Terveydenhuollon rakenteinen kirjaaminen, kehittämispäällikkö Outi Lehtokari, THL/OPER, 21.5.2019

1. Terveydenhuollon
rakenteinen
kirjaaminen
Outi Lehtokari, THL
Paasitorni 21.5.2019

2. Kanta-palvelut ja kirjaaminen

3. Kanta-palvelut ja dokumentointi
▪ Tärkeimmät tavoitteet
▪ Pyrkimys edistää
– moniammatillisen tiedon välitystä
– saatavuutta, tietosuojaa ja turvaa
– avoimuutta myös asiakkaalle itselleen/ puolesta asioivalle mm. Omakanta-
palveluilla
▪ Eri palveluntuottajat ja asiakas hyötyvät eri Kanta-palvelujen käytöstä ja
tietosisältöjen laajentumisesta.
21.05.20193 THL OPER

4. Kirjaamisen velvoitteet ja tausta
kumpuavat lainsäädännöstä
▪ Tietojen ja asiakirjojen käsittely ja arkistointi sekä henkilörekisterien
hallinta on kuvattu lainsäädännössä
▪ Samoin esim. terveydenhuollon ammattilaisen velvoitteet merkinnöistä
–https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/hyva-
ammatinharjoittaminen/potilasasiakirjat
▪ Useimmat pelisäännöt ovat olleet voimassa jo ennen Kanta-
palveluja
▪ Sähköinen tietojen ja asiakirjojen käsittely eroaa jonkin verran
paperikäytännöistä, mutta keskeiset periaatteet ovat samat
21.05.20194 THL OPER

5. Kirjaamisen ohjeita
▪ Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely, opas terveydenhuollolle (STM)
▪ sisältää yleisohjeet potilastiedon kirjaamiselle ja potilasasiakirjojen käsittelylle
▪ Potilastiedon Rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1 (THL)
▪ Oppaan ohjeiden ja suositusten avulla keskeiset tietorakenteet voidaan
tallentaa Potilastiedon arkistoon kansallisesti yhdenmukaisella tavalla
▪ Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöä ja yhdenmukaista
kirjaamista tukevia ohjeita (Kuntaliitto)
▪ Psykologin kirjaamisen yleisperiaatteet (Psykologiliitto)
▪ Jatkossa tulossa myös muita erikoisalakohtaisia tarkempia
kirjaamisohjeita: esim. työterveyshuolto, äitiyshuolto, lastenneuvola ja
kouluterveydenhuolto, hoitotyö sekä kuntoutus, toimintakyky ja apuvälineet
21.05.2019THL OPER5

6. Potilastiedon arkistoon tallennetaan
terveydenhuollon palvelujen tietoa
▪ Psykologeja työskentelee myös muissa palveluissa mm.
sosiaalihuollossa sekä kouluissa
▪ Muissa kuin terveydenhuollon palveluissa syntyvää tietoa ei voida
tallentaa Potilastiedon arkistoon
▪ Kirjaamisessa voidaan tästä huolimatta käyttää potilasasiakirjojen
rakenteita ja kirjata kansallisten ohjeistusten mukaan
21.05.2019THL OPER6

7. Rakenteinen tieto hoidosta ja palvelusta
▪ Rakenteinen tieto on keskeinen osa Kanta-palveluja
▪ Tiedon tuottamisessa ja hyödyntämisessä korostuu ammattilaisen osaaminen,
mutta myös järjestelmän/ järjestelmien hyvä käytettävyys
▪ Rakenteista hoitotietoa halutaan hyödyntää eri tarpeisiin ( ensio-/toisiokäytössä)
▪ Paikallisesti, alueellisesti, kansallisesti
▪ Kliinisessä työssä ml. hoidon jatkuvuuden turvaaminen
▪ Johtamisessa (ajantasainen tilannekuva – tulevan suunnittelu)
▪ Tietoa asiakkaalle/ potilaalle/ puolesta asioivalle
▪ Raportit ja tilastot
▪ Tutkimuksessa
▪ Pyrkimys tiedon ”kertakirjaamiseen”, ts. sama tieto merkitään kerran mutta
voidaan hyödyntää monta kertaa
21.05.20197 THL OPER

