Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan

116,824 views

Published on

Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan

Published in: Data & Analytics
  • Sex in your area is here: ❶❶❶ http://bit.ly/2F90ZZC ❶❶❶
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Dating for everyone is here: ♥♥♥ http://bit.ly/2F90ZZC ♥♥♥
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan

  1. 1. SURAT HIBAH TANAH Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kerelaan hati untuk menghibahkan tanah beserta tanam tumbuh yang terdapat diatasnya kepada Pemerintah Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, Adapun tanah tersebut akan dipergunakan untuk pembangunan / Pembuatan Badan Jalan selebar 5 meter dengan panjang seperlu yang dibutuhkan, adapun Jalan tersebut akan dipergunakan untuk kepentingan masyarakat Umum. No NAMA ALAMAT PEKERJAAN TANDA TANGAN 1. HAMZAH ISA Desa Kasuk Baru Tani 1. 2. JIMI Desa Selasih Swasta 2. 3. TARMIZI. J Desa Muara Tetap Swasta 3. 4. MURSAL Desa Pagar Dewa PNS 4. 5. BURHAN Desa Muara Tetap Tani 5. 6. BAKSIR Desa Kasuk Baru Tani 6. 7. MUDIANTO, S.IP Padang Kempas Wiraswasta 7. 8. SYAMSUDIN Desa Muara Tetap Tani 8. 9. MARDI. M Desa Cucupan Swasta 9. 10. TAHIRUL AMRI, S.Pd Desa Cucupan PNS 10. 11. HERMAN SYAHRIL Desa Kasuk Baru Tani 11. Demikianlah Surat Hibah ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, apabila dikemudian hari ternyata pernytaan Hibah ini tidak benar, maka kami selaku pemilik tanah bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku MENGETAHUI / MENYETUJUI : Cucupan, ....................... 2015 Kepala Desa Cucupan, MARDI. M BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
  2. 2. ( B P D ) DESA CUCUPAN KECAMATAN TETAP REKOMENDASI Nomor : /BPD/CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua BPD Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama : SYAIFUL AMRI Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 12 September 1965 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Tani Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Untuk mendaftarkan diri sebagai calon Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebegaimana mestinya. Cucupan, 30 April 2015 Ketua BPD, ELEP HANI JUYATRA SURAT REKOMENDASI Nomor : 01/CC/KCT/KK/2013
  3. 3. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama : DAYATI Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 04 April 1974 Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Untuk mengajukan permohonan pembuatan HO, SIUP dan TDP pengecer pupuk bersubsidi wilayah Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebegaimana mestinya. MENGETAHUI : Camat Tetap, BUYUNG KARNAPI, S.Pd NIP. 19601005 198212 1 004 Cucupan, 21 Desember 2013 Kepala Desa, MARDI. M SURAT KETERANGAN SEBAGAI PELAKU UTAMA PERIKANAN
  4. 4. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : RIDWAN Jabatan : Sekretaris Desa Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Dengan sesungguh-sungguhnya menerangkan bahwa : Nama : YULIAN ADI PUTRA Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Adalah benar putra dari : Nama : JAPAR Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur No Identitas (KTP) : 170412 0111590001 Yang memiliki pekerjaan sebagai Pedagang Ikan di Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan Taruna Baru jalur Khusus Keluarga Pelaku Utama Perikanan Sekolah Tinggi Perikanan (SIPENTARU-PUMAKAN STP) tahun 2012. Cucupan, 10 Juni 2012 An. KEPALA DESA : Sekdes, RIDWAN PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N
  5. 5. Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN BELUM MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : MARDI. M Jabatan : Kepala Desa Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NUR HERMANTO Tempat/ Tgl. Lahir : Cilacap, 20 Januari 1968 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Tani Status Perkawinan : Kawin Pendidikan Terakhir : SMEA No. KTP : 1704122001680001 Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Orang tesebut diatas belum pernah menjabat sebagai Anggota BPD paling lama 2 (dua) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya serta tidak ada paksaan dari pihak lain, apa bila ternyata keterangan ini tidak benar, maka saya sanggup untuk dituntut sesuai dengan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku. Cucupan, 25 Februari 2015 KEPALA DESA, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N
  6. 6. Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : BAKSIN Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 12 Agustus 1986 Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tani No. KTP : 1704121208860001 Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, akan tetapi terdapat kesalahan penulisan Tempat Lahir didalam pembuatan Kartu Keluarga (KK), yang seharusnya seperti tercantum dalam Identitas Kartu Tanda Penduduk adalah sebagai berikut : Nama : BAKSIN Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 12 Agustus 1986 Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tani No. KTP : 1704121208860001 Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. Cucupan, 06 Oktober 2015 KEPALA DESA, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N
