Download to read offline
Guideline Therapy for CAP (1).pptx
- 1. GUIDELINE THERAPY FOR CAP: WHATIS NEW? ERLINA BURHAN Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI/RSUP Persahabatan Tim PPRA RSUP Persahabatan
- 2. EPIDEMIOLOGI Data Kesehatan IndonesiaTahun 2009 Pneumonia merupakan salah satu dari 10 penyakit tersering di rumah sakit dengan angka kematian kasar tertinggi yaitu 7,6%, sedangkan angka infeksi saluran pernafasan 0,43%. Riset Kesehatan Dasar Indonesia Tahun 2018 Prevalensi pneumonia di Indonesia pada Tahun 2018 adalah sebesar 2,0% (CI 95% 2,0 – 2,1) dengan jumlah tertimbang sebanyak 1.017.290 kasus.
- 3. COMMUNITY AQCUIRED PNEUMONIA Pneumonia yangdidapat dari komunitas mengacu pada pneumonia yang didapat di luar rumah sakit atau fasilitas perawatan jangka panjang. Insiden pneumonia yang dilaporkan sangat bervariasi dari satu negara ke negara lain dan dari studi ke studi, dengan insiden yang lebih tinggi secara konsisten dan sangat mudah menyerang anak-anak dan orang lanjut usia. Bartlett. Clinical Infect Diseases 2000;31:347-82 ERS European Lung White Book, Chapter 18 - Acute lower respiratory infections. Accessed thru http://www.erswhitebook.org/chapters/acute-lower-respiratory- infections/ on 26 August 2016.
- 4. Mortality rate CAPrawat inap di beberapa RS di Indonesia (2012) Hospital Total number of CAP Mortality in CAP % Adam Malik Hospital 406 36 8,8 Dr. M Jamil Hospital 94 6 6,2 Persahabatan Hospital 117 24 20,5 Moewardi Hospital 158 23 14,5 Saiful Anwar Hospital 434 54 8 Dr. Soetomo Hospital 477 46 9,6
- 5. 1. Usia yanglebih tua – Insiden tahunan rawat inap untuk CAP di antara orang dewasa ≥65 tahun adalah sekitar 2000 per 100.000 di Amerika Serikat. 2. Komorbiditas kronis - penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), penyakit paru-paru kronis (misalnya bronkiektasis, asma), penyakit jantung kronis (terutama gagal jantung kongestif), stroke, diabetes mellitus, malnutrisi, dan kondisi imunokompromi 3. Infeksi saluran pernapasan karena virus - dapat menyebabkan pneumonia virus primer dan menjadi predisposisi pneumonia bakteri sekunder. 4. Gangguan jalan napas - seperti perubahan kesadaran (misalnya, akibat stroke, kejang, anestesi, penggunaan obat atau alkohol) atau disfagia karena lesi esofagus atau dysmotility. 5. Merokok dan alkohol berlebihan - Merokok, alkohol berlebihan (misalnya,> 80 g / hari), dan penggunaan opioid. 6. Faktor kondisi lainnya - kondisi tempat tinggal yang padat (misalnya, penjara, penampungan tunawisma), tempat tinggal di lingkungan berpenghasilan rendah, dan paparan racun lingkungan tinggi (misalnya, pelarut, cat, atau bensin) Faktor Risiko pada CAP https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults.
- 6. Etiologi Paling UmumPenyebab CAP Mandell, LA. Community-acquired pneumonia: An overview. Postgrad Med 2015; 127(6): 607–615.
- 7. Pasien CAP : rawatjalan atau rawat inap? KEPUTUSAN YANG SANGAT PENTING • Pemeriksaan yang akan dilakukan • Jenis dan rute obat yang dipilih • Biaya Perawatan
- 8. British Thoracic SocietyGuidelines (2009) : Hospital management pasien CAP pada 4 jam pertama 2 Moderate severity 0-1 Low severity 3-5 High severity Other reasons for admission (unstable comorbidity, social) Hospital Supportive care Microbiological investigations Antibiotics given Hospital Supportive care Microbiological investigations Antibiotics given Urgent senior review Decision regarding transfer to critical care unit (especially if CURB65 = 4 or 5) • Home • Antibiotics • Hospital • Antibiotics Yes No Patient meets criteria for CAP: Treat according to clinical judgement and CURB65 severity score Lim WA, et al. Thorax 2009;64 Suppl3:iii1-55.
