 được tra từ Donnan G A, Davis S M, Chambers B R, et al. : Phẫu thuật để phòng
ngừa đột quị. Lancet 351 : 1372, 1998, với sự cho phép
†chuyển dần những cái hộp chỉ định mức độ hẹp mà phẫu thuật không có lợi ích rõ
cho sự hẹp có triệu chứng ( xem trang 874)

4. Sự liên hệ giữa mức độ hẹp dựa trên dựa trên định nghĩa NASCET và
của ECST cũng được ước tính bằng cân bằng được chỉ ra ở Eq 30-2.
Eq 30-2
% hẹp = 0.6 x % hẹp + 40%
( bởi ECST) ( bởi NASCET)
SIÊU ÂM DOPPLER 2 CHIỀU
Hình ảnh B-mode đánh giá động mạch trên mặt phẳng cắt ngang, và sự
phân tích quang phổ chỉ ra dòng chảy của máu. Biểu hiện xấu với « dấu hiệu
thớ xơ ». Không thể quét hình trên góc hàm dưới. Tần xuất thấp hơn cho độ
sâu xuyên thấu lớn hơn, nhưng xác định dấu hiệu thì được chỉ ra (được dùng
trong doppler xuyên sọ).
MẠCH ĐỒ CỘNG HƯỞNG TỪ (MRA)
Sự cần thiết của mạch đồ có thể ngăn ngừa trong những trường hợp hẹp
động mạch cảnh, đặc biệt trong những bệnh nhân có triệu chứng với chổ
gián đoạn khu trú của sự thiếu sót dữ dội dấu hiệu với sự xuất hiện lại dấu
hiệu xa. Thỉnh thoảng vượt qua ước tính mức độ hẹp.
MẠCH ĐỒ TRONG MẠCH KỸ THUẬT SỐ
Đôi khi được viết tắc : DIVA. Sự tương phản trong mạch đượ c tiêm, và
do đó những kỹ thuật xử lý kỹ thuật số được dùng để sản xuất hình ảnh
« xoá nền » để nhìn thấy những mạch máu. Độ phân giải thì kém, và việc tải
màu thuốc nhuộm được thực hiện thì cao hơn nhiều so với mạch đồ tiêm
trong động mạch ( bất kể lát cắt nào mạch đồ hoặc những kỹ thuật xoá nền
kỹ thuật số đã được sử dụng.
GHI BIẾN THIÊN THỂ TÍCH PHỔI MẮT
Ghi biến thiên thể tích phổi mắt (OPG) được xem là bất thường nếu
 Không đối xứng ≥ 5 mmHg trong áp suất tâm thu mắt (OSP)
 Tỉ lệ của OSP với áp suất tâm thu cánh tay rớt xuống ≥ 1 mm phía
dưới dòng thoái triển được xác định bằng Eq 30-3
Eq 30-3
OSP = 38.94 + (0.4216 x BSP)
ĐIỀU TRỊ
Sự lựa chọn điều trị thì ưu tiên giữa điều sau đây.
1. "sự điều trị bằng thuốc tốt nhất " : xem bên dưới
2. cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh : xem trang 874

5. 3. những kỹ thuật nội mạch : xem trang 878
A. tạo hình mạch máu xuyên qua da và tạo hình mạch bằng ballon
mở lùi lại cho động mạch cột sống thân nền và cảnh
B. tạo hình mạch kết hợp với đặt stent
ĐIỀU TRỊ THUỐC
Tiếp tục « cách điều trị thuốc tốt nhất » không được xác định một cách
chính xác, và những đề cử thay đổi liên tục. Một vài hoặc tất cả theo đây
được sử dụng :
 liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu :
 thường sử dụng aspirin (ASA) ( xem bên dưới)
 ticlopidine có thể dùng khi ASA không có ( xem bên dưới)
 không có lợi từ dipyridamole ( Persantine®)
 liệu pháp kháng tăng huyết áp như dành riêng
 kiểm soát tiểu đường nếu có
 những bệnh nhân với A-fib không triệu chứng sẽ được điều trị kháng
đông (xem tắc mạch não do tim, trang 773)
 liệu pháp kháng lipid nếu cần
 phòng ngừa để giúp những bệnh nhân bỏ hút thuốc
Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu
Aspirin thông tin thuốc
Ngăn cản không phục hồi cyclooxygenase phòng ngừa sự tổng hợp
prostacyclin mạch máu (yếu tố ngăn cản tiểu cầu và giãn mạch) và
thromboxane A2 tiểu cầu (yếu tố hoạt hoá tiểu cầu và co mạch). Những tiểu
cầu, thiếu nội quan tế bào, không thể tái tổng hợp cyclooxygenasetro trong
khi mà những mô mạch máu làm như thế nhanh chống. NB: < 1000 mg
ASA trong 1ngày có thể không giúp sự hẹp grade cao nơi có tưới máu yếu
hoặc chảy yếu. Một vài (hoặc không tất cả) nghiên cứu ít hiện hữu ở phụ nữ,
và không có nghiên cứu lớn được chỉ ra rằng ASA ngăn cản đột quị lần 2
những bệnh nhân mà đã có đột quị một lần rồi.
Rx: trường hợp đau thắt, liều viên 160-325 mg uống theo liều duy trì
80-160 mg/ ngày ( những liều thấp biểu hiện có hiệu quả như liều cao). Liều
tốt nhất cho sự thiếu máu mạch máu não tiếp tục được thảo luận. 325 mg
chia 4 lần ngày uống làm giảm nguy cơ đột quị theo TIA khoảng 25-30%.
Những liều hằng ngày 81 hoặc 325 mg khi so sánh với liều cao hơn được kết
hợp với tốc độ thấp hơn của CVA, MI và tử vong (6.2% vs. 8.4%) theo sau
cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh.

6. Ticlopidine (Ticlid®) thông tin thuốc
Thuốc chống kết tập tiểu cầu thienopyridine có thể hiệu quả hơn ASA
trong phòng ngừa đột quị và những biến cố đảo ngược. Ticlopidine can thiệp
vào chức năng màn tiểu cầu bởi ức chế gắn kết fibrinogen tiểu cầu làm giảm
ATP và phóng thích hàm lượng tiểu cầu hạt, cũng như những tương tác tiểu
cầu-tiểu cầu khế tiếp. Sản sinh một thời gian và liều lượng hạn chế không
hồi phục độc lập của sự kết tập tiểu cầu và kéo dài thời gia chảy máu. Lấy
khoảng 10 ngày cho hiệu quả để thấy rỏ rang. Sử dụng clopidogrel được
thực hiện trên cả ticlopidine (xem bên dưới)
Những tác dụng phụ: Giảm bạch cầu trung tính đáng kể (số lượng
neutrophil tuyệt đối (ANC) < 1200/ mm3) hoặc thỉnh thoảng giảm bạch cầu
hạt với giảm lượng tiểu cầu xảy ra khoảng 2.4%. Giảm bạch cầu trung tính
thường chắc chắn trong vòng 90 ngày của trị liệu đầu, và thông thường
không tiếp tục dùng thuốc trong 1-3 tuần. Do đó để dành riêng cho những
bệnh nhân không dung nạp ASA hoặc ASA không đuợc chấp nhận (tức là:
bị huyết khối CVA, TIA ở phụ nữ truớc đó…).
Chống chỉ định trong những rối loạn tạo huyết (giảm bạch cầu trung
tính, gỉm bạch cầu hạt…), những rối loạn đông máu hoặc chảy máu bệnh lý
hoạt hoá, hoặc với rối loạn chức năng gan nặng.
Rx: 250 uống 2 lần ngày. Ưu tiên trị liệu đầu, kiểm tra CBC và số
lượng tiểu cầu. Nếu ANC > 1200/mm3, liều ticlopidine đầu. ANC 450-1200,
nguy cơ nặng tức là có ý nghĩa, và nếu quyết định làm trị liệu đầu, cần thận
trong. ANC < 450 trị liệu là chóng chỉ định. Kiểm tra CBC mỗi tuần 2 lần x
3 tháng, và sau đó chỉ nếu những dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng
xuất hiện.
Clopidogrel (Plavix®) thông tin thuốc
Thienopyridine (xem bên trên), với tần xuất thấp hơn của giảm bạch
cầu trung tính trầm trọng (0.04%) hơn ticlopidine (0.8%) và gần với ASA (≈
0.02%). Chỉ cần thực hiện 1 lần trong ngày. Cần đòi hỏi nhiều ngày để đạt
hiệu quả tối đa ( một liều tải lượng được dùng sau một biến cố cấp tính, đó
là MI). Bỏ ≈ 5 ngày thuốc cho sự ức chế tiểu cầu để đảo ngược.
Rx: 75 mg chia làm 4 lần uống (liều tối đa: 225 mg (3 viên) ngày đầu
tiên trị liệu nếu kê đơn theo sau một trường hợp cấp). Bổ sung viên thuốc 75
mg có bọc đường.
Aspirin/ER-dipyridamole thông tin thuốc
(Aggrenox®)
37% sản sinh nguy cơ cho đột qui, có thể hiệu quả hơn aspirin hoặc
clopidogrel.

7. Tác dụng phụ: nhức đầu với trị liệu đầu tiên.
Rx: 1 viên uống chia làm 2 lần. Bổ sung: aspirin 25 mg/ viên
dipyridamole 200 mg phóng thích rộng ra.
30.1.1.1 Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng
Những nét đặc trưng chìa khoá
 Lịch sử tự nhiên: cho biết tốc độ đột quị thấp (2%/năm) phân nữa số
đó không làm cho mất chức năng
 Những thử nghiệm ngẩu nhiên lớn chỉ ra lợi ít của phẫu thuật vừa phải
chống lại cách điều trị thuốc cho hẹp không triệu chứng > 60%
 Tiêu chuẩn chọn lựa tuỳ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, giới tính và
những người cùng bệnh ( và do đó đời sống mong đợi), và trên tốc độ
biến chứng quanh phẫu thuật
THÔNG SỐ THỰC HÀNH 30-1 HẸP MẠCH CẢNH KHÔNG TRIỆU CHỨNG
Những bệnh nhân với nguy cơ phẫu thuật < 3% và đời sống mong đợi ≥ 5
năm
Tiêu chuẩn: cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA) có lợi ích cho: hẹp
không triệu chứng ≥ 60%
Hướng dẫn: CEA một bên + cùng 1 lúc CABG cho: hẹp > 60%
Sự lựa chọn: CEA một bên cho: hẹp > 50% với loét B hoặc C (xem trang
870)
Những bệnh nhân với nguy cơ phẫu thuật 3-5%
Hướng dẫn: CEA cùng bên cho: hẹp > 75% với hẹp động mạch cảnh
trong đối bên 75-100%
Sự lựa chọn:
 CEA cùng bên cho: hẹp > 75% không kể của sự hẹp đối bên
 CEA một bên + CABG cho: hẹp động mạch cảnh không triệu chứng
hai bên > 70% + CABG được yêu cầu
 CEA cùng bên cho: hẹp động mạch cảnh 1 bên > 70% & CABG được
yêu cầu
Những bệnh nhân với nguy cơ phẫu thuật 5-10%
Sự lựa chọn:
 CEA một bên + CABG cho: hẹp không triệu chứng hai bên > 70% +
CABG được yêu cầu
 CEA cùng bên + CABG cho: hẹp động mạch cảnh 1 bên > 70% +
CABG được yêu cầu

8.   Những chỉ định không thích hợp:
 Sự hẹp ≤ 50% không kể của tình trạng hẹp động mạch cảnh đối
bên
 CEA cùng bên cho: hẹp > 75% không kể của động mạch cảnh
đối bên
NB: những sự biến đổi không đáng kể đối với thông số này cần thiết để làm trong ánh
sang của dữ liệu xa hơn nữa từ ACST
LỊCH SỬ TỰ NHIÊN
Tỉ lệ đột quị với một tiếng động động mạch cảnh không triệu chứng là
2%/năm trên mặt bên, tỉ lệ CVA cùng bên là 0.1-0.4%/năm, trong khi mà
0.7-6%/năm khi tiếng động đi kèm bởi hẹp cùng bên (47% bệnh nhân với
hẹp ≥ 80% quét hình 2 chiều hìn thành CVA, TIA cùng bên hoặc nghẽn tắc
động mạch cảnh trong vòng 36 tháng, thông thường trong 6 tháng).
Trong thử nghiệm phẫu thuật động mạch cảnh không trịêu chứng
(ACST), tỉ lệ đột quị trên những bệnh nhân được điều trị thuốc là 2.4%
(tương tự những nghiên cứu sớm), với ≈ phân nữa của CVA là tử vong hoặc
mất khả năng. Tỉ lệ tử vong là 4%/năm (phần lớn từ MI, mà có tần suất ≈ 4-
5 lần cao hơn của CVA). Đây là tương phản của tỉ lệ đột quị của 13%, 12%
và 5% cho những bệnh nhân với hẹp động mạch cảnh có triệu chứng, và
rung tâm nhỉ có triệu chứng và không triệu chứng, lần lược.
Khi những tiếng động có ý nghĩa không triệu chứng huyết động lực học
(như được xác định bằng sự ghi biến thiên thể tích phổi mắt dương tính
(OPG) được so sánh cái này với những OPG bình thường, tốc độ biến cố
tổng số hàng năm (CVA + TIA) từ 2.3% đến 5.2%, với 5.6% của tất cả
những biến cố cùng bên đối với OPG bất thường (3.5 năm xem xét 640 bệnh
nhân).
PHẪU THUẬT CHỐNG LẠI CÁCH ĐIỀU TRỊ THUỐC: NHỮNG NGHIÊN
CỨU
ACST
Σ Nhiều trung tâm lớn nhất ngẩu nhiên thử nghiệm đến ngày đã chỉ ra lợi
ích vừa phải cho CEA khẩn cấp chống lại cách điều trị thuốc trên những
bệnh nhân tuổi < 75 với hẹp không triệu chứng ≥ 60%.
Chi tiết: 3,120 bệnh nhân với ≥ 60% hẹp xác định bằng siêu âm 2 chiều đã
cho biết CEA ngay lập tức (50% có CEA trong vòng 1 tháng, 88% trong 1
năm) hoặc trị liệu thuốc phán đoán của bác sĩ điều trị. Nghĩa là theo dõi: 3.4
năm. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: nguy cơ phẫu thuật xấu, CEA cùng bên