  7. 7. Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT PENGHASILAN ORANG TUA Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015…… Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa : Ayah : Nama : RIDWAN Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Iman, 02 Agustus 1974 Agama : Islam Pekerjaan : Tani Status Perkawinan : Kawin Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Ibu : Nama : YUNARIHA Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 01 Juni 1974 Agama : Islam Pekerjaan : Tani Status Perkawinan : Kawin Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Orang Tua dari : Nama : WEZA YUNITA Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 17 Juni 1996 Pekerjaan : Eks. Pelajar Status Perkawinan : Belum Kawin........................... Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Orang yang namanya tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, yang mempunyai penghasilan perbulanya sebesar ± Rp. 500.000,- s.d ± Rp. 1.000.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah sampai dengan Satu Juta Rupiah). Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Cucupan, 04 Juni 2015 Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Cucupan, 11 Juni 2015
  8. 8. Kepada Nomor : 800/97/CC/KCT/KK/2015 Yth. BUPATI KAUR Sifat : Penting c.q. Kepala DPPKAD Kabupaten Kaur Lampiran : - di.- Perihal : Permohonan Pengalihan Bintuhan Nama Objek Pajak Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur menerangkan bahwa : Nama WP : ZULKIPLI. J Letak Objek Pajak : Kecamatan Tetap Desa/Kelurahan : Cucupan NOP : 17.04.012.003.003-0017.0 SPPT Tahun / Rp : 20015-054 Luas Tanah : 140.000 M2 Kelas : 091 NJOP Per M2 : 2.450,- PBB yang terhutang : Rp. 343.000,- Sehubungan dengan Pajak Bumi dan Bangunan Tahun 2015 yang telah dijual Wajib Pajak (WP) kepada Pemerintah Daeah Kabupaten Kaur pada tahun 2014, dengan ini dimohon kiranya kepada Bapak agar dapat melakukan Pengalihan Nama Objek Pajak tersebut kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Kaur. Demikian Permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatian serta kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. KEPALA DESA, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563
  9. 9. SURAT KETERANGAN HILANG Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ............................................................... Tempat / Tgl. Lahir : ............................................................... Jenis Kelamin : ............................................................... Agama : Islam Pekerjaan : .................................. Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Orang tersebut diatas telah menghadap kepada Kepala Desa dan melaporkan bahwa yang bersangkutan telah kehilangan ............................................................................................... pada bulan .................. 201....., hingga sekarang belum ditemukan. Demikian Surat Keterangan Hilang ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. Cucupan, ........................... Kepala Desa, MARDI. M SURAT PERNYATAAN / KEABSAHAN DATA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : YULIAN ADI PUTRA No. Identitas (KTP) : 1704120307940003 Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur
  10. 10. Dengan sesungguh-sungguhnya menyatakan bahwa : a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas pendaftaran seleksi penerimaan Taruna Baru Jalur khusus Pelaku Utama Perikanan Sekolah Tinggi Perikanan adalah benar. b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen pendaftaran ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Cucupan, 10 Juni 2012 Yang menayatakan, YULIAN ADI PUTRA PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI Nomor : /CC/KCT/KK/2015
  11. 11. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AYAH : Nama : MARDI Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 11 April 1970 Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur 2. IBU : Nama : DAYATI Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 04 April 1974 Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Menurut data dan catatan kami bahwa nomor 1 dan nomor 2 diatas adalah benar orang tua dari 3. Nama : MEDIANSYAH Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 20 Oktober 1996 Agama : Islam Pekerjaan : Eks. Pelajar Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Berdasarkan Penelitian / Catatan kami ketiga orang tersebut diatas benar-benar : - Berkelakuan baik - Tidak terlibat dalam G.30 S.PKI - Tidak pernah menantang Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945 - Tidak terlibat dalam Partai / Organisasi terlarang oleh pemerintah. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan seperlunya. Nomor Tanggal : B/ /VI/2015 : Agustus 2015 Cucupan, Agustus 2015 Kepala Desa Cucupan, MARDI. M MENGETAHUI : Camat Tetap, HERI MALINDA, S.Pd NIP. 19660520 199002 2 001 Kapolsek Kaur Selatan, FIRMANSYAH, S.Sos IPTU. NRP. 74120389 DANRAMIL 408-04 Kaur Selatan, HENDRI MARPAUNG Kapten Infantri NRP. 2143000136 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AYAH :