- 9.
- 10. PERBEDAAN ANTARA ATS/IDSACAP GUIDELINES 2019 DAN 2007
- 11. Panduan ATS/IDSA 2019CAP Dewasa yang Baru: Kriteria Tingkat Keparahan sama dengan yang 2007 ● aDue to infection alone (i.e., not chemotherapy induced) ATS, American Thoracic Society; CAP, community-acquired pneumonia; CURB-65, confusion of new onset, blood urea nitrogen greater than 7 mmol/L (19 mg/dL), respiratory rate of 30 breaths per minute or greater, blood pressure less than 90 mmHg systolic or diastolic blood pressure 60 mmHg or less and age 65 or older; IDSA, Infectious Diseases Society of America; FiO2, percentage of inspired oxygen; MRSA, methicillin- resistant Staphylococcus aureus; PaO2, partial pressure of arterial oxygen; PSI, pneumonia severity index; SMART-COP, systolic blood pressure, multilobar infiltrates, albumin, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygen and pH 1. Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45–e67. 2007 IDSA/ATS criteria for defining severe CAP1 Dikategorikan severe jika mencakup satu kriteria major / ≥ 3 kriteria minor Minor criteria Respiratory rate ≥30 breaths/min PaO2/FiO2 ratio ≤250 Multilobar infiltrates Confusion/disorientation Uremia (blood urea nitrogen level ≥20 mg/dL) Leukopeniaa (white blood cell count <4,000 cells/mm3) Thrombocytopenia (platelet count <100,000 cells/mm3) Hypothermia (core temperature <36° C) Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation •Major criteria Septic shock yang membutuhkan vasopressor Gagal nafas dan membutuhkan ventilasi mekanis CAP IDSA/ATS guideline 2019
- 12. Strategi Perawatan Awaluntuk Pasien CAP Rawat Jalan
- 13. Strategi Perawatan Awaluntuk Pasien CAP Rawat Inap berdasarkan Tingkat Keparahan dan Risiko Resistensi Obat Macrolide is recommended as standard regimen for the treatment of inpatients with severe and non-severe CAP Strong recommendation High quality of eidence Strong recommendation Moderate quality of evidence
- 14. Ringkasan Terapi Antibiotikuntuk CAP – Rawat Jalan: • Pemilihan antibiotik harus yang adekuat termasuk yang bisa mengcover bakteri tipikal S. pneumoniae dan bakteri atipikal • Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Jalan: StandardTERAPI: • Tidak ada comorbidities atau factor resiko untuk MRSA/P. aeruginosa • Amoxicillin atau doxycycline atau macrolide (jika data resistensi rate local makrollida <25%) • Jikapasienadakomorbid: • Terapi kombinasi dengan amoxicillin/clavulanate atau cephalosporin DAN macrolide atau doxycycline ATAU • Monoterapi dengan respiratory fluoroquinolone Nama Obat Dosis Obat Amoxicillin 1 gram tiga kali sehari Doxycycline 100 mg dua kali sehari Macrolide Azythromycin Clarythromycin 500 mg hari pertama, lalu 250 mg hari selanjutnya 500 mg dua kali sehari Nama Obat Dosis Obat Amoxicillin /Clavulanate 500mg/125mg dua kali sehari 875mg/125mg dua kali sehari 2000mg/125mg dua kali sehari Cephalosporin Cefuroxime 500mg dua kali sehari Macrolide Azythromycin Clarythromycin 500 mg hari pertama, lalu 250 mg hari selanjutnya 500 mg dua kali sehari Doxycycline 100 mg dua kali sehari Respiratory Fluoroquinolone Levofloxacin Moxifloxacin Gemifloxacine 750 mg per hari 400 mg per hari 320 mg per hari
