IDIOPATIK THROMBOSITOPENIK PURPURA (ITP)
Trombositopenia adalah suatu kekurangan trombosit, yang merupakan bagian dari pembekuan darah. Pada orang normal jumlah trombosit di dalam sirkulasi berkisar antara 150.000 -450000/ul, rata-rata berumur 7-10 hari kira-kira 1/3 dari jumlah trombosit di dalam sirkulasidarah mengalami penghancuran di dalam limpa oleh karena itu untuk mempertahankan jumlah trombosit supaya tetap normal di produksi 150.000 - 450000 sel trombosit perhari. Jika jumlah trombosit kurang dari 30.000/mL, bisa terjadi perdarahan abnormal meskipun biasanya gangguan baru timbul jika jumlah trombosit mencapai kurang dari 10.000/mL.(Sudoyo, dkk ,2006).
Trombositopenia dapat bersifat kongenital atau di dapat, dan terjadi akibat penurunan reproduksi trombosit, seperti pada anemiaaplastik, mielofibrosis, terapi radiasi atau leukimia, peningkatan penghancuran trombosit, seperti pada infeksi tertentu ; toksisitas obat, atau koagulasi intravaskuler, diseminasi (DIC); distribusi abnormal atau sekuestrasi pada limpa ; atau trombositopenia dilusional setelah hemoragi atau tranfusi sel darah merah. (Sandara, 2003).Trombositipenia didefinisikan juga sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3.
IDIOPATIK THROMBOSITOPENIK PURPURA (ITP)
Trombositopenia adalah suatu kekurangan trombosit, yang merupakan bagian dari pembekuan darah. Pada orang normal jumlah trombosit di dalam sirkulasi berkisar antara 150.000 -450000/ul, rata-rata berumur 7-10 hari kira-kira 1/3 dari jumlah trombosit di dalam sirkulasidarah mengalami penghancuran di dalam limpa oleh karena itu untuk mempertahankan jumlah trombosit supaya tetap normal di produksi 150.000 - 450000 sel trombosit perhari. Jika jumlah trombosit kurang dari 30.000/mL, bisa terjadi perdarahan abnormal meskipun biasanya gangguan baru timbul jika jumlah trombosit mencapai kurang dari 10.000/mL.(Sudoyo, dkk ,2006).
Trombositopenia dapat bersifat kongenital atau di dapat, dan terjadi akibat penurunan reproduksi trombosit, seperti pada anemiaaplastik, mielofibrosis, terapi radiasi atau leukimia, peningkatan penghancuran trombosit, seperti pada infeksi tertentu ; toksisitas obat, atau koagulasi intravaskuler, diseminasi (DIC); distribusi abnormal atau sekuestrasi pada limpa ; atau trombositopenia dilusional setelah hemoragi atau tranfusi sel darah merah. (Sandara, 2003).Trombositipenia didefinisikan juga sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3.
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subangjualobat34
Jual Obat Aborsi Cytotec | 083848007379 | Obat Aborsi Cytotec | Obat Telat Bulan | Obat Pelancar Haid | Obat Penggugur Kandungan | Cara Aborsi Aman | Cara Menggugurkan Kandungan | Apotek Cytotec | Klinik obataborsi7 | Jual Jamu Aborsi | Tempat Aborsi | Jual Obat Cytotec | Agen Cytotec | Alamat Penjual Cytotec | Tempat Penjual Cytotec | Harga Obat Aborsi | Harga Obat Cytotec | Obat Aborsi Wilayah.
Hp / WA :083848007379
APOTEK : Kami Jual Obat Aborsi Cytotec Hub :083848007379 | Jual Obat Aborsi Cytotec| Obat Penggugur Kandungan Cytotec |
Obat Pelancar Haid Tuntas. Dengan harga yang bisa Anda pilih sesuai usia kandungan Anda.
Tips menghindari penjual obat palsu:
(1) Hindari penawaran dengan harga yang murah / murahan hasil pasti (GAGAL).
(2) Layanan Setiap Waktu, bisa di TLP, dengan Respon yang baik & cepat.
