Xuất huyết não là một trong những nguyên nhân chính gây đột quỵ ở người lớn và có tỷ lệ tử vong cao, thường khởi phát với những triệu chứng như đau đầu dữ dội và rối loạn tri giác. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, giới tính, các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp và nghiện rượu, đồng thời vị trí xuất huyết cũng ảnh hưởng đến dự đoán lâm sàng và phương pháp điều trị. Điều trị sớm và áp dụng đúng các phương pháp chẩn đoán là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

1. Neurosurgery Xuất huyết não 1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN NGOẠI THẦN KINH
♣♣♣
Chương 29: XUẤT HUYẾT NÃO
( D ịch từ Handbook of Neurosurgery)
Người hướng dẫn:PGS.TS Võ Tấn Sơn
Người thực hiện: Bác sỹ Huỳnh Tấn Hải
Chuyên khoa 1 ngoại thần kinh, khóa 2006-2008

2. Neurosurgery Xuất huyết não 2
XUẤT HUYẾT NÃO
Xuất huyết nội sọ là xuất huyết trong nhu mô não.Lúc đầu người ta gọi là
xuất huyết não do tăng huyết áp, nhưng tăng huyết áp là nguyên nhân sinh
bệnh (xem tăng huyết áp như nguyên nhân trang 853)
XUẤT HUYẾT NÃO Ở NGƯỜI LỚN
Những điểm chính:
 Đứng thứ 2 trong các nguyên nhân giây đột qụy (15-30%), nhưng là
nguyên nhân giây tử vong hàng đầu.
 Không giống như hoại tử não do thiếu máu nuôi: Khởi phát nhẹ nhàng và
diễn biến từ từ trong vòng vài phút đến vài giờ, xuất huyết não thường
biểu hiện với đau đầu dữ dội, nôn vọt và có sự rối loạn tri giác.
 Chụp CT SCAN sọ não không cản quang là sự lựa chọn chẩn đoán đầu
tiên
 Thể tích khối máu tụ liên quan đến mức độ tàn phế và tỷ lệ tử vong.
 Khối máu tụ tăng thêm trong vòng 3 giờ đầu kể từ lúc khởi phát ít nhất là
33% các trường hợp.
 Chụp DSA mạch máu não được khuyến cáo (miễn là nó không làm chậm
trể việc điều tri cấp cứu) ,ngoại trừ những bệnh nhân lớn hơn 45 tuổi có
tăng huyết áp trước đó và có xuất huyết ở vùng đồi thị, nhân bèo, hoặc
máu tụ ở hố sau.
 Điều trị
1. rFVIIa sử dụng trong vòng 4 giờ đầu làm giảm thể tích nội sọ.
2. Hiệu quả của điều tri phẩu thuật còn bàn cải, nhưng thể mổ các
trường hợp xuất huyết tiểu não và các xuất huyết trên lều cách vỏ
não khoảng 1cm.
DỊCH TỂ HỌC
Tần xuất
Xếp thứ 2 trong các nguyên nhân gây đột quỵ, nhưng tỷ lệ tử vong hàng
đầu.Khoảng 12-15 trường hợp trên 100.000 mỗi năm.Tần xuất thuờng gầp
đôi tần xuất xuất dưới nhện.Thông thường khởi phát trong lúc làm việc (

3. Neurosurgery Xuất huyết não 3
hiếm gặp trong lúc ngủ), có thể liên quan đến sự gia tăng của BP or CBF
(xem phần bệnh học dưới đây)
Những yếu tố nguy cơ:
Dưới đây là những yếu tố dịch tể học, có thể xem những nguyên nhân
bệnh học:
1. Tuổi: Tần xuất tăng cao ở những người lớn hơn 55 tuổi và
tăng giấp đôi ở độ tuổi 55-65-75 ,đến 80 khi đó tần xuất
tăng 25 lần so với mười năm trước đó.
2. Giới tính:Thường gặp ở nam
3. Chủng tộc: ở Mỹ máu tụ trong não thường gặp ở những
người da đen hơn những người da trắng. Có thể co mối liên
quan với tần xuất bị bệnh cao ở những người da đen.Tần
xuất cũng khá cao ở những người châu Á.
4. Các tai biến mạch máu não các loại(CVA) tăng nguy cơ
23:1
5. Những người uống rượu:
 Những người mới uống: Những người uống rượu mức
độ vừa hoặc nặng trong 24 giờ và trong một tuần
trước khi bị xuất huyết não là những yếu tố nguy cơ
cho xuất huyết não như đã mô tả trong bảng 29-1.
 Những người nghiện rượu: Những nghiên cứu cho
thấy rằng uống rượu nhiều hơn 3 lần trong ngày nguy
cơ xuất huyết não tăng giấp 7 lần.
 Xuất huyết não ở những người nghiện rượu thường
gặp là xuất huyết ở thuỳ não.
6. Những người hút thuốc lá: Không tăng nguy cơ xuất huyết
não.
7. Những người tiêm chích ma tuý, thuốc gây nghiện.
8. Những người suy gan: chức năng đông máu có thể bị suy
yếu do các bệnh lý tiểu cầu,giảm các yếu tố đông máu,và
tăng ly giải fibrine.

4. Neurosurgery Xuất huyết não 4
Bảng 29-1 Tỷ lệ liên quan của máu tụ trong não và những người
uống rượu
Thời gian
trước
máu khi
máu tụ
Số lượng
(g EtOH)
Nguy cơ
tương
quan
24 giờ 41`-120 4.6
>120 11.3
1 tuần 1-150 2.0
151-300 4.3
>300 6.5
VỊ TRÍ CỦA Ổ MÁU TỤ:
Những vị trí thưòng gặp của xuất huýêt não được trình bày ở bảng 29-2
Bảng 29-2 Những vị trí xuất huyết não thường gặp
% Vị trí
50% Thể vân(nhân nền);nhân bèo ,bao trong
15% Đồi thị
10-15% Cầu não(90% do tăng huyết áp)
10% Tiểu não
10-20% Trong chất trắng
1-6% Thân não
Những mạch máu nuôi thông thường của ổ máu tụ:
 Động mạch bèo vân:Giây ra máu tụ vùng nhân bèo, bao
trong(cũng có thể do một túi phình nhỏ của Charot-Bouchrd)
 Các động mạch xuyên đồi thị.
 Các nhánh bên của động mạch thân nền
Xuất huyết thuỳ não
Gồm những xuất huyết tiên phát ở thuỳ chẩm, thái dương, trán và thuỳ
đính ( bao gồm những xuất huyết bắt nguồn từ vỏ não và dưới vỏ,và những ổ
máu tụ ở sâu như thân nền, đồi thị,và những xuất huyết dưới lều.Chiếm từ

5. Neurosurgery Xuất huyết não 5
10 -32% những trường hợp máu tụ trong não không do chấn thương.Trong
những trường hợp một xuất huyết lớn, rất khó phân biệt là xuất huyết thuỳ
não hay xuất huyết sâu.
Xuất huyết thuỳ não thường là do bất thường cấu trúc, trưòng hợp này ít
gặp ở xuất huyết não sâu.Xuất huyết não thuỳ não cũng thường gặp ở những
người nghiện rượu.Xuất huyết thuỳ não cũng có giá trị tiên lượng tốt hơn
xuất huyết vùng đồi thị thân nền.
Sinh bệnh học:
Có rất nhiều nguyên nhân, nhưng những nguyên nhân thường gặp nhất là:
1. Sự lan rộng ra ngoài của những xuất huyết ở sâu
2. Bệnh lý mạch máu giòn,dễ vỡ: là nguyên nhân giây ra xuất huyết
thuỳ não ở những người già có huyết áp bình thường
3. Chấn thương
4. Xuất huyết sau một nhũn não
5. U não (xem trang 854 )xuất huyết não đa ổ có thể gặp ở những trường
hợp K di căn não
6. Di dạng mạch máu não(đặc biệt là AVM) (xem trang 835)
7. Do vỡ túi phình
8. Không rõ nguyên nhân
Bao trong
Có thể phục hồi chức năng vận động đối bên rõ rệch nếu xuất huyết ở
phía trong bao trong, hoặc ở ngoài và không có chèn ép nó, mà có thể lấy
cục máu tụ dễ dàng nhưng không làm tổn hại bao trong.
BỆNH HỌC:
Các bước khai thác bệnh sử:
Căn cứ vào những thông tin ở mục này, những bước kiểm tra sau đây
được trình bày để bổ xung vào những bước thu thập thông tin bệnh sử quan
trọng trong việc ngưòi lớn tuổi với máu tu trong não:
1. Tăng huyết áp
2. Thuốc
A.sympathomimetic
 Amphetamines,Cocaine
 Appetite suppressants or Decongestants (Phenylpropanolamine,
Pseudoephedrine)
B.Dietary supplement
C. Thuốc chống đông

