Ringkasan dokumen tersebut dalam 3 kalimat atau kurang: Dokumen tersebut membahas tentang penggunaan target controlled infusion (TCI) dengan propofol dan remifentanil untuk anestesi total intravena (TIVA). Beberapa penelitian yang telah dilakukan di RSCM menunjukkan bahwa model Marsh lebih efisien dibanding model Schneider dan konsentrasi plasma serta effect site yang dibutuhkan untuk mencapai kehilangan kesadaran pada pasien Asia lebih rendah

1. TARGET CONTROL INFUSION
UPDATE
Arif HM Marsaban
Dept Anestesiologi danTerapiIntensif
FKUI-RSCM
PIB Makasar November 2014

2. DISCLOSURE
 Staf FKUI-RSCM
 Sponsor olehBBraun

3. Overview
 Target Controlled Infusion adalahpengembangandariteknik
TIVA, denganmenggunakan program
komputeruntukmemberiinfuskontinyudengankonsentrasi
yang tepatsecaraotomatis
 Program
penghantarobatygtersediasaatinihanyauntukpropofoldanre
mifentanil
 Untukpropofolmenggunakan model Schniederatau model
Marsch
 Untukremifentanilmenggunakan model Minto

4. overview
Indikasi TIVA-TCI
 dpt diterapkan pd semua prosedur pembedahan yg
perlu anestesia umum: a.l. pembedahan rawat jalan,
pasien dengan riwayat hipertemia maligna, bedah saraf,
prosedur anestesia di luar kamar operasi (MRI, CT-scan) &
pasien yg mempunyai risiko tinggi PONV postop

5. farmakokinetik-farmakodinamik TCI
 TCI : tujuannya adl mencapai level efek klinik & terapetik
dg cepat dan tepat secepat mungkin & konsentrasi terus
dipertahankan
 Situasi ini berkaitan dg hubungan dosis – respons obat

7. farmakokinetik TCI
 Efekklink (effectuation)
tercapaibilakonsentterapetiktercapaiditmptaksi (effect-site)
 Effect-sitesbgnbesarbukandi plasma
&tdkdptdiukurlangsung
 Konsentrasidi effect-sitediprediksisecaramatematisberdasarkan
model
farmakokinetik: pengamatanprofilkonsentstlhsuatu bolus
iv atauinfus
 Model farmakokinetikberdasarkan model 3
kompartemen

8. PemberianObat IV
Kompartemen
keseimbangan
Cepat
V2
Kompartemensen
tral
V1
Kompartemenkesei
mbanganlambat
V3
distribusicepat,
kayapembdarah
Effect-site
compartment
Distribusiawal,
tempatsuntik
Distribusilambat,
miskinpembdarah
MetabolismeatauElimi
nasi
V1 + V2 + V3 = volume of distribution at steady state
Farmakokinetik

9. Duasasaran :
 Target concentration (plasma)
 Target site/effect site
 TCI sec
computerizedmenghantarobatmencapaikonsentterapet
ikdi plasma & effect-site
&mempertahankankonsentrasitsb

10. 10
8
6
4
2
0
Infusion: 10 mg/kg/h
-10 0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Propofol (μg/mL)
Bolus: 2 mg/kg
Bolus +Infusion
Dosing: manually controlled
therapeutic window

11. TCI
 Model Marsh, sbg co-variatemenggunakanhanyaberatbadan
 Model Schnider, menggunakan :
beratbadan total, tinggibadan, umur,jeniskelamin,
beratmassatubuh

12. TCI
Input data pasien pd alat TCI:
 Beratbadan (Marsh)
 Tinggibadan
 Umur
 Jeniskelamin
 Konsentrasi target ygdiinginkan

13. Pharmacology
PROPOFOL :
Light Sedation : Cp 0.8-0.9 ug/ml (infusion rate
2.4 mg/kg/hr)
Moderate Sedation : Cp 1.4-3 ug/ml (average
2 ug/ml), infusion rate 5.3 mg/kg/hr
Unpremedicated loss of consciousness (LOC) :
Cp 6-8 ug/ml
Premedicated loss of consciousness : Cp 4-5
ug/ml