(3) Mendapatkan No Resi Pengiriman supaya anda bisa cek melalui JNE/TIKI/POS terdekat untuk mengetahui / memastikan pesanan anda.
(4) Ada berbagai BUKTI nyata tanpa rekayasa & TERPERCAYA.
(5) Mintalah foto obat dengan mencantumkan alamat Anda di sekitarnya sebelum Anda mentransfer pembayaranya.
DAFTAR LENGKAP HARGA PAKET OBAT CYTOTEC AMAN DAN TERPERCAYA
Berikut daftar lengkap dari berbagai paket Obat Aborsi Cytotec — Obat Aborsi Tuntas — Obat Penggugur Kandungan ( Obat Telat Bulan — Dan Obat Aborsi Ampuh )
PAKET OBAT ABORSI HARGA STANDAR DAN HARGA TUNTAS
Paket Standar . 1 – 4 Minggu Rp. 800.000,
– Paket Tuntas 1 Bulan – Rp. 1.000.000,-
Paket Standar . 4 – 8 Minggu Rp. 1.200.000,
– Paket Tuntas – Rp. 1.500.000,-
Paket Standar . 8 – 12 Minggu Rp. 1.800.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.100.000,-
Paket Standar . 12 – 16 Minggu Rp. 2.400.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.800.000,
-16 – 24 Minggu Rp. 3.500.000,-
28 – 32 Minggu Rp. 4.500.000,-
Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Standar 90% Tingkat keberhasilan* Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Tuntas 99% Tingkat keberhasilan
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL, KARNA OBAT YANG ASLI MASIH BERKEMASAN TABLET UTUH, BENTUKNYA TABLET PUTIH SEGI ENAM BUKAN BULAT POLOS….!
TERIMAKASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA MENJADI PELANGGAN
KAMI
Pengiriman obat aborsi ampuh dilakukan melalui Tiki, Jne, pos indonesia untuk luar negri pos EMS EXPRESS 1–2 HARI SAMPAI. UNTUK LUAR NEGERI PAKET EMS 3–4 HARI DIJAMIN 100% SAMPAI DITEMPAT TUJUAN ALAMAT RUMAH ANDA,
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL
BUKTI PENGIRIMAN YANG DI KEMAS
Wa :083848007379
FORMAT PEMESANAN Pengiriman Via Paket JNE / TIKI / POS EMS INTERNASIONAL Untuk Luar Kota dan Luar Negeri.
Anda Bisa SMS kan Format Pemesanan Seperti Di Bawah Ini :
Nama Lengkap : __
Alamat Lengkap : __
No. Hp Aktif : __
Pesanan Barang : __
Bank Transfer : __
? Contoh Format Pemesanan
Nama Lengkap : Amelia Lestary
Alamat Lengkap : Jl. Pahlawan No.105
No. Hp Aktif : 08123456xxx
Pesanan Barang : Paket Obat Aborsi No.4, Rp xxxxxx
Transfer Bank : Via Bank BRI / BNI / MANDIRI / BCA
Lalu Anda Kirimkan SMS Ke Nomer Kami
.
juknisDinas Kesehatan Kabupaten/Kota melaporkan cakupan program setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur cq Sub Subtansi Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat sesuai format dalam Lampiran. Untuk meningkatkan kemampuan pendamping dalam pendampingan
>> Materi:
Strategi komunikasi pendampingan menggunakan Komunikasi Antar Pribadi (KAP) >> tenaga Promkes
Cara pengukuran antropometri dan aplikasi Buaian >> tenaga Gizi
Cara menentukan ibu hamil anemia >> Bidan
Pelaksanaan skrining TBC terhadap ibu hamil (e-Tibi) >> PJ program TBC
Pelaksanaan skrining Penyakit Tidak Menular pada ibu hamil (Hipertensi = e-Desi) 🡪PJ Program Hipertensi