9. ưu tiên, và nghẽn tắc do tim có thể xảy ra. Những phẫu thuật viên đã yêu cầu
có tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong quanh khi mổ < 6%.
Nguy cơ 5 năm thực cho tất cả đột quị hoặc đột quị trong mổ hoặc tử
vong: 6.4% trong nhóm CEA, chống lại 11.8% trong nhóm thuốc
(p<0.0001). Chết hoặc đột quị mất khả năng: 3.5 chống 6.1. Chỉ có đột quị
chết: 2.1 chống lại 4.2%. Mặc dù nam và nữ cùng có ích, nam có ích hơn.
CEA không chứng minh đuợc lợi ích có ý nghĩa thống kênhững bệnh nhân
trên 75 tuổi. Ý nghĩa thống kê không đuợc thấy ở nhóm CEA khẩn cấp tới
khi gần 2 năm sau phẫu thuật, mặc dầu tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong trong
mổ thấp tương đối 3.1%, ngược lại với những bệnh nhân hẹp không triệu
chứng (NASCET) mà lợi ích thì thấy sớm hơn).
ACAS
Σ Thử nghiệm lớn cho rằng những bệnh nhân sức khoẻ tốt với hẹp không
triệu chứng ≥ 60% với CEA cộng thêm aspirin, hoặc chỉ dùng aspirin đã
tìm thấy nguy cơ 5 năm được giảm xuống của đột quị cùng bên nếu CEA
được thực hiện với tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong quanh lúc mổ < 3% và
thêm vào cách điều trị mạnh dạn của những yếu tố nguy cơ giảm nhẹ bớt.
 được tính toán cùng cách như nghiên cứu NASCET
Chi tiết: nguy cơ đột quị CEA 5 năm giảm xuống 66% ở nam giới, 17% ở
nữ (không có ý nghĩa thống kê), và 53% toàn bộ. CEA không có ý nghĩa bảo
vệ chống lại CVA chính yếu hoặc chết (P = 0.16) (phân nữa của CVA thì
không mất khả năng), và có một vài bảo vệ chống lại bât kỳ đột quị hoặc
chết nào (P = 0.08). Những bệnh nhân được loại trừ (tuổi > 79, CAD không
ổn định, HTN không kiểm soát được) có thể nguy cơ cao hơn. Bác sĩ phẫu
thuật được chọn lựa 1 cách cẩn thận và tỉ lệ bệnh phẫu thuật (1.5%) và tỉ lệ
tử vong (0.1%) là rất thấp. Một cách ngạc nhiên, ≈ phân nữa tổng số tỉ lệ
bệnh tật (1.2%) đã được liên quan với mạch đồ. Sự ám chỉ điều đó cho
người nam da trắng có sức khoẻ một cách tổng quát với ACAS > 60%, cái
cách với CEA (khi thực hiện bởi phẫu thuật viên với tỉ lệ biến chứng thấp,
như đã được miêu tả) làm giảm nguy cơ của tất cả đột quị hàng năm từ
0.5% đến 0.17% (sự giảm nguy cơ của đột quị nặng thì ít). Lợi ích từ CEA
thì thực sự trong vòng ít hơn 1 năm sau khi CEA. Đây là sự nguợc lại với
thử nghiệm ACST (xem bên dưới) và giống như phần lớn do bởi tỉ lệ biến cố
quanh lúc mổ thấp hơn. Nguy cơ từ tỉ lệ tử vong từ những nguyên nhân khác
(bao gồm MI) là ≈ 3.9% trong năm. Kết hợp CVA và những tỉ lệ tử vong
trong bệnh viện cộng đồng trong khi được cải thiện ít nhất 20 năm, duy trì ≈
6.3% cao hơn tại những trung tâm sử dụng ngghiên cứu này.
Sự nghiên cứu liên kết sự điều hành của nguời kỳ cựu (VACS)

10. CEA làm giảm những biến cố thần kinh cùng bên, nhưng không làm
giảm tỉ lệ CVA cùng bên hoặc chết (phần lớn tử vong là thứ phát với MI).
Thử nghiệm này không bao gồm phụ nữ.
Nghiên cứu CASANOVA
Không khác biệt trong hiệu quả giữa CEA chống lại aspirin (CVA mới
hoặc chết), nhưng một bản tường thuật không thường xuyên làm giảm đi giá
trị thống kê.
30.1.1.2 Cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh
NHỮNG CHỈ ĐỊNH
Bảng 30-3 cho thấy tình trạng của những nghiên cứu điều trị phẫu thuật
hẹp động mạch cảng mới đây (NB: một số những kết quả có thể trái ngược).
Bảng 30-3 Tổng kết những tìm tòi nghiên cứu cho việc cắt bỏ nội
mạc động mạch cảnh (CEA)
(đã làm nhẹ bớt)
Hẹp Nghiên cứu thích
ứng
Giới thiệu Sản sinh
nguy cơ †
Hẹp có triệu chứng
70-99% NASCET CEA 16.5 @ 2
năm
> 60% ECST CEA 11.6 @ 3
năm
50-69% NASCET CEA ‡ 10.1 @ 5
năm
< 30% NASCET BMM 0.8 @ 5
năm
< 40% ECST BMM CEA xấu @
3 năm
Hẹp không triệu trứng (xem trang 872)
> 60% ACAS, ACST§ CEA ‡ 6.3 @ 5
năm
> 50% VACS ± CEAΔ
< 90% CASANOVA BMMΔ
những viết tắc: NASCET = thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh có triệu chứng
Miền Bắc Nuớc Mỹ; ECST = Thử nghiệm phẫu thuật mạch cảnh Âu Châu; CASANOVA
= Hẹp động mạch cảnh với phẫu thuật hẹp không triệu chứng đối chọi với Aspirin;
ACSA = Nghiên cứu sơ vữa động mạch cảnh không triệu chứng; ACST = Nghiên cứu sơ

11. vữa động mạch cảnh không triệu chứng; VACS = Sự nghiên cứu liên kết sự điều hành
của nguời kỳ cựu; CEA = Sự cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh; BMM = Sự quản lý thuốc
tốt nhất
† sự giảm nguy cơ của tất cả CVA không tử vong và chết từ bất kỳ nguyên nhân nào với
CEA chống lại BMM
‡ lợi ích của phẫu thuật 1 cách vừa phải (yêu cầu tỉ lệ biến chứng thấp)
§ sức khoẻ toàn diện của bệnh nhân là quan trọng
Δ những kết quả khả nghi, xem trang text trang 874
Thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh có triệu chứng Miền Bắc
Nước Mỹ (NASCET) được tìm thấy rằng những bệnh nhân với TIA võng
mạc hoặc bán cầu hoặc một CVA nhẹ (không mất khả năng) trong vòng 120
ngày và hẹp grade cao cùng bên (> 70%), cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh
(CEA) đã làm giảm tỉ lệ tử vong và không tử vong từ bất kỳ nguyên nhân
nào (bằng 7% ở 18 tháng) khi so sánh với trị liệu thuốc tốt nhất. Những kết
quả tốt gấp đôi cho những bệnh nhân hẹp từ 90-99% hơn những bệnh nhân
đó với 70-79%. NB: những khác nhau về kỹ thuật đo lường hẹp giữa
NASCET và ECST, xem bảng 30-2, trang 870.
Dành cho những bệnh nhân không triệu chứng, xem trang 872.
Những tranh luận chưa được quyết định
Bao gồm:
1. CVA tiến triển (“đột quị tiến triển”): xem cắt bỏ nội mạc động mạch
cảnh khẩn cấp, trang 879
2. sự tắc đột ngột: xem cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh khẩn cấp, trang
879
3. những sang thương đôi (đó là siphon và chia đôi động mạch cảnh)
4. thiếu máu võng mạc tiến triển
CÁCH TÍNH TOÁN THỜI ĐIỂM LIÊN HỆ VỚI CVA CẤP TÍNH
Nhiều khiếm khuyết thần kinh hiện diện cấp tính không do bởi sang
thương động mạch cảnh (đó là xuất huyết trong não, tắc nghẽn mạch do
tim). Điều đó là do bởi bệnh động mạch cảnh không do tiến triển tốt của
phẫu thuật (xem cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh khẩn cấp, trang 879).
Mặc dầu khuynh hướng chung là chờ 4-6 tuần sau khi đột quị hoàn toàn
trước khi cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, dữ liệu từ Sundt (xem bên dưới)
chỉ ra rằng một CVA là một yếu tố nguy cơ một biến chứng chỉ nếu nó xảy
ra trong 7 ngày trước mổ.
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ TRƯỚC MỔ

12. Sundt đã tìm ra những yếu tố sau đây trước mổ làm tăng nguy cơ cắt bỏ
nội mạc động mạch cảnh (những hình nét có nguồn góc, làm nhẹ bớt sau
đó):
 những yếu tố nguy cơ về thuốc: đau thắt, MI trong 6 tháng, CHF,
HTN nghiêm trọng (> 180/110), COPD, tuổi > 70, béo phì dữ dội
 những yếu tố nguy cơ về thần kinh: khiếm khuyết thần kinh tiến triển,
khiếm khuyết được quyết định < 24 giờ trước mổ, thiếu máu não tổng
quát, CVA mới xảy ra < 7 ngày trước mổ, những khiếm khuyết từ
nhiều CVA, những TIA thường xuyên không kiểm soát bởi những
kháng đông (những TIA tăng dần lên)
 những yếu tố nguy cơ về mạch đồ: sự tắc nghẽn ICA đối bên, sự hẹp
siphon, mảng sơ vữa > 3 cm cách xa ICA hoặc > 5 cm gần CCA, nơi
chia đôi động mạch cảnh ở mức C2 với cổ gắn/dày, cục huyết khối
mềm truyền từ sang thương loét
Dựa trên nhữn g yếu tố nguy cơ ở trên trong 1,935 cắt bỏ nội mạc, 4
grade được xác định với những nguy cơ của tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong (loại
trừ những biến chứng không gây ra tỉ lệ bệnh thường xuyên) chỉ ra ở bản 30-
4:
Bảng 30-4 Tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong từ cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh
(Shundt)
Grade Những yếu tố nguy cơ Nguy cơ (trong 1,935
trường hợp mổ)
I Ổn định về thần kinh; không yếu tố nguy cơ
về mạch đồ hay về thuốc; với bệnh về loét-
hẹp mạcg cảnh hai bên hay bên.
< 1% nguy cơ
(5 RIND, 6 CVA)
II Ổn định về thần kinh; không nguy cơ về
thuốc; nhưng với những nguy cơ về mạch
đồ (nghẽn ICA đối bên thường nhất).
1.8% nguy cơ
(6 RIND, 7 CVA)
III Ổn định về thần kinh; những nguy cơ về
thuốc, có hay không có nguy cơ về mạch
đồ.
4% nguy cơ (9 MI tử
vong, 10 RIND, 10
CVA (1 tử vong))
IV Không ổn định về thần kinh, có hay không
có những nguy cơ về tuốc hay mạcg đồ
8.5% nguy cơ (27
CVA (8 tử vong), 14
RIND, 2 MI tử vong)
Xem text định nghĩa về thuốc, mạch đồ, và những yếu tố nguy cơ về thần kinh
Giấy gốc (324 cuộc phẫu thuật) bao gồm 5 bệnh nhân có tỉ lệ bệnh
không thường xuyên phát triển cơn co giật có liên quan với phóng ra những
dạng động kinh bên có chu kỳ (PLEDs) sau phẫu thuật điều đó bắt đầu khó
kiểm soát, nhưng không đòi hỏi thuốc kháng co giật dài hạn (AEDs). Tất cả