14. Concentration-adjustment: manually TIVA vs. TCI
6
5
4
3
2
1
0
Concentration [μg/ml]
Target: 3 μg/ml
Bolus: 70 mg
Rate: 10-9-8 mg/min
Target: 4 μg/ml
Rate: 10 mg/min
Target: 3 μg/ml
Rate: 8 (6) mg/min
Time [min]
TCI: infusion rate
0 20 40 60 80 100 120

15. PENELITIAN TCI DI RSCM

16. PENELITIAN 1
KONSENTRASI PLASMA DAN EFFECT SITE PROPOFOL DENGAN
DAN TANPA PREMEDIKASI FENTANIL PADA PASIEN RAS
MELAYU DI RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO :APLIKASI TCI
RUMUSAN SCHNEIDER,
Marsaban AHM, Pryambodho, Annika J2011
48 subyek , masing-masing 24 per kelompok

17. PENELITIAN 2
KONSENTRASI PLASMA DAN EFFECT SITE PROPOFOL DENGAN DAN
TANPA PREMEDIKASI FENTANIL PADA PASIEN RAS MELAYU DI RSUPN
CIPTO MANGUNKUSUMO :APLIKASI TCI RUMUSAN MARSH
Marsaban AHM, Pryambodho, Habibi 2012
40 subyek, masing-masing 20 per kelompok
Masing-masingstudibertujuanmengetahui
Cp danCe Loss of Consciousness dg
atautanpapremedikasifentanil(LoC)
Ujiklinikacaktersamarganda

18. Cara kerja :
 Fentanil 2ug/kg, 4 menitsebelumpropofol
 Konsentrasi plasma (Cp) dimulaidari 1 μg/ml dinaikkan
1μg/ml tiapmenitsampaitercapailoss of consciousness
(LOC).
 Pemberianpropofolditeruskandenganmenaikkanataume
nurunkan Cp sampainilai BIS mencapai 45-60

19. Konsentrasi plasma
dankonsentrasieffect sitepadasaat
LOC
Penelitian 1 :
Schnieder
Penelitian 2 :
Marsh

20. Konsentrasi plasma
dankonsentrasieffect sitesaatnilai BIS
stabil
Schnieder Marsh
Penelitian 1 Penelitian 2

21. Kesimpulan
Dg premedikasifentanilmodul Schneider
maupun Marsh: waktutercapai LOC
lebihcepatdandosislebihrendah
AntaraModul Marsh danmodul Schneider
adakesanmodul Marsh waktutercapai LOC
lebihcepatdandosislebihrendahdaripadamod
ul Schneider

22. PERBANDINGAN EFISIENSI PROPOFOL ANTARA
APLIKASI TCI RUMUSAN MARSH DAN RUMUSAN
SCHNEIDER PADA PASIEN RAS MELAYU DI RSUPN CIPTO
MANGUNKUSUMO 2012
Harijanto E, Pryambodho, Hafni Y
 Tujuan :
untukmengetahuiperbandinganefisiensipropofolantaraap
likasi TCI rumusan Marsh danrumusan Schneider
padapasienrasMelayudi RSCM.
 Efisiensipropofoldinilaidari total dosispropofol yang
digunakan, lama waktusampaitercapainyaLoC (Loss of
Conciousness) danefeksamping yang terjadi.
 54 pasien, 27 kelompok Marsh dan 27 kelompok
Schneider dg Ujiklinisacaktersamartunggal

23.  Cara kerja :
 Menggunakan target konsentrasi plasma (Cp) Schneider
6,0 ug/ml dan Marsh 4,2 ug/ml
 Bila target Cp awalsudahtercapaiselama 1
menittapiLoCbelumtercapaimakakonsentrasidinaikkan
0,5ug/ml selama 30 detiksampaitercapaiLoC

