Bài giảng cho sinh viên Y5 môn Nội thần kinh

1. ĐỘT QUỴ
LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
TS BS NGUYỄN BÁ THẮNG
Bài giảng cho sinh viên y khoa

2. Mục tiêu học tập
ž Chẩn đoán đột quỵ:
— Chẩn đoán được một trường hợp đột quỵ bằng lâm sàng và hình ảnh học
— Phân biệt xuất huyết dưới nhện với nhồi máu não hoặc xuất huyết não
ž Chẩn đoán nguyên nhân:
— Phân tích được các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của đột quỵ
— Biết chỉ định và mục đích của các cận lâm sàng tìm nguyên nhân
ž Xử trí cấp cứu
— Trình bày được quy trình xử trí tại khoa cấp cứu đối với một trường hợp đột quỵ
— Phân tích chỉ định, lựa chọn các phương pháp điều trị tái thông mạch
— Phân tích chỉ định phẫu thuật đối với từng loại đột quỵ
— Trình bày cách xử trí tăng huyết áp trong đột quỵ cấp
ž Trình bày các biện pháp điều trị chung trước mắt và lâu dài
— Phòng chống các biến chứng cấp: tăng ALNS, thuyên tắc phổi, nhiễm trùng, loét tì
đè, teo cơ cứng khớp
— Các biện pháp phục hồi chức năng
ž Các biện pháp cần thực hiện để phòng ngừa tái phát sớm và lâu dài
— Thuốc chống tiểu cầu, kháng đông, statins
— Điều chỉnh huyết áp, đường huyết, các yếu tố nguy cơ khác
— Xử trí hẹp động mạch lớn (trong sọ và ngoài sọ): thuốc, phẫu thuật, nong stent

3. Tình hình đột quỵ:
bệnh phổ biến
u Tỉ lệ mắc
u Tỉ lệ mới mắc: khác nhau tuỳ khu vực, từ 25-400/100000/năm
u Ở Hoa Kỳ
u 800.000 bệnh nhân mới mỗi năm tại Hoa Kỳ
u Ở Việt Nam
u Mỗi năm có 200 000 ca đột quỵ mới (Bộ Y Tế)
u >50% bệnh nhân ở các khoa TK là đột quỵ

4. Hacke et al. JAMA 1995; 274 (13): 1017–1025 (ECASS I).
Hacke et al. Lancet 1998; 352 (9136): 1245–1251 (ECASS II).
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587 (NINDS).
Thử nghiệm tiêu
huyết khối
Bình
thường
Tàn tật
Tàn phế
nặng
Tử vong
mRS 0–1 2–3 4–5 6
ECASS I 29.3 25.4 29.6 15.6
ECASS II 36.6 17.9 25.0 10.5
NINDS Part 2 26.1 25.4 27.9 20.6
ATLANTIS 42.0 25.0 21.0 11.0
AbESTT 40.0 29.0 18.5 12.5
Combined 32.4 26.6 28.0 13.0
Clark et al. JAMA 1999; 282 (21): 2019–2026 (ATLANTIS).
AbESTT Investigators. Stroke 2005; 36 (4): 880–890 (AbESTT).
Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768–774.
Tình hình đột quỵ:
u Số liệu từ nhánh giả dược các RCTS
u Hậu quả nặng nề
u Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba
u Nguyên nhân tàn phế hàng đầu ở người lớn

5. Hậu quả của đột quỵ:
Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở VN
Vietnam burden of disease 2008- Ministry of Heath

6. ĐỘT QUỴ LÀ GÌ?
1. ĐỘT QUỴ LÀ BỆNH GÌ?
2. ĐỘT QUỴ LÀ BỆNH CỦA CƠ QUAN NÀO?
3. TẠI SAO CƠ QUAN ĐÓ LẠI BỊ BỆNH?
4. CÓ MẤY LOẠI ĐỘT QUỴ?

7. 1. Đột quỵ là
ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ (Tai biến mạch máu
não)
1. Bệnh lý do tổn thương khu trú của hệ thần kinh
trung ương (hơn là tổn thương toàn thể)
2. Xảy ra do tổn thương hệ thống tuần hoàn não một
cách tự phát (không phải do chấn thương).
3. Biểu hiện bằng các khiếm khuyết thần kinh xảy ra
một cách đột ngột
4. Tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ, hoặc tử vong trước
24 giờ
(Theo tổ chức y tế thế giới)

8. 1. Đột quỵ là:
Nhồi máu não Xuất huyết não
Bệnh của TKTW, do tổn thương khu trú

9. Đột quỵ:
Lấp mạch não
Huyết khối XVĐM Xuất huyết trong (nhu mô) não
Xuất huyết khoang dưới nhện
85% 15%
Đột quỵ thiếu máu
(Nhồi máu não)
Đột quỵ
Xuất huyết
Tổn thương não do bất thường mạch máu

10. Các động mạch nuôi não
và tuần hoàn bàng hệ
Đa giác Willis
Bàng hệ vỏ não (màng mềm)

11. Các động mạch nuôi não

12. Phân bố
tưới máu não

13. 4. Đột quỵ:
tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ
u Đột quỵ thực sự = tồn tại triệu chứng ít nhất 24 giờ
u Xuất huyết trong sọ :15-20%
u Xuất huyết não (10-15%),
u Xuất huyết dưới nhện (5%)
u Thiếu máu não cục bộ: 80-85%
u Nếu hồi phục trước 24 giờ:
u Cơn thoáng thiếu máu não: khiếm khuyết thần kinh đôt ngột, hồi
phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ không để lại di chứng (1975)
u Định nghĩa mới (2013) (AHA/ASA expert consensus – Stroke
2013;44:2064-2089)
u Đột ngột khiếm khuyết thần kinh
u Hồi phục hoàn toàn trong vòng 60 phút
u Không tổn thương phù hợp trên MRI