>> Sasaran: 100 orang kader pendamping
UNTUK MENDAPATKAN OBAT ASLI : 087776558899
__Cara Menggugurkan Janin Dalam Kandungan 3 Jam Bersih Tuntas Tanpa Kuret Secara Aman Dari Usia Kehamilan 1 – 7 Bulan.
Obat Penggugur Kandungan BPOM yang dijual di Apotik Cytotec dan Gastrul yaitu obat penggugur kandungan ampuh yang direkomendasi oleh Alodokter dan Halodoc sebagai obat aborsi manjur. Obat cytotec misoprostol 200mcg sangat ampuh untuk menggugurkan janin kuat (Bandel) bergaransi dijamin tuntas 100%.__
#UNTUK MENDAPATKAN OBAT ABORSI ASLI 087776558899
__Cara gugurkan kandungan awal kehamilan di luar nikah, cara menggugurkan kandungan usia 5 bulan dengan alkohol, anak luar nikah, secara alami dan cepat dalam 1 hari, cara menggugurkan janin di luar kandungan secara alami, Cara menggugurkan kandungan dengan paramex, feminax, cara menggugurkan kandungan dengan cepat selesai dalam 24 jam secara alami buah buahan yang masih gumpalah darah, hitungan hari.__
Selain itu, ini juga dapat dikerjakan jika memang benar-benar ada abnormalitas janin yang menyebabkan janin lepas dari kandungan. Dan di posting ini kali kami akan menjelaskan 4 cara menggugurkan kandungan dan percepat haid, Dengan Paramex, Dengan Paracetamol, Dengan Alkohol dan berikut penuturannya.
Obat MENGGUGURKAN kehamilan Kuat dengan cepat selesai dalam waktu 24 jam secara alami – Cara Menggugurkan Kandungan Usia Janin 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Bulan Dengan Cepat Dalam Hitungan jam Secara Alami.
Obat Penggugur Kandungan untuk Ibu Menyusui di Apotik dan Harganya Cara Menggugurkan Kandungan atau Aborsi Medis Dengan Pil Cytotec 200mg Misoprostol adalah salah satu Obat Penggugur Kandungan Di Apotik Paling Ampuh yang tidak dijual secara Umum, ( Tips dan Cara Gugurkan Kehamilan Kuat 1-8 Bulan dengan Cepat Dalam Hitungan Jam secara Alami ) dari Janin usia 1 Bulan, 2 Bulan, 3 Bulan, 4 Bulan, 5 Bulan, 6 Bulan, 7 Bulan, 8 Bulan sangat mudah diatasi dengan Obat Aborsi Cytotec Misoprostol Asli 100% Berhasil TUNTAS.
Cara Menggugurkan Kandungan dan Percepat Haid, Cara Menggugurkan Kandungan Dan Percepat Haid yang Aman Secara Klinis. Menggugurkan kandungan ialah satu tindakan yang nista karena dipandang hilangkan nyawa calon bayi. Tetapi demikian, menggugurkan kandungan dapat menjadi legal atau dibolehkan bila terjadi beberapa kasus tertentu yang mewajibkannyauntuk digugurkan karena argumen klinis.Mirip contoh: si ibu yang mempunyai penyakitkronis yang bila dipaksa melanjutkan kehamilan maka mencelakakan nyawa si ibu.Cara menggugurkan kandungan adalah suatu hal tindakan yang sudah dilakukan untuk akhiri kehamilan yang tidak di harap (aborsi).
Cara Menggugurkan Kandungan Dengan Obat Penggugur Kehamilan Atau Obat Aborsi Cara Menggugurkan Kandungan Dengan Obat Penggugur Kandungan Adalah mungkin salah satu cara yang di anggap seseorang tepat, karena beberapa faktor alasan tertentu. Padahal Gugurkan kehamilan memiliki tingkat resiko yang lumayan tinggi apabila penggunaan Obat Aborsi atau yang sering di kenal dengan obat Cytotec
1. GUIDELINE
THERAPY FOR CAP:
WHAT IS NEW?
ERLINA BURHAN
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
FKUI/RSUP Persahabatan
Tim PPRA RSUP Persahabatan
2. EPIDEMIOLOGI
Data Kesehatan Indonesia Tahun 2009
Pneumonia merupakan salah satu dari 10 penyakit tersering di rumah sakit
dengan angka kematian kasar tertinggi yaitu 7,6%, sedangkan angka infeksi
saluran pernafasan 0,43%.