8. Rakenteisen kirjaamisen hyötyjä
▪ Potilas- ja hoitotieto on yhtenevää ja vertailukelpoista
▪ Tietojen hakeminen ja ajantasainen hyödyntäminen organisaatioiden
välillä helpottuu
▪ Tietojen kopiointi ja päällekkäiset kirjaamiset vähenevät
▪ Kertaalleen kirjattua rakenteista tietoa voidaan helpommin käyttää
uudelleen verrattuna vapaamuotoiseen tekstiin
▪ Keskeisiä rakenteisia hoitotietoja voidaan jatkossa hakea koosteina
Tiedonhallintapalvelun avulla ja hyödyntää potilasjärjestelmissä
▪ Rakenteisia tietoja voidaan koota, yhdistää ja hyödyntää paikallisesti,
alueellisesti tai valtakunnallisesti erilaisiin tiedon tarpeisiin (raportit,
tilastot)
21.05.2019THL OPER8

9. Potilastietoa on melko vähän rakenteisena
21.05.20199 THL OPER

10. Potilasasiakirjojen rakenteet ovat kaikille samat
21.05.2019THL OPER10

11. Mitä ovat näkymät?
• Sähköisen potilaskertomuksen merkinnät tehdään eri näkymille
• Näkymällä tarkoitetaan terveydenhuollon tietokokonaisuutta tai
asiayhteyttä, jolla tiettyyn sisältö- ja hoitokokonaisuuteen kuuluvia
tietoja voidaan sitoa toisiinsa.
• Jatkuvan potilaskertomuksen näkymiä ovat lääketieteen
erikoisalakohtaiset, palvelukohtaiset ja ammatilliset näkymät sekä
osa yleisistä näkymistä
• Potilaan hallinnoimia näkymiä ovat esimerkiksi suostumus- ja
kieltolomakkeet sekä tahdonilmaisujen näkymät
• Näkymiä voi käyttää päänäkymänä, lisänäkymänä tai molempina
21.05.2019THL OPER11

12. Potilasasiakirjoja (eli näkymiä) on paljon…
21.05.201912 THL OPER

13. Jatkuvan potilaskertomuksen näkymistä
▪ Erikoisalakohtaiset näkymät
▪ ovat pääasiassa lääkäreiden kertomusmerkintöjen kirjaamiseen
▪ näkymiä voi käyttää myös muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden
merkintöjen lisänäkymänä, kun kirjaukset on tarpeen näyttää
erikoisalatietojen yhteydessä
▪ Palvelukohtaiset näkymät
▪ ovat kyseisen palvelutoiminnan kaikkien terveydenhuollon
ammattihenkilöiden kertomusmerkintöjen kirjaamiseen
▪ Ammatilliset näkymät
▪ ovat muiden laillistettujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden kirjaamiseen
21.05.2019
13
THL OPER13

14. Yleiset näkymät (1)
▪ Yleiset näkymät ovat lääketieteen tai ammatillisesta erikoisalasta
riippumattomia potilastiedon kokonaisuuksia
▪ YHT (Yhteenveto) on tarkoitettu yhteenvetojen laadinnan ja
hakujen avuksi
▪ YHT-lisänäkymää käytetään kun laaditaan väliarvio tai
seurantayhteenveto sekä loppuarvio tai loppuyhteenveto (esim.
SIS+YHT, HOI+YHT)
▪ Kun merkinnässä käytetään otsikoita Väliarvio tai Loppuarvio,
potilastietojärjestelmä lisää yleensä YHT-näkymän automaattisesti
lisänäkymäksi
▪ tarvittaessa kirjaaja lisää YHT-lisänäkymän merkintään mukaan itse
21.05.2019
14
THL OPER14