14. Làm sao nhận diện đột quỵ?
(TRIỆU CHỨNG ĐỘT QUỴ LÀ GÌ?)

15. 3. Đột quỵ:
Khiếm khuyết thần kinh khu trú
Yếu/liệt
nửa
người
Tê, mất
cảm
giác
Bán
manh
, mù
Mất
ngôn
ngữ
Thất
điềuHôn
mê
Mất
ngôn
ngữ

16. 3. Đột quỵ: Khiếm khuyết thần kinh khu trú
Đau đầu
Mờ mắt một
hoặc hai bên
Mất thăng bằng
Nói khó, không
nói, không hiểu lời
Méo miệng
Lơ mơ, lú lẫn Khó nuốt
-Yếu nửa người
-Tê nửa người
Xảy ra ĐỘT NGỘT:

17. Chẩn đoán và điều trị đột
quỵ thế nào?

18. Tiếp cận đột quỵ
u Có phải là đột quỵ hay không?
u Phân biệt: các tình huống giống đột quỵ.
u Nếu là đột quỵ, nó là thiếu tưới máu
não, xuất huyết trong não, hay xuất
huyết dưới nhện?
u Cấp cứu đột quỵ như thế nào?
u Chăm sóc điều trị tiếp theo như thế
nào?
u Xác định nguyên nhân và phòng ngừa
tái phát ra sao?

19. Chẩn đoán đột quỵ thế nào?
1. CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ?
2. ĐỘT QUỴ LOẠI NÀO?

20. Cas lâm sàng 1:
u BN nam, 70 tuổi, NV 23/5/16 vì chóng mặt, không có
dấu TKĐV
u TC nhồi máu tiểu não P (3/16) BMV Stent, THA
u 14h30 đang ngồi (đi CLS) đột ngột không nói, yếu tay
chân trái
u 14h50: ghi nhận lơ mơ, dysarthria nặng, đầu mắt nhìn
P; liệt tay chân T, NIHSS 28 điểm, HA 130/80, M90
l/p., ĐH 101 mg%
1. CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ?
2. CÓ CẦN CHỤP CT NÃO? Hay MRI NÃO?

21. Ca lâm sàng 1:
Chụp CT Scan não 15h05 25/5/16 (35P)

22. Chẩn đoán đột quỵ thế nào?
u Chẩn đoán bằng lâm sàng!
u ĐỘT NGỘT xuất hiện các KHIẾM KHUYẾT THẦN KINH KHU TRÚ,
quan trọng nhất là: (beFAST)
u Yếu liệt tay chân một bên; (và/hoặc tê, mất cảm giác nửa người)
u Liệt mặt một bên
u Rối loạn nói: Nói đớ (dysarthria), nói khó, không nói được, không hiểu lời
(aphasia/dysphasia)
u Bán manh đồng danh
u Thất điều, mất thăng bằng
u Đau đầu, nôn ói, chóng mặt, choáng váng, lơ mơ, sảng: có thể do
nhiều nguyên nhân khác nhau ngoài đột quỵ
u Loại trừ các trạng thái giống đột quỵ: đặc biệt khi khởi phát không
đột ngột, hoặc triệu chứng không khu trú
u Hình ảnh học (CT, MRI): hỗ trợ chẩn đoán

23. Các trạng thái giống đột quỵ cấp
(chẩn đoán phân biệt)
u Các tình huống quan trọng (dễ nhầm lẫn)
u Động kinh với thiếu hụt thần kinh sau cơn (liệt Todd)
u Hạ đường huyết
u Migraine (thể liệt nửa người, có tiền triệu)
u Bệnh não do tăng huyết áp
u Một số tình huống khác
u Tái hoạt hóa các khiếm khuyết đã có trước
u Sang thương choán chỗ
u Bệnh lý tiền đình ngoại biên
u Rối loạn ý thức do nguyên nhân chuyển hoá
u Rối loạn chuyển dạng

24. Chẩn đoán xác định thể đột quỵ:
Cần hình ảnh học
u Xuất huyết dưới nhện:
u Đột ngột đau đầu dữ dội, nôn ói, có thể rối loạn ý thức
u Cổ gượng +++, dấu màng não +++
u Thường không có dấu thần kinh định vị
u Xuất huyết não và nhồi máu não (đột quỵ thiếu tưới máu)
u Đột ngột xuất hiện dấu thần kinh định vị
u Đau đầu, nôn ói, cổ gượng: có thể có nhưng không nổi bật
u Không thể phân biệt chắc chắn xuất huyết não và nhồi máu não
trên lâm sàng,
u Bắt buộc phải có hình ảnh học trước khi điều trị đặc hiệu

25. Vai trò hình ảnh học
trong đột quỵ
Cắt lớp điện toán
CT SCAN
ž Giúp xđịnh chẩn đoán
ž Pbiệt dễ và sớm XHN với
NMN
ž Không thấy tổn thương
thiếu máu não sớm hoặc
nhỏ, hoặc ở thân não
ž Phổ biến, chi phí vừa phải,
khảo sát nhanh
Cộng hưởng từ
MRI
ž Giúp xđịnh chẩn đoán
ž Phân biệt XHN và NMN sớm
nhưng cần người đọc kinh
nghiệm. Thấy được vi XH, XH cũ
ž Phát hiện tốt tổn thương MNM
rất sớm, NMN nhỏ và NM thân
não; phân biệt rõ hơn tuổi tổn
thương
ž Đắt tiền, khảo sát lâu, đọc kết
quả khó hơn

26. CT scan não chẩn đoán đột quỵ
Máu chảy trong
khoang dưới
nhện (XHDN)
Nhồi máu não bán cầu
trái (giảm đậm độ)
Máu chảy trong
não và não thất
(Xuất huyết não)

