Báo cáo kết quả dùng TSH điều trị TMN cấp tại BV ĐK Việt - Tiệp Hải Phòng

1. TỔ CHỨC CẤP CỨU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỊ
THIẾU MÁU NÃO CẤP BẰNG TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG
TĨNH MẠCH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT-TIỆP HẢI PHÒNG
Nhóm Tiêu sợi huyết
Bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Đột quị não ngày càng gia tăng
 NMN chiếm khoảng 80% tổng số BN đột quị
 Tiêu sợi huyết đường TM và lấy huyết khối qua đường
ĐM là 2 lựa chọn điều trị NMN hiệu quả nếu bệnh nhân
đến viện sớm
Tổ chức cấp cứu tốt => tăng cơ hội điều trị và khả năng
phục hồi cho BN

3. Đột quị não
20% 80%

4. Các vị trí hình thành cục máu đông
Reprinted with permission from Albers GW, et al. Chest. 2001;119:300S-320S.
Các bệnh gây chèn ép
từ ngoài mạch
Hẹp ĐM cảnh gây
giảm dòng chảy
Rung nhĩ
Bệnh Valve tim
Huyết khối từ
thất trái
Huyết khối từ tim
Mảng bám quai ĐM chủ
Mảng xơ vữa tại
ĐM cảnh
Xơ vữa ĐM nội sọ

5. Tổn thương não theo thời gian
nếu không được tái thông mạch tắc

6. Help!
Mục tiêu:
=> tái tưới
máu =>
cứu các tế
bào não
nằm ở vùng
tranh tối –
tranh sáng

7. Làm thế nào để tái thông???

8. Nhồi máu não cấp
Lấy huyết
khối bằng
dụng cụ cơ
học
Tiêu
sợi huyết
đường TM

9. Dây chuyền cấp cứu đột quị 7D
D1 Detection
(Phát hiện)
Bệnh nhân hoặc người bên cạnh phát hiện triệu chứng
đột quị
D2 Dispatch
(Gọi cấp cứu)
Gọi cấp cứu 115 và / hoặc gọi tư vấn bác sỹ chuyên khoa
thàn kinh và đột quị não
D3 Delivery
(Vận chuyển)
Vận chuyển nhanh đến bệnh viện có đủ năng lực chẩn
đoán và cấp cứu đột quị, đồng thời thông báo ngay cho
nơi đến
D4 Door
(Đến viện)
Tiếp nhận và khám nhanh tình trạng lâm sàng thần kinh,
thông báo và khởi động toàn bộ hệ thống chẩn đoán và
cấp cứu đột quị não
D5 Data
(Dữ liệu)
Làm xét nghiệm máu, điện tim, siêu âm tim, hình ảnh não
và mạch máu não
D6 Decision
(Quyết định)
Chẩn đoán xác định và quyết định phương pháp điều trị
phù hợp nhất, thảo luận và giải thích cho gia đình bệnh
nhân
D7 Drug and Devices
(Thuốc, Dụng cụ)
Tiến hành điều trị thuốc tiêu sợi huyết tại khoa cấp cứu,
trung tâm đột quỵ hoặc can thiệp bằng dụng cụ cơ học tại
phòng can thiệp mạch thần kinh

10. Thuốc tiêu sợi huyết đường TM là liệu pháp
duy nhất cho tới hiện nay được FDA chấp nhận
điều trị nội khoa cho bệnh nhân NMN cấp, làm
giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật, bất chấp nguy cơ có
thể xảy ra sICH
IV rTPA

11. Tiêu sợi huyết đường TM
tại BV Việt - Tiệp Hải Phòng

12. Tiêu chuẩn chọn và loại trừ
(theo NINDS)
Lựa chọn:
+ Tuổi ≥ 18
+ NMN nhập viện < 4,5 giờ kể từ khi khởi bệnh
+ CT sọ ban đầu không có bằng chứng của CMN
+ NIHSS từ 4 – 22 đ

