1. Dokumen membahas tentang kasus seorang wanita berusia 27 tahun dengan hipertensi paru sedang dan kehamilan 26-27 minggu yang dirawat di ICU karena sesak napas dan gagal napas. 2. Pasien menjalani terminasi kehamilan melalui sesar caesar dan dilakukan ventilasi mekanik. Kondisi pasien membaik dan dapat dilepas dari ventilator. 3. Pasien kemudian dipantau dan dirawat hingga kondisinya stabil dan dapat pul

1. Kehamilan Pada Hipertensi
Pulmoner di ICU
Agus Harman Setiawan
Program Pendidikan Dokter Sub Spesialis
Konsultan Intensive Care
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
1

2. Pendahuluan
• Angka kematian ibu hamil 30-56% pada pasien
dengan hipertensi pulmoner (PHT)
• Perubahan fisiologi selama periode kehamilan
dan peripartum sulit ditoleransi pada pasien
hipertensi pulmoner
Obstetrics Surveillance System (UKOSS) Annual Report 2007. Oxford:
Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been any progress made on pregnancy outcomes
among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J. 2009;30:256-65.(2)
2

3. • Hipertensi pulmoner didefinisikan sebagai
peningkatan tekanan arteri pulmonal rerata
(mPAP) ≥ 25 mmHg pada saat istirahat dengan
kateterisasi jantung kanan
• Tatalaksana hemodinamik ibu hamil dengan
hipertensi pulmoner merupakan tantangan bagi
intensivis
M. Bonnin, F. J. Mercier, O. Sitbon et al., “Severe pulmonary hypertension during pregnancy: mode of
delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases,” Anesthesiology, vol. 102, no. 6, pp. 1133–
1137, 2005.
Pendahuluan
3

4. • Nama : Ny M
• Usia : 27 tahun
• Berat Badan : 44 kg
• Tinggi Badan : 150 cm
• BMI : 19.55 Kg/m2
• Tanggal
• Masuk RS : 15 Agustus 2017
• ICU : 21 agustus 2017
• Keluar ICU : 25 Agustus 2017
4
Identitas Pasien

5. Riwayat Perjalanan
Penyakit
15-8-17
16.30
RSUD DR.
Soetomo
Rujukan RSUD
Sampang
dengan
Dx : G2P1001
26-27 mgg,
curiga Edema
Paru, Curiga
Kelainan
Jantung+decom
p cordis III-
IV+BSC
18-8-17
02.00
HCU Obstetri
pasien Sesak
konsul anestesi
(Intubasi)
stabilisasi di
RES
21-8-17
Kamar
Operasi IRD
Terminasi
Kehamilan
21-8-17
ROI IRD
15-8-17
HCU Obstetri
selama 3 hari
Permasalahan :
- Kehamilan
- PHT sedang
- TB paru
- Curga pneumonia
5

6. S : Sesak (+)
O :
B1 : A bebas
B RR 28x/m, rh+/+, wh-/-
B2 : TD : 148/65 N: 130x/m t axl: 36,5℃, JVP
S1/S2 tunggal, murmur (-)
B3 : GCS 456
B4: BAK spontan
B5 : TFU 20cm, DJJ 12-13-12
B6 : edema -/-
6
Tgl15/8/17 IRD

7. Thorax foto (15/8/17) :
TB paru+ Efusi pleura bilateral yang sebagian organisasi+
Kardiomegali (CTR 65%) dengan pembesaran atrium
kanan
BGA O2 NRM 10 lpm
Ph : 7,33
PO2 : 212
PCO2 : 41
HCO3 : 21,6
BE : - 4,3
SO2 : 100%
PF ratio 265
7