27. Cộng hưởng từ (MRI) não
u MRI khuếch tán thấy Nhồi máu não sớm
u MRI T2 GRE thấy
nhiều vi xuất huyết cũ

28. Xử trí cấp cứu đột quỵ thế nào?
1. Đột quỵ có thể được cấp cứu thế nào?
2. Làm thế nào để đảm bảo cấp cứu tốt
nhất?

29. Các biện pháp điều trị
Tái thông mạch
Chăm sóc điều
trị cấp
VLTL
PHCN
Dự
phòng
tái phát
PT
mở sọ
PT/Stent
ĐM cảnh
Coil/clip túi phình
Phẫu thuật XH tiểu
não, XHN
VLTL
PHCN
Dự
phòng
tái phát
Điều
chỉnh
HA
Điều trị
căn
nguyên
„ ĐỘT QUỴ THIẾU TƯỚI MÁU „ ĐỘT QUỴ XUẤT HUYẾT

30. 80-85% đột quỵ là thiếu tưới máu
Điều trị vàng = tái thông mạch
• rtPA (Actilyse) đường
tĩnh mạch
• Cửa sổ 4,5 giờ
Tái thông
đường TM
• Lấy huyết khối cơ
học: Stent Retriever
• Cửa sổ 6 giờ
Tái thông nội
động mạch

31. Tái thông bằng thuốc tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch:
ALTEPLASE
(rTPA: Recombinant Tissue-type Plasminogen Activator)
BIỆT DƯỢC: ACTILYSE

32. ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT TM TRONG 3 GIỜ
Kết Quả Nghiên Cứu NINDS
NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.
Có thêm 13% BN trở về cuộc sống bình thường (mRS 0-1)
Tử VongmRS
Placebo
(n = 312)
Actilyseâ
(n = 312)
0 - 1 2 - 3 4 - 5

33. Điều trị TSH TM cửa sổ 3-4,5h
Kết quả ECASS 3:
u XHN có triệu chứng: 2.4% vs 0.2%, p=0.008
u Tử vong: 6.7% vs 8.2%, p=0.68
u Kết quả tốt: 52.4% vs 45.7%, p=0.04
„ 821 BN, 130 trung tâm tại Châu Âu
„ Tiêu chuẩn chọn bệnh giống như các
NC < 3h ngoại trừ:
„ Tuổi > 80
„ NIHSS > 25;
„ CT/MRI > 1/3 MCA;
„ Đang dùng warfarin (bất kể INR);
„ Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu
đường.

34. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RTPA
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
39
6.4
17.3
39
7.3
11.3
45
4.6
11.2
47
7.8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
mRS 0-1 XHN có TC Tử vong
Tỉlệphầntrăm(%)
NINDS SITS-MOST 115 Singapore

35. AHA/ASA Guidelines 2013
u rtPA tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)
u rtPA tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)
u Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p

36. Cas lâm sàng 1
u BN nam, 70 tuổi, NV 23/5/16 vì chóng
mặt, không có dấu TKĐV
u TC nhồi máu tiểu não P (3/16) BMV
Stent, THA
u 14h30 đang ngồi (đi CLS) đột ngột không
nói, yếu tay chân trái
u 14h50: ghi nhận lơ mơ, dysarthria nặng,
đầu mắt nhìn P; liệt tay chân T, NIHSS
28 điểm, HA 130/80, M90 l/p., ĐH 101
mg%
u Chẩn đoán?
u Điều trị?
u 15h25 (55p): NIHSS 28,
BN được dùng rtPA TM
u 15h40 (70p): cải thiện: tỉnh
hơn, cử động được tay
chân trái, NIHSS 16đ
u 15h50p (80p): NIHSS 7đ
u Tốt rồi, an tâm chưa?

37. Nhược Điểm của rtPA Tĩnh Mạch
u Cửa sổ điều trị ngắn.
u Hiệu quả hạn chế trong
các trường hợp tắc ĐM
lớn.
u Tắc động mạch não giữa:
tử vong cao dù đã điều trị
rtPA
M1 MCA mortality: 27-78%
Jansen, 1995
Hacke, 1998
Proact, 1999
Recannalisation: 26-29%

38. Tái thông bằng dụng cụ lấy huyết khối

39. CAN THIỆP NỘI MẠCH lấy huyết khối
Tái thông
nội động
mạch
• Lấy huyết khối cơ học: Stent Retriever
• Cửa sổ 6 giờ
MCA
M1
ICA
BA±

40. EXTEND-IA SWIFT PRIME

41. KẾT QUẢ HẰNG ĐỊNH CỦA CAN THIỆP
NỘI MẠCH QUA CÁC NGHIÊN CỨU
* Data updated to include REVASCAT- presented on 17APR2015 at ESOC
Number to treat 3:1

42. 2015 updated Guidelines
u Phải dùng rtPA TM nếu đủ tiêu chuẩn
ngay cả khi đang xem xét can thiệp
nội mạch (IA)
u Phải can thiệp bằng stent retriever nếu
thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau (IA)
u mRS trước ĐQ 0-1
u Có dùng rtPA TM nếu phù hợp và
trong vòng 4,5 giờ
u Xác định căn nguyên là tắc động
mạch lớn ICA hoặc M1
u Tuổi ≥ 18
u NIHSS ≥ 6
u ASPECTS ≥ 6, và
u Can thiệp được trong vòng 6 giờ
KP

43. GUIDELINES 2018
„ Tái thông bằng thuốc tiêu huyết khối
„ Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)
„ Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)
„ Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p
„ Tái thông nội mạch: can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ (Stent
retriever) (IA)
„ Cửa sổ 6 giờ
„ ĐQ do tắc ĐM lớn(ICA, M1 MCA) (Với M2, ACA, PCA, BA, VA: Rec IIb)
„ Tuổi ≥ 18; ASPECTS ≥6; NIHSS ≥6
„ Vẫn điều trị rtPA tĩnh mạch nếu phù hợp dù đang xem xét can thiệp
nội mạch (IA)
„ Không chờ đánh giá hiệu quả IV RTPA khi xem xét IVT (III-B R)