15. Yleiset näkymät (2)
▪ ERAS-lisänäkymään (erillisasiakirja) kirjataan toisen henkilön
itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomat
yksityiskohtaiset, arkaluonteiset tiedot, jotka liittyvät keskeisesti
potilaan hoitoon
• tietoihin on tarkastusoikeus vain henkilöllä, joka on tiedot kertonut
• erillistä asiakirjaa ei anneta potilaalle, eikä tietoja näytetä Omakannassa
• tiedot näytetään ammattilaisille potilastietojärjestelmän kautta sen
palvelutapahtuman yhteydessä, jossa tiedot on kirjattu
• PHAL (potilashallinnon näkymä) käytetään, kun kirjataan mm.
ajanvaraukseen liittyviä merkintöjä tai muita potilashallinnollisia
merkintöjä, joihin ei liity hoidollisia merkintöjä
21.05.201915 THL OPER

16. Lisänäkymien käytöstä
• Lisänäkymien avulla merkintä voidaan liittää samanaikaisesti
useaan näkymään
• Kun kirjaaja haluaa merkintänsä näkyvän usean näkymän tiedoissa, hän
kirjaa oman näkymänsä päänäkymäksi ja muut tarvittavat näkymät
lisänäkymiksi
• Esimerkiksi kun konsultaatiopyyntö ja -vastaus halutaan näkyvän sekä pyytäjän
että vastaajan näkymillä, konsultaation pyytäjä kirjaa oman näkymänsä
päänäkymäksi ja valitsee vastaajan näkymän lisänäkymäksi (esim. GYN+PSY) ja
konsultaatioon vastaaja tekee päinvastoin (esim. PSY+GYN)
• Joitakin näkymiä voi käyttää vain lisänäkymänä, mm. YHT, ERAS
• Tietoja katseltaessa pää- ja lisänäkymät eivät poikkea toisistaan;
merkinnät näkyvät samanlaisina kaikilla näkymillä, jotka kyseiseen
merkintään on kirjattu
21.05.2019THL OPER16

17. Erityissuojatut merkinnät (1)
▪ Potilasasiakirja-asetuksen (298/2009) 4 §:n mukaan psykiatrian
(PSY) ja perinnöllisyyslääketieteen (GEN) päivittäis- ja
yhteenvetomerkinnät ovat erityissuojattavia merkintöjä
▪ Lisäykset erityissuojauksen piiriin edellyttää ko. asetuksen muutosta
▪ Erityissuojaus toteutuu merkinnän näkymätietoa hyödyntäen
▪ Merkinnät, joiden päänäkymäksi on kirjattu PSY tai GEN ovat
erityissuojattavia
▪ Erityissuojaus kattaa myös PSY tai GEN-näkymien mahdolliset
lisänäkymät
▪ Suojaus ei kuitenkaan koske tietoja lääkityksestä tai kriittisistä
riskeistä
17
THL OPER17 21.05.2019

18. Erityissuojatut merkinnät (2)
▪ Erityissuojaus ei estä tietojen katsomista, mutta kun
erityissuojattuja tietoja käytetään muilla kuin kyseisellä erikoisalalla,
vaaditaan tietojen käyttäjältä erillinen vahvistus ennen tietojen
käyttöä
▪ Erityissuojatun asiakirjan käyttöoikeuksien rajaus toteutetaan
potilastietojärjestelmätasolla
21.05.201918 THL OPER

19. Hoitoprosessin vaiheet
▪ Merkinnässä tulee olla aina tieto hoitoprosessin vaiheesta
▪ Tulotilanne → Hoidon suunnittelu → Hoidon toteutus →Hoidon arviointi
▪ Määrittämätön
▪ Hoitoprosessin vaiheen avulla voidaan seurata potilaan hoidon
toteutumista
▪ Merkinnässä voi käyttää yhtä tai useampaa vaihetta tarpeen
mukaan
▪ yleensä järjestelmä päättelee hoidon vaiheen esimerkiksi merkinnän
otsikon perusteella, mutta tarvittaessa kirjaaja voi muuttaa vaiheen
toiseksi
THL OPER19 21.05.2019