6. Neurosurgery Xuất huyết não 6
D.Birth control pills
E.Apirin
3. Tiền sử nghiện rượu
4. Bệnh lý đông máu
5. Leukemia
6. Tiền sử đột quỵ trước đó
7. Tiền sử mắc co bệnh lý di dạng mạch máu não(AVM,Venous
angioma)
8. U não:Tìm hiểu tiền sử bệnh ung thư, đặc biệt những ung thư mà có
khuynh hướng di căn não(phổi,ngực,cơ quan sinh dục,thận và da)
9. Các phẩu thuật gần đây:Mở thông động mạnh cảnh,những thủ thuật
mà cần dung thuốc chống đông(Aspirin)
10. Tiền sử sinh sản gần đây ,và tiền sử sản giật hoặc tiền sản giật
11. Tiền sử chấn thương
BỆNH SINH
1. Tăng huyết áp(đang còn cân nhắc có phải là nguyên nhân hay hậu
quả,xem phần dưới) nhưng là một yếu tố nguy cơ:
 Tăng huyết áp cấp tính: Có thể gặp trong sản giật hoặc trong
những trường hợp sử dụng một so thuốc nhất định (
Cocain,Phenylpropanolamine)
 Tăng huyết áp mãn tinh: Có thể giây ra những thoái hoá bên
trong nội mach.
2. Có thể liên quan tới sự gia tăng CBF cấp tính (toàn thể hay cục bộ)
đặc biệt ở những vùng nhồi máu lan rộng trứơc đó:
A. Sau một mở thông động mạch cảnh
B. Sau một phẩu thuật sửa chữa các khiếm khuyết tim mạch ở trẻ em
C. Các tai biến mạch máu não trước đó (có hoặc không có tắc mạch
):Xuất huyết tái phát có thể lên tới 43% các trường hợp tai biến
mạch máu não trong tháng đầu tiên.Có thể các mạch máu bị vỡ ra
hoặc bị tái lập mặc dù nó đã bị tắc hoàn toàn trước đó.Có thể xảy ra
sớm trong vong 24 giờ sau một tai biến mach máu não,không phát
hiện trên CT chụp trong 6 giò.Có 2 loai:
 Loại 1: Lan tỏa hay nhiều ổ. Hình ảnh không đồng nhất
hoặc rải rác trong vùng phân bố mạch máu bị tai
biến.Giảm độ so với máu tụ trong não tiên phát.
 Loại 2: Máu tu trong não lan toả.Có thể nguồn xuất phát
một bên. Đậm độ bằng đậm độ của lần xuất huyết trước

7. Neurosurgery Xuất huyết não 7
và có thể lan rộng ra khỏi khu vực phân bố mạch máu bị
tai biến.Không giống như loại 1,kinh điển thường lien
quan với liệu pháp chống đông cổ điển , có khuynh
hướng biểu hiện lâm sàng xấu đi trong những ngày đầu.
Rất khó phân biệt với máu tụ trong não trứơc đó,và đôi
khi chẩn đoán nhầm.
D. Migraine: Trong lúc hoặc sau cơn đau.
E. Sau phẩu thuật cắt bỏ dị dạng mạch máu não ( do hiện tượng áp lực
mạch máu bình thường bị phá vỡ).Hoặc có những trường hợp là do
không lấy hết dị dạng.
F. Các yếu tố vật lý: Sau một hoạt động thể lực nặng.
3. Bất thường mach máu:
A. AVM vỡ ( xem di dạng mạch máu não trang 835)
B. Túi phình động mạch vỡ:
 Túi phình dạng túi:
 Những túi phình vùng đa giác willis: máu tụ trong não
do những túi phình dính vào bề mặt vỏ não do phần xơ
dính do viêm hoặc do những lần xuất huyết trước.
Những túi phình nay vỡ giây ra máu tụ trong não thay
vì giây xuất huyết dưới nhện.
 Những túi phình ở xa đa giác willis( vi dụ túi phình của
động mạch não giữa)
 2.Những túi phình nhỏ(charcot-buochard)
C. U hang mạch vỡ.
4. Những bệnh lý động mạch:
a) Bệnh lý mạch máu thoái hoá dạng bột:Thường xuất huyết
thuỳ não lặp lai nhiều lần
b) Bệnh lý thoái hoá sợi: Thỉnh thoảng gặp một số trường
hợp của bệnh lý thoái hoá mạch máu dạng bột
c) Lipohyalinosis
d) Viêm nhiễm mạch máu não ( bao gồn hoại tử mạch máu)
5. U não( tiên phát hay mắc phải) xem bài u não xuất huyết
6. Rối loạn đông cầm máu:
 Mắc phải:
1. Những bệnh nhân đang điều trị bằng liệu pháp chống
đông :Xem trang 854
2. Các liệu pháp làm tan cục máu đông:

8. Neurosurgery Xuất huyết não 8
Đối với những tai biến mạch máu não do nhồi máu
cấp:Tỷ lệ máu tụ trong não có triệu chứng trong vòng
36 giờ với rtPA là 6.4%(vs 6.4% trong nhóm điều trị
kiển chứng)
Đối với nhồi máu cơ tim cấp và các nhồi m áu khác tỷ
lệ từ 2.36 -2%. Tỷ lệ tăng với liều cao hơn so với liều
khuyến cáo 100mg cuả Alteplase. Ở những người già,
những người có nhồi máu cơ tim trước vách. Khi mà
Heparin được dùng hổ trợ, sử dụng liều cao có thể
tăng nguy cơ xuất huyết não.Xuất huyết não đư ợc cho
là xảy ra ở những bệnh nhân có bất thường mạch máu
trước đó.Nối mạch máu bên bên ngay lập tức là an
toàn hơn so với rtPA nếu như có thể làm được.
3. Môt ASA qod có tương quan tỉ lệ tăng của xuất huyết
não với tỷ lệ 0.2- 0.8 hằng năm.
 Ung thư máu
 Thrombocytopeniathrombotic thrombocytopetic purpura:
1.Thrombocytopenia
2.Aplastic anemia
7. Nhiễm trùng thần kinh trung ương:
A. Đặc biệt la nấm, nó tấn công tế bào máu
B. Granulomas
C. Viêm não do herpes: Lúc đầu biểu hiện với một tổn thương
giảm đậm độ sau đó tiến triển thành ổ xuất huyết
8. Viêm tắc tĩnh mạch hoặc các xoang màng cứng
9. Thuốc:
 A.Các chất giây nghiện
1. Rượu : uống nhiều hơn 3 lần ngày tăng tỷ lệ xuất huyết não
khoảng 7 fold (xem trang 849)
2. Các thuốc giây nghiện đặc biệt
sympathominetics(cocaine,amphetamine)
 Những thuốc mà làm tăng BP:
1. alpha –aderenergic agenosits
2. ephedra alkaloids
10. Sau chấn thương: thường biểu hiện một bệnh cảnh muộn
11. Liên quan đến thai kỳ: nguy cơ xuất huyết não trong thời kỳ mang
thai và hậu sản (lên đến 6 tuần sau sinh) là 1:9.500 trẻ.

9. Neurosurgery Xuất huyết não 9
A. Hầu hết có liên quan đến sản giật và tiền sản giật: Tỷ lệ tử vong
của sản giật là khoảng 6% mà máu tụ trong não là nguyên nhân
trực tiếp.
B. Máu tụ trong não ở thời kỳ hậu sản (trung bình 8 ngày,kéo dài từ
ngày thứ 3 đến ngày thứ 35) mà không có sản giật đã được báo
cáo, khi mà có sự liên quan đến các bất thường mạch máu thì
thuật ngữ bệnh lý mạch máu não sơ sinh được sử dụng.
C. Các biểu hiện mạch máu:
1. Có những trường hợp liên quan đến những bệnh lý mạch
máu riêng lẻ mà không có biểu hiện viêm nhiễm mạch
máu hệ thống.
2. Có những trương hợp biểu hện sự co thắt mạch
3. Có những trường hợp cho thấy những dấu hiệu (bắt cản
quang không đồng nhất ở thuỳ chẩm) có thể do một bất
thường mạch máu não không quy luật.
4. Có những trường hợp không thấy mạch máu bất thường
liên quan.
12. Sau phẩu thuật:
 Sau một mở thông động mạch cảnh
 Sau một phẩu thuật mở sọ.
1. Tại vi trí mở sọ: Những yếu tố nguy cơ được xác định :
a) Đặc biệt đối với những u sao bào mà khi phẩu thuật
chỉ lấy một phần u
b) Sau một phẩu thuật cắt bỏ AVM
2. Tại vị trí xa chỗ mở sọ: Trong một lô nghiên 37 bệnh
nhân,không giống như máu tụ tại vi trí mở sọ, những yếu
tố sau đây đựoc xác định là không có liên quan đến nguy
cơ tụ máu trong não:Tăng huyết áp, sự dẫn lưu của dịch
não tuỷ, những thương tổn xuất hiện ở dưới.
a) Sau một dẫn luư máu tụ dưới màng cứng mãn tính.
b) Máu tụ tiểu não
c) Sau một mở sọ trán thái dương (có thể do sự thoát dịch
não tuỷ quá nhanh.
d) Sau một phẩu thuật cắt cực thái dương
13. Không rõ nguyên nhân
TĂNG HUYẾT ÁP CÓ PHẢI LÀ MỘT NGUYÊN NHÂN?