44. Cas lâm sàng 1
u 15h25 (55p): NIHSS 28, BN được
dùng rtPA TM
u 15h40 (70p): cải thiện: tỉnh hơn, cử
động được tay chân trái, NIHSS 16đ
u 15h50p (80p): NIHSS 7đ
„ 15h20 - CTA: tắc MCA P đoạn
M1: quyết định can thiệp nội
mạch lấy huyết khối, BN được
chuyển phòng DSA can thiệp
„ 16h00 (90p): bắt đầu can thiệp –
chọc ĐM đùi
„ 16h30 (120p): tái thông M1
„ 16h45p (135p): tái thông M2,
hoàn tất can thiệp
KẾT CỤC
Sau can thiệp: tỉnh táo, cải thiện sức
cơ tốt, còn bứt rứt
Sau 12h: NIHSS 0đ
CT sau 24h: không tổn thương
MRI 27/5/16: không tổn thương

45. Cas lâm sàng 2
u Bệnh nhân nữ, 60 tuổi, Tiền Giang
u Tiền căn XHDN do vỡ phình, >10 năm, điều trị nội
u 7h00 1/5/16 khởi bệnh: liệt nửa người, nói khó
u 10h35: tới BV,
u NIHSS = 25, Liệt nửa người phải, không nói được, bứt rứt
u 10h58: CT não giảm đậm độ sớm bán cầu trái, ASPECTS 6đ
(DOOR TO CT: 23P; ONSET TO CT: 3G58P)
u CTA: tắc ĐM cảnh trong và não giữa T
u Không dùng rtPA tĩnh mạch do TC XHDN và túi phình

46. Không dùng rtPA TM được
Chỉ can thiệp nội mạch – Onset to Groin: 6g

47. KẾT CỤC:
- Còn nhồi máu diện rộng, ít phù
- LS liệt nửa người, mất ngôn ngữ
u Lý do khác biệt ca 1 và ca 2: THỜI GIAN
u CA 1: O2N: 55P; O2G: 90P
u CA 2: O2G: 6G

48. 80-85% là ĐQ thiếu tưới máu
Tái thông
đường
TM
• rtPA (Actilyse) đường tĩnh mạch
• Cửa sổ 4,5 giờ
Tái thông
nội động
mạch
• Lấy huyết khối cơ học: Stent
retriever
• Cửa sổ 6 giờ
èTái thông mạch là điều trị vàng
Hiệu quả = chọn bệnh đúng + kịp thời

49. Hiệu quả = chọn bệnh đúng + kịp thời
DIAGNOSIS
EXCLUDE BLEEDING
ASSESS SEVERITY
IDENTIFY
CONTRAINDICATIONS

50. Hiệu quả = chọn bệnh đúng + kịp thời
Diagnosis DIAGNOSIS
EXCLUDE
BLEEDING
ASSESS
SEVERITY
IDENTIFY
CONTRAINDICATIONS
Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack - European
Stroke Organization guidelines 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr., et al. Guidelines for the early management of patients
with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/ American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947.
Chẩn đoán đột quỵ là bằng lâm sàng, không phải là bằng CT
Chẩn đoán bằng
bệnh sử và khám
lâm sàng thần
kinh
Trong cửa sổ điều
trị tiêu sợi huyết,
CT não hầu như
không thấy bất
thường hoặc chỉ
bất thường rất kín
đáo, khó thấy
Dùng lâm sàng và XN cần thiết
(ĐHMM) để loại trừ Stroke
mimics
ĐỘT QUỴ = ĐỘT NGỘT + KHIẾM KHUYẾT TK KHU TRÚ

51. Tái thông bằng rtPA đường TM
trong vòng 3 giờ từ lúc khởi phát
TIÊU CHUẨN CHỌN
u Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não gây khiếm khuyết thần
kinh đáng kể
u Khởi phát triệu chứng < 3 giờ tính tới lúc bắt đầu điều trị
u Tuổi ≥ 18 tuổi
TIÊU CHUẨN LOẠI
u Triệu chứng gợi ý xuất huyết dưới nhện
u Nếu từng có: xuất huyết nội sọ, dị dạng mạch máu não,
phình mạch, u não, xuất huyết võng mạc.
u Nếu trong vòng 3 tháng: đột quỵ thiếu máu cục bộ, chấn
thương sọ não
u Gần đây có phẫu thuật nội sọ hoặc nội tủy
u Nếu trong vòng 7 ngày: chích ĐM nơi không ép được
u HATT >185 hoặc HATTr >110 mmHg
u Xuất huyết nội đang hoạt động
u Rối loạn đông máu cấp, bao gồm TC < 100000, đang dùng
kháng đông
u Đường huyết <50 mg/dL
u CT thấy nhồi máu nhiều thùy (giảm đậm độ >1/3 bán cầu
não)
HIỆU QUẢ = CHỌN BỆNH ĐÚNG + KỊP THỜI
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
u Cửa sổ 3-4,5 giờ:
loại thêm
u Lớn hơn 80 tuổi,
hoặc
u Đã dùng kháng
đông, dù INR
<1,7
u NIHSS >25
u Vừa có tiền căn
đột quỵ và tiền
căn ĐTĐ

52. Hiệu quả = chọn bệnh đúng + kịp thời
THỜI GIAN LÀ NÃO!
Neuron hoạt động
bình thường
Tổn thương có hồi phục
(penumbra)
Nhồi máu
25
20
15
10
5
0
CBF(lưulượngmáunão)
ml/100g/p
Thời gian (giờ)1 2

53. ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP
SAVER:
KHI THIẾU TƯỚI MÁU,
NÃO SẼ MẤT:
1.9 TRIỆU
NEURONS
MỖI PHÚT
Saver, Stroke 2006
Time is brain!!!

