NGHIÊN CỨU BIẾN CỐ TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM Liên hệ quangthuboss@gmail.com Phí tải 20.000đ

1. NGHIÊN CỨU BIẾN CỐ TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI Ở
BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN TIM MẠCH
Học viên: HOÀNG THỊ KIM YẾN
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG

2. Rung nhĩ (RN) là RLNT thường gặp,1-2% dân số chung, tăng
theo tuổi: < 0,5% (40-50 tuổi), 5-15%(>80 tuổi).
Viện Tim mạch Việt Nam 1984-1989: 34% số BN vào viện/năm
có RN, 29% tổng tử vong do bệnh TM
Biến chứng: giảm chất lượng cuộc sống, suy tim, đặc biệt tắc
mạch
Nhiều biện pháp phát hiện,điều trị RN,nhưng phòng ngừa biến
chứng tắc mạch vẫn là quan trọng nhất →Thang điểm CHADS2,
CHADS2-VASc
1.Camm J 2010; 2.Miyasaka 2006

3. • Phân tầng nguy cơ các bệnh nhân rung
nhĩ không do bệnh van tim điều trị tại
Viện Tim mạch Việt Nam theo thang
điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc.
1
• Đánh giá tỷ lệ biến cố tắc động mạch
ngoại vi ở các bệnh nhân rung nhĩ
không do bệnh van tim và tìm hiểu mối
liên quan với các yếu tố nguy cơ.
2

4. Nhịp xoang Rung nhĩ

5. Vĩnh viễn
(chấp nhận)

6. Kiểm soát tần số thất
Chuyển RN về nhịp xoang và duy trì nhịp
xoang
Dự phòng biến chứng tắc mạch

7. Điểm CHADS2 và tỉ lệ đột quị/năm (Gage 2001)
Yếu tố nguy cơ Điểm
Suy tim 1
Tăng huyết áp 1
Tuổi ≥75 tuổi 1
Đái tháo đường 1
Đột quỵ/TIA 2
Tổng 6
Điểm
Tỷ lệ đột quỵ/năm
95% CI
0 1,9 (1,2- 3,0)
1 2,8 (2,0- 3,8)
2 4,0 (3,1- 5,1)
3 5,9 (4,6- 7,3)
4 8,5 (6,3- 11,1)
5 12,5 (8,2- 17,5)
6 18,2 (10,5- 27,4)

8. Yếu tố nguy cơ Điểm
Suy tim 1
Tăng huyết áp 1
Tuổi ≥ 75 2
Đái tháo đường 1
Đột quỵ/TIA 2
Bệnh mạch máu 1
Tuổi ≥ 65 1
Giới nữ 1
Tổng 9
Điểm CHA2DS-VASc và tỷ lệ đột quỵ/năm
(Gregory Y.H.Lip 2010)
Điểm Tỷ lệ đột quỵ/năm
0 0%
1 1,3%
2 2,2%
3 3,2%
4 4,0%
5 6,7%
6 9,8%
7 9,6%
8 6,7%

9. Khuyến cáo điều trị chống huyết khối (Chest 2012)
Loại YTNC
Điểm CHA2DS2-
VASc
Đề nghị điều trị chống huyết
khối
1 YTNC chính/
≥2 YTNC phụ
≥2 VKA
1 YTNC phụ 1 VKA hoặc Aspegic 75-325mg/d
Không YTNC 0
Aspegic 75-325mg/d hoăc
không
YTNC chính YTNC phụ
- Tiền căn đột quỵ hoăc TIA
- Tắc mạch hệ thống
- Tuổi ≥ 75
- Suy tim hoặc EF ≤ 40%
-Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
-Tuổi 65-74
- Bệnh mạch máu

10. Yếu tố nguy cơ Điểm
H Tăng huyết áp 1
A Chức năng gan, thận bất thường 1 hoặc 2
S Đột quị 1
B Chảy máu 1
L INR không ổn định 1
E Tuổi già > 65 1
D Thuốc hoặc rượu 1 hoặc 2
Điểm 0 - 9
Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu
(Gregory Y.H.Lip 2010)