20. Otsikot
▪ Merkinnässä on oltava vähintään yksi otsikko.
▪ Osa otsikoista sopii koko tekstin otsikoiksi, ja niitä käytetään
yleensä merkinnän ensimmäisenä otsikkona.
▪ Merkintöjen jäsentämisen lisäksi otsikoita voidaan käyttää apuna
mm. hakutoiminnoissa.
▪ Otsikot voidaan ryhmitellä loogisesti kuuteen ryhmään
hoitoprosessin vaiheita vastaavasti.
▪ Otsikoiden alle kirjattavasta tiedosta, myös rakenteisesta, on jo
sovittu perusohjeita. Niitä kuvataan Rakenteisen kirjaamisen
oppaassa, osa 1 (THL, 2018)
21.05.201920 THL OPER

21. Kansalliset hoitoprosessin vaiheet ja otsikot
21.05.201921 THL OPER

22. Mitä kirjataan otsikoiden ”alle”?
▪ Otsikoiden alle voidaan kirjata tarkempaa potilas- ja hoitotietoa
rakenteisesti käyttäen apuna erilaisia kansallisia koodistoja ja
luokituksia
▪ Rakenteinen tieto saattaa riittää yksinäänkin, mutta usein sitä
täydennetään vapaalla tekstillä, joka yksilöi rakenteisen kirjauksen
koskemaan nimenomaan kyseistä potilasta ja hänen hoitoaan
▪ Lisäotsikoilla voidaan tarkentaa kansallisia otsikoita, mutta niitä ei
voi käyttää yksinään, ilman kansallista otsikkoa
▪ Lisäotsikot ovat rakenteltaan rinnastettavissa vapaaseen tekstiin
22
21.05.2019THL OPER22

23. Kansallisten otsikoiden kirjaamisohjeista
▪ Kirjaamisoppaassa on jokaiselle otsikolle käyttösuositus, esim.
▪ Hoidon syy
Otsikon alle muut terveydenhuollon ammattihenkilöt kuin lääkäri kirjaavat hoidon
edetessä arvioimansa hoidon syyn rakenteisesti diagnoosirakenteen mukaisena
käyntisyynä. Käyntisyy voidaan kirjata ICPC2-luokituksella tai potilaalle aiemmin
diagnostisoituja ICD-10 koodeja käyttäen.
▪ Testaukset ja arviointitulokset
otsikko, jonka alle kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilöiden potilaalle tekemät
tutkimukset, testaukset ja haastattelut sekä niihin perustuvat johtopäätökset
23
23 21.05.2019THL OPER

24. Mitä ovat keskeiset rakenteiset
terveystiedot?
▪ Rakenteisesti kirjattavia keskeisiä terveystietoja ovat
▪ Diagnoosit
▪ Käyntisyyt
▪ Riskitiedot
▪ Toimenpiteet
▪ Kuvantamistutkimukset
▪ Laboratoriotutkimukset
▪ Fysiologiset mittaustulokset
▪ Rokotustiedot
24
21.05.2019THL OPER24

25. Tiedonhallintapalvelun muodostamat
koosteet
▪ koosteet ovat Tiedonhallintapalvelussa muodostettuja
tietokokonaisuuksia, joihin kootaan potilaan hoidon kannalta
keskeisiä rakenteisia tietoja
▪ koosteet kokoavat jatkuvaan potilaskertomukseen kirjatut, samaan
tietokokonaisuuteen liittyvät rakenteiset tiedot yhteen koosteeseen
riippumatta siitä, mihin kertomusnäkymään ne on kirjattu
▪ kullakin koosteella (diagnoosit, riskitiedot, toimenpiteet,
kuvantamis- ja laboratoriotutkimukset, fysiologiset mittaukset,
rokotukset) on oma näkymänsä
25
THL OPER25 21.05.2019

26. Tietosisältömäärittelyjen jatkokehitys
- Modulaariset tietosisällöt

27. Modulaarisuuden lähtökohta
▪ Terveydenhuollon tiedot Kannassa ovat pääasiassa vapaata tekstiä
▪ Rakenteisia tietosisältöjä on Kantaan toistaiseksi määritelty vähän
▪ Suuntaus kuitenkin koko ajan lisätä potilas- (ja asiakas) tiedon
rakenteisuutta
▪ Tällä hetkellä OPERissa käynnissä useita ”erikoisala-lähtöisiä” ja
muita tietosisältömäärittelyitä
▪ Työssä huomattu, että eri ryhmissä määritellään osittain samoja tietoja –
mutta hieman eri näkökulmista, hieman eri tavalla
▪ Tarve yhtenäistää rakenteisten tietosisältöjen määrittelyä tunnistettu
useissa yhteyksissä (mm. tietoarkkitehtuurin kokonaiskuva)
THL OPER27 21.05.2019