Riset Kesehatan Dasar Indonesia Tahun 2018
Prevalensi pneumonia di Indonesia pada Tahun 2018 adalah sebesar 2,0% (CI
95% 2,0 – 2,1) dengan jumlah tertimbang sebanyak 1.017.290 kasus.
3. COMMUNITY
AQCUIRED
PNEUMONIA Pneumonia yang didapat dari komunitas
mengacu pada pneumonia yang didapat di
luar rumah sakit atau fasilitas perawatan
jangka panjang.
Insiden pneumonia yang dilaporkan sangat bervariasi dari
satu negara ke negara lain dan dari studi ke studi, dengan
insiden yang lebih tinggi secara konsisten dan sangat mudah
menyerang anak-anak dan orang lanjut usia.
Bartlett. Clinical Infect Diseases 2000;31:347-82 ERS European Lung White Book, Chapter 18 - Acute lower respiratory infections. Accessed thru http://www.erswhitebook.org/chapters/acute-lower-respiratory-
infections/ on 26 August 2016.
4. Mortality rate CAP rawat inap di
beberapa RS di Indonesia (2012)
Hospital Total number of
CAP
Mortality in
CAP
%
Adam Malik Hospital 406 36 8,8
Dr. M Jamil Hospital 94 6 6,2
Persahabatan Hospital 117 24 20,5
Moewardi Hospital 158 23 14,5
Saiful Anwar Hospital 434 54 8
Dr. Soetomo Hospital 477 46 9,6
5. 1. Usia yang lebih tua – Insiden tahunan rawat inap untuk CAP di antara orang dewasa ≥65 tahun
adalah sekitar 2000 per 100.000 di Amerika Serikat.
2. Komorbiditas kronis - penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), penyakit paru-paru kronis (misalnya
bronkiektasis, asma), penyakit jantung kronis (terutama gagal jantung kongestif), stroke, diabetes
mellitus, malnutrisi, dan kondisi imunokompromi
3. Infeksi saluran pernapasan karena virus - dapat menyebabkan pneumonia virus primer dan
menjadi predisposisi pneumonia bakteri sekunder.
4. Gangguan jalan napas - seperti perubahan kesadaran (misalnya, akibat stroke, kejang, anestesi,
penggunaan obat atau alkohol) atau disfagia karena lesi esofagus atau dysmotility.
5. Merokok dan alkohol berlebihan - Merokok, alkohol berlebihan (misalnya,> 80 g / hari), dan
penggunaan opioid.
6. Faktor kondisi lainnya - kondisi tempat tinggal yang padat (misalnya, penjara, penampungan
tunawisma), tempat tinggal di lingkungan berpenghasilan rendah, dan paparan racun lingkungan
tinggi (misalnya, pelarut, cat, atau bensin)
Faktor Risiko pada CAP
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults.
6. Etiologi Paling Umum Penyebab CAP
Mandell, LA. Community-acquired pneumonia: An overview. Postgrad Med 2015; 127(6): 607–615.
7. Pasien CAP :
rawat jalan atau
rawat inap?
KEPUTUSAN
YANG SANGAT
PENTING
• Pemeriksaan yang akan dilakukan
• Jenis dan rute obat yang dipilih
• Biaya Perawatan
8. British Thoracic Society Guidelines (2009) :
Hospital management pasien CAP pada 4 jam
pertama
2
Moderate severity
0-1
Low severity
3-5
High severity
Other reasons for admission
(unstable comorbidity,
social)
Hospital
Supportive care
Microbiological
investigations
Antibiotics given
Hospital
Supportive care
Microbiological
investigations
Antibiotics given
Urgent senior review
Decision regarding transfer to
critical care unit (especially if
CURB65 = 4 or 5)
• Home
• Antibiotics
• Hospital
• Antibiotics
Yes No
Patient meets criteria for CAP: Treat according to clinical judgement and CURB65 severity score
Lim WA, et al. Thorax 2009;64 Suppl3:iii1-55.