8. EKG : Irama sinus Takikardi 130x/menit ,RAD, CCWR, RVH
8

9. 1. Katup : TR ringan, PR ringan
2. Ruang dimensi jantung
RA dilatasi dengan estimasi RAP 10 mmHg
RV dilatasi dengan PHT sedang cest PASP
51,1 mmHg
PCWP 8,76 mmHg
3. Fungsi sistolik LV (N) (EF By Teich 66%,
EF by BIPLANE 66%)
Fungsi diastolik LV E/A Fusion
Fungsi sistolik RV (N) TAPSE 2,0 cm
4. Analisa segmental LV Normokinetik
5. LV konsentrik remodelling (+)
6. Defek IAS (-)
Schachna L, Wigley FM, Chang B, White B, Wise RA,Gelber AC. Age and risk of pulmonary arterial
hypertensionin scleroderma. Chest. 2003;124:2098-104.
9
PASP
Ringan : 36-45 mmHg
Sedang : 46-55 mmHg
Berat : ≥ 56 mmHg
Transthoraxic Echocardiografi

10. LABORATORIUM
Tanggal 15 Agustus 2017
10
Darah Lengkap Kimia Klinik Urin Lengkap
Hb 10.0 GDA 95 Protein +3
WBC 8,860 BUN/SK 6/0.56 Eritro >100
PLT 320,000 Alb 3.11 Leuko 6-8
Hct 30.5 SGOT/SGPT 21/16 Epitel sedikit
Na/K/Cl 141/4.6/108
PPT 9.9 (10.1)
APTT 54.2 (25.9)
HbsAg NR
Ca 8.4
Bil / OT 0.53 (1.06)
Procalcitonin 0.37 (0.25 – 0.5)

11. GII P1001 26/27 mgg
PHT Sedang
Decomp Cordis NYHA class II-III
TR ringan, PR ringan
Curiga Pneumonia
Riwayat TB paru dengan sequele
11
Diagnosis :

12. Subyektif/ Obyektif Assessment Terapi
 S : sesak nafas
memberat
 B1 : A bebas B RR
36x/m, rh+/+ SpO2 81%
(NRM 10 LPM)
 B2 : P DBP, TD 89/53 N
115x/m
 B3 : GCS 356
 B4 : BAK kateter
 B5 : DJJ 12-13-13
 B6 : edema-/-
 BGA Ph 7,26/ PO2
93/PCO2 70/HCO3
31,4/BE 4,3/ SaO2 96
P/F ratio 116 dengan
O2 NRM 10 lpm
Gagal Napas
GII P1001 26/27 mgg
PHT Sedang
Decomp Cordis NYHA
class II-III
TR ringan, PR ringan
Curiga Pneumonia
Riwayat TB paru dengan
sequele
• Intubasi + ventilasi
mekanik
• Meropenem 3x 1 gr iv
• Nor adrenalin 0,025
mcg/Kg/Min iv
• Sildenafil 3 x 25 mg po
•Ranitidin 2x50 mg iv
• Persiapan Terminasi
• Kultur sputum
17 Agustus 2017 HCU
Obstetri
12

13. Thorax foto 17/8/17:
-Cardiomegaly dengan early lung edema
- efusi pleura kanan organisasi
- keradangan paru dapat merupakan proses TB
Dibandingkan dengan foto tanggal 15/8/17, relatif sama
13

14. LABORATORIUM
Tanggal 18 Agustus 2017
14
Darah Lengkap Kimia Klinik
Hb 9.6 GDA 115
WBC 9.730 BUN / SK 16/0.65
PLT 301.000 Alb 2.96
Hct 29.4 SGOT /SGPT 26/12
Na / K/ Cl 143/ 4.9/ 107
PPT 9.7
APTT 19.4