54. Number of Patients Who Benefit and Are Harmed per 100
Patients Treated in Each Time Window
27.0
22.2
15.9
5.0
1.3 2.4
5.0
7.1
0
5
10
15
20
25
30
0-90 91-180 181-270 271-360
Benefit
Harm
--Lansberg et al, Stroke 2009

55. Hiệu quả = chọn bệnh đúng + kịp thời:
RÚT NGẮN THỜI GIAN TÁI THÔNG
Đến
viện
Cửa -
Kim
Kim -
bẹn -
thông
ĐVĐQ:
HA, ĐH
Nuốt
VLTL
2nd Prv
P Thuật
…

56. Nhận diện đột quỵ và
Xử trí đột quỵ cấp ngoài BV
◦ Nhận biết các triệu chứng của đột
quỵ: FAST = méo miệng, yếu tay
chân, nói/nghe khó, xảy ra đột
ngột
MÉO cười – NGỌNG nói – XUỘI tay
Mau gọi cấp cứu, đi ngay đừng chờ
◦ Đặt nằm, giữ thông thoáng đường
thở, không tự dùng thuốc dù HA
cao
◦ Không cạo gió, cắt lễ, cúng vái,
chờ...
◦ Chuyển đến cơ sở y tế gần nhất

57. Cải thiện cấp cứu trước viện
1. Chẩn đoán: FAST
2. Chọn đúng bệnh viện
3. Vận chuyển khẩn cấp
4. Báo trước cho bệnh
viện nhận

58. Làm nhiều nhất có thể cho bệnh nhân
trước khi đến bệnh viện
Cố gắng để phần việc
cần làm còn lại là ít
nhất có thể sau khi
bệnh nhân nhập viện
Độ bão
hoà oxy
Huyết áp
Đường
truyền tĩnh
mạch
Kiểm tra
đường
huyết
Thông tin
BN trước
nhập viện
Đưa bệnh nhân đến thẳng
phòng CT

59. RÚT NGẮN TG CỬA – KIM,
CỬA - BẸN

60. 1.
AMBULANCE
PRE-
NOTIFICATIO
N
2. DIRECT TO
CT
3. POC
TESTING
4. TREAT
AT CT
Các biện pháp rút ngắn thời gian
4 KEY ACTIONS TO REDUCE DTN TIME
TÚI ĐỘT QUỴ: MỌI THỨ - MỌI NƠI

61. 4. Lab tests*:
- CBC (with Platelet count)
- Electrolytes panel (Renal function)
- Cardiac markers: TP
- Coagulation tests: PT, aPTT, TT or
ECT
5. ECG*
CÁC HOẠT ĐỘNG ĐỂ
quyết định tái thông
Stroke physician
1. Vital signs: ABCs
2. Patient medical history
(time symptom onset)
3. Short neurological exam
– NIHSS
Registered Nurse
1. Vital signs: BP, HR, O2 sat, temp
2. Point of care: BG and INR
3. Two IV access
Arrival in CT room
CT scan (Immediate CT reading)
Clinical decision
*rtPA therapy should not be delayed while awaiting these results

62. Hyper acute stroke pathway at umc
u Stroke team performs:
u Clinical assessment
u Vital signs
u POC, blood sample for lab,
Large bore IV lines
Triage
Assessment
Exploration
Brain CT
Alteplase
injection
mCTA
Transfer to
DSA lab
Transfer to
stroke unit
„ Transfer pt to CT A.S.P.
„ Continue assessment on
the way and at CT scan
„ ED Nurses&Physician triage
„ Recognise stroke
„ Initiate code stroke
Stroke pt arrived

63. get Brain CT and use Alteplase
u Order and inject allteplase
u Dosing, reconstitute
u Inject alteplase at CT
„ Perform mCTA
„ Right after bolus Alteplase
„ May be done before rtPA if
not yet ready for the latter
„ Interprete CT on screen
„ Complete check list
„ Explaine and get
consent from relatives
Triage
Assessment
Exploration
Brain CT
Alteplase
injection
mCTA
Transfer to
DSA lab
Transfer to
stroke unit

64. IA Intervention
(thrombectomy)
u Perform
thrombectomy
„ Transfer to Stroke Unit
(hyperacute stroke
intensive care)
„ Care with closed follow
up during 24hs
„ Transfer to DSA
„ If there is LVO
„ Time window 6hs
Triage
Assessment
Exploration
Brain CT
Alteplase
injection
mCTA
Transfer to
DSA lab
Transfer to
stroke unit

65. Ca lâm sàng 3
u BN Võ Trung C, SN 1950
u TC BMV, THA, rung nhĩ, huyết khối tiểu nhĩ trái,
đang điều trị Xarelto 15mg/ngày, 1 tháng nay
ngưng thuốc
u Đi ngủ lúc 22h30 17/9/18, khoảng 1 giờ sáng
thức dậy té từ giường xuống đất, liệt nửa người
trái
u Vào BV huyện, chụp CT não lúc 1h30
u Khám: mở mắt, hiểu lệnh đơn giản, xoay đầu
mắt sang trái, liệt VII TW T, liệt nửa người trái
0/5, BBK (+) trái
u Điều trị nội khoa, không dùng tiêu sợi huyết lẫn
can thiệp nội mạch
u Diễn tiến nặng dần: đến 15g 19/9/18, chậm hơn,
không hiểu lệnh, đồng tử TP 3mm PXAS (-);
u Điều trị gì thêm?

66. Ca LS 3 – Phẫu thuật giải áp
u Bệnh nhân được phẫu
thuật mở bản sọ giải ép
u Hậu phẫu ngày 7, bệnh
nhân mở mắt, không
thực hiện vận động theo
yêu cầu, liệt nửa người
trái 0/5

67. Phẫu thuật mở sọ cho
NMN ác tính
¨ Với NMN ác tính ĐM não giữa
¤ Xem xét phẫu thuật mở sọ giải áp sớm (gồm mổ lấy bản
sọ và rạch màng cứng):
n Khởi phát <5 giờ với giảm đậm độ >50% vùng tưới máu động
mạch não giữa
n Khởi phát <48 giờ, giảm đậm độ toàn bộ vùng tưới máu ĐM
não giữa
n Lệch đường giữa >7,5mm
n Lệch đường giữa >4mm với ý thức ngủ gà, lơ mơ
¨ Với đột quỵ tiểu não
¤ Điều trị thích hợp là giải áp hố sau và cắt bỏ TN

68. Ca lâm sàng 1, 2:
xử trí tiếp theo là gì?
BỆNH NHÂN ĐƯỢC NHẬP ĐƠN VỊ ĐỘT QUỴ
XỬ TRÍ GÌ?
1. Làm gì để hồi phục thêm?
2. Có Biến chứng gì không?
3. Có tái phát không?