13. 5 có hẹp grade cao và một CVA trước mổ nhỏ, và sung huyết tái hoạt sau
phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch. Shundt giới thiệu những AED trước
mổ ở những bệnh nhân này. Shundt thông báo rằng nguy cơ của CVA thì
cao hơn Grade 4, một số kết quả gây ấn tuợng nhất đã xảy ra trong nnhóm
này.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
CHĂM SÓC LÚC MỔ
CHĂM SÓC TRƯỚC MỔ (CẮT BỎ NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH)
1. ASA 325 mg 3 lần trong ngày ít nhất trong 2 ngày, thích hợp 5 ngày
trước mổ (NB: những bệnh nhân sẽ được tiếp tục sử dụng ASA trong
phẫu thuật, và nếu chưa dùng ASA họ nên được bắt đầu, cốt để giảm
những nguy cơ MI và TIA)
CHĂM SÓC SAU MỔ (CẮT BỎ NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH)
1. bệnh nhân được kiểm soát trên ICU với A-line
2. giữ bệnh nhân thuỷ lực tốt (chạy IVF ≥ 100 cc/giờ cho phần lớn người
lớn)
3. SBP lý tưởng 110- 150 mm Hg(áp huyết cao được cho phép những
bệnh nhân với HTN mãn tính nặng)
A. BP không ổn định thường xuyên trong 24 giờ đầu, có thể do bởi
áp xuất “mới” trong hành động mạch cảnh; để ngăn chặn nảy
ngược huyết áp tăng hay giảm, tránh những tác nhân tác dụng
dài
B. huyết áp giảm
1. kiểm tra EKG- loại trừ shock do tim
2. nếu nhẹ, bắt đầu bằng dịch (chất á tinh hay hất keo)
3. phenylephrine (Neo-Synephrin®) cho giảm huyết áp đề
kháng
C. tăng huyết áp: nitroprusside (Nipride®) là tác nhân chọn lựa;
được chuẩn bị để giảm liều nhanh chóng sự đoán trước giảm
huyết áp
4. tránh ASA và dipyridamole cho 24-48 giờ sau mổ (nguyên nhân
chậm); có thể bắt đầu thuốc này 24-72 giờ sau mổ (chú ý: ASA 325
mg + dipyridamole 75 mg 3 lần ngày được cho biết không làm giảm tỉ
lệ hẹp sau phẫu thuật cắt bỏ nội mạc)
5. không bắt buộc:

14. A. 10 phút sau đóng kín thủ thuật mở động mạch, đổi phân nữa heparin
với protamine
B. LMD 40 ở 40 ml/giờ x 24 giờ sau mổ: ngăn chặn tiểu cầu
KIỂM TRA SAU MỔ (CẮT BỎ NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH)
Ngoài ra lệ thường, điều sau đây sẽ được kiểm tra:
1. Thai đổi tình trạng thần kinh do bởi rối loạn chức năng não, bao gồm:
A. Cơ quay sấp không hoạt động (ngoại trừ liệt nhẹ nữa người
mới)
B. những dấu hiệu loạn ngôn ngữ (đặc biệt cho phẫu thuật bên trái)
C. đối xứng cơ bắt trước bệnh (đánh giá chức năng thần kinh mặt)
2. đường kím đồng tử và phản ứng (ngoại trừ CVA, hội chứng Horner)
3. những mạch STA (ngoại trừ tắt mạch cảnh ngoài)
4. sự lệch lưỡi (ngoại trừ tồn thương thần kinh dưới lưỡi)
5. đối xứng môi (ngoại trừ yếu của sự đè môi thấp hơn do bởi sự co của
nhánh thần kinh mặt bờ xương hàm dưới tiếp xúc với xương hàm
dưới, thường phục hồi trong 6- 12 tuần, phải phân biệt từ liệt thầ kinh
VII trung tâm do bởi CVA)
6. kiểm tra giọng khàn (ngoại trừ tổn thương thần kinh thanh quản quặt
ngược)
7. đánh giá khối máu tụ ở vị trí phẫu thuật: chú ý bất kỳ sự lệch khí quản
nào, sự khó nuốt
NHỮNG BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT (CẮT BỎ NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH
CẢNH)
Để xác định CEA, giới hạn trên tuyệt đối của tỉ lệ biến chứng (có ý
nghĩa) là 5% (tuy nhiên, thực tế, điều này ≤ 3%).
1. tỉ lệ tử vong toàn bộ: 2.3%
2. sự vỡ của sự đóng do thủ thuật mở động mạch: hiếm, nhưng khẩn cấp
(xem bên dưới)
A. làm bằng chứng bằng:
1. chổ sưng lên ở cổ: sự vỡ có thể sản sinh ra giả phình
mạch
2. sự lệch khí quản (nhìn, sờ, hoặc trên CXR)
3. những triệu chứng: khó nuốt, thở nhanh sâu hay giọng
khàn xấu hơn, nuốt khó
B. những nguy hiểm:
1. sự ngột ngạt: nguy hiểm khẩn cấp nhất
2. đột quị

15. 3. sự rút kiệt máu (không chắc có thực, trừ khi đóng da cũng bị
vỡ)
C. muộn (thường trể nhiều tuần đến tháng): phình mạch giả. Nguy
cơ = 0.33%. Phòng ngừa khối ở cổ. Nguy cơ được gia tăng với
nhiễm trùng vết thương và có thể với mảnh ghép vết đóm khi so
sánh với một cắt bỏ nội mạc động mạch
3. đột quị (nhồi máu não) tỉ lệ trong mổ hay sau mổ: 5%
A. thuyên tắc (nguyên nhân chung nhất của khiếm khuyết thần kinh
sau mổ tối thiểu): nguồn góc có thể được làm rõ tình trạng cắt bỏ
nội mạc động mạch
B. xuất huyết trong não (ICH) (khám phá chảy máu): xuất hiện <
0.6%. Liên quan tới tăng tưới máu não trong đa số (xem bên dưới).
Thường xảy ra trong 2 tuần lể đầu, thường ở hạch nền 3-4 ngày sau
mổ với giai đoạn tăng huyết áp. Những bệnh nhân ở nguy cơ lớn
nhất ở điều này với hẹp khít và dòng chảy bàng hệ bán cầu bị giới
hạn
C. nghẽn tắc ICA sau mổ
1. nguyên nhân chung nhất của CVA sau mổ chính yếu, nhưng
có thể là không triệu chứng
2. nguy cơ thì được giảm bởi sự chú ý với những chi tiết kỹ
thuật phẫu thuật
3. một vài có thể do tình trạng tăng đông máu được giảm bởi
heparin (dự đoán trước những bệnh nhân mà số lượng tiểu
cầu giảm xuống khi dùng heparin. Không rõ trị liệu cho điều
kiện này)
4. bề mặt nội mạc động mạch bị cắt bỏ thì bị huyết khối cao
trong 4 giờ theo sau cắt bỏ nội mạc động mạch (Shundt giới
thiệu heparin không đảo ngược)
5. trong những lô của Shundt xử dụng mảnh ghép vết đốm: tần
xuất 0.8%, liên quan với CVA chính yếu 33% và CVA thứ
yếu 20%
6. tỉ lệ tắc nghẽn với đóng đầu tiên: 4% trên kinh nghiệm của
Shundt, 2-5% trên lý thuyết
4. những TIA sau mổ: phần lớn do nghẽn tắc ICA. Một vài có thể do vi
tắt. Hội chứng tăng tưới máu sản sinh tần xuất 1% của TIA sau mổ
5. những cơn động kinh: thường khởi đầu khu trú với có thể toàn thể
hoá, phần lớn xảy ra trể (sau mổ ngày thứ 5-13) với tần suất ≈ 0.4%
đến 1%. Có thể do bởi tăng tưới máu não, nghẽn tắt, và/hoặc xuất
huyết trong não. Thường khó để kiểm soát ban đầu, lorazepam và
phenytoin được giới thiệu (xem trang 266)

16. 6. hẹp tái phát muộn: hẹp có thể tìm ra xảy ra ≈ 25% trong 1 năm, và
phân nữa của số hẹp tái phát này làm giảm những đường kính lòng
óng > 50%. Hẹp tái phát trong 2 năm thì thuờng do bởi tăng sản sợi,
sau 2 năm nó đặc trưng bởi xơ vữa động mạch
7. hội chứng tăng tưới máu não (như đã biết khám phá tăng tưới máu
áp suất bình thường): 1 cách cổ điển nghĩ về kết quả từ trở về của
dòng máu tới một vùng mà đã mất sự tự điều chỉnh do bởi thiếu máu
não mãn tính 1 cách tiêu biểu từ hẹp grade cao. Gây tranh luận.
Thường biểu hiện nhứt đầu do mạch máu cùng bên hoặc đau mắt mà
lắng xuống trong nhiều ngày hay với những cơn động kinh (± những
PLED trên EEG, thường hơn với Halothane®, do bởi những xuất
huyết đóm). Có thể gây ICH. Phần lớn những biến chứng xãy ra nhiều
ngày sau mổ
8. khàn giọng: nguyên nhân thường nhất là phù thanh quản và không tổn
thương tần kinh thanh quản quặc ngược và cũng không tổn thương
thần kinh thanh quản trên
9. tổn thương thần kinh sọ:
A. thần kinh dưới lưỡi → di lệch lưỡi về phía bên của tổn thương: tần
xuất ≈ 1% (với chuyển động thần kinh XII để cho phép dịch
chuyển). Tổn thương 1 bên có thể gây những khó nói, khó nhai và
khó nuốt. Tổn thương 2 bên có thể gây tắc đường thở trên. Sự biển
hiện của liệt một bên là chống chỉ định để cắt bỏ nội mạc động
mạch đối bên cho tới khi bên đầu tiên phục hồi. Có thể kéo dài bốn
tháng
B. dây thần kinh thanh quản quặc ngược hoặc thần kinh phế vị → liệt
dây thanh âm một bên: nguy cơ 1%
C. nhánh hàm dưới của thần kinh mặt → mất chèn ép môi một bên
10.đau đầu
11.cao huyết áp: có thể phát triển 5-7 ngày sau mổ. HTN kéo dài có thể
xảy ra như kết quả của sự mất phản xạ baroreceptor xoang cảnh
CHĂM SÓC BIẾN CHỨNG
1. TIA sau mổ
A. nếu TIA xảy ra ở phòng hồi tỉnh, CT khẩn cấp (ngoại trừ xuất
huyết) và sau đó phim tia X mạch được tuyển cử để đánh giá sự
nghẽn tắc ICA hay CCA (chống lại với thuyên tắc)
B. nếu TIA xảy ra trể, xem xét OPG khẩn cấp; nếu bất thường →
phẫu thuật cấp cứu (nếu thần kinh chưa bị phá huỷ, mạch đồ
trước mổ là thích hợp)

17. 2. sự khiếm khuyết sau mổ đã được sửa chửa trong việc phân phối của
cắt bỏ nội mạch mạch cảnh
A. nếu sự thiếu hụt xảy ra sau mổ (đó là PACU), tuyển cử thăm dò lại
ngay lập tức mà không trùy hoãn việc CT hay mạch đồ (những
trường hợp được báo cáo không có thiếu xót khi dòng chảy được
tái lập trong thời gian ≤ 45 phút). Việc khởi bệnh trể, việc nghiên
cứu được chỉ định. Việc xem xét kỹ thuật cho việc phẫu thuật cấp
cứu lại sau mổ
1. cô lập 3 động mạch (CCa, ECA, và ICA)
2. đầu tiên làm tắc CCA, sau đó ECA, và cuối cùng ICA (để
làm giảm thuyên tắc)
3. phẫu thuật mở động nạch, kiểm tra dòng chảy ngược, nếu
không, cho qua một catheter Fogarty số 4 vào ICA, bơm
căng lên 1 cách nhẹ nhàng và rút ra (tránh sé rách nội mạc
mạch)
4. nếu dòng chảy ngược tốt được thành lập, đóng với mảnh
ghép tỉnh mạch
5. lấy bỏ những nút thắt mạch máu xoắn óc và làm xoắn lại
trước khi đóng
B. chăm sóc ngay tức khắc (trừ khi ICH hay SDH giống nhau) bao
gồm
1. dịch (đó là Plasmanate® để cải thiện lưu biến học và gia tăng
BP
2. thuốc tăng huyết áp (đó là phenyledrine) để làm tăng SBP đến ≈
180 mm Hg
3. oxygen
4. chống đông (có thể tranh luận)
C. những lợi ích về lý thuyết của việc đánh giá X-quang bao gồm:
1. CT: xác định ICH hay SDH có thể yêu cầu điều trị khác hơn tái
khảo sát vị trí phẫu thuật, BP gia tăng, v.v.
2. mạch đồ: xác định có hay không ICA bị tắt nghẽn, hoặc nếu
khiếm khuyết từ một nguyên nhân khác (đó là nghẽn từ vị trí
cắt bỏ nội mạc động mạch) mà không giúp ích từ sự khảo xát
lại
3. sự thủng do đóng của mở động mạch, chăm sóc
A. MỞ VẾT THƯƠNG- nếu có bất kỳ tiếng thở rít nào, nó
là tiêu chuẩn để làm điều này trước khi luồn dây (mặc
dầu thực hiện lý tưởng trên O.R., làm chậm có thể quyết
định). Bài xuất cục máu đông (bắt đầu với găng tay vô