15. Subyektif/ Obyektif Assessment Terapi
 S : sesak (+)
B1: bebas Tube in, Mode
PS: Pinsp 7, Peep 5,
Fi02 50% →TV 350-400, f
total 22x/m, MV 9,3 L/m
SpO2 99%
B2 : PHKM, TD 110/78,
HR 110x/m
B3 : GCS 4X6
B4 : Kateter produksi urine
50 cc/jam
B5 : gravid
B6 : edema -/-
Gagal Napas paska
intubasi
GII P1001 26/27 mgg
PHT Sedang
Decomp Cordis NYHA
class II-III
TR ringan, PR ringan
Riwayat TB paru dengan
sequele
BGA
Ph 7,409
PO2 110
PCO2 49
HCO3 31,3
BE 6,5
SaO2 98,2
P/F ratio 220
Terminasi (SC + MOW)
→ Kamar operasi IRD
Tanggal 21/8/17 RES
15

16. Subyektif/ Obyektif Assessment Terapi
 S : paska operasi
 B1
 Airway: bebas Tube in
 Breathing: CMV 
DuoPAP, Ps15 Phigh24 fr
18 peep 6, Fi02 80%, MV
7,2,TV 400-415 SpO2 98%
B2 : PHKM, TD 110/78
(ABP), Nadi 110x/m, CVP
11 mmHg
B3 : tersedasi
B4 : Kateter produksi
urine 50 cc/jam
B5 : post sc
B6 : edema -/-
Paska Seksio Sesarea-
general anesthesia
PHT Sedang
Decomp Cordis NYHA
class II-III
TR ringan, PR ringan
Riwayat TB paru dengan
sequele
BGA
Ph 7,40
PO2 110
PCO2 55
HCO3 39,1
BE 9,3
SaO2 98
P/F ratio 314
• O2 ventilator
•Posisi slight head up 30-
45
•Oral pers hygiene chest
fisioterapi, suction sesuai
indikasi
• nebulasi ventolin tiap 6
jam
•Infus RL 1000 cc/24 jam
•Meropenem 3x1 gr iv
•Ranitidin 2x50 mg iv
•Metokloperamid 3x10 mg
Iv
•Ketorolac 3x30 mg iv
•Fentanyl pump 30
mcg/jam
•Dobutamin pump 3-
5mcg/Kg/min
Tanggal 21/8/17 ROI-0
16

17. Tekanan/HR/Suhu
Data Hemodinamik ROI - 0
sistolik
diastolik
HR
Suhu
Terminasi
kehamilan di ok ird
P-CMV  Duo PAP
pH: 7.49
pO2: 120
pCO2: 49
HCO3-: 31.3
SaO2 98.9
BE 6.5
P/F 220
pH: 7.4
pO2: 110
pCO2: 55
HCO3-: 39.1
SaO2 98
BE 9.3
P/F 314
17

18. Subyektif/ Obyektif Assessment Terapi
S :
B1
 Airway: bebas Tube in
 Breathing: Duo-pap  fr
18 tg 2 peep6 fio2 35%
→TV 350-400, fr 18, MV
6,2 SpO2 97-98
 B2 : PHKM, CRT< 2”,
TD 130/67, Nadi 95x/m,
CVP 10 mmHg
B3 : GCS E4VxM6
B4 : Kateter produksi
urine 50 cc/jam
 B5 : abdomen post sc
 B6 : edema -/-
Paska Seksio Sesarea-
general anesthesia
PHT Sedang
Decomp Cordis NYHA
class II-III
TR ringan, PR ringan
Riwayat TB paru dengan
sequele
Gangguan elektrolit (K:
3,24)
BGA :
pH 7,51
PO2 84,3
PCO2 52,7
HCO3 43,2
SaO2 96,9
BE 10,1
P/F ratio 254
• O2 ventilator support
• Posisi Slight Head up
• O2 ventilator support
• Oral pers hygiene chest
fisioterapi, suction sesuai
indikasi
• Nebulasi ventolin tiap 6
jam
• IVFD Tutofusin-OPS 1000
ml/hari
• Parenteral D5 6x50 ml
• Meropenem 1 g/ 8jam iv
• Ranitidin 2x50 mg iv
• Metamizole 1 g/ 8 jam iv
• Dobutamin 3
mcg/kgBB/menit
• Furosemide 20 mg/
24jam iv
• Sildenafil 25 mg/ 8 jampo
• Acetazolamide2x250mgpo
Tanggal 22/8/17 ROI-1