69. Điều trị đột quỵ gồm những gì?
1. Điều trị cấp cứu hiệu quả
2. Chăm sóc phòng chống biến chứng
3. Phòng ngừa tái phát sớm và lâu dài
4. Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng
5. Tư vấn và giáo dục cộng đồng

70. 1. Điều trị cấp cứu hiệu quả
u Đột quỵ thiếu tưới máu: cấp cứu tái thông mạch
u Đột quỵ xuất huyết não:
u Ổn định sinh hiệu
u Điều chỉnh huyết áp
u Phẫu thuật: chọn lọc
u Đột quỵ xuất huyết dưới nhện
u Ổn định sinh hiệu
u Can thiệp/phẫu thuật túi phình
u Phòng chống biến chứng

71. Phẫu thuật XHN
¨Xuất huyết đại não (AHA 2010)
¤Hiệu quả còn chưa rõ ràng Þ thận trọng, không
mổ đại trà
¤Chỉ định mổ
n XH não thùy kích thước trung bình hoặc lớn, và
n Bề mặt khối máu tụ cách vỏ não <1cm, và
n Bệnh nhân trẻ, diễn tiến lâm sàng đang xấu đi
¤ Không mổ
n Xuất huyết não nhỏ (<10 cm3) hoặc lâm sàng chỉ có khiếm
khuyết thần kinh tối thiểu
n Bệnh nhân mê có điểm GCS < 4, trừ xuất huyết tiểu não

72. Phẫu thuật XHN (tt)
¨Phẫu thuật xuất huyết tiểu não (AHA
2010)
¤Hiệu quả cao, phục hồi chức năng tốt
n XHTN chèn ép thân não, tắc DNT à tử vong cao
n Phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép, +/- dẫn lưu não thất à cứu
sống
n CN tiểu não được bù trừ tốt à phục hồi tốt
¤Chỉ định:
n Triệu chứng thần kinh xấu đi, và/hoặc
n Có dấu chèn ép thân não, và/hoặc
n Giãn não thất

73. Điều trị chuyên biệt
XHDNu Xuất huyết dưới nhện:
u Phải chụp mạch máu não tìm túi phình mạch
máu
u Lưu ý đặc biệt phải nghỉ tĩnh hoàn toàn, an
thần, giảm đau mạnh
u Can thiệp
u Phẫu thuật kẹp túi phình
u Can thiệp nội mạch thả coil làm thuyên tắc túi phình

74. 2. Phòng chống biến chứng
và hạn chế tổn thương não
ž Đảm bảo thông khí, thở Oxy nếu cần
ž Nghỉ ngơi yên tĩnh giai đoạn tối cấp
ž Ổn định đường huyết
ž Điều trị huyết áp:
— Không hạ áp nhanh, mạnh với NMN
— Ổn định HA tích cực hơn với XHN, XHDN
ž Chống tăng áp lực nội sọ
ž Phòng ngừa huyết khối TM sâu
ž Dinh dưỡng, chống nhiễm trùng, chống loét

75. Điều trị chung
ž Đảm bảo thông khí, thở Oxy nếu cần
ž Nghỉ ngơi yên tĩnh
— Nằm tuyệt đối với xuất huyết dưới nhện
— Xuất huyết não: nằm đầu cao 300
nếu huyết động ổn,
không có chống chỉ định nào khác
— Nhồi máu não:
— Nằm đầu ngang trong 12-24 giờ đầu, sau đó
u Nằm đầu ngang tiếp nếu huyết áp thấp, hoặc có hẹp động mạch
không đảm bảo tưới máu não
u Nằm đầu cao 15-30 độ nếu tưới máu đủ
— Cho ngồi khi đã đảm bảo tưới máu não tốt (huyết áp ổn, thần kinh ổn, không
có hẹp động mạch lớn…)
ž Chống tăng đường huyết: Giữ đường huyết không quá
150 mg/dL, dùng insulin nếu cần

76. Điều chỉnh huyết áp
¤ Không hạ HA nhanh, không dùng nifedipine dưới lưỡi.
¤ Giai đoạn cấp
n Với XHN:
n Kinh điển: chỉ hạ áp khi HA ≥ 180/100 mmHg
n Mới: có thể điều chỉnh để đạt HATT # 140 mmHg
n Với NMN, không hạ áp, trừ khi
n HA ≥ 220/120 mmHg, hoặc
n Bệnh nhân được điều trị bằng tPA (mục tiêu <185/110), hoặc
n Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp cứu (suy tim,
NMCT, bệnh não do THA, phình ĐMC bóc tách...)
n Thuốc lựa chọn: hạ áp tĩnh mạch: nicardipine, labetalol, nitroprusside
n Nicardipine TTM 5mg/giờ, tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút tới khi đạt HA mục
tiêu, tối đa 15mg/giờ
n Mục tiêu hạ 15% trị số HA trong 12-24h đầu

77. Cơ sở cho điều chỉnh huyết áp
Sinh lý tưới máu não
¨ Lưu lượng máu não: 55mL/100g não/ phút.
¨ Cơ chế tự điều hòa: lưu lượng máu não không
thay đổi dù HA dao động, với điều kiện HATB
trong khoảng 60-150 mmHg.
(HATB = 2/3 HATTr + 1/3 HATT)

78. Chống TALNS
u Chống TALNS - Biện pháp chung:
u Nằm đầu cao 30 độ (nếu không chống CĐ)
u Hạn chế dịch truyền: bù dịch theo nhu cầu
u Đảm bảo thông thoáng đường thở và thở tốt
u Chống tăng thân nhiệt: thuốc, vật lý, đtrị căn nguyên
u Chống táo bón, ho rặn, gắng sức, xúc động: đặc biệt
quan trọng trong xuất huyết dưới nhện