11. Panduan ATS/IDSA 2019 CAP Dewasa yang Baru: Kriteria Tingkat Keparahan sama dengan yang 2007
● aDue to infection alone (i.e., not chemotherapy induced)
ATS, American Thoracic Society; CAP, community-acquired pneumonia; CURB-65, confusion of new onset, blood urea nitrogen greater than 7 mmol/L (19 mg/dL), respiratory rate of 30 breaths per minute or greater,
blood pressure less than 90 mmHg systolic or diastolic blood pressure 60 mmHg or less and age 65 or older; IDSA, Infectious Diseases Society of America; FiO2, percentage of inspired oxygen; MRSA, methicillin-
resistant Staphylococcus aureus; PaO2, partial pressure of arterial oxygen; PSI, pneumonia severity index; SMART-COP, systolic blood pressure, multilobar infiltrates, albumin, respiratory rate, tachycardia, confusion,
oxygen and pH
1. Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45–e67.
2007 IDSA/ATS criteria for defining severe CAP1
Dikategorikan severe jika mencakup satu kriteria major / ≥ 3 kriteria minor
Minor criteria
Respiratory rate ≥30 breaths/min
PaO2/FiO2 ratio ≤250
Multilobar infiltrates
Confusion/disorientation
Uremia (blood urea nitrogen level ≥20 mg/dL)
Leukopeniaa (white blood cell count <4,000 cells/mm3)
Thrombocytopenia (platelet count <100,000 cells/mm3)
Hypothermia (core temperature <36° C)
Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation
•Major criteria
Septic shock yang membutuhkan
vasopressor
Gagal nafas dan membutuhkan
ventilasi mekanis
CAP IDSA/ATS
guideline 2019
13. Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Inap berdasarkan Tingkat Keparahan dan Risiko
Resistensi Obat
Macrolide is recommended as standard regimen for the treatment of inpatients with severe and non-severe CAP
Strong recommendation
High quality of eidence
Strong recommendation
Moderate quality of evidence
14. Ringkasan Terapi Antibiotik untuk CAP – Rawat Jalan:
• Pemilihan antibiotik harus yang adekuat termasuk yang bisa
mengcover bakteri tipikal S. pneumoniae dan bakteri atipikal
• Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Jalan:
StandardTERAPI:
• Tidak ada comorbidities atau factor resiko untuk MRSA/P.
aeruginosa
• Amoxicillin atau doxycycline atau macrolide (jika data
resistensi rate local makrollida <25%)
• Jikapasienadakomorbid:
• Terapi kombinasi dengan amoxicillin/clavulanate atau
cephalosporin DAN macrolide atau doxycycline
ATAU
• Monoterapi dengan respiratory fluoroquinolone
Nama Obat Dosis Obat
Amoxicillin 1 gram tiga kali sehari
Doxycycline 100 mg dua kali sehari
Macrolide
Azythromycin
Clarythromycin
500 mg hari pertama, lalu 250 mg
hari selanjutnya
500 mg dua kali sehari
Nama Obat Dosis Obat
Amoxicillin
/Clavulanate
500mg/125mg dua kali sehari
875mg/125mg dua kali sehari
2000mg/125mg dua kali sehari
Cephalosporin
Cefuroxime 500mg dua kali sehari
Macrolide
Azythromycin
Clarythromycin
500 mg hari pertama, lalu 250 mg hari
selanjutnya
500 mg dua kali sehari
Doxycycline 100 mg dua kali sehari
Respiratory
Fluoroquinolone
Levofloxacin
Moxifloxacin
Gemifloxacine
750 mg per hari
400 mg per hari
320 mg per hari
15. Ringkasan Terapi Antibiotik untuk CAP- Rawat Inap
• Pemilihan antibiotik harus yang adequate termasuk yang bisa mengcover bakteri tipikal S.