13. 13
Loại trừ:
+ Chảy máu tiến triển
+ HA TT > 185mmHg Hoặc HA TTR >110 mmHg -> Hạ HA -> rTPA
+ BN trước đó có CMN hoặc CMDN
+ ĐQ, NMCT hoặc chấn thương sọ trong vòng 3 tháng
+ Phẫu thuật lớn hoặc chấn thương nặng khác trong vòng 2 tuần
+ Chảy máu dạ dày hoặc tiết niệu 21 ngày
+ Dùng thuốc chống đông hoặc heparin 48h
+INR > 1,7, aPTT kéo dài, tiểu cầu < 100 Gl
+ Gm < 2,7 hoặc >22,2 mmol/l
+ Đang có thai hoặc cho con bú
+ Co giật, khiếm khuyết nhẹ, cải thiện nhanh chóng
+ Với cửa sổ 3-4,5( ECASS III): > 80t, NIHSS > 23

14. 14
Không điều trị nếu nguy cơ > lợi ích
Bleeding Recannalisation

15. Các tiêu chí đánh giá
 NIHSS và mRS được ghi nhận trước và sau điều
trị TSH-TM 1 giờ, 24 giờ, khi ra viện/7 ngày và 3
tháng
 Tiêu chí chính là mức độ hồi phục thần kinh
(mRS≤1)/3 tháng
 Tiêu chí phụ là tỷ lệ CMN có triệu chứng trong
24 giờ và tỉ lệ tử vong sau 3 tháng
 Hồi phục tốt được xác định khi NIHSS giảm ≥
4đ vào thời điểm 24 giờ. Tỷ lệ độc lập chức năng
(mRS≤1)/3 tháng

16. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tiền sử Hải Phòng (n= 112)
TP HCM(n =
121)
NINDS
(n = 168)
Tiểu đường 21 (18,75%) 33 (27,27%) 20 (11,9%)
THA 81 (72,3%) 90 (73,8%)
Đang hút thuốc lá 43 (38,39%) 46 ( 38,02%) 27 (16,07%)
Rung nhĩ 16 (14,28%) 11 (9,09%) 20 (11,9%)
Cơn TIA 9 (8,04%) 13 (10,74%) 13 (7,73%)
NMN cũ 13 (11,6%) 12 (9,91%) 12 (7,14%)
RLCH lipid 41 (36,6%) 37 (30,57%) -
TMCB cơ tim 0 11 (9,09%) 22 (13,09%)
Bệnh van tim 9 (8,04%) 8 (6,61%) 6 (3,57%)
Suy tim 5 (4,46%) 7 (5,78%) 16 (9,52%)
Can thiệp tim mạch
> 6 tháng.
4 ( 3,57%) 3 (2,47%) -

17. Đặc điểm Hải Phòng
(n=112)
HCM
(n= 121)
NINDS
(n=168)
Tuổi trung bình 54 ± 14 57 ± 13 68 ± 11
Giới nam (%) 54% 54 % 42%
Cân nặng(kg) 56 ± 9 57 ± 9 76 ± 16
NIHSS (trung vị) 11 12 14
HATT trung bình trước điều trị 125 ± 21 122 ± 18 137 ± 23
Glucose huyết trung bình 7.6 ± 3.1 mmol/l 7.1± 2.9 mmol/l 8.3 ± 3.9 mmol/l
Đặc điểm nền

18. Phân loại TOAST Hải Phòng
(n=112)
HCM
(n= 121)
NINDS
(n=168)
Tắc mạch nguồn gốc tim 19 (16,96%) 27 (22,31%) 34 (20,24%)
Xơ vữa mạch máu lớn 34 (30,35%) 32 (26,44%) 37 (22,02%)
Tắc mạch máu nhỏ 28 (25%) 29 (23,96%) 46 (27,38%)
Không xác định được nguyên
nhân
31 (27,69%) 33 (27,29%) 51 (30,36%)
Phân nhóm đột quị

19. Thời gian (phút) Hải Phòng (n= 112) HCM (n=121)
Khởi bệnh đến nhập viện 65 ± 35 68 ± 35
Chẩn đoán 83 ± 31 75 ± 32
CT + kết quả 30 ± 11 36 ± 23
Xét nghiệm 60 ± 12 50 ± 24
Khởi bệnh đến điều trị 150 ± 31 143 ± 33
Ngày điều trị trung bình 13 ± 7 12 ± 6
Thời gian điều trị.