  12. 12. Nama : H. ABDUL MANAP Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 12 November 1942 Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur 2. IBU : Nama : Hj. ZAINI (Almarhumah) Tempat / Tgl. Lahir : Pagar Dewa, 12 Agustus 1947 Agama : Islam Pekerjaan : - Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Menurut data dan catatan kami bahwa nomor 1 dan nomor 2 diatas adalah benar orang tua dari 3. Nama : MARDI Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 11 April 1970 Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Berdasarkan Penelitian / Catatan kami ketiga orang tersebut diatas benar-benar : - Berkelakuan baik - Tidak terlibat dalam G.30 S.PKI - Tidak pernah menantang Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945 - Tidak terlibat dalam Partai / Organisasi terlarang oleh pemerintah. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan seperlunya. Nomor Tanggal : B/ /VI/2015 : Agustus 2015 Cucupan, Agustus 2015 Kepala Desa Cucupan, MARDI. M MENGETAHUI : Camat Tetap, HERI MALINDA, S.Pd NIP. 19660520 199002 2 001 Kapolsek Kaur Selatan, FIRMANSYAH, S.Sos IPTU. NRP. 74120389 DANRAMIL 408-04 Kaur Selatan, HENDRI MARPAUNG Kapten Infantri NRP. 2143000136 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. AYAH : Nama : MUHAMMAD THAHA SANGUN, A.Ma Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 05 Juni 1945 Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan PNS
  13. 13. Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur 2. IBU : Nama : ZAIMAH Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 06 Mei 1946 Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Menurut data dan catatan kami bahwa nomor 1 dan nomor 2 diatas adalah benar orang tua dari 3. Nama : DAYATI Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 04 April 1974 Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Berdasarkan Penelitian / Catatan kami ketiga orang tersebut diatas benar-benar : - Berkelakuan baik - Tidak terlibat dalam G.30 S.PKI - Tidak pernah menantang Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945 - Tidak terlibat dalam Partai / Organisasi terlarang oleh pemerintah. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan seperlunya. Nomor Tanggal : B/ /VI/2015 : Agustus 2015 Cucupan, Agustus 2015 Kepala Desa Cucupan, MARDI. M MENGETAHUI : Camat Tetap, HERI MALINDA, S.Pd NIP. 19660520 199002 2 001 Kapolsek Kaur Selatan, FIRMANSYAH, S.Sos IPTU. NRP. 74120389 DANRAMIL 408-04 Kaur Selatan, HENDRI MARPAUNG Kapten Infantri NRP. 2143000136 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK (SKKB) Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ....................................................... Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Agama : .......................................................
  14. 14. Pekerjaan : ....................................................... Kewarganegaraan : Indonesia Alamat Rumah : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan berkelakuan Baik. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan seperlunya. Cucupan, ........................ 2015 Kepala Desa, MARDI. M *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Jl. Raya Desa Cucupan Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN NIKAH Nomor : /CC/KCT/KK/X/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Suami : Nama : A. PANDI Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Tani Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
  15. 15. Kabupaten Kaur. Isteri : Nama : MAZNA Tempat / Tgl. Lahir : Tanjung Iman, Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Tani Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Orang tersebut diatas benar-benar Suami Isteri yang syah berdasarkan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia, akan tetapi pasangan Suami dan Isteri tersebut telah kehilangan Surat (Buku Nikah) yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. Cucupan, 23 Oktober 2012 Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN USAHA Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. dengan ini menerangkan bahwa : Nama : HELMI YUSNIDA Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Kewarganegaraan : Indonesia Alamat Rumah : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
  16. 16. Kabupaten Kaur Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan mempunyai usaha Pedagang Ayam Potong. Demikian Surat Keterangan usaha ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. Cucupan, 18 Agustus 2015 Kepala Desa, MARDI. M *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor : 03/475.2/CC/KCT/KK/2013 Nama lengkap : HERWIN Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 30 Juni 1982 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Kawin Pendidikan : SMA Alamat Asal : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Pekerjaan : Wiraswasta Kewarganegaraan : Indonesia Nomor dan Tanggal KTP : .................................................................. Alasan Pindah : Pekerjaan Pindah ke : Desa : Rantau Kasai Kecamatan : Tembusai Utara
  17. 17. Kabupaten : Rokan Hulu Provinsi : Riau Pada tanggal : 30 Maret 2013 Pengikut : - orang No Nama Jenis Kelamin Umur (tahun) Status Perkawinan Pendidikan Keterangan 1 2 3 4 MENGETAHUI : Camat Tetap, ___________________________ Nip. Cucupan, 30 Maret 2013 Kepala Desa Cucupan, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabbupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : HELEN HALMIZAR Tempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.
  18. 18. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk / warga Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. Cucupan, 27 Mei 2015 Kepala Desa Cucupan, MARDI. M *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH Nomor : /CC/KCT/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : RIDWAN Jabatan : Sekretaris Desa Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : YULIAN ADI PUTRA Umur : 17 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Eks. Pelajar Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.