10. Neurosurgery Xuất huyết não 10
Tăng huyết áp có phải là nguyên nhân giây xuất huyết não hay không
vẫn còn đang được tranh luận bỡi vì tỷ lệ bệnh tăng huyết áp và xuất huyết
trong não đều tăng với tưổi tác(66% bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi đều có tăng
huyết áp ).Các yếu tố nguy cơ liên quan của máu tụ trong não và tăng huyết
áp là 3.9 -5.4 tuỳ thuộc vào định nghĩa tăng huyết áp được sử dụng.Có
những bệnh nhân lúc đầu huyết áp rất cao, nhưng sau khi làm giảm áp lực
trong sọ bằng cách lấy máu tụ thì huyết áp nhanh chóng trở về bình
thường(có thể do hội chứng Cushing).Tăng huyết áp có thể là yếu tố nguy cơ
chính giây ra máu tụ trong tiểu não, cầu não, nhưng có thể không phải là yếu
tố giây ra máu tụ vùng nhân nền ít nhất là 35%.
NHỮNG TÚI PHÌNH NHỎ CỦA CHARCOT-BOUCHARD
Được biết như những túi phình nhỏ, thường gặp nhiều ở những nhánh xuyên
của động mạch bèo vân bên ở vùng nhân nền, hay có ở những người tăng
huyết áp.Cũng có thể những túi phình này giây ra máu tụ vùng nhân nền,
nhưng vấn đề này đang còn chưa thống nhất.
BỆNH LÝ MẠCH MÁU NÃO THOÁI HOÁ DẠNG BỘT
Được biết như bệnh áy mạch máu kết tinh , những phân tích giải phẩu bệnh
của beta amyloid protein.Những mạch máu co thể biểu hiện hoại tử dạng sợi
của vách mạch máu.
Nên chú ý ở những bệnh nhân có xuất huyết tái phát (ít xảy ra ở các
trường hợp xuất huyết não do tăng huyết áp), những xuất huyết tạo thành
một thuỳ.Gradient-Echo MRI có thể xác định những chấm xuất huyết đỏ
hoặc những thoái hoá màu vàng từ những chỗ xuất huyết nhỏ ở vỏ não mà
chúng có liên quan với CCA.Không giống như trong trường hợp xuất huyết
ở hạch nền va xuât huyết cạnh thân não tỷ lệ tăng với tuổi :CCA có ở
khoảng 50% những bệnh nhân lớn hơn 75 tuổi, tuy nhiên,hầu hết không xuất
huyết .CCA có thể chịu trách nhiệm 10% các trường hợp máu tụ trong
não.Có thể liên quan tới yếu tố gen,và có thể chiếm tỷ lệ lớn ở những ngưòi
bi hội chứng Down.Mặc dù là những bệnh lý khác nhau ,nhưng có những sự
giống nhau giữa CCA và bệnh Alzheimer; những tinh thể trong CCA là
giống những cái mà được tìm thấy trong những mãng cũ của bệnh
Alzheimer.CCA có thể tăng nguy cơ xuất huyết não bằng những
plasmminogen đặc hiệu.
Những bệnh nhân bị CCA có thể biểu hiện dấu hiệu thiếu máu thoáng
qua.

11. Neurosurgery Xuất huyết não 11
Trong số những bệnh nhân có xuất huyết thuỳ não, những người với apoE
4 thưòng biểu hiện một xuất huyết đầu tiên sớm hơn 5 năm so với những
ngưòi không mang nó.
Những phương tiện chẩn đoán có mục đích chính là để loại trừ các
bệnh lý kiện khác.Chẩn đoán xác định CCA đòi hỏi những phân tích bệnh
học của tổ chức não.Tiêu chuẩn đẻ chẩn đoán CCA đươc nêu trong bảng 29
-3.
Bảng 29-3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán CCA (CEREBRAL AMYLOID
ANGIOPHATHY)
Định
nghĩa
Khám nghiệm tử thi kỹ cho thấy cả 3 dấu hiệu sau
A.xuất huyết thuỳ não,vỏ não và dưới vỏ não
B.CCA nặng
C.Không tiềm thấy những tổn thương khác
CÓ thể
CCA với
những
chứng cứ
bệnh học
hổ trợ
Những dự liệu lâm sàng và giải phẩu bệnh học cho
thấy có cả 3 dấu hiệu sau:
A. Xuất huyết thuỳ não,vỏ não và dưới vỏ não
B.Xét nghiệm thấy một số thành phần hoá bột của
mạch máu
C.Không tìm thấy những tổn thương khác
Có thể
CCA
Khám lâm sàng và MRI cho thấy cả 3 dấu hiệu sau
A.Bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi
B.Nhiều ổ máu tụ trong một thuỳ não,máu tụ ở vỏ
não hoặc dưới vỏ
C.không tìm thấy nguyên nhân giây chảy máu
Có thể
CCA
những dữ liệu lâm sàng và MRI cho thấy
A.Bệnh nhân >60 tuổi
B.Xuất huyết đơn độc ở thuỳ não,xuất huyết vỏ
não,dưới vỏ,không tìm ra nguyên nhân,hoặc những
xuất huyết nhiều chỗ có thể có xác định nguyên
nhân hoặc không, hoặc xuất huyết ở những nơi
hiếm gặp ví dụ xuất huyết thân não
NHỮNG U NÃO XUẤT HUYẾT

12. Neurosurgery Xuất huyết não 12
Mặc dù nhiều u não có thể xuất huyết, máu tụ trong não do u não thường
liên quan với u ác tính.U não có thể giây xuất huyết dưới nhên hoặc máu tụ
dưới màng cứng.
Những u não ác tính sau đây thường giây ra máu tụ trong não:
1. Glioblastoma multiforme
2. Lymphoma
3. U não di căn
A. Melamoma khoảng 40% xuất huyết
B. Choricarcinoma khoảng 60% xuất huyết
C. Bromchogenic carcinoma :Mặc dù chỉ 9% xuất huyết…….
Những u não ác tính mà ít giây chảy máu trong não bao gồm:
1. Medulloblastoma(thường giặp ở trẻ em)
2. Gliomas
Những u não lành tính có thể xuất huyết trong u bao giồm:
1. U màng não: có thể giây chảy máu trong u,chảy máu dưới màng cứng,
và tổ chức não xung quanh
2. U tuyến yên
3. Oligodroglioma(lành tính) : Ít khi co xuất huyết, thường được phát
hiện sau nhiều năm động kinh
4. Hemangioblastoma
5. U thần kinh thinh giác
6. Astrocytoma tiểu não
MÁU TỤ TRONG NÃO DO DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG
10% bệnh nhân dung wafarin có những biểu hiện chảy máu hàng năm, bao
giồm xuất huyết não(65% tử vong ở nhóm này). Nguy cơ xuất huyết não ở
những người điệu trị wafarin cho A-fib thay đổi từ 0 -3% một năm(các
nghiên cứu trước có tỷ lệ khoảng 1.8% từ tthập niêm 60 -70), nhưng đối với
nhóm lớn tuổi hơn 80 tuổi tỷ lệ này là 1.8% năm.Máu tụ trong não là nguồn
chảy máu duy nhất trong các rối loạn chảy máu ở trẻ sơ sinh do dùng
wafarin trong một lô nghiên cứu khi mà nguy cơ chung của máu tụ trong não
ở trẻ sơ sinh là 1% một năm và 2% 3 năm.
Nguy cơ của những xuất huyết phức tạp tăng với thời gian và sự thay đổi
của thời gian đông máu,và 3 tháng đầu dùng thuốc chống đông.Những bệnh
nhân CCA cũng có nguy cơ xuất huyết não cao sau khi dùng các thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu và các thuốc chống đông

13. Neurosurgery Xuất huyết não 13
LÂM SÀNG
Nói chung, những dấu hiệu thần kinh khu trú thường biểu hiện nhẹ nhàng
lúc khởi phát từ vài phút đến vài giờ, không giống như tắc mạch hay nhũn
não trong tai biến mạch máu não khi đó triệu chứng lâm sàng biểu hiện rầm
rộ ngay từ khi khởi phát.Biểu hiện lâm sàng với một xuất huyết não bao gồm
đau đầu dữ dội, nôn ói và có thể co rối loạn tri giác.Đau đầu có thể không dữ
dội bằng đau đầu trong nhồi máu não nhưng nó là dấu hiệu chính.
Những dấu hiệu cảnh báo
Những dấu hiệu thiếu máu não thoáng qua có thể giây ra xuất huyết thuỳ
não trong những bệnh nhân CCA, và có thể chiếm đến 50% những bệnh
nhân đã xác định đựơc bệnh.
Không giống như những thiếu máu não thoáng qua, những dấu hiệu báo
trước này gồm giảm cảm giác, tê, yếu ở những vùng mà xuất huyết não sẽ
xảy ra.
NHỮNG VỊ TRÍ XUẤT HUYẾT NÃO THƯỜNG HAY GẶP
Xuất huyết não vùng nhân bèo
Là vị trí thường gặp nhất của xuất huyết trong não.62% diễn biến xấu từ từ,
(30% tổn thương hoàn toàn ngay thời điểm khởi phát);không bao giờ dao
động.Yếu nửa người có thể dẫn đến liệt nửa người và tử vong,14% có đau
đầu lúc khởi phát,không có đau đầu tại mọi thời điểm chiếm72% phù gai thị
và xuất huyết võng mạc là hiếm thấy.
Xuất huyết o đồi thị
Thông thường mất cảm giác đối bên, cũng có thế yếu nửa người nếu như
khối máu tụ có xâm lấn vùng bao trong.Máu tụ lan lên trên thân não có thể
giây ra mất khả năng đưa mắt qua lại,retraction nystagmus,skew
deviation,mất sự hội tụ,sụp mi,anisocoria, đồng tử không linh hoạt. Đau đầu
gặp khoảng 20- 40%.Những khiếm khuyết vận động giống như máu tụ vùng
nhân bèo, nhưng mất cảm giác đối bên thì lan rộng hơn và nặng nề hơn.D ãn
não thất có thể xảy ra do máu tụ chèn ép đường đi của dịch não tuỷ
Trong 41 bệnh nhân khi mà máu tụ lớn hơn 3.3 cm trên CT SCAN tất cả
đều tử vong, những máu tụ nhỏ hơn thường để lại di chứng suốt đời.
Máu tụ tiểu não
Có thể bao giồm những dấu hiệu kết hợp sau:
1. Những triệu chứng của hội chứng tăng áp lực trong sọ ( lơ mơ,nhức
đầu) do sự tắc nghẹn sự lưu thông dịch não tuỷ do máu tụ trong não
thất 4 dẫn đến dãn hệ thống não thất.