11.  ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả BN RN không có bệnh van tim
Tiêu chuẩn loại trừ: BN RN do các bệnh van tim, các bệnh
tim bẩm sinh
 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: NC mô tả - cắt ngang có so sánh
 CỠ MẪU: Chọn mẫu thuận tiện
 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: Tại Viện Tim mạch Việt Nam
 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: Tháng 3/2013 đến tháng 10/2013

12. THA
JNC VII
• HA tâm thu ≥ 140 mmg Hg và/ hoặc HA
tâm trương ≥ 90 mmHg
• Hoặc đã được chẩn đoán và điều trị
THA
ĐTĐ
ADA 2012
• HbA1c ≥ 6,5 mmol/l
• Go ≥ 7.0 mmol/l
• NPDNG ( G2 ≥ 11 mmol/l)
• Đường máu bất kỳ ≥ 11 mmol/l
Tiêu chuẩn đánh giá

13.  Xử lý số liệu: SPSS16.0
 Các biến liên tục: X ± SD, tỷ lệ phần trăm.
 So sánh hai tỷ lệ : test Chi – square
 So sánh hai trung bình quan sát với mẫu lớn (n > 30) test
“ T student”
 Đánh giá mối liên quan phép tính tỉ suất chênh (Odd ratio),
KTC (CI 95%).
 Giá trị p<0,05 : có ý nghĩa thống kê
PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

14. Tính điểm CHADS2,CHA2DS2-VASc,HED-BLED
Siêu âm Doppler mạch, siêu
âm doppler tim
ECG,
holter ĐTĐ nếu cần
Xử lý số liệu
Bệnh nhân đến khám và điều trị
Xét nghiệm máu cơ bản
Hỏi tiền sử,
khai thác triệu chứng cơ năng,
thăm khám lâm sàng
Mối liên quan tắc mạch với yếu tố nguy cơ

15. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

16. THÔNG SỐ GIÁ TRỊ
N 191
NAM/NỮ 2,4/1
Tuổi trung bình 65,78 ± 12,15(năm)
BMI trung bình 21,35 ± 2,24 kg/m2
Thời gian bị RN trung bình 2,19 ± 3,52 (năm)

17. 0
10
20
30
40
50
< 65 tuổi 65 - 74 tuổi ≥ 75 tuổi
44
29.8
26.2
TỶ LỆ %
TUỔI
Phân bố theo nhóm tuổi
Miyasaka 2006, < 0,5% ở 40-50, 5-
15% tuổi 80
Camm AJ 2010: tuổi TB là 75-85

18. 63,7%
36,3%
Nam Nữ
# Go S năm 2001 nam /nữ:1,1/ 0,8
Benjamin 1994
Phân bố giới tính

19. Bệnh lý N (%)
Nhiễm trùng 13 (6,8%)
RN do ngộ độc thuốc 3 (1,6%)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 11 (5,8%)
Suy thận 12(6,3%)
Bệnh nội tiết
ĐTĐ 43 (22,5%)
36 (18,8%)Basedow 9 (4,2%)
Suy giáp 1 (0,5%)
Bệnh tim mạch
Bệnh cơ tim giãn 8 (4,2%)
140 (73,3%)
Rối loạn nhịp khác 32 (16,8%)
THA 114 (60,7%)
Bệnh ĐMV 21 (11%)
Suy tim do các
nguyên nhân
94 (48,2%)
Ung thư 1 (0,5%)

20. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
#Hung Fat Tse(2007) : hồi hộp (54%) khó
thở (44%), mệt mỏi (11%) và chóng mặt
(10%) ,11% không triệu chứng.