  19. 19. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan sampai saat ini memang betul-betul belum pernah menikah. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. Cucupan, 10 Juni 2012 An. Kepala Desa, RIDWAN *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabbupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN PENELITIAN Nomor : / /CC/KCT/KK/2015 Dasar : Surat dari Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Muhammadiyah Bengkulu Nomor : 4055-IP/D.F-01-UMB/2015 tanggal 16 Juni 2015 MENERANGKAN BAHWA : Nama : JEMIARTI NPM : 1121120052 Program Studi : Pendidikan Bahasa Indonesia Semester : VIII (Delapan) Fakultas : Keguruan Dan Ilmu Pendidikan Lokasi Penelitian : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Waktu Penelitian : 18 Juni s/d 18 Juli 2015 Mahasiswa tersebut diatas Sudah melaksanakan Kegiatan Penelitian dan telah mentaati semua Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku dan adat istiadat setempat dengan judul penelitian ”KONJUNGSI DALAM BAHASA DAERAH KAUR”
  20. 20. Demikian Surat Keterangan Penelitian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Cucupan, 18 Juli 2015 Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Jl. Raya Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN KAYU Nomor : 144/CC/KCT/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : RIDWAN Jabatan : Sekretaris Desa Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : SYAMSUL KAMAL Umur : ± 50 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pens. PNS Polri Alamat : Desa Pasar Baru Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur. Benar-benar mempunyai kayu yang diperoleh dari lahan milik Sendiri yang terletak di Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Jenis Kayu : Kelumpang dan Pelawi 2. Banyaknya kayu : 4,75 M3 3. Ukuran kayu : a. 7 cm x 6 cm x 4 m : 2 m3 b. 25 cm x 2 cm x 4 m : 2,5 m3 c. 6 cm x 6 cm x 3 m : 13 batang d. 4 cm x 25 cm x 4 m : 1 keping e. 25 cm x 2 cm x 2 m : 10 keping
  21. 21. 4. Nomor Polisi kendaraan kayu : ........................................... 5. Tanggal pengangkutan kayu : ........................................... Kayu tersebut dikeluarkan dari Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, guna dipakai untuk kepentingan : Pribadi / sendiri. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. MENGETAHUI : Camat Tetap, SOFIAN. A, S.Sos. Nip. 19650112 198509 1 001 Cucupan, 11 Oktober 2012 An. KEPALA DESA : Sekdes, R I D W A N *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/201 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa : Nama : HERTI HERAWATI Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 14 September 1983 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan benar-benar orang yang Tidak Mampu. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
  22. 22. Cucupan, 09 September 2015 Kepala Desa Cucupan, MARDI. M *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR DAERAH TINGKAT II : KABUPATEN KAUR KECAMATAN : TETAP DESA : CUCUPAN SURAT KETERANGAN HEWAN Nomor : 104/ /CC/KCT/201 Pada hari ini …………………………….. tanggal ……………………………………………………. bulan ………………….. tahun ………………………………………………………… telah menghadap kepada Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur yaitu saudara : Nama : ............................................................... Umur : ........ tahun Jenis Kelamin : ............................. Pekerjaan : ............................................................... Alamat : ............................................................... ............................................................... Dengan tujuan untuk membawa sebanyak ekor hewan ternak berkaki empat dengan jenis kerbau/sapi ............................ dan berumur  …………… tahun, untuk keluar dari wilayah desa tempat tinggal dan hewan tersebut akan dipergunakan untuk di …………………… Kepada orang lain, adapun hewan tersebut berasal dari : Di beli dari : Nama :........................................................... Umur : ………. tahun Pekerjaan : .......................................................... Tempat tinggal : .......................................................... Setelah diadakan pemeriksaan, terdapat ciri-ciri pada hewan tersebut sebagai berikut : a. Warna Bulu ................................................................................................
  23. 23. b. Tanduk ....................................................................................................... c. Telinga Kanan ............................................................................................ d. Telinga Kiri ................................................................................................. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, sebagai pengantar untuk kepengurusan pada Instansi yang berkepentingan. Cucupan, ……………………………… 201 Kepala Desa Cucupan, MARDI. M *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563 Kepada Nomor : 04/ /CC/KKCT/20…… Yth. Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi Lampiran : - dan Informatika Kabupaten Kaur Perihal : Izin keramaian dan di.- Pemakaian Jalan Raya Bintuhan Dengan hormat, Berdasarkan permohonan saudara …………………………………………. yang telah menghadap kepada Kepala Desa Cucupan, seperti tersebut pada perihal surat diatas, maka dengan ini dimohon kepada Bapak agar kiranya dapat memberikan izin yang dimaksud, adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini disampaikan data-data yang bersangkutan : Nama : .......................................................... Umur : ……… tahun Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : PNS/Swasta/Tani Acara : .......................................................... Waktu pelaksanaan : .......................................................... Alamat / Tempat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Demikianlah semoga kiranya Bapak dapat menindak lanjuti Pemberitahuan ini, atas kerjasama yang baik diucapkan banyak terima kasih.
