Contoh surat pengantar kepala desa

1. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT REKOMENDASI BUKA PANGKALAN BARU
Nomor : 140/172 /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NAZARUDIN. Z
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : ..........................................................
Alamat : Jl. Lintas Barat
Desa : Sinar Pagi
Kecamatan : Kaur Selatan
Kabupaten : Kaur.
Bahwa nama tersebut diatas memang benar-benar membuka usaha Pangkalan LPG 3 Kg
di Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Provinsi Bengkulu, dan saat ini
masyarakat Desa Sinar Pagi sangat membutuhkan tambahan pangkalan LPG 3 Kg.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Sinar Pagi, …………………………… 202
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

2. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN NELAYAN
Nomor : 140/172 /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Anggota : ..........................................................
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas benar-benar bekerja sebagai Nelayan di Desa Sinar Pagi Kecamatan
Kaur Selatan Kabupaten Kaur Provinsi Bengkulu, menurut data yang ada pada kami dan
berdasarkan laporan dari yang bersangkutan kepada kepala desa bahwa yang bersangkutan
benar-benar bekerja sebagai Nelayan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Sinar Pagi, …………………………… 202
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

3. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
DESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 140/ /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur. dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ..................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Rumah : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur
Data yang ada pada kami bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk
Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur, yang mempunyai Usaha : Jual Beli
Beras dan Jasa Angkutan Material
Demikian Surat Keterangan usaha ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Sinar Pagi, …………………………… 202
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

4. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN SUDAH MENIKAH
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/202
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa :
Suami
Nama : .......................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : .......................................................
No. KK : .......................................................
NIK : .......................................................
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur
Istri
Nama : .......................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : .......................................................
No. KK : .......................................................
NIK : .......................................................
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur
Pasangan Suami Istri tersebut diatas diatas benar-benar sudah menikah pada tahun ................
berdasarkan Peraturan dan Perundang-undang yang berlaku, akan Kaur Selatani Buku Nikah
yang bersangkutan
........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Demikianlah Surat keterangan Sudah Menikah ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Sinar Pagi, .......................................
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

5. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN HEWAN
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................... .....................
Umur : ± tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur
Orang tersebut benar-benar pemilik hewan berkaki empat dengan jenis ……..……...….......................
yang berumur …..……. tahun, dan ciri-ciri hewan tersebut sebagai berikut :
a. Bulu ..................................................................................................................................
b. Tanduk ..............................................................................................................................
c. Telinga kanan .....................................................................................................................
d. Telinga kiri .........................................................................................................................
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, sebagai pengantar untuk kepengurusan pengambilan
hewan ternak pada Instansi yang berkepentingan.
Pemilik Hewan,
____________________
Sinar Pagi, …………………………… 2021
Kepala Desa Sinar Pagi,
NAZARUDIN. Z

6. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/201
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................................
Tempat /Tgl. Lahir : ....................................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur
Bahwa orang yang tersebut diatas benar-benar Bapak/Ibu Kandung (Orang Tua) atau Ahli
Waris dari :
Nama : ....................................................................
Tempat /Tgl. Lahir : ....................................................................
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur
Yang meninggal dunia pada :
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Jam : ...................... WIB.
Pada Usia : ...................... tahun
Penyebab : Sakit
Dikebumikan di : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur
Demikian Surat keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Sinar Pagi, ............................... 201
Kepala Desa Sinar Pagi,
NAZARUDIN. Z

7. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................
N I K : ..................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : Desa Sukaraja Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Sukaraja Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten
Kaur, dan telah menghadap kepada Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten
Kaur bahwa yang bersangkutan benar-benar telah kehilangan Surat Pertukaran Tanah Sawah
yang Asli adapun Tanah Sawah yang dimaksud berlokasi di wilayah Desa Sinar Pagi Kecamatan
Kaur Selatan Kabupaten Kaur, dengan batas-batas tanah sawah sebagai berikut :
➢ Sebelah Utara berbatasan dengan :
➢ Sebelah Selatan berbatasan dengan :
➢ Sebelah Barat berbatasan dengan :
➢ Sebelah Timur berbatasan dengan :
Surat Keterangan Pertukaran Tanah Sawah tersebut, hingga kini belum diketemukan.
Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Sinar Pagi, ...........................................
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

8. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK (SKKB)
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ............................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur, menurut data yang ada pada kami orang tersebut benar-benar
berkelakuan Baik belum pernah melanggar Hukum Adat yang berlaku serta Norma-norma
yang lain.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Sinar Pagi, …………………………… 202
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

9. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SI NAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : .................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas adalah benar-benar berdomisili di Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur
Selatan Kabupaten Kaur, yang sudah lebih dari I (satu) tahun berturut-turut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Sinar Pagi, …………………………… 202
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

10. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK
Nomor : 470/ /SP/KS/KK/2021
Nama lengkap : ...........................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : ............................................................
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Pendidikan : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor dan Tanggal KTP : ............................................................
Alasan Pindah : Mencari Pekerjaan
Pindah ke : Desa / Kelurahan : ..........................................................
Kecamatan : ..........................................................
Kabupaten / Kota : ..........................................................
Provinsi : ..........................................................
Pada tanggal : ..........................................................................................
Pengikut : …………….. ( ) orang
No Nama
Jenis
Kelamin
Umur
(tahun)
Status
Perkawinan
Pendidikan Keterangan
1 Riki Andes Saputra Laki-laki 17 Belum Kawin SLTA -
2
3
4
MENGETAHUI :
CAMAT KAUR SELATAN :
___________________________
Nip.
Sinar Pagi, .................................. 2021
Kepala Desa Sinar Pagi,
NAZARUDIN. Z

11. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN KAYU
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/20……
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NAZARUDIN. Z
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Pekerjaan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Kabupaten Kaur.
Benar-benar mempunyai kayu yang diperoleh dari lahan milik masyarakat Desa Sinar Pagi
Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Jenis Kayu : ..................................................................
2. Banyaknya kayu : ..................................................................
3. Ukuran kayu : ..................................................................
4. Nomor Polisi kendaraan kayu : ..................................................................
5. Tanggal pengangkutan kayu : ..................................................................
Kayu tersebut dikeluarkan dari Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur, guna
dipakai untuk kepentingan : ....................................................................................................
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
MENGETAHUI :
Camat Kaur Selatan,
SOFIAN. A, S.Sos.
Nip. 19650112 198509 1 001
Sinar Pagi, ……………………………… 20……
Kepala Desa Sinar Pagi,
NAZARUDIN. Z
*) Coret yang tidak perlu

12. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa warga saya di bawah ini :
Ayah :
Nama : ..........................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Ibu :
Nama : ..........................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Orang Tua dari :
Nama : ...............................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ...............................................
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Orang yang namanya tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur
Selatan Kabupaten Kaur, dan benar-banar orang yang TIDAK MAMPU.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sinar Pagi, …………………………… 202
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z
*) Coret yang tidak perlu

13. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/20……
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NAZARUDIN. Z
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Dengan ini menerangkan bahwa warga saya di bawah ini :
Nama : ..........................................................
Umur : .......... tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas warga Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur, dan
benar-banar orang yang tidak mampu.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sinar Pagi, ……………………………… 20……
Kepala Desa Sinar Pagi,
NAZARUDIN. Z
*) Coret yang tidak perlu

14. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
DAERAH TINGKAT II : KABUPATEN KAUR
KECAMATAN : KAUR SELATAN
DESA : SINAR PAGI
SURAT KETERANGAN HEWAN
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/202
Pada hari ini …………………………….. tanggal ……………………………………………………. bulan …………………..
tahun Dua Ribu …………………………………… telah menghadap kepada Kepala Desa Sinar Pagi
Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur yaitu saudara :
Nama : ..........................................................
Umur : ....... tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : ..........................................................
Nomor KTP : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
..........................................................
Dengan tujuan untuk membawa sebanyak ………. ekor hewan berkaki empat dengan jenis ……..……….
yang berumur …..……. tahun.......... Bulan, untuk keluar wilayah desa tempat tinggal dan hewan
tersebut berasal dari Penjual :
Nama : ..........................................................
Umur : ....... tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : ..........................................................
Nomor KTP : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
..........................................................
Setelah diadakan pemeriksaan, terdapat ciri-ciri pada tersebut sebagai berikut :
a. Warna Bulu ........................................................................................
b. Tanduk ..............................................................................................
c. Telinga kanan .....................................................................................
d. Telinga kiri ..........................................................................................
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, sebagai pengantar untuk kepengurusan pada Instansi
yang berkepentingan.
Sinar Pagi, ……………………………… 202
Kepala Desa Sinar Pagi,
NAZARUDIN. Z
*) Coret yang tidak perlu

15. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Sinar Pagi, ………………………… 201
Kepada
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/20 Yth. Kepala Rumah Sakit Umum Daerah
Lampiran : - (RSUD) Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan mendapatkan di.-
Keterangan KIR Dokter / Cahaya Batin
Bebas Narkoba
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur
Selatan Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ...............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Dengan ini dimohon kepada Kepala RSUD Kabupaten Kaur, untuk dapat
mengeluarkan seperti tersebut pada perihal surat diatas, bahwa yang bersangkutan
benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan tidak mengkonsumsi Narkoba, guna
untuk kepentingan : .………………………………………………………………………………………..
Demikianlah Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, atas kerjasama yang
baik diucapkan banyak terima kasih.
Sinar Pagi, …………………………… 202
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z
*) Coret yang tidak perlu

16. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Sinar Pagi, 09 Juli 2021
Kepada
Nomor : 470/ /SP/KS/KK/2021 /SP/KS/2013Yth. Kepala Dinas Sosial, Kependudukan
Lampiran : - dan Catatan Sipil Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan mendapatkan di.-
Kartu Keluarga (KK) Padang Kempas
Bersama ini disampaikan kepada Bapak tentang perihal surat diatas, adapun
sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini disampaikan data-data sebagai
berikut :
Nama Kepala Keluarga (KK) : ZAILAN YUSUF, S.Pd
Tempat/ Tgl. Lahir : Suka Banjar, 11/05/1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
No.
Urut
Nama lengkap
(Nama kaum tua dan nama kecil)
Jenis
kelamin
Hubungan
dengan KK
Kelahiran
Status
perkawinan
Agama
Kewarganegaraan
Tanggal/
Bulan/
Tahun
Tempat Provinsi WNRI / Keturunan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
ZAILAN YUSUF, S.Pd L KK 11/05/1972 Suka Banjar Bengkulu Kawin Islam WNI
2. RAHMADAHNIAR, S.Pd P Istri 08/10/1974 Sinar Pagi Bengkulu Kawin Islam WNI
3. RIDHO MUKHTI ZAILANY L AK 13/10/2001 Padang SUMBAR BK Islam WNI
4. MAGHVIRA IHZANI P AK 20/10/2003 Padang SUMBAR BK Islam WNI
No.
Urut
Pendidikan
umum terakhir
Membaca /
menulis / latin /
arab / lainnya
Pekerjaan /
Jabatan
Nama Bapak / Ibu No. Pendd
Akseptor KB
Cacat Menurut
Jenis Keterangan
lain-lain
PIL/KONDOM/
SUNTIK/DLL
CB/CM/R/TN/T
W/JP
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 S1 Bisa Wiraswasta Yusuf / Ramsiah
2 S1 Bisa PNS
Mukhtar Mungkin /
Zaini
3 S1 Bisa Mahasiswa
Zailan Yusuf, S.Pd/
Rahmadahniar, S,Pd
4 SMA Bisa
Pelajar/
Mahasiswa
Zailan Yusuf, S.Pd/
Rahmadahniar, S,Pd
Demikianlah Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, atas kerjasama yang
baik diucapkan banyak terima kasih.
MENGETAHUI :
Camat Kaur Selatan,
_____________________
NIP. 19610301 198304 1 001
Kepala Desa Sinar Pagi,
NAZARUDIN. Z

17. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Sinar Pagi, ……………………………… 201
Kepada
Nomor : 470/ /SP/KS/KK/201 Yth. Kepala Dinas Sosial, Kependudukan
Lampiran : - dan Catatan Sipil Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan mendapatkan di.-
Kartu Tanda Penduduk(KTP) Bintuhan
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi
Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ...............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Golongan Darah : ...............................................
Agama : Islam
Pekerjaan : ...............................................
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat mengeluarkan seperti
tersebut pada perihal surat diatas, bahwa yang bersangkutan benar-benar
Penduduk Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur, dan belum
mempunyai Identitas Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Sinar Pagi, …………………………… 202
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

18. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur. dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ....................................................
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur
Bahwa yang bersangkutan telah meninggal dunia pada :
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Jam : ± WIB.
Pada Usia : tahun
Penyebab : ....................................................................
Dikebumikan di : ....................................................................
....................................................................
Demikianlah Surat keterangan meninggal dunia ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Sinar Pagi, ……………………………. 2021
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

19. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN DUKUN
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/201
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa seorang anak :
Nama : ............................................................
Agama : ............................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Dengan dibantu oleh : ............................................................
Hari / Tanggal : ............................................................
Jam : ............................................................
Tempat : ............................................................
............................................................
Dari Pasangan suami isteri :
Suami
Nama : ............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................
Agama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
............................................................
Isteri
Nama : ............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................
Agama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
............................................................
Demikianlah Surat keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Sinar Pagi, ................................... 201
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

20. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Sinar Pagi, Desember 2021
Kepada
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021 Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Lampiran : - Transmigrasi Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan mendapatkan di.-
Kartu Pencari Kerja Bintuhan
Bersama ini disampaikan kepada Bapak tentang perihal surat diatas, adapun
sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini disampaikan data-data sebagai
berikut :
Nama : FEBI RADIANSYAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Sinar Pagi, 01/02/2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Eks. Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur
Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian serta
kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

21. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Sinar Pagi, Desember 2021
Kepada
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021 /PB/KS/IV/2015 Yth. Kantor Urusan Agama (KUA)
Sifat : Penting Kaur Selatan
Lampiran : - di. -
Perihal : Mohon diberikan Surat Bintuhan
Keterangan Belum Menikah
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi
Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur, dengan ini mengharapkan kepada Bapak
agar kiranya dapat memberikan pelayanan terhadap warga saya sesuai dengan
prihal surat diatas, adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya
sampaikan data-data yang bersangkutan sebagai berikut :
Nama : FEBI RADIANSYAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Sinar Pagi, 01/02/2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Eks. Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur
Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatian serta
kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

22. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT PENGHASILAN TOTAL
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa :
Kakek :
Nama : A. MUIN
Tempat/Tgl. Lahir : Sinar Pagi, 08/10/1952
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Nenek:
Nama : NYATE
Tempat/Tgl. Lahir : Padang Manis, 20/05/1963
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Wali dari :
Nama : DELIA GUSTINA
Tempat/ Tgl. Lahir : Sinar Pagi, 24/08/2003
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Orang yang namanya tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur
Selatan Kabupaten Kaur, yang mempunyai penghasilan sebesar ± Rp. 100.000,- s.d ±
Rp. 150.000 ,- (Seratus Ribu Rupiah sampai dengan Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah). Perbulan.
Demikian Surat Keterangan Penghasilan Total ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
MENGETAHUI :
An. CAMAT KAUR SELATAN :
Kasubbag Umum,
CHESMINIRWAN, S.Sos
NIP. 19820903 200801 1 009
Sinar Pagi, ....................... 2021
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

23. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten
Kaur dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .....................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Anak dari Pasangan Suami Istri :
Nama Ayah :
Nama : .....................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : .....................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Nama Ibu :
Nama : .....................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : .....................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur yang memang benar-benar belum menikah.
Demikian Surat Keterangan Belum Menikah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Sinar Pagi, ..................................... 2021
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

24. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN RUMAH
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ............................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Orang Tua dari :
Nama : .....................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Menurut data yang ada pada kami bahwa Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk
Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur, dan benar-benar Pemilik atas
penguasaan Rumah yang ditempati sekarang ini.
Demikian Surat Keterangan Kepemilikan Rumah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Sinar Pagi,...................... 202
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

25. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten
Kaur dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : .....................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Anak dari Pasangan Suami Istri :
Nama Ayah :
Nama : .....................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : .....................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Nama Ibu :
Nama : .....................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : .....................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur yang memang benar-benar belum menikah.
Demikian Surat Keterangan Belum Menikah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Sinar Pagi, ..................................... 2021
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

26. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Sinar Pagi, 202
K e p a d a
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/202 Yth. Ka. Puskesmas Bintuhan
Lampiran : - Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan untuk di.-
Mendapatkan Surat Keterangan Bintuhan
Sehat Jasmani dan Rohani
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi
Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ...................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ................................................
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : ................................................
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Dengan ini dimohon kepada Bapak, agar kiranya orang tersebut diatas dapat
diberikan surat keterangan seperti tersebut pada perihal surat diatas, guna untuk
melengkapi persyaratan sebagai : .........................................................................................
Demikianlah keterangan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat dipergunakan
seperlunya, atas perkenan serta kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

27. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Sinar Pagi, ...................................... 202
K e p a d a
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/202 Yth. Ka. Kantor Urusan Agama (KUA)
Lampiran : I (satu) berkas Kec. Kaur Selatan Kab. Kaur
Perihal : Permohonan untuk di.-
Mendapatkan Surat Keterangan Bintuhan
Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ...................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ................................................
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : ................................................
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Dengan ini dimohon kepada Bapak, agar kiranya orang tersebut diatas dapat diberikan
surat keterangan seperti tersebut pada perihal surat diatas, guna untuk melengkapi
persyaratan sebagai : .............................................................................................................
Demikian keterangan ini disampaikan kepada Bapak, atas perhatian serta kerjasama
yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z

28. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN KAUR SELATAN
D ESA SINAR PAGI
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
Sinar Pagi, .................................
K e p a d a
Nomor : 145/ /SP/KS/KK/202 Yth. Ka. Kantor Kesbangpol
Lampiran : I (satu) berkas Kabupaten Kaur
Perihal : Permohonan untuk di.-
Mendapatkan Surat Keterangan Bintuhan
Setia dan Taat pada Pancasila dan UUD ’45
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ...................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ...................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ................................................
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Pendidikan Terakhir : ................................................
Alamat : Desa Sinar Pagi Kecamatan Kaur Selatan
Kabupaten Kaur.
Dengan ini dimohon kepada Bapak, agar kiranya orang tersebut diatas dapat diberikan
surat keterangan seperti tersebut pada perihal surat diatas, guna untuk melengkapi
persyaratan sebagai : ............................................................................................................
Demikian keterangan ini disampaikan kepada Bapak, atas perhatian serta kerjasama
yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala Desa,
NAZARUDIN. Z