18. trùng) và ngừng chảy, thích hợp hơn mà không gây sang
chấn động mạch, một kẹp DeBakey là tốt nhất
B. ĐẶT ÔNG KHÍ QUẢN- ưu tiên cao, có thể khó khăn
hay không thể nếu khí quản bị di lệch (mở vết thương
ngay lập tức). thích hợp hơn được làm bởi bác sỉ gây mê
trong vị trí được kiểm soát (đó là O.R) trừ khi có sự
nghẽn tắc cấp tính
C. gọi O.R., và bảo họ chuẩn bị trang bị cắt bỏ nội mạc
động mạch, và mang bệnh nhân tới O.R.
KỸ THUẬT MỔ
Gây mê và máy theo dõi tình trạng bệnh
Phần lớn (không tất cả) phẫu thuật viên theo dõi tình trạng bệnh một vài
thông số chức năng thần kinh trong suốt việc cắt bỏ nội mạc động mạch, và
sẽ thay đổi kỹ thuật (đó là đặt vào một shunt mạch máu) nếu có biến cố
không dung nạp huyết động học của việc kẹp mạch cảnh (chỉ xảy ra ≈ 1-
4%).
1. Gây tê tại chổ/vùng: cho phép kiểm soát “lâm sàng” chức năng thần
kinh của bệnh nhân. Những bất lợi: sự cử động của bệnh nhân trong
suốt quá trình (thường làm xấu thêm bởi an thần và những thay đổi
trên CBF), thiếu bảo vệ não từ sự gây tê và những tác nhân phụ trợ.
Chỉ có nghiên cứu ngẫu nhiên khả năng có thể xảy ra đã tìm thấy
không khác biệt gây tê tại chổ va gây mê toàn thân
2. Gây mê toàn thân, có lẻ bao gồm barbiturates (thiopental tiêm mạch
125-250 mg cho đến 15-30 giây thiết bị khử nhiểu bùng lên trên EEG,
theo sau bằng tiêm bolus nhỏ hoặc truyền dịch hằng lượng để duy trì
thiết bị khử nhiểu)
A. Máy kiểm tra EEG
B. Máy kiểm tra SSEP
C. sự đo lường áp xuất mỏm cụt xa sau khi nghẽn tắc CCA (không
đáng tin), đó là sử dụng shunt nếu áp suất mỏm cụt < 25 mmHg
30.1.1.3 Tạo hình mạch cảnh
Những liên quan đầu tiên về mảnh vụn bun ra có thể gây tắc, hẹp tái
phát, và thiếu việc tiếp tục dài hạn đã làm chậm sự chấp nhận lan rộng của
sự tạo hình mạch bằng ống xuyên qua da (PTA) của sự hẹp động mạch cảnh.

19. Những chỉ định: vẫn còn nghĩ ra. Từ khi tỉ lệ CVA cao hơn với PTA hơn
với CEA, chỉ một số tình huống xuất hiện chiếm hữu cho PTA, có khả năng
bao gồm sau đây
1. người lớn tuổi có triệu chứng (≥ 75 tuổi) với nguy cơ phẫu thuật rất
cao (dân số này là nguy cơ cao không đáng kể của sự chọn lựa trị liệu)
2. sự hẹp tái phát
3. sự hẹp được gây ra do tia bức xạ
4. những bệnh nhân đau yếu nguy kịch nghĩ về những CVA người mà
đòi hỏi những tán huyết khối
Những nguy cơ bao gồm:
1. Thuyên tắc não xa: nguy cơ thì không cao thì bắt đầu e ngại, nhưng
vẫn cao hơn với phẫu thuật
2. phẫu tích dưới màng nội mạch: những sự liên quan dẫn tới việc sử
dụng những stent
3. hẹp tái phát do bởi tăng sản nội mạc được gây ra bởi những xuất huyết
dưới nội mạc nhỏ
4. đột quị:
A. tần xuất trong suốt quá trình: 5% cho đột quị nhẹ, và 1% cho
đột quị nặng
B. nguy cơ 30 ngày: cho tất cả đột quị và chết = 9.3%, đột quị
nặng và chết = 2.8%
C. tuần xuất của đột quị nhẹ là ≈ 10 x cao hơn CVA, đối với đột
quị nặng thì ≈ giống nhau
5. nhịp tim chậm: thường được kiểm soát bằng atropine, đôi khi yêu cầu
máy tạo nhịp tạm thời hoặc có khi vỉnh viễn
6. những biến chứng từ vị trí chọc dò và/hoặc tiêm mạch chất cản quang:
tụ máu sau phúc mạc, thiếu máu LE xa và suy thận
Những câu hỏi dựng lên liên quan PTA:
1. mạch máu có đủ rộng để làm giảm nguy cơ tắc nghẽn, hay điều cần
thiết để lấy bỏ mảng xơ vữa (như đã được làm với cắt bỏ nội mạc
động mạch cảnh)?
2. sự phá vỡ thành mạch máu và hiệu quả chữa lành từ PTA đơn lẻ ngăn
ngừa tắc nghẽn nữa, hoặc cần thiết làm stent
Kỹ thuật
1. Những thuốc
ASA 325 mg ngày 4 lần ít nhất 2 ngày trước và những ngày trong quá
trình
Ticlopidine 250 mg uống ngày 2 lần bắt đầu ngày của quá trình
Heparin 5000 U được cho trong động mạch trong suốt quá trình

20. Atropine 1 mg tiêm tỉnh mạch trong quá trình balloon căng phòng nhịp
tim chậm PRN mà xảy ra > 30% trường hợp (từ việc căng balloon của
xoang cảnh)
2. việc lòng catheter balloon được thực hiện đánh giá đường đi của động
mạch đùi
3. stent được sử dụng cho những mạch máu có đường kính rộng
4. việc căng balloon bắt đầu được thực hiện, và nếu stent được đặt,
balloon được căng lại sau khi stent đúng vị trí
30.1.1.4. CẮT BỎ NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH CẤP CỨU
Cách phân tích nguyên nhân: những nghiên cứu xúc vật được biết rằng
nhiều giờ của dòng máu não bị giảm có thể dung nạp mà không nhồi máu
vĩnh viễn. Sau một khiếm khuyết nhẹ đến trung bình được sửa chửa, một số
tác giả ủng hộ chờ đợi 4-6 tuần trước khi xem xét phẫu thuật; trong giai đoạn
thời gian này, có một tỉ lệ 21% của CVA tái phát.
Cắt bỏ nội mạc động mạch cấp cứu có thể dược chỉ định đễ phục hồi
chức năng, để điều trị những điểm về mạch đồ nguy cơ cao, hoặc cả hai. Sau
việc phân tích hồi cứu của 64 trường hợp cắt bỏ nội mạc động mạch cấp
cứu, những huớng dẫn bên dưới được đề nghị. Tuy nhiên, hiệu quả của việc
phẫu thuật lấy bỏ cấp cứu của sự nghẽn tắc thì tranh cãi và chưa được chứng
minh. Một nghiên cứu sớm, trên 50% bệnh nhân đã bị xuất huyết trong sọ tử
vong trong vòng 72 giờ của việc cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh cấp cứu.
CHĂM SÓC BAN ĐẦU CỦA BỆNH NHÂN HIỆN DIỆN VỚI KHIẾM KHUYẾT
THẦN KINH CẤP
1. lịch sử đạt được điều khiển sự hiện diện xác định của CVA trước đây
và bệnh nghiêm trọng khác
2. việc đánh giá bao gồm định giá thần kinhxuất phát của những mạch
STA và những tiếng động mạc cảnh
3. trong suốt việc đánh gía: kiểm soát chặc chẻ BP. O2 trên những phòng
thí nhgiệm NC. + EKG (xem chăm sóc của RIND, TIA, hay CVA,
trang 768). Xem xét sự loãng máu với LMD
4. CT ngoại trừ ICH hay nhồi máu (CVA sớm sẽ không nhìn thấy)
5. Khi bệnh mạch cảnh được nghi ngờ, và CT âm tính cho ICH hay nhồi
máu cấp, mạch đồ cấp cứu được thực hiện
NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHO VIỆC CẮT BỎ NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH CẤP
CỨU

21. Những bệnh nhân với những khiếm khuyết thần kinh cấp, việc cần cho
sự quyết định nhanh chống làm không cho phép khác biệt giữa TIA, đột quị
tiến triển và đột quị cấp, cũng không đánh giá sự ổn định hoặc bản chất thay
đổi của thần kinh khu trú.
Cuộc thảo luận sau đây, những định nghĩa đã dùng trong đánh giá thần
kinh trước mổ được chỉ ra ở bảng 30-5
Bảng 30-5 Những định nghĩa cho việc đánh giá thần kinh trước mổ
Mô tả Định nghĩa
Còn nguyên lịch sử của duy nhất những TIA
khiếm khuyết
nhẹ
chỉ yếu nhẹ của hoạt động bình
thường
khiếm khuyết
trung bình
chức năng yếu có ý nghĩa, nhưng cho
phép những hoạt động của đời sống
hằng ngày (ADLs) (những bệnh nhân
mất ngôn ngữ có ít nhất khiếm khuyết
trung bình)
khiếm khyết
nghiêm trọng
mất phần lớn chức năng thần kinh mà
sẽ làm suy yếu những ADL 1 cách ý
nghĩa
Những chỉ định
1. khởi đầu đột ngột của dấu hiệu thần kinh với việc mất tiếng thổi động
mạch cảnh được ghi chú trước đây (vùng của khiếm khuyết thần kinh
cùng bên ưu thế)
 mạch đồ không cần thiết
 nhờ đến tức khắc O.R.
 tiên lượng bệnh rất tốt
2. khởi đầu bệnh đột ngột của dấu hiệu thần kinh từ nghẽn tắc động
mạch cảnh được phát hiện
 nhờ đến tức khắc O.R.
 tiên lượng tốt nếu không tắc nghẽn MCA
3. sự hiện diện của TIA hay những khiếm khuyết thần kinh nhẹ tự phát
cấp tính hoặc trung bình với một trong những đặc điểm mạch đồ sau
đây
A. hẹp khít (đường kính lòng ống < 1.5 mm) ở ICA gần với với
đặc điểm dòng chảy chậm
B. sự hẹp ở ICA gần và hiện diện khuyết tật chiếm bên trong
lòng ống
 chú ý: tỉ lệ bệnh tật do phẫu thuật có thể cao

22.  chỉ khoảng phân nữa số này sẽ là huyết khối, phần
còn lại sẽ là mảnh vữa động mạch
C. tắc nghẽn ICA hoàn toàn (có thể thấy mạch cảnh tắc nghẽ
toàn bộ bên dưới)
4. những TIA tăng dần lên: những TIA gia tăng tần xuất vở ≥ một số
trong ngày (còn tranh cải)
Chống chỉ định
Những bệnh nhân với những mức độ tri giác giảm dần hoặc nhũng
khiếm khuyết xác định cấp tính.
CHĂM SÓC PHẪU THUẬT
1. Cho phẫu thuật cấp cứu, điều cần thiết áp suất mạch máu ổn định
2. những bệnh nhân với tắc nghẽn hoàn toàn, ICA không bị tắc trong mổ
(để tránh làm vỡ cục huyết khối, nếu hiện diện)
3. nếu huyết khối hiện diện
 cố gắng đẩy ra tự nhiên sử dụng áp suất ngược
 nếu điều này thất bại, cố gắng lấy ra với catheter hút êm dịu
 nếu điều này thất bại, đưa qua balloon catheter lấy bỏ huyết tắc
xa nền sọ (chú ý: tránh tổn thương đến ICA đoạn xa mà có thể
gây CCF)
 tiến hành mạch đồ trong mổ trừ khi huyết khối hiện rõ và dòng
chảy ngược là tuyệt vời
 gấp nếp ICA (tránh tạo một túi nhỏ bít kín ở góc) nếu có dòng
chảy ngược tốt hoặc nếu mạch đồ thích hợp không thể đạt được
Bảng 30-6 Những kết quả phẫu thuật
Hiện diện khiếm
khuyết
Giống hay cải tiến Tử vong
Còn tốt hay nhẹ 92% 0
Trung bình 80% 1 (7%)
nặng 77% 3 (13%)
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
Tương quan cao nhất là sự hiện diện tình trạng thần kinh (xem Bảng 30-6).
30.1.1.5. ĐỘNG MẠCH CẢNH TẮC NGHẼN TOÀN BỘ
BIỂU HIỆN
Ba kiểu của CVA với tắc nghẽn động mạch cảnh:

23. 1. tắc nghẽn mỏm cục: sản sinh những nhồi máu võ. Tắc nghẽn
thường tăng lên mạch cảnh ngoài (dòng chảy cao hơn, và dòng
chảy ngược có thể xảy ra xuyên qua ICA ở đầu ngăn chặn tắc
nghẽn từ ICA). Sau đó, tắc nghẽn ICA có thể xảy ra.
2. CVA toàn bộ bán cầu
3. nhồi máu theo phân chia phân giới
Những bệnh nhân có triệu chứng: TIA liệt nhẹ nữa người 53%,
TIA khó nuốt 34%, khiếm khuyết thần kinh được ấn định 21%, TIA
tăng dần 21%, mù fugax 17%, liệt nữa người cấp 6%. Một dẫy có
27% không triệu chứng. Những bệnh nhân có thể được gọi là “đột quị
mạch cảnh chậm” của sự tắc nghẽn mạch cảnh mà là một đột quị tiến
triển gây nói lắp.
HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)
Với loại phân giới của CVA: MRI có thể được gọi là dấu hiệu “
vòng hạt trai” (những vùng nhỏ bên trong nhu mô tăng đậm độ trên
DWI).
LỊCH SỬ TỰ NHIÊN
Những bệnh nhân với khiếm khuyết nhẹ và tắc nghẽn ICA được
chứng minh bằng mạch đồ có một tỉ lệ đột quị (trong 2 dẫy) 3 hay 5%
trong năm (2 hay 3.3% liên quan với mặt bên bị tắc). Những bệnh
nhân với tắc nghẽn ICA cấp và khiếm khuyết thần kinh sâu, 2-12%
phục hồi tốt, 40-69% sẽ có khiếm khuyết sâu, và 16-55% sẽ tử vong
trong thời gian tiếp theo.
PHẪU THUẬT
Những chọn lựa bao gồm: cắt bỏ nội mạc d0ộng mạch, loại bỏ
tắc nghẽn bằng catheter balloon Fogarty (sử dụng catheter số 2 của
Pháp với 0.2 ml balloon đi qua 1 cách nhẽ nhàng 10-12 cm lên ICA từ
mở động mạch nhỏ được làm xa với mảng vữa động mạch), phẫu
thuật bắt cầu trong sọ- ngoài sọ. Tỉ lệ thông suốt được phục hồi được
liên quan ngược lại với khoảng thời gian tắc nghẽn nghi ngờ. ICA
nghẽn tắc mãn tính có tỉ lệ thông kém và đạt được ít từ phẫu thuật lại.
Xác định thời điểm chính xác của tắc nghẽn là không thể thường
xuyên. Người ta thường dựa vào những căn bản lâm sang, do đó một
tắc nghẽn thỉnh thoảng xảy ra sẽ được bao gồm.

24. Vật liệu thoái hoá của ICA đến đoạn xương đá hay xoang hang
từ ECA (đó là lối đi thuộc mắt) hoặc từ ICA đối bên là một dấu hiệu
tốt của phẫu thuật.
KẾT QUẢ
32% (15/47 trường hợp) thất bại phẫu thuật cấp cứu (không hoặc
chảy máu lại ít), ít nhất 3 trường hợp tử vong. Trong số những thành
công cấp cứu không có CVA và không TIA. Nếu phẫu thuật < 2 ngày
tỉ lệ thông được báo cáo 70-100%, từ 3-7 ngày 50-100%, 8-14 ngày
27-58%, 15-30 ngày 4-61%, trên 1 tháng (2 dẫy) 20-50%.
HƯỚNG DẪN
Những phẫu thuật cấp cứu của khiếm khuyết thần kinh cấp lliên
quan với tắc nghẽ toàn bộ sẽ không được thực hiện sau khoảng 12 giờ.
Tình trạng thần kinh quá kém (ngũ lịm/hôn mê) là một chống chỉ định
phẫu thuật. Đối với bệnh nhân ổn định với khiếm khuyết nhẹ/trung
bình kéo dài: phẫu thuật trì hoãn 1-3 tuần, sử dụnh heparin nếu nhồi
máu xuất huyết được loại trừ. Những bệnh nhân không có khiếm
khuyết thần kinh kéo dài: phẫu thuật ASAP.
30.1.2. THIỂU NĂNG CỘT SỐNG THÂN NỀN
LÂM SÀNG
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Bảng 30-7 chỉ ra giúp trí nhớ của những triệu chứng của thiểu năng cột
sống thân nền (VBI)
Bảng 30-7 Giúp trí nhớ: “5 D của VBI”
 “cơn rủ xuống”
 song thị
 loạn vận ngôn
 khiếm khuyết (nhìn)
 chóng mặt
Chẩn đoán lâm sàng của VBI
Đòi hỏi 2 hoặc nhiều hơn những sau đây:
 những triệu chứng vận động hoặc cảm giác hay cả hai, xảy ra 2 bên
trong cùng biến cố
 song thị: thiếu máu của cuốn não trên (não giữa) gần nhân mắt

25.  loạn vận ngôn: thiếu máu của cuốn não dưới
 bán manh đồng danh: thiếu máu của võ não vùng chẩm (NB: đây là 2
mắt, trái lại với mù fugax là một bên mắt)
VBI có thể nghi ngờ ở bệnh nhân với những giai đoạn thoáng qua của
“chóng mặt” (chóng mặt đó là không có lời giải thích theo cách khác, đó là
vắng giảm huyết áp tư thế đứng) được bắt đầu những thay đổi theo tư thế.
VBI thỉnh thoảng có thể do bởi tắc nghẽn của VA ở mức C1-C2 với xoay
đầu (xem đột quị Bow hunter bên dưới). Có thể được thấy ở xương mỏm
răng (xem trang 730).
NHỮNG TỔ HỢP TRIỆU CHỨNG
Tiên đoán vị trí của sang thương chỉ dựa trên đánh giá lâm sàng thì tật
là không thể tin tuởng được. Những sang thương vữa và hẹp xảy ra 1 cách
thường xuyên ở gốc VA.
Những triệu chứng VBI có thể do bởi:
1. thiểu năng huyết động học (có thể là phần lớn bệnh nguyên chung),
bao gồm:
 ăn cấp dưới đòn: dòng chảy ngược ở VA do bởi hẹp đoạn gần
của động mạch dưới đòn
 hẹp cả hai VA hay một VA nơi cái khác giảm chức năng (đó là
giảm sản, bị tắc, hay tận cùng ở PICA) gây ra giảm dòng chảy
đoạn xa trên bề mặt của những bàng hệ không tương xứng (xem
đột quị của Bow hunter bên dưới)
2. thuyên tắc từ những ổ loét
3. tắc nghẽn do xơ vữa động mạch của những cái dùi ở cuốn não
LỊCH SỬ TỰ NHIÊN
Không có nghiên cứu lâm sàng xác định 1 cách chính xác lịch sử tự
nhiên. Tỉ lệ đột quị được ước tính là 22-35% trên 5 năm, 4.5-7% trong năm
(một nghiên cứu ước tính 35% tỉ lệ trong 5 năm không sử dụng mạch đồ).
Nguy cơ của CVA sau khi VBI-TIA đầu tiên được ước tính bằng 22%
cho năm đầu.
ĐÁNH GIÁ
Điều tra nghiên cứu tương xứng đòi hỏi mạch đồ 4 mạch máu chọn lựa.
ĐIỀU TRỊ
Kháng đông là điều trị chính yếu của chăm sóc về thuốc. Nhữndg thứ
khác bao gồm những thuốc kháng tiểu cầu như là ASA (hiệu quả của mỗi cái
đó vẫn chưa đựoc chứng minh).

26.  Điều trị phẫu thuật bao gồm:
 cắt bỏ nội mạc động mạch đốt sống
 chuyển vị trí của VA với ICA (có hoặc không có cắt bỏ nội mạc động
mạch cảnh, có hoặc không có mảnh ghép tỉnh mạch hiển) hoặc với
thân giáp cổ hoặc với động mạch dưới đòn
 mảnh ghép bắt cầu (đó là động mạch chẩm với PICA)
 làm cứng khớp C1-2 phía sau (xem trang 623) có thể ngăn ngừa CVA
đe dọa đời sống tương lai trong những trường hợp của xương mỏm
răng (xem trang 731)
ĐỘT QUỊ CỦA BOW HUNTER
Đột quị của Bow hunter (BHS): được định nghĩa như VBI huyết động
học được gây ra bởi tắc nghẽn VA gián đoạn kết quả từ sự xoay đầu (vùng
di chứng do thiếu máu từ TIA với đột quị hoàn toàn). Có thể xảy ra với áp
lực (đó là với thao tác thuật nắn bóp cột sống cổ) hoặc xoay đầu tự ý.
Tắc nghẽn thường liên quan với VA đối bên với phương hướng của
xoay, và thường xảy ra ở khớp nối C1-C2 (do bởi sự bất động của VA tại vị
trí này). Tuy nhiên, những vị trí khác cũng được báo cáo.
Tắc nghẽn VA không sản sinh những triệu chứng trong phần lớn cá thể
do bởi dòng chảy bàng hệ xuyên qua VA đối bên hoặc xuyên qua vòng đa
giác Willis, hoặc cả hai. Tắc nghẽn có triệu chứng thường liên quan VA trội,
tuy nhiên, cũng xảy ra với VA không trội. Phần lớn trường hợp BHS xảy ra
trên những bệnh nhân với tuần hoàn sau cô lập (những động mạch thông nối
sau không hoàn toàn).
BHS cũng được nhận là đúng như một nguyên nhân có thể chấp nhận
được của SIDS.
Những yếu tố góp phần:
1. Sự ép VA phía ngoài
A. những lồi xương thoái hoá đốt sống: đặt biệt trong lổ mỏm
ngang
B. những u
C. những dãi sợi (đó là gần với cái cổng của VA vào lổ mỏm
ngang C6)
D. những quá trình nhiễm trùng
E. chấn thương
2. buột của VA
A. ở lổ mỏm ngang của C1& C2
B. dọc theo máng động mạch gần với nơi VA vào màng cứng

27. 3. khiếm khuyết ở mỏm răng
4. bệnh xơ vữa mạch máu
Chẩn đoán
BHS nên được nghi ngờ ở bệnh nhân với những triệu chứng của VBI
được thúc đẩy bởi sự di chuyển đầu. Điều này có thể rất khó để phân biệt từ
chóng mặt và buồn nôn do bởi rối loạn chức năng tiền đình (sự xoay của cơ
thể giữ không di chuyển đầu có thể giúp ích).
Mạch đồ não động lực (DCA): NB: những hậu quả có ý nghĩa có thể
đuợc thúc đẩy trong suốt DCA ở những bệnh nhân với BHS. VA được liên
quan chỉ ra mất dòng chảy khi đầu được xoay từ vị trí trung tâm với mặt đối
bên. Những sự nhiễm trùng mạch cảnh biểu lộ rõ của những thông nối sau
và sự hiện diện của vẫn tồn tại bất kỳ những thông nối thai nhi nào.
Điều trị
Những chọn lựa bao gồm:
1. Kháng đông
2. Vòng đeo cột sống cổ: để nhắc nhở bệnh nhân không quay vặn đầu
của họ
3. sự chèn ép ở C1-2 (xem Bảng 30-8 cho sự so sánh):
A. sự kết hợp C1-2: xem trang 623
B. giải ép VA: "cắt bỏ nữa bản sống" C1 hướng tiếp cận phía sau
4. do chèn ép ở những vị trí khác:
loại bỏ nguồn góc của sự chèn ép nơi có thể (đó là cắt cản trở dẫy sợi,
lấy bỏ những lồi chồi xương...)
Bảng 30-8 So sánh điều trị phẫu thuật cho BHS ở C1-2
Phương pháp Những thuận lợi Những bấc lợi
kết hợp C1-2 tỉ lệ thành công cao trong
những triệu chứng loại trừ
mất 50-70% của sự
xoay cổ với sự khó
chịu có thể
giải ép VA Không mất sự chuyển
động
33% tiếp tục có
những triệu chứng
Chăm sóc những đề cử: cho sự giải ép ở C1-2, người ta đề nghị rằng giải
ép VA được thực hiện như điều trị ban đầu. Điều này nên được theo sau bởi
DCA để kiểm tra sự duy trì của lòng ống với xoay đầu. Những bệnh nhân
người mà không xuất hiện lâm sàng trên DCA sẽ trải qua kết hợp C1-2.
Những bệnh nhân cần biết tiên lượng và kết quả của mỗi chọn lựa.