pneumoniae dan bakteri atipikal
• Strategi Perawatan Awal untuk Pasien CAP Rawat Inap berdasarkan Tingkat Keparahan dan
Risiko Resistensi Obat
Standar TERAPI
• Non severe Pneumonia Rawat Inap:
• ß-Lactam + macrolide
ATAU
• Respiratory fluroquinolone
• Severe Pneumonia Rawat Inap:
• ß-Lactam + macrolide
ATAU
• ß-Lactam + respiratory fluroquinolone
Nama Obat Dosis Obat
ß-Lactam
Ampicillin + sulbactam
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftaroline
1.5-3 g setiap 6 jam
1-2 g setiap 8 jam
1-2 g per hari
600 mg setiap 12 jam
Macrolide
Azythromycin
Clarythromycin
500 mg per hari
500 mg dua kali sehari
Respiratory
Fluoroquinolone
Levofloxacin
Moxifloxacin
750 mg per hari
400 mg per hari
16. Ringkasan Terapi Antibiotik untuk CAP – Rawat Inap (2)
• StrategiPerawatanAwaluntukPasienCAP RawatInapberdasarkan
TingkatKeparahandanRisiko ResistensiObat
• Menjalani Isolasi Pernafasan karena MRSA
• Non severedanSeverepneumoniarawatinap:
• Tambahkan AB yang efektif terhadap MRSA dan dilakukan
kultur / PCR hidung sebagai acuan untuk de-escalation atau
konfirmasi perlunya terapi dilanjutan
• Menjalani Isolasi Pernafasan karena Pseudomonas aeruginosa
• Non severedanSeverepneumoniarawatinap:
• Tambahkan AB yang mencover r P. aeruginosa dan dilakukan
kultur sebagai acuan untuk de-escalation atau konfirmasi
perlunya terapi dilanjutan
Nama Obat Dosis Obat
MRSA Coverage
Vancomycin
Linezolid
15 mg/kg setiap 12 jam
disesuaikan
600 mg setiap 12 jam
P. Aeruginosa Coverage
Piperacillin-tazobactam
Cefepime
Ceftazidime
Imipenem
Meropenem
Aztreonam
4.5 g setiap 6 jam
2 g setiap 8 jam
2 g setiap 8 jam
500 mg setiap 6 jam
1 g setiap 8 jam
2 g setiap 8 jam
17. Ringkasan Terapi Antibiotik untuk CAP – Rawat Inap (3)
• StrategiPerawatanAwaluntukPasienCAP RawatInapberdasarkanTingkatKeparahandanRisikoResistensiObat
• Pasien masuk RS langsung dirawat Inap dan mendapatkan antibiotik parenteral serta divalidasi memiliki Faktor
Risiko MRSA
• Non severe pneumonia rawat inap:
• Lakukan kultur, MRSA coverage jangan diberikan dulu kecuali jika hasil kulturnya positif MRSA.
• Severe Pneumonia rawat inap:
• Tambahkan AB yang efektif terhadap MRSA dan dilakukan kultur / PCR hidung sebagai acuan untuk
de-escalation atau konfirmasi perlunya terapi dilanjutan
• Pasien masuk RS langsung dirawat Inap dan mendapatkan antibiotik parenteral serta divalidasi memiliki Faktor
Risiko P. aeruginosa
• Non severe pneumonia rawat inap:
• Lakukan kultur tetapi memulai penggunaan AB yang mengcover P. aeruginosa hanya jika hasil
kulturnya positif
• Severe Pneumonia rawat inap:
• Tambahkan AB yang efektif terhadap P. aeruginosa dan dilakukan kultur sebagai acuan untuk de-
escalation atau konfirmasi perlunya terapi dilanjutan
18. Pemilihan Antibiotik pada CAP (Guideline PDPI)
Antibiotik
1.Sebelumnya sehat dan tidak ada riwayat
pemakaian antibiotik dalam 3 bulan terakhir
• -laktam atau -laktam ditambah anti -laktamase
• makrolid baru
2. Ada komorbid atau riwayat pemakaian
antibiotik dalam 3 bulan terakhir
• fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg atau
moxifloxacin)
• -laktam or -laktam ditambah anti -laktamase
• -laktam ditambah makrolid
Rawat Inap
1. Non ICU
• Fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg atau
moxifloxacin)
• -lactam ditambah makrolid