19. AxisTitle
Data Hemodinamik ROI - 1
sistolik
diastolik
HR
Suhu
19
Na 146,3
K 3,24
Cl 99,7
Ca 9
BGA :
pH 7,51
PO2 84,3
PCO2 52,7
HCO3 43,2
SaO2 96,9
BE 10,1
P/F ratio 254

20. Subyektif/ Obyektif Assessment Terapi
S :
B1
 Airway: bebas Tube in
 Breathing: mode
Spontan, PS 5, PEEP 5,
FiO2 30% --> MV 4.8, VT
334, F total 18
x/m,ves/ves, Rh +/+, wh -
/-, SpO2 99-100%
 B2 : PHKM, CRT< 2”,
TD 127/67, HR 108x/m,
CVP 11 mmHg
 B3 : GCS E4VxM6
 B4 : Kateter produksi
urine 25-50 cc/jam
 B5 : abdomen post sc
B6 : edema -/-
Paska Seksio Sesarea-
general anesthesia
PHT Sedang
Decomp Cordis NYHA
class II-III
TR ringan, PR ringan
Riwayat TB paru dengan
sequele
Gangguan elektrolit (K:
3,3)
BGA
pH 7,41
PO2 82,8
PCO2 51,6
HCO3 33,3
SaO2 96
BE 8,5
P/F ratio 276
•O2 ventilator support
•Posisi Slight Head up
•Oral pers hygiene chest
fisioterapi, suction sesuai
indikasi
•Nebulasi ventolin tiap 6 jam
• Tutofusin-OPS 1000 ml/hari
•Parenteral
E1-E2 100 ml
E3-E4 150 ml
E5-E6 200 ml
• Meropenem 1 g/ 8jam iv
• Ranitidin 2x50 mg iv
• Metamizole 1 g/ 8 jam iv
•Dobutamin 3 mcg/kg/menit
•Furosemide 20 mg/ 24 jam iv
•Sildenafil 25 mg/ 8 jam po
• Acetazolamide 2x250 mg po
•KCl pump 50 meq/24 jam
Tanggal 23/8/17 ROI-2
20

21. AxisTitle
Data Hemodinamik ROI - 2
sistolik
diastolik
HR
Suhu
21
Na 149
K 3,3
Cl 104

22. Subyektif/ Obyektif Assessment Terapi
S : sesak berkurang
B1
Airway: T-Piece
Ekstubasi
ves/ves, Rh +/+ minimal,
wh -/-, SpO2 98-99%
 B2 : PHKM, CRT< 2”,
TD 127/67, Nadi 108x/m
B3 : GCS E4VxM6
B4 : Kateter produksi
urine 50-75 cc/jam
B5 : abdomen post sc
B6 : edema -/-
Paska Seksio Sesarea-
general anesthesia
PHT Sedang
Decomp Cordis NYHA
class II-III
TR ringan, PR ringan
Riwayat TB paru dengan
sequele
Gangguan elektrolit (K:
4,0)
BGA
pH 7,38
PO2 91
PCO2 60
HCO3 35,5
BE10,4
SaO2 97
P/F ratio 303
• Posisi Slight Head up
•O2 ventilator support
•Oral pers hygiene
•Chest fisioterapi, suction
sesuai indikasi
•Nebulasi ventolin tiap 6
jam
•Tutofusin-OPS 1000
ml/hari
•Meropenem 1 g/ 8jam iv
•Ranitidin 2x50 mg iv
•Metamizole 1 g/ 8 jam iv
•Dobutamin stop
•Parenteral PE 6x150 ml
•Sildenafil 25 mg/8 jam po
•N-acetyl cysti200mg/8jam
po
Tanggal 24/8/17 ROI-3
22
22