  24. 24. Cucupan, ……………………………… 20…… Kepala Desa Cucupan, MARDI. M *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Kepada Nomor : 04/ /CC/KCT/20…… Yth. Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Lampiran : - (RSUD) Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.- Keterangan KIR Dokter / Cahaya Batin Bebas Narkoba Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : .................................................... Tempat/ Tgl. Lahir : .................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : PNS / Swasta / Tani / Eks. Pelajar Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Dengan ini dimohon kepada Kepala RSUD Kabupaten Kaur, untuk dapat mengeluarkan seperti tersebut pada perihal surat diatas, bahwa yang bersangkutan benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan tidak mengkonsumsi Narkoba, guna untuk kepentingan : . ……………………………………………………………………………………….. Demikianlah Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, atas kerjasama yang baik diucapkan banyak terima kasih.
  25. 25. Cucupan, ……………………………… 20…… Kepala Desa Cucupan, MARDI. M *) Coret yang tidak perlu PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Cucupan, 17 Maret 2015 Kepada Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2013 Yth. Kepala Kependudukan dan Lampiran : - Catatan Sipil Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.- Kartu Keluarga (KK) Bintuhan Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : PENNIARTI Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 06 Juli 1975 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Satatus Perkawinan : Janda No. KTP : 1704124607750002 Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Demikianlah Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian serta perkenan Bapak diucapkan terima kasih. MENGETAHUI : Camat Tetap, ___________________ Nip. 19650112 198509 1 001 Kepala Desa Cucupan, MARDI. M
  26. 26. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Cucupan, 03 Mei 2012 Kepada Nomor : 04/ /CC/KCT/2012 Yth. Kepala Dinas Sosial, Kependudukan Lampiran : - dan Catatan Sipil Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.- Kartu Tanda Penduduk(KTP) Bintuhan Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : SOFYAN Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 04 Mei 1974 Jenis Kelamin : Laki-laki Golongan Darah : O Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Status Perkawinan : Kawin Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat mengeluarkan seperti tersebut pada perihal surat diatas, bahwa yang bersangkutan benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan belum mempunyai Identitas Kartu Tanda Penduduk (KTP). Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. MENGETAHUI : Camat Tetap, Kepala Desa Cucupan,
  27. 27. ___________________ Nip. 19650112 198509 1 0018509 1 001 MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Cucupan, 04 Mei 2015 Kepada Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015 Yth. Kepala Kependudukan dan Lampiran : - Catatan Sipil Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.- Kartu Keluarga (KK) Bintuhan Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama Kepala Keluarga : HELEN HALMIZAR Tempat / Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990 Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, akan tetapi yang bersangkutan belum mempunyai Kartu Keluarga (KK), adapun uraian anggota Keluarga tersebut adalah sebagai berikut : No. Urut Nama lengkap (Nama kaum tua dan nama kecil) Jenis kelamin Hubungan dengan KK Kelahiran Status perkawinan Agama Kewarganegaraan Tanggal/ Bulan/ Tahun Tempat Provinsi WNRI / Keturunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. 2. 3. HELEN HALMIZAR ROSITA SEPTIANA BAYURAHMAN SALEH L P L KK ISTERI AK 24-08-1990 01-09-1996 30-03-2015 Bengkulu Cucupan Cucupan Bengkulu Bengkulu Bengkulu K K BK ISLAM ISLAM ISLAM WNRI WNRI WNRI No. Urut Pendidikan umum terakhir Membaca / menulis / latin / arab / lainnya Pekerjaan / jabatan Nama Bapak / Ibu No. Pendd Akseptor KB Cacat Menurut Jenis Keterangan lain-lainPIL/KONDOM/ SUNTIK/DLL CB/CM/R/TN/T W/JP 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1. 2. 3. SMA SMP - Bisa Bisa Bisa Tani I R T - Firdaus / Sumarni Bayumar / Hazmi Juita Helen Halmizar / Rosita Septiana - - - - - - - - - - - - Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. MENGETAHUI : Camat Tetap,
  28. 28. HERI MALINDA, S.Pd NIP. 19660520 199002 2 001 Kepala Desa Cucupan, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Cucupan, 01 Juni 2015 Kepada Nomor : 104/ /CC/KCT/KK/2015 Yth. Kepala Dinas Kependudukan Lampiran : - dan Catatan Sipil Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.- Akta Kelahiran Bintuhan Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : BAYU RAHMAN SALEH Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki Dari Pasangan suami isteri : Suami Nama : HELEN HALMIZAR Tempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990 Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Isteri Nama : ROSITA SEFTIANA Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 01 September 1996 Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Adapun Melahirkan tersebut Dibantu oleh : Dukun Beranak Jam / Pukul : 18.15 WIB Pada tanggal : Selasa, 31 Maret 2015 Tempat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat mengeluarkan seperti tersebut pada perihal surat diatas, bahwa yang bersangkutan benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan belum memiliki Akta Kelahiran. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