19. Pemilihan Antibiotik pada CAP (Guideline PDPI)
Rawat Inap Antibiotic
2. ICU
Non Pseudomonas
• -lactam (cefotaxime, ceftriaxone, atau ampicillin- sulbactam) ditambah makrolid
baru atau fluoroquinolone respirasi (levofloxacin 750mg atau moxifloxacin )
3. Kondisi khusus
* Bila kuman
penyebab
diduga
Psedomonas
* If CA –MRSA is a
considerate
• antipneumococcal, antipseudomonal -lactam
(piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, atu meropenem) ditambah
ciprofloxacin atau levofloxacin (750mg)
atau
• -lactam di atas aminoglikosida dan azithromycin
Atau
• -lactam di atas ditambah aminoglikosida dan fluoroquinolon antipneumococcal
(untuk pasien yg alergi penisilin, ganti betalaktam dengan aztreonam ) (level III)
• Tambahkan vancomycin or linezolid (level III)
20. DURASI TERAPI ANTIBIOTIK UNTUK SEVERE CAP
IDSA 20071
Start parenteral antibiotic therapy ASAP after CAP considered likely
Treat for a minimum of 5 days, afebrile for 48-72 h, and no more than 1
CAP-associated sign of clinical instability before discontinuation
Longer duration may be needed if initial therapy not active against the
identified pathogen or if complicated by extrapulmonary infection
ERS/ECMID 20112
Duration should generally not exceed 8 days in a responding patient
BTS 20093
High severity, microbiologically undefined pneumonia requires 7-10 days
treatment
May be extended to 14 or 21 days according to clinical judgment; eg, if
S. aureus or Gram-negative enteric bacilli pneumonia suspected or
confirmed
1 Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;44Suppl2:S27-72.
2 Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl. 6):E1–E59.
3 Lim WS, et al. Thorax 2009;64(Suppl3):iii1-55.
21. ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
• Merupakan program terkoordinasi yang mendorong penggunaan antimikrobial yang
rasional (termasuk antibiotik), meningkatkan hasil pengobatan pasien, menurunkan
resistensi mikroba, dan menurunkan penyebaran infeksi akibat MDRO.
• Pendekatan sistematis untuk mengoptimalkan hasil pengobatan dengan
meminimalisir efek negatif dari penggunaan antibiotik:
• Toksisitas
• Munculnya resistensi selektif
• Munculnya mikroba super
• Clostridium dificile
• Menggabungkan dengan kontrol infeksi komprehensif dalam membatasi munculnya
dan menyebarnya resistensi.
• Mengurangi biaya perawatan tanpa mempengaruhi kualitas pengobatan.
Dellit T et al. Clin Infect Dis 2007; 44: 159-177
22. TUJUAN ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP
Prinsip 4 D dalam pengobatan antimicrobial optimal:
1. right Drug (obat yang tepat)
2. right Dose (dosis yang tepat)
3. De-escalation (de-eskalasi)
4. Right Duration (durasi yang tepat)
Mencegah overuse, misuse, and abuse.
Meminimalkan kejadian resistensi antibiotik.
23. DAY 3
DE-ESCALATION
• Antibiotik apa yang digunakan saat ini?
• Bagaimana hasil kultur?
• Apakah ada bukti infeksi?
• LEUKOSITOSIS ≠ INFEKSI
• Demam tidak selalu akibat infeksi!
• Bagaimana gambaran klinis?
DAY 1
Antibiotik Empirik
• Diagnosis cepat (rapid)
• Mixing vs. Cycling
PRINSIP UMUM PERESEPAN ANTIMICROBIAL
24. PRINSIP LAIN
ANTIMICROBIAL
STEWARDSHIP
Jangan resepkan
antibiotik dengan
efektivitas yang
sama.
Re-evaluasi, de-eskalasi
atau hentikan
pengobatan saat
transisi perawatan.