- 15. Ringkasan Terapi Antibiotikuntuk CAP- Rawat Inap • Pemilihan antibiotik harus yang adequate termasuk yang bisa mengcover bakteri tipikal S. pneumoniae dan bakteri atipikal • Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Inap berdasarkan Tingkat Keparahan dan Risiko Resistensi Obat Standar TERAPI • Non severe Pneumonia Rawat Inap: • ß-Lactam + macrolide ATAU • Respiratory fluroquinolone • Severe Pneumonia Rawat Inap: • ß-Lactam + macrolide ATAU • ß-Lactam + respiratory fluroquinolone Nama Obat Dosis Obat ß-Lactam Ampicillin + sulbactam Cefotaxime Ceftriaxone Ceftaroline 1.5-3 g setiap 6 jam 1-2 g setiap 8 jam 1-2 g per hari 600 mg setiap 12 jam Macrolide Azythromycin Clarythromycin 500 mg per hari 500 mg dua kali sehari Respiratory Fluoroquinolone Levofloxacin Moxifloxacin 750 mg per hari 400 mg per hari
- 16. Ringkasan Terapi Antibiotikuntuk CAP – Rawat Inap (2) • StrategiPerawatanAwaluntukPasienCAP RawatInapberdasarkan TingkatKeparahandanRisiko ResistensiObat • Menjalani Isolasi Pernafasan karena MRSA • Non severedanSeverepneumoniarawatinap: • Tambahkan AB yang efektif terhadap MRSA dan dilakukan kultur / PCR hidung sebagai acuan untuk de-escalation atau konfirmasi perlunya terapi dilanjutan • Menjalani Isolasi Pernafasan karena Pseudomonas aeruginosa • Non severedanSeverepneumoniarawatinap: • Tambahkan AB yang mencover r P. aeruginosa dan dilakukan kultur sebagai acuan untuk de-escalation atau konfirmasi perlunya terapi dilanjutan Nama Obat Dosis Obat MRSA Coverage Vancomycin Linezolid 15 mg/kg setiap 12 jam disesuaikan 600 mg setiap 12 jam P. Aeruginosa Coverage Piperacillin-tazobactam Cefepime Ceftazidime Imipenem Meropenem Aztreonam 4.5 g setiap 6 jam 2 g setiap 8 jam 2 g setiap 8 jam 500 mg setiap 6 jam 1 g setiap 8 jam 2 g setiap 8 jam
- 17. Ringkasan Terapi Antibiotikuntuk CAP – Rawat Inap (3) • StrategiPerawatanAwaluntukPasienCAP RawatInapberdasarkanTingkatKeparahandanRisikoResistensiObat • Pasien masuk RS langsung dirawat Inap dan mendapatkan antibiotik parenteral serta divalidasi memiliki Faktor Risiko MRSA • Non severe pneumonia rawat inap: • Lakukan kultur, MRSA coverage jangan diberikan dulu kecuali jika hasil kulturnya positif MRSA. • Severe Pneumonia rawat inap: • Tambahkan AB yang efektif terhadap MRSA dan dilakukan kultur / PCR hidung sebagai acuan untuk de-escalation atau konfirmasi perlunya terapi dilanjutan • Pasien masuk RS langsung dirawat Inap dan mendapatkan antibiotik parenteral serta divalidasi memiliki Faktor Risiko P. aeruginosa • Non severe pneumonia rawat inap: • Lakukan kultur tetapi memulai penggunaan AB yang mengcover P. aeruginosa hanya jika hasil kulturnya positif • Severe Pneumonia rawat inap: • Tambahkan AB yang efektif terhadap P. aeruginosa dan dilakukan kultur sebagai acuan untuk de- escalation atau konfirmasi perlunya terapi dilanjutan
- 18. Pemilihan Antibiotik padaCAP (Guideline PDPI) Antibiotik 1.Sebelumnya sehat dan tidak ada riwayat pemakaian antibiotik dalam 3 bulan terakhir • -laktam atau -laktam ditambah anti -laktamase • makrolid baru 2. Ada komorbid atau riwayat pemakaian antibiotik dalam 3 bulan terakhir • fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg atau moxifloxacin) • -laktam or -laktam ditambah anti -laktamase • -laktam ditambah makrolid Rawat Inap 1. Non ICU • Fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg atau moxifloxacin) • -lactam ditambah makrolid