28. Valtakunnallinen sote-tietoarkkitehtuuri –
kokonaiskuva
THL OPER28
[Sote-tietoarkkitehtuurin kokonaiskuva, 2017]
Modulaariset
tietosisältömäärittelyt
21.05.2019

29. Modulaarisen tietosisältömäärittelyn
projekti
▪ THL:llä käynnissä projekti Kanta-arkiston asiakas- ja potilastietojen
yhtenäistämiseksi
▪ Työ on lähtenyt liikkeelle käynnissä olevista terveydenhuollon
tietosisältömäärittelyistä ja niiden ”modularisoinnista”, mutta
tavoitteena on saada yhtenäinen sosiaali- ja terveydenhuollon
tietorakenne mallinnus kokonaisuus
▪ Tietomallit ovat osana niihin liittyvien muiden määrittelyjen kokonaisuutta
▪ Tietomalleja määritellään uudelleenkäytettävinä (pieninä)
komponentteina, pyritään kokoamaan uudelleenkäytettävien tietomallien
kirjastoa
THL OPER29 21.05.2019

30. Huomioitava/Yhteistyö (ja paljon muita?)
THL OPER30
Tietosisältöjen määrittely menossa
- Raskauden ajan terveydenhuolto
- Lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto
- Opiskeluterveydenhuolto
- Työterveyshuolto
- Psykiatria
- Psykologia
- Hoitotyön päivittäismerkinnät
Lomakkeet
SNOMED CT
Laaturekisterit
HILMO
Toimintakyky Sote-yhteiset
FinCC
Omatietovaranto (PHR)
116117
Ensihoitokertomus
21.05.2019

31. Kirjaaminen toiminnan/palvelun tukena

32. Kirjaaminen toiminnan/ palvelun tukena
▪ Kansalliset oppaat antavat perusohjeet, miten esim. Kantaan
arkistoitava tieto kirjataan
▪ Oppaat eivät anna ohjeita kaikkeen kirjaamiseen, usein tarvitaan
tilannekohtaisuutta, ammattilaisen harkintaa, miten kirjata riittävästi,
selkeästi, asiallisesti ja miten kirjattu tieto hyödyntää hoidon
jatkuvuutta, toisia ammattilaisia, asiakasta itseään tai hänen
läheisiään
▪ Voi olla tarve laatia konkreettisempaa, kansallisiin ohjeisiin nojaavaa
ohjeistusta esim. eri erikoisaloille, palveluihin tai ammattiryhmille,
kaikkea ohjeistusta ei aina laadi kuitenkaan THL
▪ Syntyy myös aivan uusien kirjaamisohjeiden tarvetta, joskus myös
joku tarve loppuu
21.05.201932 THL OPER

33. Kirjaaminen toiminnan/ palvelun tukena (2)
▪ Tietojärjestelmien rooli ja käytettävyys tiedon käyttäjän ja
kirjaajan tukena korostuu entisestään (kertakirjaus, oletustiedot
ja ”automatisointi)
▪ THL:ssä käynnissä kirjaamisen ja tilastoinnin ”harmonisointi” sekä
kirjaamisen ”laadun” kehittäminen/ parantaminen
– Ks. HILMO-uudistus https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/ohjeet-tietojen-
toimittamiseen/hoitoilmoitusjarjestelma-hilmo/koulutukset/terveydenhuollon-
hoitoilmoitukset
▪ Lisäksi tavoitellaan rakenteisten tietojen nykyistä parempaa hyödyntämistä,
myös toisiokäyttöön, kuten tiedolla johtamiseen
https://thl.fi/fi/tutkimus-ja-kehittaminen/tutkimukset-ja-hankkeet/sote-tietopohjan-
kehittamishanke
21.05.201933 THL OPER

34. Kiitos!
Outi Lehtokari
kantapalvelut@thl.fi
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
OPER-yksikkö