21. Phân loại RN N %
RN kịch phát 29 15,2
RN dai dẳng 4 2,1
RN mạn tính 103 53,9
RN phát hiện lần đầu tiên 55 28,8
Tổng 191 100

22. 0
20
40
60
80
Suy tim THA ĐTĐ Đột
qụy/TIA
Bệnh
MM
48.2
60.7
22.5 26.2 21.5
Tỷ lệ %
YTNC
PHÂN BỐ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Suy tim :Sun Y(2009): 33,9%, Framingham: 30%
THA:Sun Y (56,3%), Zabalgoitia M (54,0%)
ĐTĐ: Zabalgotia M (15%)
Đột quỵ/TIA: Sun Y (22,3% ),Tayal AH (23%),
Jaubadon(11% )
Bệnh mạch máu: Zabalgoitia M (26,0%), Sun Y (8,3% )

24. Thang điểm CHADS2 CHA2DS2-VASc
PTNC Điểm n % n %
Thấp 0 28 14,7 14 7,3
Trung bình 1 52 27,2 29 15,2
Cao ≥ 2 111 58,1 148 77,5
Tổng 191 100 191 100
X ± SD (điểm) 2,10 ± 1,55 3,23 ± 2,06
PHÂN TẦNG NGUY CƠ THEO CHADS2, CHADS2VASc

25. CHADS2 CHAD2S2-VASc
ĐIỂM N(%) ĐIỂM N(%)
0
28(14,7)
0 14 (7,3)
1 11 (5,7)
≥ 2 3 (1,6)
1
52 (27,2)
0 0 (0)
1 18 (9,4)
≥ 2 34 (17,8)
≥2 111(58,1) ≥ 2 148 (77,5)

26. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
McNamana 2004, 53% BN được sử
dụng kháng đông, < 55 tuổi & > 85
tuổi (44%) 61% đạt đích INR.

27. Điều trị
PTNC
CHADS2 CHA2DS2-VASc
CNTTC VKA CNTTC VKA
PTNC thấp 0 7,1 0 4,8
PTNC TB 7,1 7,1 4,8 2,4
PTNC cao 28,6 50,1 30,9 57,1
Tổng 35,7 64,3 35,7 64,3
Điều trị chống đông theo PTNC TĐ CHADS2, CHADS2-VASc

28. Framingham: 2- 6 lần
Wold Philip A. Wolf 1991:5 lần

29. Lioyed-Jones (2004):Mạch não đa số,Mạch khác 7%
Lioyed-Jones 2004, huyết khối
mạch ngoại vi tỷ lệ 7%

30. Frammingham Heart: RNKP:1,3%/Năm
Hart RG(2000): RNKP#RN dai dẳng
0
10
20
30
40
50
60
70
RN kịch phát RN dai dẳng RN mạn tính RN phát hiện
lần đầu
1.9 0
69.8
28.3
Tỷ lệ %
loại RN

31. #Roger A Winke 2013,BN nữ là 28,6%,có liên quan đến biến cố tắc mạch với
p < 0,05
Framingham Nữ OR=1,9

32. Tuổi TB nhóm tắc mạch
71,24 ± 10,36
Nhóm không tắc mạch
64,43 ± 12,10
P < 0,05
Tỷ lệ tắc mạch tăng theo
nhóm tuổi, p< 0,05
#Sun Y 2009
Olesen JB(2012) <65,65-74,≥75:0,23:2,05:3,99
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<65 65-74 ≥75
26.4
34
39.6
tỷ lệ %
Nhóm tuổi

33. P<0,05
OR 2,209
95% CI [1,15-4,23]
Frammingham suy tim làm tăng nguy cơ
đột quỵ lên 1,4 lần

34. P < 0,05
OR:1,405
95% CI [1,223-1,736]
Wang 2003:đột quỵ THA/Không THA: 3,6%/1,1%
Framingham study OR =1,6

35. LIÊN QUAN GIỮA BIẾN CỐ TẮC MẠCH VÀ ĐTĐ
#Framingham ĐTĐ (OR= 1,8)
P > 0,05

36. P < 0,05
OR:1,326
95% CI [1,10-1.63]

37. 0
20
40
60
80
100
Tắc mạch Không tắc
mạch
8.4 6.8
8.9
75.9
Tỷ lệ % Không có TS đột
quỵ
TS đột quỵ
P < 0,05
OR: 1,164
95% CI [1,12-1,2]
Framingham:TS đột quỵ /TIA tăng
nguy cơ tái đột quỵ lên 2,5 lần