- 19. Pemilihan Antibiotik padaCAP (Guideline PDPI) Rawat Inap Antibiotic 2. ICU Non Pseudomonas • -lactam (cefotaxime, ceftriaxone, atau ampicillin- sulbactam) ditambah makrolid baru atau fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg atau moxifloxacin ) 3. Kondisi khusus * Bila kuman penyebab diduga Psedomonas * If CA –MRSA is a considerate • antipneumococcal, antipseudomonal -lactam (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, atu meropenem) ditambah ciprofloxacin atau levofloxacin (750mg) atau • -lactam di atas aminoglikosida dan azithromycin Atau • -lactam di atas ditambah aminoglikosida dan fluoroquinolon antipneumococcal (untuk pasien yg alergi penisilin, ganti betalaktam dengan aztreonam ) (level III) • Tambahkan vancomycin or linezolid (level III)
- 20. DURASI TERAPI ANTIBIOTIKUNTUK SEVERE CAP IDSA 20071 Start parenteral antibiotic therapy ASAP after CAP considered likely Treat for a minimum of 5 days, afebrile for 48-72 h, and no more than 1 CAP-associated sign of clinical instability before discontinuation Longer duration may be needed if initial therapy not active against the identified pathogen or if complicated by extrapulmonary infection ERS/ECMID 20112 Duration should generally not exceed 8 days in a responding patient BTS 20093 High severity, microbiologically undefined pneumonia requires 7-10 days treatment May be extended to 14 or 21 days according to clinical judgment; eg, if S. aureus or Gram-negative enteric bacilli pneumonia suspected or confirmed 1 Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;44Suppl2:S27-72. 2 Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl. 6):E1–E59. 3 Lim WS, et al. Thorax 2009;64(Suppl3):iii1-55.
- 21. ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP • Merupakanprogram terkoordinasi yang mendorong penggunaan antimikrobial yang rasional (termasuk antibiotik), meningkatkan hasil pengobatan pasien, menurunkan resistensi mikroba, dan menurunkan penyebaran infeksi akibat MDRO. • Pendekatan sistematis untuk mengoptimalkan hasil pengobatan dengan meminimalisir efek negatif dari penggunaan antibiotik: • Toksisitas • Munculnya resistensi selektif • Munculnya mikroba super • Clostridium dificile • Menggabungkan dengan kontrol infeksi komprehensif dalam membatasi munculnya dan menyebarnya resistensi. • Mengurangi biaya perawatan tanpa mempengaruhi kualitas pengobatan. Dellit T et al. Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177
- 22. TUJUAN ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP Prinsip4 D dalam pengobatan antimicrobial optimal: 1. right Drug (obat yang tepat) 2. right Dose (dosis yang tepat) 3. De-escalation (de-eskalasi) 4. Right Duration (durasi yang tepat) Mencegah overuse, misuse, and abuse. Meminimalkan kejadian resistensi antibiotik.
- 23. DAY 3 DE-ESCALATION • Antibiotikapa yang digunakan saat ini? • Bagaimana hasil kultur? • Apakah ada bukti infeksi? • LEUKOSITOSIS ≠ INFEKSI • Demam tidak selalu akibat infeksi! • Bagaimana gambaran klinis? DAY 1 Antibiotik Empirik • Diagnosis cepat (rapid) • Mixing vs. Cycling PRINSIP UMUM PERESEPAN ANTIMICROBIAL
- 24. PRINSIP LAIN ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP Jangan resepkan antibiotikdengan efektivitas yang sama. Re-evaluasi, de-eskalasi atau hentikan pengobatan saat transisi perawatan. (Misalnya dari ICU ke ruang rawat biasa) Jangan lakukan “double- cover” pada bakteri batang gram-negative (mis. Pseudomonas sp.) dengan 2 obat yang aktivitas overlapping. Re-evaluasi, de-eskalasi, atau hentikan pengobatan setelah 48-72 jam berdasarkan diagnosis / hasil pemeriksaan mikrobiologi.