23. AxisTitle
Data Hemodinamik ROI - 3
sistolik
diastolik
HR
Suhu
23
Na 146
K 4,0
Cl 107
Dobutamin
Stop
BGA
pH 7,38
PO2 91
PCO2 60
HCO3 35,5
BE10,4
SaO2 97
P/F ratio 303
E
k
s
t
u
b
a
s
i

24. Subyektif/ Obyektif Assessment Terapi
S : dahak sulit keluar
B1
 Airway: bebas
Breathing: Spontan
Adequat,
ves/ves, Rh +/+, wh -/-,
SpO2 95-99% dengan O2
nasal 2 lpm
 B2 : PHKM, CRT< 2”,
TD 120/76, Nadi 98x/m
B3 : GCS E4V5M6
B4 : Kateter produksi
urine 50-75 cc/jam
B5 : abdomen post sc
B6 : edema -/-
Paska Seksio Sesarea-
general anesthesia
PHT Sedang
Decomp Cordis NYHA
class II-III
TR ringan, PR ringan
Riwayat TB paru dengan
sequele
Normokalemia
• O2 nasal canul 2 lpm
•Posisi Slight Head up
•Oral pers hygiene
chest fisioterapi, suction
sesuai indikasi
•Nebulasi bisolvon tiap 6
jam
•Tutofusin-OPS 1000
ml/hari
•Diet enteral 1250 kcal/24
jam
•Meropenem 1 g/ 8jam iv
•Metamizole 1 g/ 8 jam
•N-acetyl cystin
200mg/8jam po
•Sildenafil 25 mg/ 8 jam po
Tanggal 25/8/17 ROI-4
24

25. AxisTitle
Data Hemodinamik ROI - 4
sistolik
diastolik
HR
Suhu
25
Pindah ke
HCU Obst

26. Balans Kumulatif (miliLiter)
21/8/17
22/8/17
23/8/17
24/8/17
25/8/17
26(ml)

27. 15/8 17/8 21/8 22/8 23/8 24/8
Ph 7,33 7,26 7,40 7,518 7,41 7,38
PCO2 41 70 55 52,7 51,6 60
PaO2 212 93 110 84,3 82,8 91
HCO3 21,6 31,4 39,1 43,2 33,3 35,5
BE -4,3 4,3 9,3 10,1 8,5 10,4
SaO2 100 96 98 96,9 96 97
PF
ratio2
265 116 314 254 276 303
27

28. 15/8 17/8 21/8 22/8 23/8 24/8
Na 141 146,3 149 146
K 4,6 3,24 3,3 4
CL 103 99,7 104 107
Albumin 3,11 2,42
28

29. Pembahasan
Terdapat 5 kelompok hipertensi pulmoner, yaitu :
1. Hipertensi arteri pulmoner, biasanya idiopatik
2. Hipertensi pulmoner sekunder akibat penyakit
jantung kiri
3. Hipertensi pulmoner akibat penyakit paru/hipoksia
4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
5. Campuran / Multifaktorial
Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S43–54.
29

30. Gambar 1. Perubahan fisiologis pada Hipertensi Pulmonal, respon terhadap kehamilan
NO:nitric oxide, CO: cardiac output, PAH-CHD: PAH associated with congenital heart
disease; LV: left ventricle; RV: right ventricle; PVR: pulmonary vascular resistance; SVR:
systemic vascular resistance
30
Hsu CH, Gomberg-Maitland M, Glassner C, et al. The management of pregnancy and pregnancy-related
medical conditions in pulmonary arterial hypertension patients. Int J Clin Pract Suppl 2011; 175: 6–14.

31. • Perubahan paling berarti adalah peningkatan
volume darah 50% (20-32 minggu umur
kehamilan).
• Kehamilan menyebabkan peningkatan
cardiac output sampai 40-50%
• Status hiperkoagulasi pada kehamilan
dikombinasi dengan penurunan output dan
aliran darah lambat akibat tekanan ventrikel
kanan yang berlebihan menyebabkan emboli
paru dan trombus
31
Olsson KM, Jais X. Birth control and pregnancy management in pulmonary hypertension. Semin Respir
Crit Care Med 2013; 34: 681–688.