79. Chống TALNS
u Chống TALNS - Biện pháp tích cực
u Dùng thuốc: Mannitol 20%
u Liều đầu 0,5g/kg TTM C g/p, sau đó 0,25g/kg mỗi 6 giờ, 3-5
ngày
u Ít hiệu quả trong NMN, do đó hạn chế sử dụng
u XHN: ghi nhận hiệu quả, nhưng ngắn hạn và có rebound
u XHDN: không có bằng chứng, có thể xem xét ngắn hạn khi có
RLYT
u Tăng thông khí chủ động (pCO2 30-35 mmHg)
u Hạ thân nhiệt chủ động: dịch lạnh, mền lạnh…
nhiều bchứng, hiệu quả chưa được chứng minh
u Phẫu thuật (mở sọ giải áp, lấy máu tụ…)

80. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch
sâu và thuyên tắc phổi
u Heparin TLPT thấp phòng ngừa
sớm sau đột quỵ.
u Vớ áp lực từng nấc.
u Thiết bị ép khí ngắt quãng là
chọn lựa điều trị hiệu quả
phòng ngừa huyết khối tĩnh
mạch sâu.

81. Dinh dưỡng – hít sặc
u Dinh dưỡng:
u Nhịn ăn trong 12-24 giờ đầu
u Test nuốt, sau đó
u Cho ăn miệng nếu không sặc/nguy cơ sặc
u Đặt sonde mũi-dạ dày cho ăn
u Mở dạy dày ra da qua nội soi (PEG) nếu ăn ống lâu dài
u Chế độ ăn theo bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo
đường, suy thận…)

82. Đánh giá nuốt và chống hít sặc
u Rối loạn nuốt xảy ra ở hơn
55% BN đột quỵ.1
u Tất cả BN đột quỵ đều phải
được đánh giá test nuốt sớm
ngay sau nhập viện.2
u Rối loạn nuốt trên 4 tuần à
cân nhắc PEG.3

83. Chăm sóc phòng chống biến
chứng
u Theo dõi sát lượng dịch xuất- nhập và tình trạng dinh
dưỡng mỗi ngày -> cân bằng dịch tránh thiếu nước và
suy dinh dưỡng.1
u Viêm phổi thường gặp trên bệnh nhân có rối loạn nuốt.
Nhưng kháng sinh phòng ngừa viêm phổi là không cần
thiết. 2
u Bệnh nhân cần được kiểm tra và giúp vệ sinh răng
miệng mỗi ngày.3
1. Rowat A , Graham C , Dennis M . Dehydration in hospital-admitted stroke patients: detection, frequency, and association . Stroke 2012 ; 43 : 857 – 9
2. Kalra L , Irshad S , Hodsoll J et al. Prophylactic antibiotics after acute stroke for reducing pneumonia in patients with dysphagia (STROKE-INF): a prospective,
cluster-randomised, open-label, masked endpoint, controlled clinical trial . Lancet 2015 ; 386 : 1835 – 44 .
3. Intercollegiate Stroke Working Party . National clinical guideline for stroke, 5th edn . London : Royal College of Physicians , 2016 .

84. Chăm sóc đường tiểu,
đường tiêu hóa và da
Ø Tiểu không tự chủ : ảnh hưởng đến
gần 40- 60% bệnh nhân trong giai
đoạn đột quỵ cấp.1
Ø Đặt sonde tiểu: nên hạn chế trừ khi
BN bí tiểu, loét cùng- cụt, hay để
theo dõi dịch.
Ø Táo bón
Ø Loét tì đè -> có thể tránh với xoay
trở, chăm sóc da thường xuyên,
dùng nệm giảm áp lực.

85. Vật lý trị liệu & phục hồi chức năng
u Các bằng chứng nghiên cứu hiện vẫn
chưa rõ ràng về việc tập VLTL với thời
gian- tần suất – cường độ như thế nào là
lý tưởng nhất. Nhưng nhìn chung tập
luyện với cường độ cao sẽ đi kèm với dự
hậu phục hồi chức năng tốt hơn1,2,3
u Các khuyến cáo hiện nay khuyên bệnh
nhân đột quỵ nên tập luyện ít nhất 45
phút mỗi ngày4.
u Việc tập luyện nên được bắt đầu sớm
ngay khi tình trạng nội khoa ổn định4.
1. Kwakkel G , van Peppen R , Wagenaar RC et al. Effects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis .Stroke 2004 ; 35 : 2529 – 39.
2. Lohse KR , Lang CE , Boyd LA . Is more better? Using metadata to explore dose-response relationships in stroke rehabilitation . Stroke 2014 ; 45 : 2053 – 8 .
3. Pollock A , Farmer SE , Brady MC et al. Interventions for improving upper limb function after stroke . Cochrane Database Syst Rev 2014 ;( 11 ): CD010820
4. Intercollegiate Stroke Working Party . National clinical guideline for stroke, 5th edn . London : Royal College of Physicians , 2016

86. Phòng ngừa tái phát sớm
và lâu dài
u Thuốc chống tiểu cầu và
kháng đông
u Statin
u Can thiệp/phẫu thuật hẹp ĐM
cảnh
u Kiểm soát huyết áp
u Kiểm soát đái tháo đường
u Tư vấn bỏ thuốc lá
u Kiểm sóat các yếu tố nguy cơ
khác

87. PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT:
Ai dễ bị đột quỵ?
Tại sao bị đột quỵ?
# Yếu tố nguy cơ của đột quỵ
# Nguyên nhân gây đột quỵ

88. Các yếu tố nguy cơ
của Đột quỵ
u Các YTNC điều chỉnh được
u Tăng huyết áp
u Đái tháo đường
u Rối loạn lipid máu
u Các bệnh tim mạch
u Bệnh lý mạch máu ngoại biên
u Thuốc lá
u Rượu, thuốc ngừa thai, béo phì,
lối sống ít vận động...
u Các YTNC không điều
chỉnh được
u Chủng tộc
u Tuổi
u Nam giới
u Tiền căn TBMMN
u Tiền căn gia đình TBMMN