24. Tabelwaktu, Cp,Ce, total dosispropofoldan BIS saatLoC

25. Kesimpulan :
 Total dosis dg model Marsh lebihkecildaripada model
Schneider,
meskipunsecaraklinistidakbermaknaUntukberatbadan
yang sama, rumusan Marsh
menghitungkompartemensentraltiga kali
lebihbesardibandingkanrumusanSchnider
 Hasilsama dg penelitiansebelumnya
 Dibandingstudi lain Cp danCeuntukrasMelayu
(Indonesia) lebihrendahdibandingraskaukasian

26. Modul Marsh tanpapremedikasi
konsentrasi Dahaba :
Mongoloid
2011
Dahaba :
Kaukasian
2011
Harijanto:
Melayu
2012
Marsaban :
Melayu
2012
Cp TCI
saatLoC(
ug/ml)
3,3 ± 0,8 4,6±2,8 4,44+0.42 4,20 ± 65
Ce TCI
saatLoC(
ug/ml)
1,6 ± 0,8 2,4±1,5 1,92+1.02 1,93 ± 0,47

27. Modul Schneider dg premedikasifentanil
konsentrasi Thaharavanich
Thailand)
2011
Marsaban
(Melayu)
2011
Harijanto
(Melayu)
2012
Cp TCI
saatLoC(ug/
ml)
3,25 4 ± 1 3,24 ± 0,65
Ce TCI
saatLoC(
ug/ml)
2,6 3.8 ± 0,5 1,28 ± 0,48

28. APLIKASI TCI RUMUSAN MARSH PADA PASIEN GERIATRI RAS
MELAYU DI RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO:
PERBANDINGAN KONSENTRASI PLASMA DAN EFFECT SITE
PROPOFOL DENGAN DAN TANPA PREMEDIKASI FENTANIL
Marsaban AHM, Pryambodho, Hafidz K 2012
 40 subyek
 Usia> 60 th
 Diberi 1 ug/ml dinaikkan 1 ug/ml tiapmenitsampai LOC

29. Pasien-pasien yang
mendapatkanfentanilterlebihdahulumemiliki Cp
danCe yang lebihrendahsaatLoC

30. Modul Marsh
tanpapremedikasi
Konsentrasi Harijanto:
Melayu
2012
Marsaban :
Melayu
2012
Marsaban :
Geriatri
2012
Cp TCI
saatLoC(
ug/ml)
4,44+0.42 4,20 ± 65 4,20+0,61
Ce TCI
saatLoC(
ug/ml)
1,92+1.02 1,93 ± 0,47 2,26+0,56
Konsentrasi Cp
pasiengeriatritampaknyatidakberbeda dg pasien non
geriatrisedangkanCelebihtinggi

31. Modul Marsh dg
premedikasifentanil
Konsentrasi Harijanto:
Melayu
2012
Marsaban :
Melayu
2012
Marsaban :
Geriatri
2012
Cp TCI
saatLoC(
ug/ml)
3.24+0.65 4,1 ± 1 3,15+0,35
Ce TCI
saatLoC(
ug/ml)
1,28+0,48 3,8 ± 0,5 1,35+0,53
Konsentrasi Cp
&Cepasiengeriatritampaknyalebihrendahdpdpasien
non geriatrisedangkan

32. Premedikasifentanilvssufentanil(Marsaban AHM,
Tantri A, Marintan VJ) vsketamin(Marsaban AHM, Pryambodho,
Sumaratih L) dg kejadiandesaturasi(2013)
 Penelitianpremedikasi dg kejadiandesaturasi pd tindakan
ECRP (posisi prone, napasspontan) dg TCI model
Schneider Ce 2-4 ug/ml :
 Sufentanil 0,2ug/kgbb danKetamin 0,2
mg/kgbblebihkecilkejadiandesaturasi (SatO2≤ 92%)
dibanding dg fentanil 1,5 ug/kgbb
 Kejadianhipotensidanwaktudischargetidakberbeda