14. Neurosurgery Xuất huyết não 14
2. Chèn ép trực tiếp vào thân não có thể giây ra những triệu chứng sau
A. Liệt mặt : do sự chèn ép lồi mặt
B. Những bệnh nhân này thường đi đến hôn mê mà không có yếu liệt
chi như các thương tổn trên lều
3. Dãn não thất có thể xảy ra do sự lan rộng của máu tụ vào hệ thống não
thất
Xuất huyết thuỳ não
Những hội chứng liên quan đến xuất huyết 4 thuỳ não ( 50% có tăng huyết
áp):
1. Thuỳ trán: (có sự khác biệt nhất trong trong hội chứng) Đau đầu trán
với yếu nửa ngưòi đối bên thường yếu tay, yếu nhẹ ở chân và mặt.
2. Thuỳ đính :Mất cảm giác đối bên và yếu nhẹ nủa người đối bên
3. Thuỳ chẩm :Đau một bên mắt,bán manh đối bên
4. Thuỳ thái dương: ở bán cầu ưu thế có rối loạn ngôn ngữ với khả năng
nghe hiểu kém nhưng khả năng lặp lại tương đối tốt.
NHỬNG BIẾN CHỨNG MUỘN
Diễn biến tri giác xấu dần sau một xuất huyết trong não có thể do những
nguyên nhân sau đây:
1. Chảy máu lại
2. Phù não
3. Dãn não thất : nguy cơ cao đố i với những máu tụ lan vào não thất hoặc
máu tụ hố sau
4. Động kinh
Chảy máu lại hay sự lan rộng của ổ máu tụ
Chảy máu sớm:Chảy máu lại ( thường gặp ở những xuất huyết vùng
nhân bèo hơn là những xuất huyết ở thuỳ não) ghi nhận trong những giờ đầu
bằng cách chụp CT sớm và chụp CT lặp lại nhiều lần. Chảy máu lại thường
đi kèm với sự diễn biến xấu dần của tri giác.Tỷ lệ máu tụ tăng kích thước
giảm dần với thời gian,33-38% trong vòng 1-3giờ,16% trong vòng 3-6giờ,
và 14% trong 24 giờ đầu và CT thứ 2 trong vòng 24giờ.Những bệnh nhân có
xuất huyết lan rộng thường có khuynh hướng lan rộng hơn nữa.Những bệnh
nhân có bệnh lý đông máu đều co dự hậu xấu.Chảy maú lại cũng có thể xảy
ra ở những bệnh nhân đã dược mổ lấy máu tụ mặc dù đã được cầm máu chắc
chắn trong lúc phẩu thuật.Sử dụng các thiết bị cầm máu có thể giảm nguy cơ
này.
Chảy máu muộn:Tỷ lệ dẫn chứng cho chảy máu muộn chiếm khoảng
1.8-5.3% (tuỳ thuộc vào thời gian theo dõi). Tăng huyết áp tâm trương chiếm

15. Neurosurgery Xuất huyết não 15
tỷ lệ cao trong nhóm xuất hyết tái phát,10%/năm nguy cơ đối với huyết áp
tâm trương(DBP)> 90mmHg và <1.5% đối với DBP<90( trung bình F/U của
67 tháng) ,những yếu tố nguy cơ khác như đái đường ,nghiện rượu.Máu tụ
tái phát có thể do dị dạng mạch máu não hoặc do CCA (máu tụ ở thuỳ não
thường do CCA)
Phù não:
Phù não và hoại tử xung quanh khối máu tụ có thể giây ra giảm tri giác
muộn.Mặc dù những hoại tử từ hiệu ứng choáng chỗ có thể đóng gióp một
phần phù não,những thực nghiệm cho thấy bản thân khối choáng chỗ không
giây ra phù não.Người ta cho rằng các chất giây phù não được phóng thích
từ cục máu tụ.Những thực nghiệm với những thành phần khác nhau của cục
máu tụ cho thấy rằng thrombine trong sự cô đặc có thể được phóng thích từ
cục máu tụ giây ra sự tăng tính thấm của hàng rào máu não,và cũng là yếu tố
co mạch chính.
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
CT SCAN
Với CT SCAN rất nhanh chóng xác định máu tụ trong não với một tổn
thương tăng đậm độ trong nhu mô não
Thể tích khối máu tụ có giá trị tiên lượng lớn.Có thể tính thể tính bằng
CT hoặc công thức cải tiến của công thức tính thể tích Ellipse. A,B,C là
đường kính của khối máu tụ theo 3 chiều
Bình thường kích thước của khối máu tụ giảm khoảng 0.75mm/ngày,và
đậm độ giảm 2 đơn vị ngày,từ tuần 1 -2 sự thay đổi nằy rất ít.
MRI
MRI không phải là sự lựa chọn đầu tiên.MRI không cho thấy máu tụ rõ
trong những giò đầu.MRI cũng không thuận lợi trong theo dõi và hô hấp cho
bệnh nhân trong lúc thực hiện.MRI mất nhiều thời gian và tốn tiền hơn CT
SCAN.Có thể nó có giá trị về sau như trong trường hợp bệnh lý CCA
Hình ảnh khối máu tụ trên MRI rất phức tạp nó phụ thuộc nhiều vào thời
gian của khối máu tụ với 5 giai đoạn xác định ( xem bảng 29-4)

16. Neurosurgery Xuất huyết não 16
Bảng 29-4 Những thay đổi hình ảnh học trên MRI của máu tụ trong não
vói thời gian kể từ lúc xuất huyết
Giai
đoạn
Thời
gian
Tình trạng của Hemoglobin TW1 TW2
Tối cấp <24giờ Oxy- hgb( trong tế bào) Đồng đậm độ Tăng nhẹ
Cấp tính 1-3
ngày
Deoxy-hgb(trong tế bào) Giảm nhẹ Giảm nhiều
Bán cấp
o sớm
o muộn
>3
ngày
Met-hgb(trong tế bào) Tăng cao Giảm nhiều
>7
ngày
Met-hg(ngoài t ế b ào) Tăng cao Tăng cao
Mãn tính
o Trung
tâm
o Rìa
>14
ngày
Hemichromest(ngoài tế bào) Đồng đậm độ Tăng nhẹ
Hemosiderin(trong tế bào) Giảm nhẹ Giảm nhiều
MẠCH NÃO ĐỒ
Đối với việc làm chẩn đoán nguyên nhân giây ra máu tụ, DSA không thể
chẩn đoán xác định máu tụ do tai biến mạch máu não hay do u não.DSA có
thể phát hiện ra AVM hoặc túi phình vỡ.DSA co thể phát hiện những mạch
máu trong u não.DSA bình thường không thể phát loại trừ bệnh CCA.
Chỉ định chụp DSA trong máu tụ trong não xem phần sau
ICH SCORE
Hệ thống của Hemphill et al. đưa ra một số quan điểm dựa trên 5 dữ liệu
lâm sang và cận lâm sàng như đã chỉ định ở bảng 29-5.Những điểm này sau
đó được cộng lại cho chỉ số ICH, mối tương quan 30 ngày tử vong cũng
được mô tả.

17. Neurosurgery Xuất huyết não 17
Bảng 29-5 ICH score
Các dữ liệu Cụ thể Điểm
GCS 3-4 2
5-12 1
13-15 0
Tuổi >= 80 1
<80 0
Vị trí Dưới lều 1
Trên lều 0
Thể tích máu tụ trong não >=30cc 1
<30cc 0
Máu trong não thất có 1
Không 0
Ich score= tổng cộng 0-6
ICH Tỷ lệ tử vong 30 ngày
0 0%
1 13%
2 26%
3 72%
4 97%
5 100%
6 gần 100%
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
Chưa có một sự thống nhất quan điểm trong nhiều phương diện điều trị
máu tụ trong não từ việc điều trị huyết áp đến chỉ định phẩu thuật.Những chi
tiết sau đây chỉ là một hướng dẫn:
1. Tăng huyết áp: Đang còn bàn cãi,vấn đề là tăng huyết áp có thể giây
chảy máu tiếp, đặc biệt là trong những giờ đầu.Tuy nhiên,có những tác
giả cho rằng tăng huyết áp cần thiết cho việc duy trì áp lực tưới máu.Có
những tác giả cho rằng duy trì áp lực động mạch trung bình đến mức
hiệu quả nếu biết
Tóm lại: áp lực mạch máu được khuyến cáo điều trị là khoảng 140/90mm
Hg, không nên để huyết áp tăng quá cao.