  29. 29. Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa : Hari / Tanggal : Selasa, 31 Maret 2015 Jam : 18.15 WIB Tempat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Telah lahir seorang anak : Nama : BAYU RAHMAN SALEH Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki Dengan dibantu oleh : Dukun Dari Pasangan suami isteri : Suami Nama : HELEN HALMIZAR Tempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990 Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Isteri Nama : ROSITA SEFTIANA Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 01 September 1996 Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Demikianlah Surat keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. Cucupan, 01 Juni 2015 Kepala Desa, MARDI. M
  30. 30. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U PAN Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563 Cucupan, ……………………… 201 Kepada Nomor : /CC/KCT/201 Yth. Ketua Pengadilan Negeri Lampiran : - Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.- Surat Tidak Sedang Bintuhan Menjalani Pidana Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : .................................................... Tempat/ Tgl. Lahir : .................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Swasta / Tani Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan tidak sedang menjalani Pidana. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. An. KEPALA DESA Sekdes, RIDWAN
  31. 31. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U PAN Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563 Cucupan, ………..…………… 201 K e p a d a Nomor : /CC/KCT/201 Yth. Ketua Pengadilan Negeri Lampiran : - Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.- Surat Tidak Dicabut Hak Pilih Bintuhan Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : .................................................... Tempat/ Tgl. Lahir : .................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Swasta / Tani Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan Tidak Dicabut Hak Pilih. Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. An. KEPALA DESA Sekdes, RIDWAN
  32. 32. P E M E R I N T AH K A B U P AT E N K A U R KECAMATAN TETAP Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563 Kepada Nomor : /KCT/2010 Yth. Bupati Kaur Lampiran : - c.q Kabag. Tata Pemerintahan Perihal : Pengangkatan dan Pemberhentian Setda Kabupaten Kaur Anggota BPD Desa Cucupan di.- Bintuhan Berdasarkan Surat Pengantar Ketua BPD Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Nomor : 04/CC/KKCT/2010 tanggal 1 Maret 2010 tentang seperti tersebut pada perihal surat yang disampaikan kepada Bapak dan tembusannya antara lain disampaikan kepada kami, pada prinsifnya kami menyetujui pergantian Anggota BPD tersebut dari Sdr. Syaiful dan mengangkat serta menetapkan sdr. Baharudin dengan pertimbangan sebagai berikut : 1. Sdr. Syaiful benar-benar telah Mengundurkan diri dari jabatannya selaku Anggota BPD dengan Surat Pengunduran diri terlampir. 2. Mayoritas masyarakat serta BPD setuju atas pengangkatan Sdr. Baharudin untuk menggantikan Sdr. Syaiful. Demikian atas proses selanjutnya dari Bapak, di ucapkan banyak terima kasih. Tetap, ……… April 2010 Camat Tetap, SOFIAN. A, S.Sos. Nip. 19650112 198509 1 001 Tembusan : 1. Kepala Desa Cucupan 2. Arsip
  33. 33. PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ........................................................................... Tempat/Tgl. Lahir : ........................................................................... Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Telah meninggal dunia pada : Tanggal : ........................................................................... Jam : WIB Pada Usia : tahun Penyebab : Demikianlah Surat keterangan meninggal dunia ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Cucupan, 2015 Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
  34. 34. K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 SURAT KETERANGAN Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa : Nama : TAHIRUL AMRI, S.Pd Tempat/Tgl. Lahir : Durian Besar, 12 Maret 1970 Agama : Islam Pekerjaan : PNS Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Warga yang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, akan tetapi yang bersangkutan hingga saat ini belum memiliki rumah tempat tinggal keluarga. Demikianlah Surat keterangan meninggal dunia ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Cucupan, 17 Mei 2015 Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N
  35. 35. Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kode Pos 38563 Cucupan, 03 Maret 2015 K e p a d a Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yth. Ka. Pengadilan Negeri Bintuhan Sifat : Penting di.- Lampiran : - Bintuhan Perihal : Permohonan untuk Mendapatkan Surat Keterangan Tidak Pernah di Hukum karena melakukan Tindak Pidana Paling Singkat 5 (lima) Tahun Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ERMAWATI SAPRIDA Tempat/ Tgl. Lahir : Bintuhan, 01 Oktober 1975 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status Perkawinan : Kawin No. KTP : 1704124110750001 Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat memberikan Surat Keterangan seperti tersebut pada perihal surat diatas, guna untuk memenuhi persyaratan calon Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Demikianlah keterangan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat dipergunakan seperlunya, atas kerjasama dari Bapak diucapkan banyak terima kasih. Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N
