Московская Урологическая Школа, profile picture
Uploaded byМосковская Урологическая Школа
954 views

Рак почки

Документ рассматривает почечно-клеточный рак, его заболеваемость и связанные с ним современные методы диагностики и терапии. Обсуждаются хирургические и аблативные технологии, а также методы визуализации, такие как КТ и МРТ, их достоинства и ограничения. Кроме того, подчеркивается важность биопсии для определения гистологического типа опухоли и ее степени дифференцировки.

Embed presentation

Почечно-клеточный рак Велиев Е.И. Москва, 2017 г.
Почечноклеточный рак: современные география и тенденции • Стандартизированная заболеваемость колеблется от 1 до 15 на 100 000 населения • Заболеваемость растет, особенно у лиц старше 75 лет • За последние десятилетия смертность в большинстве стран остается неизменной (значительное снижение только в Западной и Северной Европе, США и Австралии) • Возросшая заболеваемость отчасти объясняется широким распространением методов визуализации • Несмотря на то, что о гипердиагностике в настоящее время речи не идет, избыточное лечение – это реальность, требующая срочных образовательных программ A. Znaor et al., Eur Urol 2015; 67: 519–530
Рак почки. Тенденции • Изменения: – Увеличение хирургических опций и аблативных технологий – Рост признания необходимости биопсий подозрительных участков почки – Появление таргетных молекулярных агентов – Достижения в понимании биологии опухолей • Эволюция диагностического алгоритма – не только «солидная или кистозная» и «накапливающая или ненакапливающая» Abdom Imaging 2014; 39: 358-387
Методы визуализации почек • Где появились новинки: – Ультразвуковое исследование (УЗИ) – КТ – МРТ – Молекулярная визуализация ПЭТ/КТ
Кисты почек • Применение УЗИ с контрастным усилением (CEUS) позволяет: – Отличить кисту от солидного образования (100%)1 – Отличить геморрагическую кисту от солидного образования 2 – Определить незначительное накопление контраста стенкой, которое может быть не визуализировано на КТ из-за усреднения объема2 1. Roy et al. J Radiol 2008 2. Tenant et al., Ultrasound, 2016
Алгоритм диагностики кист почек с CEUS Di Vece et al. Ultrasound 2016 European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB)
Алгоритм диагностики кист почек с CEUS Di Vece et al. Ultrasound 2016 European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB)
Dual energy КТ • Синхронное получение данных низкой и высокой энергии • Позволяет получить специфичную для материала информацию за счет разницы в аттенуации (ослабления) между спектром высокой и низкой энергии, т.е. усилении йодом
Dual energy КТ • Ограничения: – Сложно надежно дифференцировать кальцификацию от накопления йода – Можно пропустить небольшие конкременты (<4мм, особенно мочевой кислоты) – Дорогой сканирующий аппарат – Ограниченный опыт – Лучевая нагрузка эквивалентна single energy КТ Kaza et al. AbdoRadiol 2016
• 286 пациентов Bosniak IIF, III и IV за 11 лет • 86 операций+19 чрескожных аблаций, 181 наблюдение с томографией • При наблюдении: – прогрессии до местнораспространенного рака не было – IIF: мтс не выявлено, от рака пациенты не умерли – III: мтс у 1 пациента (после аблации) – IV: множественные мтс у 1 пациента • Один и тот же специалист часто по-разному оценивает кисты IIF и III, поэтому изменение стадии может свидетельствовать как о прогрессии очага, так и о другой оценке нового специалиста • У пациентов с раком почки в анамнезе все кисты Bosniak III после резекции оказались злокачественными • У пациентов с кистами Bosniak III без рака почки в анамнезе наблюдение с томографией может быть альтернативой операции
Что нового в КТ почек: Радиомика • Структурный анализ почечно-клеточного рака (гетерогенность на КТ с программой TexRAD) • 157 пациентов с раком сТ2с (>7см) • Анализ: – Гетерогенность опухоли – энтропия – Эксцесс/острота пика – скошенность/асимметрия – Среднее позитивных пикселей – стандартное отклонение распределения пикселей • Результат: – Гистологический подтип и степень ядерной дифференцировки Lubner et al. AJR Am J Roentgenol 2016
Компьютерная томография • Pro: – Остается диагностическим методом выбора – Имеет широкое распространение – Высокая разрешающая способность – Многофазные изображения с контрастным усилением • Contra: – Ограничено описанием, основанным на характеристиках затухания и усиления – Воздействие ионизирующего излучения Abdom Imaging 2014; 39: 358-387
