Uploaded byМосковская Урологическая Школа
Травма мочеточника
Травма мочеточника встречается в 1-2,5% случаев урологической травмы, чаще всего вызывается огнестрельными ранениями. Основные предрасполагающие факторы включают повторные вмешательства, инфекции и онкологические процессы. Диагностика включает использование различных лучевых методов, таких как МСКТ и экскреторная урография, и лечение может предполагать рекonstrukцию или стентирование.
Травма мочеточника
- 1. Травма мочеточника Гвоздев М.Ю. Кафедраурологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова Зав. кафедрой член-корреспондент РАН, профессор Пушкарь Д.Ю.
- 2. Травма мочеточника • Неболее 1-2,5% урологической травмы1 • Огнестрельное ранение - 81,9% • Колото-резанные ранения - 5,1% • Тупая травма - 13%2 ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ Травматические Ятрогенные ! 1. Elliott, S.P., et al. Ureteral injuries: external and iatrogenic. Urol Clin North Am, 2006. 33: 55 2. Siram, S.M., et al. Ureteral trauma: patterns and mechanisms of injury of an uncommon condition. Am J Surg, 2010. 199: 566..
- 4. Травма мочеточника • Повторноевмешательство • Инфекция (дивертикулит, воспалительные заболевания таза, эндометриоз) • Лучевая терапия • Онкологические процессы • Размер матки > 12 недель • Образования яичника > 4 см • Ожирение • Массивное кровотечение ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ Elliott S., McAninch J. (2006) Ureteral injuries: external and iatrogenic. Urol Clin North Am 33: 55–66 Vakili B., Chesson R., Kyle B., Shobeiri S., Echols K., Gist R., et al. (2005) The incidence of urinary tract injury during hysterectomy: a prospective analysis based on universal cystoscopy. Am J Obstet Gynecol 192: 1599–1604
- 5. ЯТРОГЕННАЯ ТРАВМА Гинекология УрологияХирургия Ангиология Нейрохирургия ВСЕГО Higgins (1967) 60 5 12 7 2 86 Ipse (1975) 23 13 6 0 0 42 Dowling (1986) 14 8 3 1 1 27 Gangai (1986) 9 10 3 0 2 24 Assimos (1984) 11 12 4 0 0 27 Seltzman (1996) 56 70 28 10 1 165 Всего 173 46,6% 118 31,8% 56 15,1% 18 4,9% 6 1,6% 371 Травма мочеточника
- 6. Травма мочеточника • Гистероэктомия •Лапароскопия при эндометриозе • Урогинекология НМ/Пролапс • Уретероскопия • Рад. простатэктомия • Брюшно-промежностная резекция прямой кишки • Аортобедренное/аортоподвздошное шунтирование • Поясничная ламиноэктомия ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ, КАК ПРИЧИНА ТРАВМЫ Гинекология Урология Хирургия Нейрохирургия Ангиология отрыв 0-0,3% травма слизистой 0,3-4,2% перфорация 0,2-2,0% Влагалищная 0,02-0,5% Открытая 0,03-2,0% Лап 0,2-6,0% 1,7-3,0% открытая 0,05-1,6% роботическая 0,05-0,4% 0,15-10,0%
- 7. Травма мочеточника • Перевязка •Перекрут (kinking) • Пересечение • Отрыв • Резекция • Раздавливание • Деваскуляризация • Электрокоагуляция МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
- 8. Травма мочеточника I Контузияили гематома без деваскуляризации II < 50% пересечения III > 50% пересечения IV Полное пересечение < 2 см деваскуляризация V Разможение мочеточника > 2 см деваскуляризация КЛАССИФИКАЦИЯ AAST grade
- 9. Травма мочеточника • НЕТ •Кишечная непроходимость • Выделение мочи по дренажу • Обструкция мочеточника • Анурия • Сепсис • Шок КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Ранние Отсроченные Ostrzenski A., Radolinski B., Ostrzenska K. (2003) A review of laparoscopic ureteral injury in pelvic surgery. Obstet Gynecol Surv 58: 794–799 Гематурия - 50-75%
- 10. Травма мочеточника • Ретрограднаяуретеропиелография • МСКТ с внутривенным контрастированием! • Экскреторная урография • Тщательная визуализация • Внутривенное введение индигокармина • Катетеризация мочеточника, уретероскопия ДИАГНОСТИКА Лучевые методы Интраоперационные
- 11. Травма мочеточника Мультиспиральная компьютернаятомография Лучевые методы
- 12.
- 13.
- 14.
- 15. Травма мочеточника • Стентирование(J-J stent) • Чрезкожная пункционная нефростомия • Реконструктивная операция • Перевязка мочеточника+пункционная нефростомия ЛЕЧЕНИЕ Возможные варианты Открытая нефростомия
- 16.
- 17.
- 18. Травма мочеточника ЛЕЧЕНИЕ Первичная реконструкция Уретероцистонеостомия ОперацияБоари Уретероуретеростомия Трансуретероуретеростомия Уретерокаликостомия
- 19. Реконструкция мочеточника • мобилизациямочеточника • адекватное иссечение края • анастомоз без натяжения • внутренний стент • экстраперитонизация • дренирование/отведение мочи Основные принципы
- 20.
- 21. Операция Боари мочеточник лоскут изстенки мочевого пузыря
- 22.
- 23. Травма мочеточника Как избежать? •тщательная визуализация и диссекция • предварительное стентирование • интраоперационная хромоцистоскопия Chou, M.T., et al. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009. 20: 689. Delacroix, S.E., Jr., et al. Urinary tract injures: recognition and management. Clin Colon Rectal Surg, 2010. 23: 104. Gilmour, D.T., et al. Rates of urinary tract injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol, 2006. 107: 1366.
- 24. Заключение • Ятрогенная травмамочеточника встречается наиболее часто • Огнестрельные ранения - открытая травма Автоаварии - тупая травма • Гематурия не является достоверным симптомом травмы мочеточника (50-75%) • Травма мочеточника часто диагностируется в поздние сроки • Лучевые методы диагностики наиболее информативны • Роботические (лапароскопические) методики реконструкции мочеточника эффективны и безопасны
- 25. Травма мочеточника Подозрение натравму Ревизия мочеточника МСКТ или Урография Экстравазация Нет экстравазации Операция Идентификация травмы Стабильный больной Нестабильный больной Реконструктивная операция Пункционная нефростомия или стентирование Наблюдение Поздняя диагностика Ранняя диагностика