32. • Saat paling berbahaya adalah persalinan,
kelahiran dan masa postpartum awal. Perubahan
volume intravaskuler tidak ditoleransi baik, karena
resistensi vaskuler paru yang sudah menetap
32
Harker E, Smiley R. Managing cardiac comormidities duringpregnancy. Dalam Santos AC,
Epstein JN, Chuduri K.Clinical Anesthesiology Guide: Obstetric Anesthesia. New York,
McGraw-Hill Education,2015;21:288-316

33. 33
PATOLOGI HIPERTENSI PULMONER
Vinicio A.de Jesus Perez , MD Assistant Professor of Medicine Stanford University Medical
Center Pregnancy and Pulmonary Hypertension : Prevention and Managementnd
Management

34. • Ketika pulmonar vascular resistance (PVR)
meningkat , ventrikel kanan menjadi hipertrofi,
dilatasi dan bahkan disfungsi
34
Harker E, Smiley R. Managing cardiac comormidities duringpregnancy. Dalam Santos AC,Epstein JN,
Chuduri K.Clinical Anesthesiology Guide: Obstetric Anesthesia. New York, McGraw-Hill
Education,2015;21:288-316

35. 35
STRATEGI TERAPI

36. • Hipovolemia dan hipervolemia mempunyai efek
yang membahayakan.
• Disfungsi diastolik RV, dilakukan diuresis atau
hemofiltrasi
• Hipoksia menyebabkan PVR meningkat, maka
diberikan ventilasi mekanik
36
Adel M. Bassily-Marcus, Carol Yuan, John Oropello, AnthonyManasia,Roopa Kohli-Seth, and Ernest Benjamin
Division of Critical Care Medicine, Department of Surgery, Mount Sinai School of Medicine, P.O. BOX 1264,
New York, NY 10029, USA Review Article Pulmonary Hypertension in Pregnancy:

37. • Inotropik meningkatkan fungsi miokard RV.
Dobutamin mempunyai efek vaskuler paru
pada dosis rendah
• PDE-5 Inhibitors (Sildenafil) menyebabkan
vasodilatasi vaskuler pulmonal dan sirkulasi
sistemik serta efek inotropik positif pada
ventrikel kanan hipertrofi
37
Adel M. Bassily-Marcus, Carol Yuan, John Oropello, AnthonyManasia,Roopa Kohli-Seth, and Ernest Benjamin
Division of Critical Care Medicine, Department of Surgery, Mount Sinai School of Medicine, P.O. BOX 1264,
New York, NY 10029, USA Review Article Pulmonary Hypertension in Pregnancy:Critical CareManagement

38. • Terapi nyeri penting diberikan untuk
menghindari perubahan hemodinamik yang
dapat meningkatkan PVR
• Praktek trombofilaksis atau antikoagulan
belum menjadi standar
38
Adel M. Bassily-Marcus, Carol Yuan, John Oropello, Anthony Manasia,Roopa Kohli-Seth, and Ernest Benjamin
Division of Critical Care Medicine, Department of Surgery, Mount Sinai School of Medicine, P.O. BOX 1264,
New York, NY 10029, USA Review Article Pulmonary Hypertension in Pregnancy

39. • Alkalosis metabolik (kejang,perfusi
koroner menurun, aritmia,hipoventilasi) :
1. Acetazolamide dengan menurunkan
bikarbonat dalam darah
2. Hipokalemia dikoreksi
3. Hipoalbumin dikoreksi
39

40. KESIMPULAN
• Mencegah peningkatan PVR dengan
menghindari hipoksemia, asidosis,
hiperkarbia dan nyeri
• Memelihara volume intravaskuler
• Terapi vasodilator pulmoner
40