(Misalnya dari ICU ke
ruang rawat biasa)
Jangan lakukan “double-
cover” pada bakteri
batang gram-negative
(mis. Pseudomonas sp.)
dengan 2 obat yang
aktivitas overlapping.
Re-evaluasi, de-eskalasi,
atau hentikan pengobatan
setelah 48-72 jam
berdasarkan diagnosis /
hasil pemeriksaan
mikrobiologi.
26. PRINSIP PEMBERIAN ANTIBIOTIK
• Penggunaan antibiotika sesuai dengan sputum MO resistensi, akan tetapi karena menunggu
waktu, maka pemberian Antibiotik dimulai secara empirik
• Semua Terapi Awal – Empirik, pilihan mencakup > 90% patogen penyebab, perhitungkan
pola resistensi setempat
• Pada kasus berat, butuh dosis dan cara pemberian adekuat. Terapi IV, sulih terapi bila klinis
dan saluran cerna baik
• De-eskalasi setelah ada hasil kultur dari sal nafas bawah dan perbaikan klinis
• Kombinasi AB bila kemungkinan MDR
• Jangan mengganti sebelum 72 jam, kecuali klinis memburuk
• Data mikroba dan sensitivitas untuk mengubah pilihan empirik apabila kondidi klinis tidak
membaik
• Wajib mengambil bahan pemeriksaan untuk biakan MO sebelum pemberian AB iv
27. PORENSI RESISTENSI: TIDAK SAMA UNTUK SETIAP AB
Antibiotik Anti-P. aeruginosa Activity P. aeruginosa Resistance Potential
Piperacillin-tazobactam
Ceftazidime
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Gentamicin
Amikacin
Levofloxacin
Ciprofloxacin
++++
++++
++++
++++
++++
+
++
++
+++
+
++++
+
++++
+
++++
+
+
++++
Cunha BA. Semin Respir Infect. 2002;17:231-239.
28. TERAPI SULIH: BAGAIMANA MELAKUKANNYA?
• Terapi sulih dapat dilakukan dengan berbagai antibiotik oral.
• Berbagai antibiotik dapat dilakukan sulih dari intravenous-
ke -oral (IV-to-PO) termasuk: chloramphenicol,
clindamycin, metronidazole, trimethoprim-
sulfamethoxazole, fluconazole, itraconazole, voriconazole,
doxycycline, minocycline, levofloxacin, moxifloxacin, and
linezolid.
• Sejumlah 40% pasien yang mendapat antibiotik intra vena
dapat disulih ke oral setelah 2-3 hari
29. TERAPI SULIH: BAGAIMANA MELAKUKANNYA?
• Obat suntik dapat diberikan 2-3 hari, paling aman 3 hari
• Pada hari ke 4 diganti obat oral
• Penderita dapat berobat jalan.
• Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama, potensi
sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down
(obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah).
• Contoh terapi sekuensial: levofloksasin, moksifloksasin,
• Contoh switch over : seftasidin iv ke siprofloksasin oral
• Contoh step down : amoksisilin, sefuroksim, sefotaksim iv ke
cefiksim oral.
30. CAP merupakan penyakit paru yang sangat penting, karena penyebab kematian terbesar karena
infeksi, dan pastinya sangat erat hubunganyan dengan kondisi pandemic Covid -19 saat ini.
CAP adalah infeksi paling umum yang membutuhkan pengobatan antibiotik baik untuk rawat jalan
atau rawat inap
Penggunaan AB untuk CAP yang Inadequate adalah faktor risiko menyebakan kematian di rumah
sakit
Penting untuk mengetahui pola kuman penyebab dan pola resistensi sebelum menggunakan
empiric AB untuk penangan CAP
Pilihlah antibiotik dengan efikasi yang baik dengan tingkat resistensi yang rendah
Pilihan Antibiotik yang tepat
Memperpendek masa perawatan
Menurunkan biaya
Menurunkan angka kematian
Antimicrobial Stewardship (AMS) adalah solusi global untuk memerangi Antimicrobial Resistance
(AMR) dan dapat diterapkan untuk mengoptimalkan penanganan CAP.
TAKE HOME MESSAGES