Extern conference Ext.ธรณ์เทพ 2 ต.ค.61

1. CONFERENCE
Ext.Thornthep Vichitkunakorn

2. ผู้ป่ วยหญิงไทย อายุ 65 ปี
ภูมิลาเนา จังหวัดโนนไทย
สิทธิการรักษา บัตรทอง
PATIENT HISTORY

3. Knee pain 1 day PTA
CHIEF COMPLAINT

4. 2 เดือนก่อน มีอาการปวดหลังร ้าวลงไปขา เวลาเดินแล ้วจะมี
อาการปวดมากขึ้น นอนพักแล ้วอาการปวดทุเลาลง ไม่มีแขนขา
อ่อนแรง ไม่มีแขนขาชา ไม่มีไข ้ กลั้นปัสสาวะและอุจจาระได ้ปกติ
ไม่มีตื่นขึ้นมาปวดตอนกลางคืน ปฏิเสธอุบัติเหตุ
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดบริเวณเข่าขวา เข่าขวาบวมแดง
รู้สึกร ้อน มีไข ้ต่าๆ ไม่มีการปวดหรือบวมบริเวณอื่น ไม่มีการ
กระแทกบริเวณหัวเข่า ไม่มีผื่นขึ้นบริเวณอื่น ไม่มีผมร่วง ไม่มีผื่น
แพ ้แสง ปัสสาวะปกติ อุจจาระปกติ ไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อน
PRESENT ILLNESS

5. U/D DM ,HT
ปฏิเสธประวัติการดื่มสุรา
ปฏิเสธประวัติการสูบบุหรี่
ปฎิเสธยารับประทานประจา
ปฏิเสธประวัติการแพ ้ยา/อาหาร
ปฏิเสธประวัติอุบัติเหตุ
PAST & PERSONAL HISTORY

6. Vital Signs: T 38.0 C ,BP 148/80 mmHg ,PR 90 bpm ,RR 16 /min
GA: Thai female, Looking well, Cooperative.
HEENT: not pale conjunctivae, anicteric sclerae.
Chest: Normal breath sound, no adventitious sound.
CVS: No cyanosis, No heaving or thrill, Normal S1 S2, no murmur.
Abdomen: No distension, normoactive bowel sound, not tender, Liver and
spleen can’t be palpated.
PHYSICAL EXAMINATION

7. Extremities:
Right knee mild erythema, Warmth, Marked tenderness along joint line, Mild
swelling,Ballotment positive Limit ROM at right knee due to pain
No muscle atrophy or fasiculation
PHYSICAL EXAMINATION (CONT.)

8. Neurological: Good conscious
Cranial nerves: normal
Motor: grade V all extremities
Sensory: grossly intact
DTR: 2+all
Stiffness of neck: negative
PHYSICAL EXAMINATION (CONT.)

9. 1. Acute fever with Rt.knee pain 1 day
2. Chronic back pain
3. U/D DM ,HT
PROBLEM LISTS

10. 1. Septic arthritis
2. Crystal-induced arthritis
3. Systemic infection (Bacterial endocarditis, HIV infection)
4. Inflammatory arthritis
5. SLE arthritis
6. Hemarthrosis
7. Tumor
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

11. INVESTIGATION

12. Color: Yellow
Transparence: Turbid
Specific gravity: 1.010
pH 8.0
RBC 500 Cell/mm3
WBC 86,900 Cell/mm3
Neutrophil: 78 %
Lymphocyte: 12 %
Monocyte: 2 %
Crystal: none
JOINT FLUID EXAMINATION

13. ESR 35 mm/Hour
CRP 86.1 mg/L
ESR&CRP

14. RT KNEE AP, LATERAL

15. Septic arthritis Rt.knee
DIASGNOSIS

16. Arthocentesis for Dx and Tx
Cefazolin 1 g IV q 6 hr
Paracetamol (500) 1 tab po prn q 4-6 hr
PLAN OF MANAGEMENT

17. Open arthrotomy Right knee
OPERATIVE NOTE

18. Isometric exercise → Prevent muscle atrophy
ROM exercise → Prevent joint stiffness
Fever & Pain relief
Dehydration: fluid hydration
ADDITIVE TREATMENT

19. SEPTIC ARTHRITIS

20. Systemic:
Old age (>80 Y)
RA
Diabetes Mellitus
Immunosuppression
Hemodyalisis
Malignancy
Previous arthritis
Trauma
Bacteremia
Sickle cell anemia
RISK FACTORS FOR SEPTIC ARTHRITIS
Local:
RA
OA
Prosthetic joint

21. Microbial agent:
Staphylococcus aureus: most common (75-80%)
Other organism in special patients:
Sexually active woman: Neisseria gonorrheae
Eldrly, IV drug abuser, immunocompromised, UTI: Gram negative (p.aeruginosa and E.coli)
SLE: Salmonella
HIV: Pneumococci, Salmonella, H.influenzae
Alcoholism, Humeral immunity abnormality, Hemoglobinopathies: Pneumococcal infections
Primary immunoglobin deficiency: Mycoplasma
ETIOLOGY (MICROBIOLOGY)

23. Acute monoarthritis
Cardinal signs of inflammation
-Rubror, tumor, calor, dolor
Fever (toxic)
Severe pain
Severe swelling of one joint
Severe tenderness
Warmth
Severe effusion
Severe limited ROM
+/- Leukocytosis
Atypical presentations are not uncommon
SEPTIC ARTHRITIS
CLINICAL PRESENTATION

25. Joint aspiration
oDaily or more frequently as needed.
Antibiotic therapy
oBased on gram stain/culture and clinical factors.
oDuration is variable and depends on organism and host factors
Surgical intervention
oOnly necessary if pt is not responding after 48 hrs of appropriate therapy
MANAGEMENT

26. You must cover Staph and Strep
oOxacillin
oVanco if PCN-allergic or if concern for MRSA
If infection is hospital acquired or prosthetic joint- cover gram negatives
o3rd generation cephalosporin
Empiric coverage for GC is recommended because of the high prevalence rate
EMPIRIC THERAPY FOR SEPTIC ARTHRITIS