18. Neurosurgery Xuất huyết não 18
2. Đặt nội khí quản nếu bệnh nhân lừ hoặc hôn mê.
3. Chống co giật
4. Vấn đề chức năng đông máu
 Kiểm tra PT,PTT ,và số lượng tiểu cầu
I. Bệnh lý đông máu thục sự(xem phần bệnh lý và những rối
loạn đông máu)
II. Tiểu cầu
a) a.Thrombocytopenia: mặc dù truyền tiểu cầu được
khuyến cáo khi tiểu tiểu cầunhỏ hơn 50k,nhưng đối với
máu tụ trong não tiểu cầu nên gi ữ ở mức lớn hơn 70k
b) Những bệnh nhân đang dung những thuốc chống ngưng
tập tiểu cầu (như aspirin hoặc Plavix) nên truyển tiểu
cầu.
c) Khi cần thiết nên bắt đầu với 6 đơn vị tiểu cầu
 Thời gian chảy máu: thường không có tác dụng
 Các yếu tố đông máu
rFIIa trong vòng 4 giờ từ lúc khởi phát,giảm nguy cơ lan rộng cục
máu tụ trên CT SCAN,và 90 ngày di chứng và tử vong,có khả năng
nhỏ giây ran guy cơ nhồi máu (nhồi máu cơ tim, nhồi máu não)
5.Steroids: Đang còn bàn cãi,không có tác dụng của dexamethasone
trong máu tụ trong não với những biến chứng nặng nề như nhiễm
trùng.Nên cân nhắc trong những trường hợp có phù não trên CT
SCAN( liều dung 4mg trong mỗi 6giờ,dung trong 7-14 ngày)
6. Điều tri tăng huyết áp trong máu tụ trong não
Manitol, lợi tiẻu.Nếu có nghi ngờ có tăng áp lực trong sọ nên đặt ICP
theo dõi.
7.Theo dõi điện giải và nồng độ thẩm thấu
 Điềư trị tăng đường huyết
 Theo dõi SIADH
8.Mạch não đồ: đầu tiên là loại trừ nguyên nhân thường giặp nhất là
AVM, nhưng cũng có thể do túi phình (hiếm khi giây máu tụ trong
não),u não (thường phát hiện tốt hơn tren CT or MRI)
A. Nếu có chỉ định mổ cấp cưứu ( tụt não) nên hoãn lại việc chụp
mạch não đồ và sẽ chụp sau khi phẩu thuật
B. Chỉ định: Chụp mach não đồ được khuyến cáo ngoại trừ những
bệnh nhân lớn hơn 45 tuổi có tăng huyết áp trước đó và có máu t ụ
vùng nhân bèo, bao trong hoặc máu tụ hố sau,bỡi vì kết quả 0%

19. Neurosurgery Xuất huyết não 19
trong nhóm 29 bệnh nhân đã nghiên cứu và kết quả thấp trong tất cả
các bệnh nhân với máu tụ sâu đơn lẻ.
1.Những bệnh nhân lớn hơn 45 tuổi có tăng huyết áp
và có máu tụ ở thuỳ não DSA có kết quả trong
10%, với tỷ lệ AVM:Aneurysm là 4.3:1
2.Những bệnh nhân xuất huyết não thất (không có
máu tụ trong nhu mô): hiệu quả mang lại từ DSA
là khoảng 65% .Nguyên nhân hang đầu là AVM.
C. Một tổn thương bên dưới bị che khuất bỡi khối máu tụ, đặc biệt là
máu tụ cấp.Nếu DSA lần đầu tiên chưa phát hiện thương tổn, nên
làm lại DSA sau 2 -3 tháng khi máu tụ đã được hấp thu.Nếu vẫn
không phát hiện chụp CT và MRI sau 6 tháng đến 1 năm để loại
trừ những trường hợp u não.Làm DSA đầu tiên vài tuần cũng có thể
tăng hiệu quả chẩn đoán và cũng là một sự chọn lựa tốt.
D. MRI/MRA : MRI và MRA có độ nhạy khoảng 90% trong việc phát
hiện những bất thường trong những trường hợp máu tụ trong não
,do vậy khi không phát hiện thương tổn thì cũng chưa loại trừ được.
E. Hiệu quả của DSA có thể được cho là thấp trong những bệnh nhân
có nguy cơ máu tụ trong não cao như: bệnh nhân dùng thuốc chống
đông, bệnh nhân nghiện ruợu, bệnh CCA.
NOVOSEVEN(rFVIIa)
Tại vi trí của yếu tố tổ chức sinh sản tế bào, rFIIa thành lập một phức hợp
với các yếu tố tổ chức dẫn đến sản phẩm sợi huyết.Nó cũng chuyển đổi yếu
tố X sang thể hoạt động của nó.Yếu tố Xa trên bề mặt của tiểu cầu hoạt động
tạo thành vệt máu đông tại vị trí tổn thương. Thời gian bán huỷ là 2.6 giờ.Giá
rất đắt 10,000 USD cho một liều
FDA được tin cậy để điều trị chảy máu cho các bệnh lý về máu khác nhau
(bao gồm Hemophiliacs), đã được nghiên cứu điều trị phổ biến cho máu tụ
trong não với liều 40, 80, và 160…..đây là liều hiệu quả có giá trị giảm thể
tích khối máu tụ trong 24 giờ, và biến chứng tắc mạch cũng tăng cao
CHỐNG ĐÔNG SAU MÁU TỤ TRONG NÃO
Những bệnh nhân máu tụ trong não mà cần phải dùng chống đông phải
đối mặt với nhũng khó khăn trong điều trị.Trong những bệnh lý tắc nghẽn,sự
lo lắng về khả năng lan rộng của máu tụ trong não hoặc biến nó thành máu
tụ còn lớn hơn việc hưởng những lợi ích của việc chống tắt nghẽn về

20. Neurosurgery Xuất huyết não 20
sau.Tuy nhiên một báo cáo nhỏ (hồi cúu không kiểm soát) của 12 trường
hợp không tìm thấy tỷ lệ chảy máu trong não gia tăng với những người tiếp
tục dung chống đông( 6 người) hoặc những người dùng lại thuốc chống
đông sau một thời gian gián đoạn.Một nghiên cứu khác cho thấy không một
người nào trong 35 người dùng chống đông không liên tục có máu tụ tái
phát(trong não ,xuất huyết dưới nhện…).Trong lúc chưa chứng minh được
rằng dùng chống đông sau máu tụ trong não là an toàn thì thực tế cho thấy
rằng nếu có chỉ định cao dùng chống đông và không có sự chấp nhận khác(
vi dụ greenfield filter for DV) ,những trường hợp như vậy d ùng chống đông
không giây một tác hai nghiêm trọng nào.
Khả năng có một tai biến thiếu máu não ở ngày thứ 30 sau khi ngưng
dùng chống đông trung bình 10 ngày là khoảng 2.9%, đối với những người
đã dùng chống đông cho bệnh lý van tim , và 2.6% cho những ai điều trị cho
atrial fibrillation,và 4.8% cho những người điều tịi bệnh tim tắt nghẽn
Khuyến cáo:
Nên thôi dùng chống đông 1-2 tuần đối với những người có van tim nhân
tạo (để lấy máu tụ trong não, lấy máu tụ dưới màng cứng hoặc kẹp túi
phình).Những bệnh nhân cần ly giải cục máu tụ sau máu tụ trong não có thể
dung heparin-free dialysis.
ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT
CHỈ ĐỊNH:
Sau những nổ lực liên tục để thoát ra khỏi vòng lẩn quẩn, những tranh
luận tiếp tục tiếp tục bàn về chỉ định phẩu thuật.Phẩu thuật có làm tỉ lệ tử
vong do chảy máu lại (đặc biệt nếu túi phình hay AVM được xem là nguồn
chảy máu trong não), làm giảm phù nề v à hoại tử từ hiệu ứng đẩy khối của
máu tụ, nhưng phẩu thuật ít tạo nên cải thiện thần kinh.
Một nghiên cứu hồi cứu không chọn lọc(RPS) trong CT SCAN hiện tại
trên thời điểm phảu thuật.
Một RPS cho thấy một tỷ lệ tử vong thấp đối với những bệnh nhân GCS
từ 7-10 được điều trị phẩu thuật.Tuy nhiên những người này thường để lại di
chứng nặng nề (không có ai sống độc lập)
Một nghiên cứu khác cho thấy không có lợi từ phẩu thuật đối với các
máu tụ vùng nhân bèo, và cũng có kết quả kém đôi với những bệnh khác.
INTERNATIONAL STICH: Nhập 1033 bệnh nhân, nhưng có nhiều
khuynh hướng chọn lựa có thể (phẩu thuật viên chịu tránh nhiệm phải không
chắc chắn về lợi ích của điều tri nội khoa hay phẩu thuật). Điều trị phẩu
thuật sớm có thời gian trung bình dài hơn một chút để điều trị của 30giờ