28. 30.2. NHỮNG PHẪU TÍCH ĐỘNG MẠCH NÃO
Những đặc điểm chìa khoá
 xuất huyết vào trong lớp giữa của đọng mạch não
 có thể tự phát hay sau chấn thương, có thể trong sọ hoặc ngoài sọ
 có htể hiện diện với đau (thường cùng bên với đau đầu), hội chứng
Horner (trong phẫu tích động mạch cảnh), TIA/CVA, hay SHA
 những phẫu tích ngoài sọ thường điều trị thuốc (kháng đông), phẫu
tích trong sọ với SAH thì được điều trị bằng phẫu thuật
DANH PHÁP
Một vài lú lẫn được gia tăng bởi vì thuật ngữ không đồng nhất trong tài
liệu. Mặc dầu bởi không có nghĩa chuẩn, Yamaura đề nghị sau đây:
phẫu tích sự thoát mạch của máu giữa lớp trong và lớp giữa,
tạo ra hẹp lòng ống hay nhgẽn tắc
phẫu tích phình mạch phẫu tích mạch giữa lớp giữa và lớp áo ngoài,
hoặc lớp áo giữa, nguyên nhân gây sự giãn túi phình, có thể vỡ vào khoang
dưới nhện
giả túi phình sự vỡ động mạch với sự nang hoá kế tục của tụ
máu
ngoài mạch, có thể hoặc không thể sản sinh sự hẹp lòng ống
SINH LÝ BỆNH HỌC
Sang thương chung với tât cả phẫu tích là xuất huyết ra ngoài của lòng
mạch máu do bởi xuất huyết ra ngoài mạch xuyên qua lớp áo trong do bệnh
lý từ lòng ống vào thành mạch máu. Máu tụ có thể hoặc cắt ra từng mảnh
màng đàn hồi bên trong từ hẹp do lớp áo trong của lòng ống, hoặc có thể cắt
ra từng mảnh vào mặt phẳng dưới lớp áo ngoài sản sinh túi ngoài lớp áo
ngoài từ thành mạch máu. Vỡ xuyên qua thành mạch máu sản sinh SAH xảy
ra 1 cách thỉnh thoảng xảy ra.
Phẫu tích dưới lớp áo trong thì thường hơn với những phẫu tích trong
sọ, nhưng trái lại những mạch máu ngoài sọ (bao gồm động mạch chủ)
thường cắt lớp áo giữa hoặc giữa lớp áo ngoài và áo giữa.
Những phẫu tích "tự phát" được liên quan với một số lớn những điều
kiện, thường xuyên sự kết hợp không được chứng minh. Những điều kiện
này bao gồm:
 loạn sản xơ cơ (FMD): được tìm thấy ≈ 15% trường hợp

29.  hoại tử giữa nang (hoặc do thoái hóa): nguồn góc được cho là sự phát
hiện chung, bây giờ nhận ra có lẻ được liên kết với sự thật có thể cao
hơn phẫu tích tử thi
 túi phình hình túi
 Hội chứng Marfan: rối loạn di truyền nhiễm sắc tể trội củ mô liên kết.
Những biểu hiện phenotype là do bởi sản sinh fibrilin bất thường
 Xơ vữa mạch máu: chỉ hiếm hàm ý như một bệnh nguyên. Hơn như
thế là 1 yếu tố với phẫu tích dưới lớp áo trong của động mạch ngoài
sọ
 bệnh Takayasu
 thoái hoá trung tâm
 viêm động mạch do giang mai (chung hơn trong quá khứ, được liên hệ
với 60% những phẫu tích trước 1950)
 bệnh thận đa nang: liên hệ với tần xuất cao hơn của những phình
mạch não ( xem trang 801)
 nốt viêm quanh mạch khác nhau
 viêm động mạch do dị ứng
 tiểu ra máu
 bệnh moyamoya (xem trang 892)
 hoạt động thể lực quá sức
Những phẫu tích sau chấn thương có thể là thứ phát với những tổn thương
nhỏ hơn với những mạch máu dể bị tổn thương rồi, đó là ở bệnh nhân loạn
sản xơ cơ. Ngày nay những tổn thương do thầy thuốc thường chung nhất do
bởi những catheter mạch đồ.
DỊCH TỂ HỌC
Xãy ra ưu thế ở những bệnh nhân tuổi trung niên, với độ tuổi ≈ 45 tuổi
(tuổi trung bình những phẫu tích do chấn thương thì trẻ hơn không đáng kể).
tần xuất cao hơn ở đàn ông. Tỷ lệ trường hợp mắc bệnh thì không được biết,
trong khi thường điều kiện sản sinh những triệu chứng nhẹ, thoáng qua. Có
đủ tư liệu của điều kiện được gia tăng có kết quả trong một tỷ lệ chẩn đoán
gia tăng. Phẫu tích ICA đã tính 2.5% của những đột quị trong dãy.
Những dẫy lớn nhất đã được báo cáo (tài liệu hồi cứu + những trường
hợp mới) của 260 trường hợp đã tìm thấy tỷ lệ mắc bệnh ở vị trí đưọơc chỉ
ra ở bang30-9. Động mạch sống thì phần lớn chung ở vị trí trong sọ. Trước
đây, động mạch cảnh được trích dẫn như vị trí chung nhất. Sự thay đổi này
có thể do bởi sự thừa nhận được gia tăng gần đây của những phẫu tích động
mạch như một nguồn góc của SAH (và những phẫu tích mạch sống phần lớn

30. thường hiện diện như SAH). Đa phẫu tích xảy ra trong ≈ 10% (chung nhất:
những sang thương mạch sống thân nền 2 bên).
LÂM SÀNG
Những phẫu tích động mạch não có thể xảy ra những triệu chứng bởi:
 Thuyên tắc thứ phát với:
 sự kết tập tiêu cầu đã kích thích bởi những bề mặt bộc lộ
 huyết khối được dời đi (sự thành lập được gia tăng bởi dòng
chảy giảm)
 dòng chảy xa giảm thứ phát với:
 huyết khối do bởi dòng chảy chậm
 nghẽn tắc lòng ống bởi sự mở rộng của máu tụ ở thành
 xuất huyết dưới nhện (biểu hiện không đặc trưng, có thể chung hơn
với phẫu tích vòng tuần hoàn sau hơn với tuần hoàn trước)
Biểu hiện chung nhất ở những bệnh nhân < 30 tuổi do bởi phẫu tích
mạch cảnh mà không SAH. Những bệnh nhân > 30 tuổi, phẫu tích động
mạch cột sống thân nền (VBA) với SAH là chung nhất.
Nhứt đầu, thông thường dữ dội, thuờng phán đoán kịp thời khiếm
khuyết thần kinh bằng ngày hoặc tuần. Xem những đoạn dưới đây (mạch
cảnh trang 885, và cột sống thân nền trang 886) cho những nét đặc trưng.
ĐÁNH GIÁ
Mạch đồ
Nghiên cứu chẩn đoán quyết định. Tuy nhiên, chẩn đoán thì thường bị
chậm lại bởi vì những sai xót trong sự hiểu thì thường và bao gồm hiểu sai
về phẫu tích như:
1. một túi phình hình túi bất thường (sai xót chung nhất)
2. những sang thương xơ vữa mạch: với những phẫu tích, vị trí thì không
thường, sang thương có thể bị cô lập, tuổi thì thường trẻ hơn, và hẹp
thì êm dịu
3. co thắt mạch theo sau SAH: tuy nhiên, hẹp do co thắt bị chậm lại
trong khởi đầu chống lại những thai đổi với phẫu tích mà biểu hiện từ
ban đầu
Những nét về mạch đồ có thể bao gồm:
1. hẹp lòng ống: sự hẹp bất thường những đoạn động mạch quá dài
thường với những vùng trọng tâm gần như hẹp toàn bộ (“dấu hiệu
vòng”)
2. sự giãn hình thoi với hẹp gần hoặc hẹp xa (dấu hiệu vòng và pha lê)
3. tắc nghẽn: động mạch thông thường nhỏ dần đến điểm

31. 4. vạt nội mạc: khi nhìn thấy, thường được tìm thấy tại cuối gần của
phẫu tích
5. có thể thấy hạt trung tâm (sắp xếp thành hình thể đặc biệt “vòng của
những hạt”, biểu thị của FMD)
6. “dấu hiệu gấp đôi lòng ống”: lòng mạch máu khít khao và một lòng
sai bên trong với một mảnh nội mạc. Thông thường với lắng động
thuốc cảng quang trong giếng lòng mạch sai vào trong giai đoạn tỉnh
mạch. Dấu hiệu đặc trưng của bệnh đơn lẻ
7. biểu hiện “bồng bền” gợn sóng
8. làm xoắn lại dữ dội (thường hai bên). Với những sang thương VBA:
giãn dài
Một đặc trưng của những phẫu tích động mạch là họ thường thay đổi
hình thể đặt biệt trên mạch đồ chụp lại (một số phục hồi, một số xấu đi).
HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ
Động mạch đồ là thử nghiệm tiêu chuẩn vàng, nhưng MRI (hơn MRA)
đang can thiệp. Dấu hiệu hình lưỡi liềm: dấu hiệu sang ở thành động mạch
cảnh trên những hình cắt ngang T2W1 (tụ máu ở thành mạch máu).
Có thể nhìn thấy mảnh nội mạc và nhận ra một phẫu tích từ một túi
phình hình thoi. Vai trò của MRA thì vẫn còn được xác định.
CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
Hữu dụng hơn cho đánh giá nhồi máu não. Phẫu tích có thể thỉnh
thoảng được nhìn thấy một cách trực tiếp.
KẾT QUẢ
Một hồi cứu sớm của tài liệu đã tìm thấy tỷ lệ tử vong 83% trong một
vài tuần của sự biểu hiện với phẫu tích động mạch cột sống thân nền. Một
báo cáo sau đó đã làm giãm tiên lượng khắc nghiệt.
Dựa vào một hồi cứu 260 trường hợp, một tỷ lệ tử vong toàn bộ 26% đã
được tìm thấy. 70% có một kết quả thích hợp (dựa vào thang điểm Glasgow
Outcome scale), 5% xấu. Tỷ lệ tử vong thì cao hơn ở sang thương mạch
cảnh (49%) hơn những sang thương VBA (22%). Tỷ lệ tử vong là 24% ở
nhóm SAH, và 29% trong những trường hợp không SAH.
30.2.1 Phẫu tích mạch cảnh
Xem những phẫu tích động mạch não ở trên là tin tức tổng quát. Sau
chấn thương là chung nhiều hơn tự phát.

32. TỰ PHÁT
Một vài trường hợp được xem xét là “tự phát” có thể thực sự là do bởi
chấn thương bình thường, bao gồm ho dữ dội, âm thanh ở mũi, và quay cổ
đơn giản. Thông thường được thấy ở phụ nữ trẻ.
Trong phẫu tích tự phát, triệu chứng bắt đầu chung nhất là đau đầu cùng
bên. Phần lớn điều này (60%) ở hốc mắt hay quanh hốc mắt, nhưng họ cũng
có thể là nhỉ hay xương chủm (39%), trán (36%),thái dương (27%). Có thể
cũng sản sinh khởi đầu bệnh đột ngột đau dữ dội phía trên động mạch cảnh
(đau động mạch cảnh).
Hội chứng Horner không hoàn toàn (liệt thần kinh giao cảm mắt): sụp
mi và co đồng tử mà không có giảm tiết mồ hôi (do liên quan đến đán rối
quanh ICA, dành cho đám rối ECA phân bố thần kinh những tuyến mồ hôi
mặt) có thể xảy ra. Những tiếng thổi có thể nghe bởi thầy thuốc hoặc bởi
bệnh nhân. Điều này và những nét lâm sàng khác được thấy ở Bảng 30-10.
Bảng 30-10 Những đặc điểm lâm sàng phẫu tích ICA tự phát
Đặc điểm %
Thiếu máu não khu trú 76%
Đau đấu 59%
liệt giao cảm mắt 30%
tiếng ồn 25%
chứng thoáng mù 10%
Đau cổ 9%
ngất 4%
nhạy cảm đau da đầu 2%
Sưng cổ 2%
Có thể là nguyên nhân của liệt nữa người và liệt nhẹ nữa người ở trẻ sơ
sinh và trẻ em.
Sau chấn thương
Sự duỗi quá sức với sự xoay sang bên là một cơ chế tổn thương chung,
và được nghĩ để vươn dài ICA trên mỏm ngang của cột sống cổ trên. Thông
thường được thấy theo sau những MTA, những bệnh nguyên do chấn thương
khác bao gồm: thao tác nắn cột sống, sự chẹt cổ cố gắng vượt qua, và theo
sau mạch đồ não. Một cách bắt đầu, đây có thể là không có di chứng thần
kinh, tuy nhiên, huyết khối tiến triển, hiện tượng thuyên tắc hay xuất huyết
trong thành có thể phát triển trong một mốt chậm trể. Sự phân phối của sự