- 25.
- 26. PRINSIP PEMBERIAN ANTIBIOTIK •Penggunaan antibiotika sesuai dengan sputum MO resistensi, akan tetapi karena menunggu waktu, maka pemberian Antibiotik dimulai secara empirik • Semua Terapi Awal – Empirik, pilihan mencakup > 90% patogen penyebab, perhitungkan pola resistensi setempat • Pada kasus berat, butuh dosis dan cara pemberian adekuat. Terapi IV, sulih terapi bila klinis dan saluran cerna baik • De-eskalasi setelah ada hasil kultur dari sal nafas bawah dan perbaikan klinis • Kombinasi AB bila kemungkinan MDR • Jangan mengganti sebelum 72 jam, kecuali klinis memburuk • Data mikroba dan sensitivitas untuk mengubah pilihan empirik apabila kondidi klinis tidak membaik • Wajib mengambil bahan pemeriksaan untuk biakan MO sebelum pemberian AB iv
- 27. PORENSI RESISTENSI: TIDAKSAMA UNTUK SETIAP AB Antibiotik Anti-P. aeruginosa Activity P. aeruginosa Resistance Potential Piperacillin-tazobactam Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Gentamicin Amikacin Levofloxacin Ciprofloxacin ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ + ++ ++ +++ + ++++ + ++++ + ++++ + + ++++ Cunha BA. Semin Respir Infect. 2002;17:231-239.
- 28. TERAPI SULIH: BAGAIMANAMELAKUKANNYA? • Terapi sulih dapat dilakukan dengan berbagai antibiotik oral. • Berbagai antibiotik dapat dilakukan sulih dari intravenous- ke -oral (IV-to-PO) termasuk: chloramphenicol, clindamycin, metronidazole, trimethoprim- sulfamethoxazole, fluconazole, itraconazole, voriconazole, doxycycline, minocycline, levofloxacin, moxifloxacin, and linezolid. • Sejumlah 40% pasien yang mendapat antibiotik intra vena dapat disulih ke oral setelah 2-3 hari
- 29. TERAPI SULIH: BAGAIMANAMELAKUKANNYA? • Obat suntik dapat diberikan 2-3 hari, paling aman 3 hari • Pada hari ke 4 diganti obat oral • Penderita dapat berobat jalan. • Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama, potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah). • Contoh terapi sekuensial: levofloksasin, moksifloksasin, • Contoh switch over : seftasidin iv ke siprofloksasin oral • Contoh step down : amoksisilin, sefuroksim, sefotaksim iv ke cefiksim oral.
- 30. CAP merupakanpenyakit paru yang sangat penting, karena penyebab kematian terbesar karena infeksi, dan pastinya sangat erat hubunganyan dengan kondisi pandemic Covid -19 saat ini. CAP adalah infeksi paling umum yang membutuhkan pengobatan antibiotik baik untuk rawat jalan atau rawat inap Penggunaan AB untuk CAP yang Inadequate adalah faktor risiko menyebakan kematian di rumah sakit Penting untuk mengetahui pola kuman penyebab dan pola resistensi sebelum menggunakan empiric AB untuk penangan CAP Pilihlah antibiotik dengan efikasi yang baik dengan tingkat resistensi yang rendah Pilihan Antibiotik yang tepat Memperpendek masa perawatan Menurunkan biaya Menurunkan angka kematian Antimicrobial Stewardship (AMS) adalah solusi global untuk memerangi Antimicrobial Resistance (AMR) dan dapat diterapkan untuk mengoptimalkan penanganan CAP. TAKE HOME MESSAGES