21. Neurosurgery Xuất huyết não 21
26% bệnh nhân điều trị nội khoa không hiệu quả và phải phẩu thuật thời
điểm là 60 giờ.Có nhiều hạn chế, kết luận cho thấy không có tác dụng khi
phẩu thuật sớm những máu tụ trên lều (ngoại trừ những máu tụ nằm trong vỏ
não 1cm).Những thử nghiệm này được quan sát để so sánh giữa việc phẩu
thuật sớm và muộn trong những bệnh nhân cần phải phẩu thuật.
Một nghiên cứu dẫn đường để phát hiện những thủ thuật không xâm lấn
(dùng khung định vị và hút máu tụ) được lên hoạch định.
KẾT LUẬN
Quyết định phẩu thuật nên dụa trên từng tình trạng tri giác của bệnh
nhân, kích thước và vị trí của khối máu tụ,tuổi, ước nguyện của bệnh nhân
và gia đình , đồng thời phải giải thích rõ và lên dây cót tinh thần cho gia đình
bệnh nhân để đối đầu với những thảm họa bệnh tật.
NHỮNG NGUYÊN TẮC CHO VIỆC CÂN NHẮC GIỮA ĐIỀU TRỊ
NỘI KHOA VÀ PHẨU THUẬT (không bao giồm chỉ định phẩu thuật
máu tụ trong tiểu não)
Không phẩu thuật: Những yếu tố sau đây nên điều trị nội khoa:
A. Những tổn thương giây ra nhưng triệu chứng nhẹ: ví dụ một bệnh
nhân tỉnh với một yếu nửa người nhẹ, không rõ ràng (đặc biệt những
bệnh nhân có GCS>10)
B. Tình huống có ít cơ hội mang lại kết quả tốt:
1. Những máu tụ có điểm số ICH Score cao (xem trang
856) mà có những điểm chung dưới đây
2. Máu tụ lớn với sự huỷ hoại tế bào thần kinh nặng nề
3. Xuất huyết lớn ở bán cầu ưu thế
4. Tình trạng tri giác xấu: ví dụ bệnh nhân hôn mê duỗi tứ
chi (GCS< 5),mất chức năng thân não (phản xạ búp bê
mất,duỗi)
5. Tuổi lớn hơn 75 phẩu thuật không có kết quả tốt
C. Có bệnh lý về đông máu nặng hoặc đã mắc bệnh lý nội khoa trước
đó:trong trường hợp thoát vị não,cần mổ giải ép nhanh
D. Máu tụ vùng hạch nền (nhân bèo) xuất huyết đồi thị :phẩu thuật có
kết quả không khác biệt với việc điều tri nội khoa vì cả hai đều khó
có khả năng có kết quả tốt.
Phẩu thuật: Những yếu tố sau nên phẩu thuật sớm lấy máu tụ:
A. Máu tụ có hiệu quả đẩy khối rõ, phù não, trên CT SCAN có đẩy
lệch đường giữa (phẩu thuật để giải phóng thoát vị não)

22. Neurosurgery Xuất huyết não 22
B. Những tổn thương ở những chỗ mà giây ra những triệu chứng
(yếu liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, hoặc thỉnh thoảng lú lẩn
và thờ ơ), những triệu chứng trên do tình trạng tăng áp lực trong
sọ ,từ hiệu quả đẩy khối của khối máu tụ, hay tình trạng phù não
xung quanh. Những triệu chứng do nguyên nhân khối máu tụ làm
tổn thương não trực tiếp thường không hồi phục sau khi phẩu
thuật lấy máu tụ
C. Thể tích khối máu tụ: những khối máu tụ có thể tích trung bình
(10 -30cc) phẩu thuật có kết quả tốt hơn:
1. Thê tích nhỏ (<10cc) hiệu quả đẩy khối không rõ ràng
2. Thể tích lớn
a) Lớn hơn 30cc:thường có kết quả kém (chỉ có 1
trong 71 bệnh nhân sống tốt sau 30 ngày)
b) Xuất huyết lan tỏa
 >60cc với GCS < 8 91% chết sau 30 ngày
 85 cc (thể tích của hình cầu đưòng kính
5.5cm) không một bệnh nhân nào sống sót
D. Tiếp tục tăng áp lưc trong sọ (điều trị nội khoa thất bại) phẩu
thuật lấy máu tụ sẽ làm giảm áp lực nội sọ một cách rõ rệt,
nhưng kết quả cuối cùng thì không chắc chắn tốt.
E. Tình trạng tri giác bệnh nhân xấu đi một cách đột ngột (đặc biệt
có dấu hiệu chèn ép thân não) mổ bất cứ máu tụ ở vị trí nào
F. Những vi trí thuận lợi,ví dụ:
1. Máu tụ ở thuỳ não:(khác hẳn với những máu tụ sâu ở bán
cầu).Mặc dù những kết quả khả quan trong một nghiên
cứu có chọn lọc năm 1983 rằng những bệnh nhân có máu
tụ sâu ở bán cầu được điều trị phẩu thuật sớm, những
nghiên cứu gần đây chưa chứng minh được két quả đó.
2. Máu tụ tiểu não:xem phần sau
3. Máu tụ bao ngoài
4. Máu tụ ở bán cầu không ưu thế
G. Những bệnh nhân trẻ (đặc biệt dưới 55 tuổi) họ chiu đựng cuộc
mổ tốt hơn người già, và không giống như người già vì teo não
nên có nhiều khoảng trống để thích ứng với khối choáng chỗ của
máu tụ và phù não, người trẻ không có những yếu tố đó.

23. Neurosurgery Xuất huyết não 23
H. Can thiệp phẩu thuật sớm sau khi đột quỵ: phẩu thuật sau 24giờ
kể từ lúc xuất hiện triệu chứng hoặc lúc tri giác diễn biến xấu có
vẻ như có ít kết quả.
Chỉ định phẩu thuật máu tụ trong não: những khuyến cáo
1. Bệnh nhân với GCS> hoạc =14 và đường kính khối máu tụ <4cm :
điều trị nội khoa
2. GCS< =13 và đường kính khối máu tụ >4cm; phẩu thuật lấy máu tụ
3. Những bệnh nhân không còn phản xạ thân não và liệt mền tứ chi:
không có chỉ định hồi sức tích cực vì không hiệu quả,những trường
hợp này nên chỉ dịnh mổ.
4. Dẫn lưu não thất với những bệnh có dãn não thất và không có bệnh
lý đông máu (chú ý không dẫn lưu não thất ồ ạt dễ giây tụt não
hướng lên, xem trang 160) hẩu hết những trường hợp dãn não thất
đều phải mổ lấy máu tụ.
DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI
Có thể áp dụng cho những trường hợp máu tụ lan vào não thất giây tắt
cấp tính đường ra của não thất 3.Trong những trường họp này vị trí dẫn lưu
não thất ở não thất bên đối bên với bên co máu tụ để tránh trường hợp đầu
dẫn lưu đâm vào ổ máu tụ.Tiên lượng cho những bệnh nhân tràn ngập máu
não thất này là rất nghèo nàn. Rất khó để để bảo vệ ống dẫn lưu sao cho nó
không bị tắt từ cục máu tụ ,rt-PA có thể có tác dụng.
Rt-PA
Rt-PA trong não thất có thể giúp ly giải cục máu tụ và giúp cho ống dẫn
lưu hoạt động tốt và mở thông chỗ tắt ở đầu ống.Không một nghiên cứu
không chọn lọc kỹ nào được thực hiện, nhưng một bằng chứng thú vị cho
rằng nó tương đối an toàn.Những trường hợp nghi ngờ có túi
phình,AVM,hay các bất thường mạch máu khác,không được dung cho đến
khi nguồn chảy máu được xác định rõ.
Rx;2-5mg rt-PA in NS được đưa vào trong não thất qua một
catheter(IVC).IVC được đóng lại sau 2 giờ khi đặt.một số trung tâm lặp lại
thủ thuật này đến 4 ngày.
KẾT QUẢ
Máu tụ trong não vùng đồi thị, những cái mà có khuynh hướng phá huỷ
bao trong thường giây liệt nủa người hơn những máu tụ ở bên ngoài của bao
trong chèn ép nhưng không phá huỷ bao trong.

24. Neurosurgery Xuất huyết não 24
TỶ LỆ TỬ VONG:
Nguyên nhân chính giây tử vong là thoát vị não, xuất hiện ở tuần đầu tiên
và hầu hết những bệnh nhân có GCS lúc đầu < =7.Tỷ lệ tử vong tại bệnh
viện giảm trong suốt thập niên 80 nhưng tăng đối với những bệnh nhân >65
tuổi.
Tỷ lệ tử vong trích dẫn thay đổi rất nhiều,và còn phụ thuộc vào kích thước
và vị trí của ổ máu tụ, tuổi và tình trạng của bệnh nhân, nguyên nhân giây
chảy máu.Nhìn chung, tỷ lệ tử vong trong 3 ngày của máu tụ trong não là
khoảng 44% ,gần bằng với xuất huyết dưới nhện khoảng 46%.Những bệnh
nhân có xuất huyết thuỳ não có khuynh hướng tốt hơn những người b ị máu
tụ ở sâu (nhân nền, đồi thị với chỉ có11% tỷ lệ tử vong trong 26 bệnh nhân.
MÁU TỤ TRONG NÃO Ở NGƯỜI TRẺ
Trong một tổng lại 72 bệnh nhân ở độ tuổi 15 -45 bị máu tụ trong não không
do chấn thương, những nguyên nhân tìm được là 76%;3 bệnh nhân có máu
tụ thuỳ não hoặc xuất huyết sau sinh.
AVM: Máu tụ trong thuỳ não trong nhóm này phần lớn do AVM, trong số
40 trường hợp máu tụ trong não ở thuỳ có 37.5% đư ợc xác định là do AVM.
VIÊM NÃO HERPES: Có thể biểu hiện máu tụ trong não thay đổi trên
CT, đặc biệt trong thuỳ thái dương
NGHIỆN: Đặc biệt cocain cũng được xem là trong nhóm những người
trẻ.
LEUKEMIA: Máu tụ trong não có thể biểu hiện đầu tiên ở những người
mắc leukemia ở lứa tuổi thành niên (có thể do di căn(chloroma) hoặc do
thrombocytopia.