33. chậm trể thời gian theo sau chấn thương với thời gian biểu hiện được chỉ ra
trong Bảng 30-11 (phần lớn là rõ rệt trong vòng 24 giờ đầu).
Bảng 30-11 Thời gian để biểu hiện sau chấn thương không xuyên thấu
Thời gian %
0-1 giờ 6-10% trường hợp
1-24 giờ 57-73%
Sau 24 giờ 17-35%
Trong phẫu tích sau chấn thương, những triệu chứng thiếu máu là chung
nhất.
ĐÁNH GIÁ
Phần lớn những phẫu tích bắt đầu xa ≈ 2 cm đến gốc ICA. Xem đoạn
dưới những phẫu tích mạch não. ở trang 884 cho những điểm trên X-quang.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị tốt nhất không được định rõ. Những trường hợp không hiện
diện với chảy máu, kháng đông với tiêm mạch heparin x 1-2 tuần sau đó
warfarin (Coumadin®) thêm 4-12 tuần (lý do căn bản: phần lớn chữa lành
với tạo ống trong 6 tuần). Mạch đồ lập lại có thể hữu ích để đánh giá động
mạch trước khi tiếp tục điều trị. Những nguy cơ kháng đông bao gồm phần
mở rộng của xuất huyết trung tâm (với SAH có thể), và xuất huyết trong não
(sự biến đổi của nhồi máu nhạt màu tới xuất huyết).
Nếu những triệu chứng do bởi tồn tại tắc nghẽn, có thể cần điều trị can
thiệp phẫu thuật. Quyết định để phẫu thuật phải được làm với chú ý tột độ,
thành mạch máu thì thường mỏng và dể vỡ, và phẫu tích thường kéo dài lên
tới sàn sọ. Những chọn lựa bao gồm:
1. sửa lại với mảnh ghép tỉnh mạch xen vào giữa tự hình thành
2. bắt cầu EC-IC (đòi hỏi type dòng chảy cao ngay lập tức, do đó mảnh
ghép tỉnh mạch hiển được áp dụng 1 cách thông thường) theo sau bởi
dây chằng ICA
3. dây chằng mạch cảnh (đơn lẻ) có thể hiếm được chỉ định
HẬU QUẢ
Lịch sử tự nhiên thì không được biết nhiều. Nhiều bệnh nhân với những
triệu chứng nhỏ có thể hiện diện và tiên đoán làm tốt. Và trong 1 dẫy, 75%
bệnh nhân trở về bình thường, 16% có khiếm khuyết nhỏ, và 8% có khiếm
khuyết lớn hoặc tử vong.

34. 30.2.2. Phẫu tích hệ thống động mạch cột sống
thân nền
NHỮNG PHẪU TÍCH ĐỘNG MẠCH CỘT SỐNG
Xem những phẫu tích động mạch não ở trang 883 cho tin tức tổng quát.
Ít chung hơn phẫu tích mạch cảnh (trường hợp thứ 16 của phẫu tích ngoài sọ
trong tái liệu đã báo cáo vào năm 1987). Những sang thương ngoài sọ đông
hơn về số lượng trong sọ.
Những phẫu tích do chấn thương khuynh hướng xảy ra nơi động mạch
băng qua những lồi xương, đó là ở khớp nối C1-2. Những phẫu tích tự phát
khuynh hướng ở trong sọ và xảy ra chung ở VA ưu thế.
Tự phát
Được liên hệ với FMD, migraine, và tránh thụ thai qua miệng. Chấn
thương không nhận biết hoặc bỏ quên hoặc chuyển động đầu đột ngột có thể
xảy ra trong 1 vài trường hợp đã báo cáo như tự phát. Xảy ra chung ở người
lớn trẻ (tuổi trung bình: 48). Với những phẫu tích tự phát, 36% bệnh nhân có
phẫu tích ở vị trí khác, 21% trường hợp có những phẫu tích VA 2 bên.
Những phình mạch phẫu tích của VA (có lẻ một thực thê rõ rang) cũng
được mô tả. Họ có khuynh hướng là hình thoi, và có thể dể kẹp, và được liên
quan với phẫu tích mạch sống ở 5 trong 7 trường hợp được báo cáo trong
dẫy. Như năm 1984, chỉ ≈ 50 trường hợp của những túi phình được công
nhận.
Sau chấn thương
Có thể theo sau thao tác cổ (bao gồm thuật nắn bóp cột sống hoặc tương
tự, mà bao gồm 11 của 15 trường hợp báo cáo hồi cứu bởi Caplan, và tất cả),
những tai nạn xe mô tô, xoay đầu đột ngột hoặc những cú đánh mạnh trực
tiếp phía sau cổ.
Biểu hiện
Những phẫu tích ngoài màng cứng tự phát, đau cổ là một dấu hiệu sớm
quan trọng ở phần lớn bệnh nhân, và thường được định vị trên vùng cổ sau
và chỏm đầu.
Nhứt đầu dữ dội toàn thể thì cũng thường. Những TIA hoặc đột quị
(thuờng là hội chứng tuỷ bên (xem trang 777) hoặc nhồi máu tiểu não, đặc
biệt ở những bệnh nhân với tắc nghẽn của phần thứ 3 hoặc thứ 4 của VA).
Không trong 5 bệnh nhân đã phát triển những triệu chứng thần kinh mới sau

35. khi đột quị căn nguyên trung bình 21 tháng liên tục. 3 trong 5 bệnh nhân
này, phẫu tích VA là 2 bên.
Những phình mạch phẫu tích có thể hịên diện với tri giác bị thay đổi, và
có thể gây ra SAH (xem 6 của 30 trường hợp những phẫu tích phức hợp
mạch sống thân nền). Chảy máu lại xảy ra trong 24-30% của những trường
hợp này hiện diện với SAH, tạo những sang thương khó phát hiện, với một
tỷ lệ tử vong cao.
Những phẫu tích ngoài màng cứng do chấn thương hoặc những giả túi
phình có thể có biểu hiện giống nhau, nhưng cũng có thể sản sinh khối xuất
huyết ngoài hoặc những tụ máu ở cổ.
ĐÁNH GIÁ
Xem đoạn dưới những phẫu tích động mạch não. ở trang 884.
Mạch đồ
Chẩn đoán bằng mạch đồ có thể khó khăn trong nhiều trường hợp
(thường phần lớn chẩn đoán sai bị vỡ những phình mạch hình túi của hình
thái bất thường.
Những phẫu tích sau chấn thương phần lớn chung đặc điểm là hẹp không
điều hoà của những quai ngang của những VA ngoài sọ xa khi nó băng qua
phía sau C1, thường 2 bên.
Trong 14 của 15 phẫu tích VA sau chấn thương, sang thương được định
vị phía sau đốt sống đội (đoạn thứ 3 ngoài sọ xa), ngoại trừ bệnh nhân dơn
giản với chấn thương trực tiếp nguyên nhân liên quan VA đoạn gần. Sự ưa
chuộng này có thể giải thích bằng thực tế rằng phần đầu và phần 3 của VA là
có thể di chuyển, trái lại thứ 2 và thứ 4 thì bất động có liên quan tới xương.
Điều trị
Ngoại trừ những trường hợp hiện diện đột quị do xuất huyết hay thíeu
máu diện rộng, trị liệu bằng thuốc nên được bắt đầu 1 cách khẩn cấp, và bao
gồm kháng đông, với heparin cấp cứu, theo sau bởi thuốc bằng đường uống
(đó là Coumadin) có thể tổng liều 6 tháng.
Những chỉ định phẫu thuật:
Trị liệu phẫu thuật đòi hỏi những phẫu tích hiện diện với SAH (do bởi
khuynh hướng của họ chảy máu lại) và đề nghị cho những phẫu tích trong
màng cứng. Những sang thương ngoài màng cứng được chỉ định cho những
phẫu tích tiến triển (chụp mạch đồ) hoặc cho những triệu chứng kéo dài thay
vì trị liệu bằng thuốc đầy đủ.

36. Cùng với phẫu thuật, vị trí của phẫu tích có thể nhận biết phình của
động mạch hình thoi hay hình ống với loạn màu do bởi máu trong thành
động mạch (loạn màu được mô tả như màu đen, xanh xanh, đỏ tía, đỏ, hoặc
nâu).
Điều trị phẫu thuật của phẫu tích trong màng cứng bao gồm những chọn lựa
sau đây:
1. những túi phình không thể kẹp có thể ứng cử của tắc nghẽn Hunterian
của VA gần với BA (hoặc bằng kỹ thuật vi phẫu thuật, hoặc kỹ thuật
nội mạch có thể mà có thể không chính xác). Mọt vài có thể không
dung nạp clip VA ưu thế, đặc biệt nếu VA đối bên là giảm sản. Ngược
lại, một vài có thể dung nạp nghẽn tắc VA 2 bên). thử nghiệm tắc
bằng Balloon được tuyển cử
A. nếu phẫu tích liên quan nguồn góc PICA, do đó clip gần ph64u
tích. Do đó PICA đổ đầy từ dòng chảy ngược, và đảo ngược
dòng chảy băng qua vị trí của phẫu tích sẽ đẩy lớp áo trong phía
sau chống lại thành mạch
B. nếu phẫu tích ở gần PICA và không liên quan PICA, do đó
miệng của túi phỉnh giữa những clip. PICA đổ đầy bởi dòng
chảy ngược
C. nếu phình mạch bắt đầu xa với gốc PICA, tắc VA xa với PICA
tác rời
2. kết hợp clip VA (xem bên trên) với bắt cầu mạch máu, những chọn
lựa:
A. thông nối PICA-PICA bên-bên
B. ghép gốc PICA với VA vị trí ngoài túi phình
C. bắt cầu động mạch chẩm-PICA
3. sự cắt bỏ đi kèm với mảnh ghép tỉnh mạch lòng vào vị trí tự hình
thành
4. những kỹ thuật nội mạch (balloon, coil, tạo hình mạch…)
5. không kỹ thuật tằc ngoài
A. kẹp với những clip được thiết kế đặc biệt cho những túi phình hình
thoi (đó là clip Sundt-Kees)
B. bao bọc: hiệu quả nghi ngờ
NHỮNG PHẪU TÍCH HỆ THỐNG CỘT SỐNG THÂN NỀN NGOẠI
TRỪ VA
Những phẫu tích động mạch thân nền khuynh hướng hiện diện với nhồi
máu cuốn não và hiếm hơn với SAH. Tiên lượng một cách tổng quát được
xem như kém.

37. 30.3. BẮT CẦU NGOÀI SỌ- TRONG SỌ (EC/IC)
Bao gồm nhưng không giới hạn với bắt cầu động mạch não giữa và
động mạch thái dương nông. Kết quả của nhóm nghiên cứu bắt cầu liên kết
EC/IC quốc tế. 1377 bệnh nhân với CVA bán cầu mới xảy ra, nhồi máu
võng mạc hoặc TIA với hẹp hoặc nghẽn tắc của ICA hay CVA cùng bên.
Ngẫu nhiên dùng thuốc (714 bệnh nhân) (325 mg ASA ngày 4 lần) hoặc cầu
nối STA-MCA (663 bệnh nhân), theo trung bình 55.8 tháng. Quanh phẫu
thuật (bao gồm giai đoạn ngẫu nhiên trước mổ trung bình 9 ngày mãi đến 30
ngày sau mổ) tỷ lệ đột quị tử vong là 1.1%, đột quị nặng không tử vong
4.5% (hình ảnh 30 ngày sau mổ, 0.6% và 2.5%). Nhóm điều trị thuốc tỷ lệ
đột quị nặng 39 ngày 1.3% → tỷ lệ đột quị nặng vượt quá 3.2% ở những
bệnh nhân đã bắt cầu, với 96% tỷ lệ rỏ ràng trung bình 32 ngày sau bắt cầu.
Không tiểu nhóm được xác định với bất kỳ lợi ích nào từ bắt cầu. Hai nhóm
thì xấu (nghĩa là: hẹp khít MCA, và điều này với những triệu chứng thiếu
máu và tắc nghẽn ICA).
30.4. HUYẾT KHỐI TỈNH MẠCH MẠCH NÃO
Huyết khối tỉnh mạch mạch não (CVVT) bao gồm huyết khối xoang
màng cứng (DST) và huyết khối tỉnh mạch võ não.
Bệnh nguyên
Nhiều điều kiện là nguyên nhân với CVVT. Một vài nguyên nhân chung
được liệt kê bên dưới (xem tham khảo cho danh sách bao quát):
1. nhiễm trùng
A. thường khu trú, đó là viêm tai giữa (dẫn đến thuật ngữ không
dùng nữa tràn dịch não thất do tai giữa), viêm xoang, áp xe
quanh amiđan, viêm xoang cạnh mũi
B. viêm màng não
2. thời kỳ thai nghén & kỳ cử: xem bên dưới
3. những thuốc kiểm xoát sinh (BCP) (thuốc tránh thụ thai uống)
4. khử nước và chứng suy mòn (huyết khối teo đét): bao gồm bỏng vả
suy mòn của bệnh u tân sinh
5. bệnh tim (bao gồm CHF)
6. viêm loét đại tráng (UC): 1% những bệnh nhân UC có một vài biến
chứng huyết khối (không cần thiết trong sọ), và đó là nguyên nhân của
≈ 33% tử vong (thường thuyên tắc phổi)
7. nốt viêm quanh động mạch