33. Comparison between Periodic Propofol Bolus
Techniques andTarget-Controlled Infusion in Patients
who Undergo Gastrointestinal Endoscopy
Arif H M Marsaban, Luki Sumaratih, Pryambodho 2013
Prosedursedasi pd endoskopisalurancerna dg bolus
propofol 1mg/kgbb dilanjutkan dg dosisintermiten
0,3mg/kgbb sampai BIS 45-60 dibanding TCI dg modul
Schneider Cemulai 3ug/ml, laludinaikkan 0,1 ug/ml sampai
BIS 45-60
Dinilai total pemakaianpropofol, jumlahpemakaian per
menit, biaya total,
kejadianhipotensidandesaturasisertawaktupemulihan
Hasil :
Total pemakaianpropofol, dosis per
menitdanbiayalebihrendah dg
pemberianpropofolintermitendaripada TCI
untukprosedurendoskopisalurancerna ≤ 20 menit

34. Rangkuman
Cp
danCelebihrendahsertawaktuutkmencapaiLoClebihcepat
pd modul Marsh daripada model Schneider
Cp danCeLoCpadaras Asia danMelayumodul Marsh
maupun model Schneider
tampaknyalebihrendahdaripadaraskaukasian

35. Rangkuman
Premedikasi dg fentanilmenurunkan Cp
danCeLoCbaikpadamodul Marsh maupun model Schneider
Premedikasi dg fentanilmenurunkan Cp
danCeLoCpasiengeriatripadamodul Marsh
sedangkantanpapremedikasitidakberbeda dg pasien non
geriatri
Premedikasi dg
sufentanilmaupunketaminlebihkecilkejadiandesaturasiintrase
dasidibanding dg fentanilpada model Schneider
utkprosedur ERCP
Pemberianintermitenakanlebihkecilpemakaianpropofoldiba
nding TCI untuktindakandibawah 20 menit

36. TERIMA KASIH

37. Indonesian Society of Intravenous
Anesthesia
InaSIVA

38. Intravenous Anesthesia (IVA)
 Semuaspesialisanestesiologipastimenggunakan IVA
 Total Intravenous Anesthesia (TIVA) ?
 Target Controlled Infusion (TCI) ?
 TIVA berkembangpesatdidunia, tapipanduan yang
adakurangsesuaiuntukkondisidi Indonesia
Ideuntukmengembangkan TIVA danTCI di Indonesia

39. PenggagasInaSIVA
27 Agustus 2014
Arif H.M.
Marsaban RSCM, Jakarta
Djayanti Sari RS Sardjito, Yogyakarta
Eka Yudha
Lantang RSUP Kandou, Manado
Fajar Perdhana
RSUD Dr. Soetomo,
Surabaya
Mahaalit RS Sanglah, Bali
Prihatma
RSUD Dr.
Soetomo,Surabaya
Sudadi RS Sardjito, Yogyakarta
Susilo Chandra
RSCM, Jakarta, VP SIVA
AP
Tjok Senapathi RS Sanglah, Bali
Zulkifli RSMH, Palembang
Adhrie Sugiarto RSCM, Jakarta

40. Visi InaSIVA
Berperansertaaktifdalammengemba
ngkankeilmuandanketerampilananes
tesiaintravenaditingkatnasionaldanint
ernasional

41. MisiInaSIVA
1. Menyebarluaskanilmudanketerampilanberbagaite
knikanestesiaintravenamelaluipelatihanterstandar
2. Menyusunpanduanteknikanestesiaintravenasesuais
tandarinternasional
3. Mengembangkankeilmuananestesiaintravenamel
aluipenelitiandanpublikasibertarafnasionaldaninter
nasional
4. Bekerjasamadenganorganisasiserupaditingkat
regional
daninternasionaldalammewujudkanvisidanmisinya

42. Rencana mendatang InaSIVA
 PengembangankeanggotaanInaSIVA
 Penelitian multicenter
 Revisibuku / panduan
Workshop / roadshow TIVA / TCI
 Aktifpada event regional daninternasional

43. www.inasiva.org