25. Neurosurgery Xuất huyết não 25
Bảng 29 -6 Những nguyên nhân giây máu tụ tự phát ở người trẻ
Nguyên nhân %
Vỡ Avm 29.1%
Tăng huyết áp động mạch 15.3%
Vỡ túi phình dạng túi 9.7%
Sử dụng thuốc 6.9%
U não 4.2%
Nhiễm độc cấp 2.8%
Sản giật và tiền sản giật 2.8%
Tắc xoang tĩnh mạch doc trên 1.4%
Moyamoya 1.4%
Cryoglobulinemia 1.4%
Không xác định 23.6%
KẾT QUẢ
Tỷ lệ sống sót chung tại bệnh viện (bao gồm những người được điều trị
nội khoa) là 87, 5%
MÁU TỤ TRONG NÃO O TRẺ SƠ SINH
Xuất hiện phần lớn ở trẻ sơ sinh, được biết như xuất huyết trong não thất và
ống tuỷ (SEH), xuất huyết ở thời kỳ phôi thai (GMH), xuất huyết não thất.
SINH BỆNH HỌC
Phần lớn phôi thai mầm mạch máu là một phần của tổ chức căn bản của
sự phát triển não.Nó nằm ở dưới màng nội tuỷ nối hai não thất bên, và biến
mất vào khoảng tuần thứ 32-34 của thai kỳ thường trước khi sinh .
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ
Áp lực tưới máu (CPP) não tăng cùng với sự gia tăng lưu lượng máu não
(CBF) là những yếu tố chung cho hầu hết các yếu tố nguy cơ của SEH.Sự
gia tăng áp lực giây xuất huyết não do vỡ các mạch máu dòn của thai nhi,
cũng có thể đã bị tổn thương bỡi sự tăng cao và thay đổi của dịch não tuỷ
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ BAO GỒM
1. Những yếu tố mà có lien quan mật thiết v ới sự gia tăng của dịch não
tuỷ và áp lực mạch máu
A. Ngạt: bao giồm nhiễm toan
B. Tăng thể tích
C. Động kinh

26. Neurosurgery Xuất huyết não 26
D. Tràn khí ngực
E. Bệnh tim bẩm sinh có tím (bao giồm PDA)
F. Những trẻ được thở máy hổ trợ having RDS và có sự dao động
dịch não tuỷ thu thập bằng Doppler flow meter.
2. ECMO
3. Người mẹ nghiện cocaine
Ngạt là nguyên nhân chính của sự tăng dịch não tuỷ, do vậy là yếu tố
nguy cơ chính của SHE trong trẻ sơ sinh bởi vì:
1. Tăng huyết áp xuất hiện khi bị ngạt, và bỡi vì tuần hoàn tự
động của não bị phá vỡ ở trẻ sơ sinh, dịch não tuỷ tăng với
huyết áp trung bình.
2. Nhiễm toan tăng với dich não tuỷ
3. Máu sẽ di tắt tới não( diving reflex)
4. Tăng áp lực tĩnh mạch do suy tim do thiếu máu.
DỊCH TỂ HỌC
TẦN XUẤT
Tuỳ thuộc vào phương pháp sử dụng để phát hiện và dân số ngày càng tăng
.Nhiều trường hợp SEH không có triệu chứng.Tỷ lệ thực tế :40-45% của trẻ
sinh non có trọng lượng<1500gm hoặc<35 tuần tuổi(báo cáo thay đổi từ 35-
90%).thường gặp ở trẻ sinh non <32 tuần tuổi.
Máu tụ trong não được phát hiện trên CT trong 35% (20/460 của những
trẻ sinh non có trọng lượng <1500gm; tỷ lệ tử vong của những trẻ em có
máu tụ trong não la 55%, không có máu tụ trong não thất là 23%.
Trong một lô nghiên cứu,siêu âm phát hiện SEH khoảng 90% trong 113 ca
sinh non <34 tuần
Phần lớn xuất hiện trong 6 giờ đầu sau sinh,50% xuất hiện trong vòng
24giò,và đa số(hơn 90%) xuất hiện trong vòng 72 giờ sau sinh. Sự phát triển
của xuất huyết tìm thấy khoảng 10 -20% của trẻ sơ sinh.
PHÒNG NGỪA
Nhiều công trinh nghiên cứu đã được thực hiện để tìm ra phương pháp
làm giảm tần xuất SEH trong các trẻ sinh non.Một số vẫn còn đang bàn cãi.
Một số liệu pháp được sử dụng để điều trị những bệnh lý nội khoa có thể
có nhiều tác dụng trong việc trực tiếp làm giảm SEH hơn là những liều pháp
mà có muc đích chính là giảm SEH .Nói chung ,những đứa trẻ sinh non yếu
có khuynh hướng bị SEH những liệu pháp chung bao gồm:

27. Neurosurgery Xuất huyết não 27
 Indomethacin: tăng nồng độ oxy động mạch bằng cách làm giảm
pda(mặc dù một nghiên cứu không tìm thấy tỷ l ệ cao của SEH với
PDA va lowers BCF)
 Sử dụng surfactant để làm giam RDS
 Hạn chế kích thích ngoài (một số trung tâm sử dụng fentanyl drip.
LÂM SÀNG
Hệ thống tính điểm được sử dụng thường xuyên nhất của Papile et Al. Căn
cứ trên CT và siêu âm được nêu ra ở bảng 29-7.SEH có thể biểu hiện cấp
tính ,bán cấp, hoặc có thể phát hiện một cách tình cờ ví dụ sau dãn não thất.
Bảng 29-7 Phân độ xuất huyết trong não thất
Độ Mô tả
1 Xuất huyết não thất
2 Máu tụ trong não thất không có dãn
não thất
3 Máu tụ trong não thất có dãn não
thất
4 Máu tụ trong não thất với xuất
huyết mô não
BIỂU HIỆN CẤP TÍNH
SEH thường biểu hiện tình trạng diễn biến thẩn kinh xấu đột ngột
Có thể nghi ngờ khi có những dấu hiệu sau:
 Lơ mơ
 Thay đổi tiếng khóc và hoạt động: thường là giồng mất vỏ va duổi
mất não, thỉnh thoảng có yếu nhẹ nủa người.
 Động kinh :thực sự động kinh thường ít xảy ra ở trẻ sinh non
 Thóp phồng
 Giảm huyết áp
 Hô hấp và mạch bất thường
 Đồng tử không cử động mất vận nhãn ngoài
 HCT giảm >10%
 Protein trong dịch não tuỷ va máu tăng( về sau thường không có tác
dụng)

28. Neurosurgery Xuất huyết não 28
BIỂU HIỆN BÁN CẤP
Thường máu tụ phát triển chậm hơn và nhỏ hơn, biểu hiện lâm sàng thong
qua sự kích thích và đáp ứng vói ngoại cảnh, hoạt động cơ giảm, cử động
mắt bất thường
NHỮNG XUẤT HUYẾT NÃO KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG
Nhiều máu tụ trong não không cá biểu hiện lâm sàng, thường với một
xuất huyết nhỏ.Những trường hợp này sống khoảng 78% và khoảng 20%
trong số đó có biểu hiện lâm sang.Nghiên cứu hồi cứu những trường hợp
SEH thấy có giảm HCT hoặc có biểu hiện các dấu chứng thần kinh muộn.
DÃN NÃO THẤT
20-50% trẻ em với SEH có biểu hiện dãn não thất từ từ hay tiến triển
nhanh. Độ 3, độ 4 có liên quan đến sự dãn não thất tiến triển hơn những độ
thấp hơn (tuy nhiên dãn não thất cũng có thể cũng có thể phát triển từ grade
thấp).Những đứa trẻ sơ sinh nhỏ tuổi hơn có tỷ lệ bị dãn não thất thấp hơn.
Dãn não thất sau SEH thường biểu hiện từ một đến 3 tuần sau xuất
huyết.Nguyên nhân có thể là do những mảnh vỡ tế bào hoặc do những độc tố
phóng thích từ máu làm tắt các hạt màng nhện (đầu nước thông), hoặc do
viêm dính màng nhện trong máu tụ hố sau, hoặc ít hơn là do tắc các đường
lưu thong của dịch não tuỷ(ví dụ tắc cống sylvian) (đầu nước tắc
nghẽn).trong trường hợp dãn não thất theo sau .
NHỮNG BIỂU HIỆN CÓ THỂ
OFC tăng một cách bất thường (),lơ mơ,thở ngắt quãng,nhịp tim
chậm,nôn ói.Có sự dãn não thất tiến triển nhanh trên một loạt CT SCAN
kiểm tra và trên siêu âm.Chọc dò dịch não tuỷ thắt lưng có thể phát hiện OP
>120-140mmCSF.
CHẨN ĐOÁN
SIÊU ÂM
Được tiến hành qua thóp trước chưa đóng kín (độ chính xác khoảng 88%,
độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 85%).Siêu âm không có hại bởi vì:
 Nó cho thấy kích thước của não thất, vị trí và kích thước của máu
tụ, và độ dày của vỏ não.
 Có thể tiến hành ngay tại giưòng bệnh của em bé( tránh những s ự
vận chuyển không cần thiết)
 không xâm lấn
 không có ảnh hưởng lớn đến kết quả chẩn đoán khi em bé cọ
quậy(không cần dung seduxen)