39. Phân tầng nguy cơ Tắc mạch
Không tắc
mạch
P OR [95% CI]
CHADS2
= 0 điểm 0 (0) 25 (13,1)
<0,01
1,469
[1,324-1,63]≥ 1 điểm 53(27) 113 (59,2)
X ± SD 4,04 ± 1,27 1,77 ± 1,26 <0,01
CHA2DS2
-VASc
= 0 điểm 0 (0) 14 (7,3)
<0,01
1,427
[1,296-1,572]≥ 1 điểm 53 (27) 124 (64,9)
X ± SD 5,21 ± 1,79 2,49 ± 1,61 <0,01
Fang(2008) NCTB OR 2,2 CI [1,1-3,5];NC Cao OR 5,4 CI
[4,2-6,5]

40. Các yếu tố OR [CI 95%] p
Tuổi ≥ 65 1,78 [1,02-3,44] <0,05
Tuổi ≥ 75 1,42 [1,35-1,52] <0,05
Suy tim 2,21 [1,15-4,231] <0,05
THA 1,41 [1,22-1,74] <0,05
Tiền sử đột quỵ hoặc TIA 1,16 [1,12-1,23] <0,05
CHADS2 ≥ 1 1,47 [1,32-1,63] <0,05
CHA2DS2-VASc ≥ 1 1,43 [1,29-1,57] <0,05
Bệnh mạch máu 1,33 [1,10-1.63] <0,05
Giới nữ >0,05
ĐTĐ >0,05
Frammingham study:tuổi cao:1,4 lần, suy tim:1,4 lần,tăng huyết áp:1,6 lần
,TS đột quỵ/TIA:2,5 lần.

41. 1. Phân tầng nguy cơ các bệnh nhân rung nhĩ điều
trị tại Viện Tim mạch Việt Nam theo thang điểm
CHADS2, CHA2DS2-VASc
 Các yếu tố nguy cơ thường gặp: THA (60,7%), Tuổi ≥ 65
(54,3%), tuổi ≥ 75 (31,4%), Suy tim (48,2%), TS đột quị /TIA
(26,2%), Giới nữ (36,3%), ĐTĐ (22,5%), Bệnh mạch máu
(21,5%).
 Điểm CHADS2 tb 2,10 ± 1,55: PTNC thấp (4,7 %), PTNC
trung bình (27,2 %), PTNC cao (58,1%).
 Điểm CHA2DS2-VASc tb 3,23 ± 2,06: PTNC thấp (7,3%),
PTNC TB (15,2%), PTNC cao (77,5%).

42. 2. Đánh giá tỷ lệ biến cố tắc động mạch ngoại vi ở
các bệnh nhân rung nhĩ và tìm hiểu mối liên
quan với các yếu tố nguy cơ.
 Tuổi TB của nhóm BN tắc mạch cao hơn nhóm
không tắc mạch
 Biến chứng tắc mạch tăng dần theo tuổi, nhóm
tuổi ≤ 64: 26,4%, nhóm tuổi 65 – 74: 34%, nhóm
tuổi ≥ 75: 39,4%.
 Các tiêu chuẩn của thang điểm CHADS2,
CHA2DS2-VASc đều có liên quan với tắc mạch
trừ yếu tố giới nữ, bệnh lý ĐTĐ

43. BN RN không có bệnh van tim nên được
đánh giá các YTNC tắc mạch bằng thang điểm
CHA2DS2 -VASc thường qui. Từ đó, có chiến
lược điều trị dự phòng huyết khối ở BN RN để
phòng ngừa tắc mạch.

44. Em xin chân thành cảm ơn Thầy Cô!