38. 8. biểu hiện tế bào hình liềm
9. chấn thương (bao gồm tổn thương đầu kín): xem bên dưới
10.do thầy thuốc: đó là phẫu thuật rể cổ S/P, đặt máy tạo nhịp xuyên qua
tỉnh mạch, sau mở sọ não
11.ác tính: bao gồm những rối loạn tăng sinh tuỷ xuơng
12.tình trạng tăng đông máu (được biết ưu huyết khối)
A. khiếm khuyết protein C hoặc kháng lại protein C hoạt hoá
B. khiếm khuyết kháng huyết khối III
C. khiếm khuyết protein S
D. những kháng thể kháng phospholipids: liên hệ với nhiều hội chứng
lâm sàng bao gồm CVA thiếu máu, DVT, giảm lượng tiểu cầu,
lupus ban đỏ hệ thống (xem trang 775)
E. hemoglobin niệu đêm kịch phát (PNH)
F. khiếm khuyết plasminogen
G. lupus ban đỏ hệ thống
13.bệnh tiểu đường: đặc biệt với nhiễm xeton acit
14.xistin huyết niệu: xem trang 775
15.hội chứng Behcet: xem trang 62
16.hiếm liên quan với chọc dò thắt lưng
Vắng những yếu tố như là dùng BCP, CVVT có gợi ý cao rối loạn tân
sinh tuỷ xương.
Thai nghén/sản phụ
Nguy cơ cao nhất là trong 2 tuần đầu sau sinh. Một dẫy đã tìm thấy
không trường hợp của CVVT xảy ra sau đó hơn 16 ngày sau sinh. Tần xuất
≈ 1/10,000 lần sinh.
Chấn thương
Một di chứng hiếm của chấn thương đầu kín. CVVT xảy ra trong ≈ 10%
những tổn thương do đánh liên quan tới não. Có thể xảy ra không có nứt sọ.
CVVT nên nghi ngờ những bệnh nhân với nứt sọ hoặc mảnh đạn xuyên qua
xoang.
TẦN XUẤT LIÊN QUAN CỦA NHỮNG XOANG MÀNG CỨNG VÀ
NHỮNG TỈNH MẠCH KHÁC
1. Những xoang
A. Xoang dọc trên (SSS) và xoang ngang bên trái (TS) (mỗi 70%)
B. Đa xoang 71%
C. Xoang dọc dưới : hiếm, trường hợp báo cáo đầu tiên vào năm
1997
D. Xoang thẳng

39. 2. những tỉnh mạch võ não nông
3. hệ thống tỉnh mạch nông (đó là tỉnh mạch não trong)
4. xoang hang, hiếm. Viêm tỉnh mạch huyết khối của xoang hang có thể
gây ra bởi viêm xoang buớm
SINH LÝ BỆNH HỌC
Huyết khối tỉnh mạch làm giảm lưu lượng tỉnh mạch chảy ra từ não và
làm giảm dòng máu chảy hiệu quả. Sự sung huyết tỉnh mạch này gây phù
chất trắng. Áp xuất tỉnh mạch gia tăng có thể dẫn tới nhồi máu và/hoặc xuất
huyết. những quá trình này có thể tất cả ICP. Do đó, những nét lâm sàng có
thể do bởi gia tăng ICP, và những dấu hiệu khu trú có thể do bởi phù
và/hoặc xuất huyết. Nhồi máu não trong xác định này được gọi là nhồi máu
tỉnh mạch.
LÂM SÀNG
Những biểu hiện lâm sàng của DST được chỉ ra ở bảng 30.12. Không có
những dấu hiệu đặc trưng của bệnh. Nhiều dấu hiệu và triệu chứngdo bởi
tăng ICP. Có thể hiện diện như một hội chứng lâm sàng không thể phân biệt
được từ sự gia tăng áp trong sọ tự phát (giả u não) (xem trang 493).
Bảng 30-12 Sự biểu hiện của huyết khối xoang màng cứng
Dấu hiệu/triệu chứng Lô A Lô B
Nhứt đầu 100% 74%
Buồn nôn/ ói 75% -
Động kinh 70% 29%
Liệt nhẹ nữa người 70% 34%
Phù gai thị 70% 45%
Thị trường mờ 60% -
Tri giác bị thai đổi 35% 26%
Lô A : 20 phụ nữ trẻ; lô B: 38 trường hợp từ pháp
Có một hiệp hội của bệnh huyết tắc đồng ý kiến ở những cơ quan khác.
1/3 trước của SSS có thể thường tắc mà không di chứng. Phía sau nó, nhồi
máu tỉnh mạch thì thích hợp hơn để phát triển. Tắc nghẽn SSS đoạn giữa
thường → dãy trương lực cơ gia tăng từ liệt nhẹ nữa người hay tứ chi đến
mất chức năng não. Huyết khối SSS sau → mù vỏ não hoặc cắt thị trường,
hoặc khối CVA với phù não hoặc tử vong. Tắc nghẽn TS có thể xãy ra mà
không khiếm khuyết trừ khi TS đối bên giảm sản, biểu hiện những trường
hợp thì tương tự với tắc nghẽn SSS sau.
Tắc nghẽn SSS đơn độc sẽ không gây những dấu hiệu thần kinh sọ
ngoại trừ có lẻ không chửa khỏi nhìn và liệt dây VI từ gia tăng ICP. Huyết

40. khối trong hành tỉnh mạch cảnh có thể chèn ép những dây thần kinh trong lổ
tỉnh mạch cảnh phần thần kinh gây ra khàn giọng, mất tiếng, khó nuốt và
khó thở (xem hội chứng Vernet, trang 86).
CHẨN ĐOÁN CỦA DST
Mặc dầu mạch đồ thì thường được xem là « tiêu chuẩn vàng », MRI thì
có khả năng chính xác hơn. Mạch đồ thì thường được sử dụng như một test
xác định.
CT SCAN
CT không có cản quang
Có thể bình thường trong 10-20% trường hợp của DST. Những dấu hiệu bao
gồm:
1. Những xoang và tỉnh mạch tăng đậm độ (cục máu đông đậm độ cao ở
tỉnh mạch võ não sản sinh dấu hiệu “dây thừng” là đặc trưng của bệnh
huyết khối tỉnh mạch não; được thấy chỉ 2/30 bệnh nhân)
2. Những đốm xuất huyết “ngọn lửa” (trng nhu mô não): được nhìn thấy
20% (huyết khối xoang nghi ngờ với xuất huyết trong não ở vị trí bất
thường của phình mạch hoặc xuất huyết do cao huyết áp)
3. những não thất nhỏ: được thấy trong 50%
4. huyết khối của xoang dọc trên có thể sản sinh đậm độ cao hình tam
giác trong xoang (một vài tra cứu đến việc này như dấu hiệu delta,
nhưng điều này gây ra lộn xộn với “dấu hiệu delta trống”, xem bên
dưới) (cũng có lộn xộn khi một “dấu hiệu delta trống” rõ ràng được
nhìn thấy mà không cản quang, điều này có thể xãy ra khi có máu
xung quanh SSS, đó là theo sau xuất huyết dưới nhện, điều này được
gọi là “dấu hiệu delta sụp” hay dấu hiệu giả delta)
5. phù chất trắng
6. điều trên thay đổi xãy ra 2 bên
CT có tiêm thuốc cản quang
Những dấu hiệu của DST bao gồm:
1. Có cản quang, màng cứng xung quanh xoang có thể tăng và trở nên
đậm độ hơn cục máu trong 35% trường hợp. Gần hội lưu sau nơi này
sản sinh ra cái mà gọi là dấu hiệu delta trống, nhưng thỉnh thoảng điều
này, cũng được gọi là dấu hiệu delta
2. Gia tăng hồi xãy ra trong 32%
3. những tỉnh mạch sâu dày (chất trắng) (dòng chảy bàng hệ)
4. gia tăng lều cường độ cao (chung chung)

41. MRI
Hiện nay chính yếu của chẩn đoán và tiếp tục (chứng tỏ thay đổi cả hai
mạch máu và nhu mô). Xoang tắc nghẽn khác nhau rõ ràng từ bất thường
bẩm sinh. Chỉ ra phù não và những thay đổi xuất huyết không cấp tính thuận
lợi hơn CT. Cũng có thể giúp ước tính tuổi của cục máu đông (xem bảng 30-
13). MRA có thể gia tăng hữu dụng.
Bảng 30-13 Biểu hiện MRI của những xoang huyết khối ở những giai
đoạn khác nhau
Tuổi của cục máu trong
xoang
-Biểu hiện của xoang bị nghẹt-
T1WI T2WI
Cấp đồng đậm độ giảm (đen): có thể
bắt chước dòng
chảy trống
Bán cấp Tăng (đầu tiên) Tăng (thứ 2)
trể (>10ngày, bị tái tạo
ống)
Đen (dòng chảy
trống)
Đen (dòng chảy
trống)
MẠCH ĐỒ CHO DST
Chính xác gần với MRI. MRI có một vài thuận lợi vượt trội mạch đồ
(đó là trên mạch đồ một xoang ngang giảm sản có thể không nhìn thấy, hoặc
máu không mờ đục vào một xoang có thể tương tự một khiếm khuyết làm
đầy).
Những dấu hiệu bao gồm:
1. Không làm đầy đủ những đoạn xoang, hoặc làm đầy hiếm khuyết
2. thời gian tuần hoàn kéo dài: trong 50% trường hợp (có thể cần những
phim chảy chậm để thấy những tỉnh mạch)
3. những đường bàng hệ và mỏm cục
CHỌC DÒ THẮT LƯNG
OP thường gia tăng. Máu CSF hoặc có màu vàng.
PHÂN TÍCH MÁU
Để khám phá những điều kiện ảnh hưởng khi bệnh nguyên không được
biết. Một vài thử nghiệm có thể hữu dụng bao gồm đánh giá ưa huyết khối
(những mức protein C và S, những kháng thể kháng phospholipids) cũng
như những test những điều kiện ảnh hưởng đặc biệt (CBC, mức yếu tố II,
mức huyết thanh hemocystine, hemoglobin niệu đêm kịch phát (PNH),
photphat bạch cầu kiềm).

42. SIÊU ÂM DST
Có thể được dùng cho chẩn đoán huyết khối xoang dọc trên trong lúc
mới sinh.
ĐIỀU TRỊ
Nên tụ tin bởi vì sự phục hồi của não co thể lớn hơn với đột quị tắc
nghẽn động mạch. Chăm sóc thì phức tạp bởi vì đo chống lại huyết khối (đó
là kháng đông) khuynh hướng làm tăng nguy cơ nhồi máu xuất huyết (nguy
cơ này đã được làm tăng rồi), và đo ICP thấp hơn khuynh hướng làm tăng độ
nhớt của máu → tăng khả năng đông.
Những cách đo đặt biệt
1. Làm đúng bất thường bên dưới khi có thể (đó là những kháng sinh
chống nhiễm trùng)
2. Heparin (hệ thống): (xem trang 22 về liều lượng) đặt biệt nếu bệnh
nhân là trong DIC. Nhiều nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ tử vong thấp với
heparin hơn không có. Vẫn duy trì cách điều trị tốt nhất ngay khi có
bằng chứng của xuất huyết trong não với nguy cơ kèm theo của gia
tăng kích thước máu tụ. Không có nhất trí trong quá trình điều trị hoặc
nếu warfarin nên được dùng về sau. Tỷ lệ thành công có thể cao hơn
nếu được chăm sóc trước khi bệnh nhân trở thành suy tàn
3. Tránh dùng steroid (làm giảm fibrinolysis, tăng đông máu)
4. kiểm soát HTN
5. chống co giật để kiểm soát động kinh
6. kiểm soát ICP nếu bệnh nhân tiếp tục xấu: mở thông sàn não thất III
được tham khảo, nhưng chú ý phải sử dụng nếu bệnh nhân đang dùng
heparin
A. cho nuớc mạnh dạn khi ICP dung nạp
B. đo ICP thấp: tổng quát, đề nghị thì phần lớn tôn trọng cho tăng
áp trong sọ do chấn thuơng bởi vì lợi tiểu → tăng trương lực →
tăng độ nhớt → tăng đông
a. tăng HOB
b. tăng thông khí
c. dẫn lưu CSF
d. hôn mê pentobarbital
e. dùng tăng thẩm thấu và/hoặc lợi tiểu ở quay cuối. Đặt
lại dịch mất với những dịch tiêm mạch đẳng trương để
ngăn chặn khử nước (đó là mục đích tăng thể tích
trương lực)
7. trị liệu tan huyết khối: hoặc 1 cách hệ thống hoặc làm tan trực tiếp vào
trong lòng cục máu, có thể theo sau heparin