29. Neurosurgery Xuất huyết não 29
 Bệnh nhân không phải tiếp xúc với tia xạ (tia xia có thể anh hưởng
đến thấu kính ở mắt và một số cấu trúc khác từ việc phải chụp CT
nhiều lần)
 Việc theo dõi rất thuận lợi
CTSCAN
Thỉnh thoảng cần thiết khi mà không làm siêu âm được, những trường
hợp giải phẩu phức tạp mà trên siêu âm không phát hiện được.
ĐIỀU TRỊ
Những liệu pháp chung nhằm kiểm soát CCP không cho tăng quá mức
CBF bằng cách duy trì áp lực động mạch trung bình và nồng độ CO2 bình
thường,và bằng điều trị dãn não thất được mô tả dưới đây.
Trong lúc chọc dò dịch não tuỷ thắt lưng có thể kiểm soát được những ành
hưởng xấu của dãn não thất sau xuất huyết, nhưng nó không làm giảm tỷ lệ
dãn não thất về sau (cần được đặc vpshunt ). Kích thước não thất cần được
theo dõi bằng siêu âm nhiều lần.
DÃN NÃO THẤT
Khi phát hiện cần phân biệt với những trường hợp sau:
 Dãn não thất thoáng qua:xuất hiện những ngày đầu sau khi SEH .Có thể
nó không giây tăng áp lực trong sọ,nó có thể tự trở về vị trí bình thường
 Dãn não thất tiến triển: xuất hiện 20-50% các trường hợp
 Đầu nước ngoài: do sự mất tổ chức não hoặc sự phát triển bất thường,nó
không thay đổi kích thước trên siêu âm khi kiểm tr a nhiều lần.OFCs có
thể giảm dưới mức bình thường do thiếu não phát triển như kích thích sự
phát triển của đầu
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
 Tác nhân thẩm thấu: isosorbide,glycerol.Hiệu quả ngắn
 Acetazolamide :a carbonic anhydrase inbihitor :làm giảm sự sản
xuất dịch não tuỷ, nhưng có thể làm rối loạn điện giải
 Furosemide:làm giảm áp lực trong sọ bằng cách tăng nồng độ thẩm
thấu và giảm sản xuất dịch não tuỷ,nhưng cũng có thể giây rối l oạn
điện giải.
PHẨU THẬUT/ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BÊN TRONG
Do kết quả phẩu thuật nghèo nàn, phẩu thuật lấy máu tụ ở trẻ sơ sinh
thường không có chỉ định ngoại trừ một ngoại lệ là máu tụ ở hố sau giây
chèn ép thân não mà điều trị nội khoa không có hiệu quả.Những điều trị hổ
trợ thường được chỉ định

30. Neurosurgery Xuất huyết não 30
Đối với những xuất huyết lan rộng vào não thất và có dãn não thất không
tắt nghẽn, chọc dò thắt lưng nhiều lần được chấp nhận rộng rãi. Những trẻ sơ
sinh có trọng lượng <800gm có thể không chọc dò thắt lưng được bởi vì sự
không hoà tan khi nằm trên vi trí của nó, bản thân chọc dò cũng là một khó
khăn.Đối với những bệnh nhân này,có thể lấy dịch não tuỷ qua thóp để phân
tích( trong một số trường hợp không cần lam gì thêm)
CHỌC DÒ NÃO THẤT NHIỀU LẦN:Có thể là sự lựa chọn ngắn hạn có
thể cho những trẻ sơ sinh những người mà không thể chọc dò thắt lưng hoặc
nhưng người có sự tắt nghẽn khoang dưới nhện(có thể do tụ máu dưới màng
cứng từ những lần chọc dò trước đó).Tuy nhiên không thể tiến hành lâu dài
vì nó sẽ có nguy cơ chấn thương đến não (máu tụ trong não, máu tụ trong
não thất ,máu tụ dưới màng cứng)
Nếu chọc não thất lại có thể ( ví dụ như một xuất huyết lớn, hoặc tái phát
nhanh tình trạng tăng áp lực trong sọ xác định bằng cách sờ vào thóp trước
thấy căng phồng sau một số lần choc) là một chọn lựa chấp nhận được bao
gồm:
 Tiếp tục chọc dò thắt lưn g
 Đặt đầu dẫn lưu não thất nối với một reservoir dưới da đầu để chọc
nhiều lần,có thể chuyển sang đặt vpshunt khi thuận lợi.không
khuyến cáo đối với những trẻ sơ sinh <1100gm bỡi vì tỷ lệ nhiễm
trùng cao.
 Dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD) ; cũng giống như reservoir,nhưng
có khả năng tuột ra ngoài (13%) và nguy cơ nhiễm trùng cao(6%)
 Đặt vpshunt sớm: tỷ lệ nhiễm trùng cao, không màng bụng không
thích hợp trong một số trường hợp (ví dụ do viêm đường ruột hoại
tử, khoang dưới da rất nhỏ rất khó khăn cho việc luồn dây
shunt).Những trẻ <2500gm được khuyến cáo không nên làm shunt.
CHỌC DÒ NHIỀU LẦN (QUA RESERVOIR HOẶC THẮT LƯNG)
8-10cc dịch não tuỷ được lấy lúc đầu,và được lập lại hàng ngày(có thể
làm nhiều lần nếu thấy thóp trước phồng hơn trước ) trong vòng vài n gày,và
sau đó mỗi lần lấy khoảng 15cc tuỳ thuộc vào sự đáp ứng.Số lần lấy dịch và
số lượng thay đổi tuỳ thuộc vào:
 Độ căng của thóp trước:cố gắng cho thóp trước không quá căng
 Hình ảnh của não thất trên những sieu âm theo dõi: Cố gắng ngăn
ngừa dãn não thất tiến triển, cố gắng cho kích thước não thất nhỏ
lại.

31. Neurosurgery Xuất huyết não 31
 Theo dõi OFC
 Chú ý protein dịch não tuỷ: đang còn bàn cãi.giảm bớt sau một số
lần lấy dịch,một số trường hợp ngay sau khi protein>100mg/dl thì
có vẻ như không không có một sự hấp thu tự nhiên đáng kể và điều
này cho thấy chọc lấy dịch tiếp tục là cần thiết
 NB: lấy một thể tích dịch như vậy có thể giây rối loạn điện giải, chủ
yếu là hạ natri, phải theo dõi điện giải thường xuyên.
Theo dõi với hàng loạt siêu âm từ 3-5 ngày ,và sau đó vài tuần,hai tuần.CT
SCAN được tiến hành khi tình trạng bệnh nhân ổn định,và có thể lập lại
PRN.
DẶT VPSHUNT HOẶC CHUYỂN RESERVOIR THÀNH VPSHUNT
CHỈ ĐỊNH VÀ NHỮNG YÊU CẦU:
1. Đầu nước có triệu chứng hoặc đầu nước triển
2. Những trẻ đã được rút nội khí quản
3. Những trẻ có trọng lượng >2500gm
4. Không có bệnh lý hoại tử đường ruột
5. Protein <100mg/dl
KHUYẾN CÁO KỶ THHUẬT
1. Không nên lấy dịch não tuỷ qua reservoir trước 24 khi đặt
vpshunt vì khi đó não thất sẽ xẹp lại rất khó cho việc đưa đầu
shunt vào não thất.
2. Làm siêu âm kiểm tra trước khi đặt shunt
3. Sử dụng loại val có áp lực thấp hoặc rất thấp(nếu protein dich
não tuỷ qua cao,sử dụng hệ thống không val
4. Không đặt những bộ phận cứng của shunt vào những chỗ yếu
của em bé, nơi em bé thường nằm,vì sẽ làm tổn thương da.
KẾT QUẢ
NGẮN HẠN
Những trẻ sinh non bị SEH có tỷ lệ tử vong cao hơn nhưng trẻ sinh non
không bi SEH
tần xuất tử vong và tiến triển của xuất huyết cao khi máu tụ xuất hiện
sớm.Xuất huyết càng nặng thì tỷ lệ tử vong càng cao và tỷ lệ bị đầu nước
cũng cao(bảng 29-8)

32. Neurosurgery Xuất huyết não 32
Bảng 29-8 Kết quả ngắn hạn của SEH
Tình trạng nặng
của xuất huyết
não
Tỷ lệ tử vong
(%)
Tỷ lệ đầu nước tiến triển
(%)
Nhẹ 0 0-10
Vừa 5-15 15-25
Nặng 50-60 65-100
DÀI HẠN
Hiệu quả của SEH thấp đối với sự phát triển thần kinh về lâu về dài là
chưa được nghiên cứu kỹ.Một số nhà nghiên cứu cho rằng SEH độ cao
thường để lại di chứng nặng nệ hơn những độ thấp
Trong một nghiên cứu 12 trẻ sơ sinh với SEH độ 2 được điều trị chọc dò
thắt lưng và 7 ca có dãn não thất tiến triển với đặt Vpshunt theo dõi trung
bình 4.5 năm cho thấy tất cả đều đi lại được 75% có chỉ số thong minh trong
giới hạn bình thường.