20. Liều (mg/kg) Hải Phòng (n=112) TP HCM (n=121)
Liều trung bình 0.85 ± 0.03 0.85 ± 0.07
BN dùng liều thấp 0.6 - 0.7 0.6 – 0.7
BN dùng liều chuẩn 0.9 0.9
Liều rTPA

21. Diễn biến NIHSS trong quá trình điều trị

22. mRS 0 -1 2 - 3 4 - 5 6
Hải Phòng 42% 27% 26% 5%
HCM 43% 33% 16% 8%
NINDS 39% 21% 23% 17%
mRS sau 3 tháng điều trị

23. mRS Tổng %
Xơ vữa
mạch lớn
(n=34)
Tắc mạch
nhỏ
(n =28)
Tắc do tim
(n=19)
NN khác/
Không rõ
NN (n=31)
0 - 1 47 (41,96%) 8 (23,53%)
20
(71,43%)
9 (47,37%) 10 (32,26%)
2 – 3 30 (26,78 %) 13 (38,24%) 7 (25%) 5 (26,32%) 5 (16,13%)
4 – 5 29 (25,9%) 10 (29,4%) 1 (3,57%) 4 (21,05%) 14 (45,16%)
6 6 (5,36%) 3 (8,83%) 0 1 (5,26%) 2 (6,45%)
mRS sau 3 tháng theo phân loại TOAST

24. CTA mRS ≤ 1 (n= 41) mRS > 1 (n = 71 )
Hẹp ≥ 50% hoặc
Tắc mạch
9 (21,95%) 59 (83,1%)
Không tắc hẹp 32 (78,05%) 12 (16,9%)
mRS sau 3 tháng với hẹp hoặc tắc mạch máu lớn

25. Nguyên nhân tử vong
Hải Phòng
(n=112)/ %
HCM
(n=121)/ %
NMN tái phát 1 2
OAP < 24 giờ 0 0
Viêm phổi 0 3
Xuất huyết não < 6 ngày 5 4
Xuất huyết hệ thống < 24 giờ 0 1
Tổng 6 ( 5,36 %) 10 (8.3%)
Tỷ lệ tử vong và nguyên nhân

26. BN nam, 66 tuổi. Tiền sử rung nhĩ, THA
Nhập viện giờ thứ 2,5 của bệnh. Tình trạng:
-Đột ngột rối loạn ý thức
-liệt hoàn toàn nửa người trái
-Glasgow 10 điểm, NIHSS 21 điểm
-HA 160/90 mmHg, Tim 98ck/p LNHT
Case lâm sàng 1

27. Trước khi IV rTPA Sau 24h IV rTPA

28. Case lâm sàng 2
BN nữ, 67 tuổi.
Tiền sử rung nhĩ, THA, NMN 2 lần, mRS 1đ
Nhập viện giờ thứ 2,5 của bệnh. Tình trạng:
-Đột ngột rối loạn ý thức, Glasgow 8 đ, NIHSS 25 đ
-Tăng tiết dịch hầu họng, RL nuốt (đặt NKQ)
-Liệt tứ chi (T>P), RL cơ tròn
-HA 120/90 mmHg, M 110 LNHT

29. Trước khi IV rTPA Sau 24h IV rTPA

30. Sau IV Alteplase 1h

31. KẾT LUẬN
 Nhồi máu não là cấp cứu tối khẩn cấp
 Tiêu sợi huyết đường TM là 1 lựa chọn
tối ưu trước khi chuyển tiếp tới lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học
 Hiệu quả phục hồi tốt nếu được điều trị
sớm
 Tổ chức cấp cứu liên khoa, liên viện
một cách nhịp nhàng và chặt chẽ vô
cùng quan trọng với BN đột quị não

32. C p c u
ấ
ứ
Th nầ
kinh
đ tộ
qu não
ỵ
Ch n đoán
ẩ
hình nhả
PhòngCan
thi pệ
m
chạ
Xét
nghi mệ
Truy nề
thông

33. Cảm ơn sự theo dõi của quý đồng nghiệp!