89. Nguyên nhân
đột quỵ thiếu tưới máu não
Bệnh mạch máu lớn
Bệnh mạch máu nhỏ
Lấp mạch từ tim
Rung nhĩ
Nhồi máu cơ tim
Bệnh cơ tim
Bệnh van tim
van nhân tạo
-Huyết khối XMĐM
-Bóc tách động mạch
-Viêm mạch máu
…..
-Lỗ khuyết ( microatheroma /
lipohyalinosis): do THA
-Viêm động mạch
-Do thuốc
Tăng tiểu cầu
Đa hồng cầu
Tăng bạch cầu
Trạng thái tăng đông
Bệnh lý huyết học
NMN
85%
15%

90. Nguyên nhân xuất huyết não
u Tăng huyết áp
u Huyết áp cao = áp lực máu chảy trong mạch máu
cao Þ lâu ngày làm rạn nứt, tổn thương thành
mạch Þ tạo các túi phình nhỏ Þ vỡ.
u Dị dạng mạch máu não
u Bệnh mạch máu dạng bột
u U não
u Rối loạn đông máu
u Thuốc

91. Xuất huyết dưới nhện
u Nguyên nhân:
u Vỡ phình mạch vùng nền não, chiếm 75-80%
u Vỡ dị dạng động tĩnh mạch (10%)
u Rối loạn đông máu, chấn thương
u Lâm sàng:
u Đột ngột đau đầu dữ dội
u Cổ gượng, dấu màng não, không yếu liệt
u Tỉ lệ chết 35 tới 40%
u 12% chết trước khi được chăm sóc y tế
u 25% khác chết sau 3 tháng

92. Phòng ngừa tái phát:
Tầm soát YTNC và NN
u Khảo sát cho TMN
u KS mạch máu: SA Doppler, CTA, MRA, DSA
u KS tim: ECG, XQ phổi, SA tim, SA tim qua TQ
u XN máu: bilan lipid
u Khảo sát cho XHN
u Tìm NN nếu: không có THA, hoặc vị trí không điển hình của
THA, hoặc tuổi trẻ
u Chụp mạch máu não, chụp MRI não, làm các XN tự miễn,
viêm...
u Khảo sát cho XHDN
u Chụp mạch máu não: DSA / CTA / MRA

93. Phòng ngừa tái phát sớm
và lâu dài
u Thuốc chống tiểu cầu và
kháng đông
u Statin
u Can thiệp/phẫu thuật hẹp ĐM
cảnh
u Kiểm soát huyết áp
u Kiểm soát đái tháo đường
u Tư vấn bỏ thuốc lá
u Kiểm sóat các yếu tố nguy cơ
khác

94. Phòng ngừa tái phát TMN:
Thuốc chống huyết khối
u Thuốc chống tiểu cầu:
u Dùng cho ĐQ thiếu tưới máu não không do lấp mạch từ tim
u Thuốc và liều dùng
u Giai đoạn cấp: Aspirin 325mg/ngày
u Aspirin + Clopidogrel: chỉ dùng cho đột quỵ TMN nhẹ và cơn thoáng thiếu máu não, khởi đầu trong vòng
24 giờ, kéo dài không quá 3 tháng
u Lâu dài: lựa chọn một trong các thuốc: Aspirin 50-325mg/ngày, Clopidogrel 75mg/ngày,hoặc
phối hợp Dipyridamol 200mg + aspirin 25mg: 1v x 2 /ngày; Ngoài ra có thể chọn Cilostazol:
100mg x 2/ngày (được chuẩn thuận ở nhiều nước châu Á cho đột quỵ)
u Thuốc kháng đông:
u Chỉ định cho đột quỵ do lấp mạch từ tim (đặc biệt là rung nhĩ)
u Thường trì hoãn, bắt đầu sau 1-2 tuần sau khởi phát, vì dùng sớm tăng nguy
cơ xuất huyết trong khi không giảm được tái phát sớm
u Thuốc:
u Kháng vitamin K (warfarin) với INR mục tiêu từ 2.0-3.0
u Ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran), Ức chế trực tiếp Xa (apixaban,
rivaroxaban)

95. Phòng ngừa tái phát TMN:
Statin
u Chỉ định:
u Đột quỵ thiếu máu não không do lấp mạch từ tim
u Đột quỵ thiếu máu do lấp mạch từ tim nhưng kèm
XVĐM và/hoặc tăng cholesterol máu
u Vai trò của statin
u Giảm chol, nhất là LDL-C
u Ổn định mảng xơ vữa, cải thiện chức năng nội mô
u Chống viêm (tại mảng xơ và nội mạc động mạch)
u Thuốc hiện có: Atorvastatin, Rosuvastatin

96. Phòng ngừa tái phát TMN:
Can thiệp hẹp động mạch lớn
u Hẹp động mạch cảnh trong ngoài sọ
u Mổ bóc nội mạc ĐM cảnh (CEA) cho hẹp ĐM
cảnh trong có triệu chứng với độ hẹp 70-
99%; với hẹp 50-69% có thể cân nhắc CEA
dựa trên các đặc tính của bệnh nhân
u Can thiệp nội mạch nong stent (CAS): biện
pháp thay thế cho CEA
u Hẹp động mạch nội sọ
u Điều trị nội khoa tích cực
u Can thiệp nong stent: hiện bằng chứng cho
thấy lợi ích không bằng nội khoa
07:10

97. Ghi nhớ
u Đột quỵ: khởi bệnh đột ngột với khiếm khuyết thần kinh
khu trú
u Chẩn đoán bằng lâm sàng, xác định bằng hình ảnh học
u Phân biệt XHN và NMN bằng CT, MRI
u Điều trị cấp cứu
u IV tPA, IA tPA, lấy huyết khối cơ học
u Phẫu thuật giải ép NMN, PT lấy máu tụ: ít
u Can thiệp túi phình: Clip, Coil
u Điều trị khác: HA, ĐH, oxy, chống TALNS, VLTL, thuốc
chống huyết khối, statin