  36. 36. Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563 Cucupan, 31 Desember 2012 K e p a d a Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Ka. KESBANGPOL DAN LINMAS Sifat : Penting KABUPATEN KAUR Lampiran : - di.- Perihal : Permohonan untuk Bintuhan Mendapatkan Surat Keterangan Taat kepada Pancasila dan UUD ‘45 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : YONI SOPIANTI Tempat/ Tgl. Lahir : Manna, 1 Juni 1966 Jenis Kelamin : Perempuan Golongan Darah : . Agama : Islam Pekerjaan : PNS Status Perkawinan : Kawin Pendidikan Terakhir : S.1 Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat memberikan surat seperti tersebut pada perihal surat diatas. Demikianlah keterangan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat dipergunakan seperlunya, atas kerjasama dari Bapak diucapkan banyak terima kasih. Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N
  37. 37. Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563 Cucupan, Januari 2012 K e p a d a Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Camat Kecamatan Tetap Lampiran : - Kabupaten Kaur Perihal : Penyampaian hasil di.- Musrenbang Tingkat Desa Bintuhan Desa Cucupan Tahun 2012 Berdasarkan Surat Camat Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Nomor : 800/03/KCT/KK/2012, tanggal 05 Januari 2012, tentang Pelaksanaan Musrenbang Tingkat Desa Tahun 2012, maka bersama ini kami sampaikan hasil dari Musrenbang Tingkat Desa Tahun 2012 di Desa Cucupan Kecamatan Tertap sesuai dengan data terlampir. Demikian, atas perhatian serta kerjasama yang baik kami haturkan terima kasih. Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P D E S A C U C U P A N Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563
  38. 38. K e p a d a Nomor : /CC/KCT/2015 Yth. Kapolsek Kaur Selatan Lampiran : - di.- Perihal : Permohonan untuk Bintuhan Mendapatkan SKCK Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : MEDIANSYAH Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 20 Oktober 1996 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Ex. Pelajar Kebangsaan : Indonesia Status Perkawinan : Belum Kawin Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. bersama ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat memberikan surat seperti tersebut pada perihal surat diatas. Demikianlah permohonan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat dipergunakan seperlunya, atas perhatian serta perkenan dari Bapak diucapkan terima kasih. Cucupan, 17 September 2015 Kepala Desa, MARDI. M Cucupan, 04 Juni 2015 Kepada Yth. Bpk. Kepala Unit Pasar Bintuhan Perihal : Permohonan Pinjaman PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Modal Usaha di.- Bintuhan
  39. 39. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : BUSTAMI Tempat/Tgl. Lahir : Muara Tetap, 09 April 1970 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat Rumah : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Nama Ibu Kandung : Patimah Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Pimpinan Cabang PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Cabang Manna unit Pasar Bintuhan kiranya dapat memberikan pinjaman uang sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) dengan jangka waktu selama 24 bulan. Adapun uang tersebut akan saya pergunakan untuk keperluan Tambahan modal usaha. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan sbb : 1. Photocopy KTP Suami dan Isteri yang masih berlaku 2. Pas Photo Suami Istri 3. Photocopy Kartu Keluarga 4. Surat Keterangan Usaha 5. Surat Keterangan Kelakuan Baik 6. Jaminan berupa SERTIFIKAT TANAH. Demikianlah permohonan ini saya buat, semoga Bapak dapat mengabulkannya dan terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih. Hormat saya : Pemohon, BUSTAMI Cucupan, 06 Oktober 2015 Kepada Yth, Lampiran : I (satu) Berkas Kepala BANK RAKYAT INDONESIA Perihal : Permohonan Pinjaman UNIT BANDAR BINTUHAN di.- BINTUHAN Dengan hormat,
  40. 40. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : BAKSIN Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 12 Agustus 1986 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Tani Nama Ibu Kandung : Syari’ah Alamat lengkap : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. No. Telp / HP : 0823 7494 6189 Bersama ini saya mengajukan permohonan Pinjaman Kupedes kepada BRI Unit BANDAR BINTUHAN sebagai berikut : Jumlah Permohonan : Rp. 10.000.000,- Jangka Waktu : 24 Bulan Untuk Keperluan : Tambahan Modal Usaha Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, besar harapan saya untuk dapat dikabulkan, atas perhatian serta pertimbangan dari Bapak saya haturkan terima kasih. Hormat saya : Pemohon, BAKSIN SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : A. RAHMAN BIN PANTAS Umur : ……….. tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap
  41. 41. Kabupaten Kaur. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan atau pribadi memberikan kuasa sepenuhnya yang tidak dapat ditarik kembali dan dibatalkan secara sepihak, walaupun dengan dalih apapun juga atas sebidang tanah perumahan yang telah bersertifikat, atas nama tersebut diatas kepada Anak kandung saya yang bernama : Nama : ROSLAN Umur : ...........tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Tani Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Segala sesuatu yang timbul dikemudian hari sebagai akibat atas penerbitan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab sepenuhnya dari pihak yang memberikan kuasa. Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat di pergunakan seperlunya. Cucupan, ……………………………… 2010 Yang menerima Kuasa, ROSLAN Cucupan, 29 Maret 2010 Yang memberikan Kuasa, A. RAHMAN BIN PANTAS MENGETAHUI : Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Jl. Raya Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Cucupan, 22 Februari 2012 Kepada Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Camat Kecamatan Tetap Lampiran : I (satu) Berkas Kabupaten Kaur Perihal : Penyampaian Hasil di.- Pendataan Hewan Ternak Cucupan
  42. 42. Menindak lanjuti surat Camat Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Nomor : 332.1/40/KCT/KK/2012 tanggal 18 Februari 2012, tentang Pemeliharaan dan Penertiban Hewan Ternak, maka bersama ini kami sampaikan data-data penduduk yang memiliki hewan ternak tersebut data terlampir. Demikian Surat Penyampaian hasil pendataan hewan ternak ini kami sampaikan, atas perkenannya dihaturkan terima kasih. Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Cucupan, 4 November 2013 Kepada Yth : Nomor : /CC/KCT/KK/2013 Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional Lampiran : I (satu) Berkas Up. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Perihal : Penayampaian Permohonan Nasional Propinsi Bengkulu Pembuatan Redistribusi Up. Kepala Kantor Pertanahan Nasional Propinsi Bengkulu di.- Bintuhan
  43. 43. Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak, tentang Permohonan untuk pembuatan Sertifikat Tanah lahan perkebunan pertanian (Redistribusi) sisa anggaran tahun 2009 dan Program Anggaran tahun 2015, yang berlokasi di Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, sesuai dengan daftar nama terlampir. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya dihaturkan terima kasih. Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 DAFTAR NAMA PESERTA REDISTRIBUSI SISA ANGGARAN TAHUN 2009 DESA CUCUPAN KECAMATAN TETAP KABUPATEN KAUR TAHUN 2013 No NAMA LOKASI ALAMAT 1. 2.
  44. 44. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 DAFTAR NAMA PESERTA REDISTRIBUSI TAHUN ANGGARAN 2015 DESA CUCUPAN KECAMATAN TETAP KABUPATEN KAUR No NAMA LOKASI ALAMAT 31. 32. 33.
  45. 45. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Jl. Raya Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Cucupan, 2 Januari 2012 Kepada Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Camat Kecamatan Tetap Lampiran : I (satu) Berkas Kabupaten Kaur Perihal : Penyampaian Perubahan di.- Pegawai Masjid Tahun 2012 Cucupan
  46. 46. Bersama ini kami sampaikan Perubahan Pegawai Masjid Al-Amal Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan : 1. Berita Acara Rapat Musyawarah Pergantian kepenguran Pegawai Masjid. 2. Daftar Hadir Rapat Musyawarah Pergantian kepenguran Pegawai Masjid Untuk itu kami mohon kepada Bapak agar kiranya nama-nama yang terpilih sebagai Pegawai Masjid Al-Amal Desa Cucupan terlampir dapat diberikan Surat Keputusan (SK) dan diberikan Insentif yang sesuai dengan ketentuan dan Peraturan Perundangan yang telah ditetapkan oleh Pemerindah Daerah Kabupaten Kaur . Demikianlah Surat permohoan ini kami sampaikan, atas perhatiannya dihaturkan terima kasih. Kepala Desa, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Jl. Raya Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Cucupan, 16 Desember 2012 Kepada Yth. Camat Kecamatan Tetap c.q. Kasi Pelayanan Umum dan Ketertiban Umum Kecamatan Tetap di.- Cucupan SURAT PENGANTAR Nomor : /CC/KCT/2012
  47. 47. No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan 1. Bersama ini kami sampaikan Satu Examplar Laporan Kegiatan Pengajian Al-Amal pada Triwulan KE – III (Tiga) Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur I (satu) Examplar Kepala Desa Cucupan, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Cucupan, 10 September 2013 Kepada Yth. BRI Unit Bandar Bintuhan di.- Bintuhan SURAT PENGANTAR Nomor : /CC/KCT/KK/2013
  48. 48. No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan 1. Bersama ini kami sampaikan Satu Examplar Berkas Pergantian Bendahara Kelompok Tani Sepakat Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. I (satu) Examplar Demikian Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian serta kerjasama dari Bapak kami ucapkan terima kasih. Kepala Desa Cucupan, MARDI. M PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563 Cucupan, 18 April 2015 K e p a d a Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yth. Ka. Kantor Urusan Agama (KUA) Lampiran : I (satu) berkas Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan untuk di.- Mendapatkan Surat Keterangan Sukaraja Belum Menikah Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan tetap Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :
  49. 49. Nama : MEDIANSYAH Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 20 Oktober 1996 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Eks. Pelajar Status Perkawinan : Belum Kawin Pendidikan Terakhir : SMK No. KTP : 1704122010960002 Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur. Dengan ini dimohon kepada Bapak, agar kiranya orang tersebut diatas dapat diberikan surat keterangan seperti tersebut pada perihal surat diatas, guna untuk melengkapi persyaratan Calon Brigadir POLRI. Demikian keterangan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat dipergunakan seperlunya, atas perkenan serta kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. Kepala Desa, MARDI. M

×