МР-характеристики солидных опухолей почек • Форма • Размер • Расположение • Мультифокальность • Интенсивность сигнала • Васкуляризация • Взаимоотношения с сосудами • Степень накопления контраста • Диффузно-взвешенные изображения Abdom Imaging 2014; 39: 358-387
МР-характеристики опухолей Диагноз Характеристики Замечания и предостережения Ангиомио- липома • Широко распространяется в околопочечное пространство с небольшой зоной связи с почкой • Макроскопические участки жировой ткани • Увеличенные сосуды и аневризмы • Может показывать участки высокой интенсивности сигнала на T1w изображениях с жироподавлением (кровоизлияния) • Почечноклеточный рак (ПКР) редко содержит макроскопические очаги жира Ангиомио- липома с минималь- ным содержа- нием жира • Небольшие округлые образования • Микросокпически определяется жировая ткань • Низкая интенсивность сигнала на Т2 • Может совпадать с ПКР • Раннее усиление выше, чем у ПКР • Большее ‘вымывание’ и ниже интенсивность сигнала на Т2 , чем при ПКР Онкоцитома • Выраженное («жадное») усиление • Отсроченное усиление звездчатого центрального рубца • Инверсия сегментарного усиления • Выраженная мимикрия других почечных образований • Совпадает с хромофобным и другими ПКР • Инверсия сегментарного усиления часто отсутствует в онкоцитоме и может присутствовать при ПКР Abdom Imaging 2014; 39: 358-387
Ангиомиолипома Abdom Imaging 2014; 39: 358-387 Экзофитная опухоль правой почки (Т1 изображение) Жировая ткань Кровоизлияние Жировая ткань в образовании (изображение по методу Dixon, позволяющему выделить только жировую ткань и воду) Образование с узкой ножкой, уходящей вглубь коркового вещества почек. Участок кровоизлияния контраст не накапливает (Т1 изображение с контрастным усилением)
Онкоцитома Abdom Imaging 2014; 39: 358-387 Гетерогенное образование, выглядящее как спицевое колесо (Т2 изображение с жироподавлением) Образование в центре имеет звездчатую форму и зону контрастного усиления в виде спицевого колеса (Т1 изображение с жироподавлением и контрастным усилением) Неполное усиление центральной звездчатой зоны (отсроченное контрастное изображение)
МР-характеристики опухолей Диагноз Характеристики Замечания и предостережения Светло- клеточный ПКР • Микроскопическая жировая ткань • Интенсивность сигнала на Т2 от средней до высокой • Выраженное («жадное») усиление • Гетерогенные с участками некроза • Наиболее распространенные злокачественные опухоли • Не у всех есть микроскопическая жировая ткань • Только наличие микроскопической жировой ткани не является специфичным Папиллярный ПКР • Низкая интенсивность сигнала на Т2 • Сниженное контрастное усиление • Наличие гемосидерина • Низкое значение коэффициента диффузии при DWI (если не компрометируется гемосидерином) • Гемосидерин может снижать интенсивность сигнала на DWI • Только наличие гемосидерина не является специфичным • Папиллярный ПКР 1 и 2 типа выглядят схоже Метастазы • Множественные билатеральные образования • Обычно у пациентов с известными опухолями других локализаций Abdom Imaging 2014; 39: 358-387
Светлоклеточный почечноклеточный рак Abdom Imaging 2014; 39: 358-387 Опухоль со смешенной, но преимущественно низкой интенсивностью сигнала в сравнении с паренхимой (Т2 изображение) Нечеткая зона сигнала высокой интенсивности (Т1 in-phase изображение) Изоинтенсивное трудно определяемое образование (Т1 opposed- phase изображение) Подтверждение зоны разницы сигнала из-за микроскопической жировой ткани (изображение, полученное вычитанием Т1 opposed- phase из Т1 in-phase изображения)
Переходноклеточный уротелиальный рак Abdom Imaging 2014; 39: 358-387 Умеренное, гетерогенное накопление контрастного вещества образованием (Т1 изображение с контрастным усилением и с жироподавлением) Образование с низкой интенсивностью сигнала (Т2 изображение с жироподавлением)
Что нового в МРТ почек • МРТ – для отобранных пациентов, которым КТ выполнить нельзя, или оно не дает достаточно информации • Полезной может мультипараметрическая МРТ: • Т1/Т2-взвешенные изображения • Динамическое контрастное усиление (DCE) • Диффузно-взвешенные изображения (DWI) – Подает надежды, но пока нельзя использовать в повседневной клинической практике – Ограничения вследствие: • Различия – это пороги значения ADC • МРТ не стандартизировано (сила магнита, b-значения, измерения, пороги)
Рак почки Поиск метастазов • FDG ПЭТ при абдоминальных метастазах (n=66) – Чувствительность: 75% (КТ: 93%) – Специфичность: 97% (КТ: 98%) • FDG ПЭТ при метастазах в легкие (n=66) – Чувствительность: 75% (КТ: 9й%) – Специфичность: 97% (КТ: 73%) • FDG ПЭТ при метастазах в кости (n=66) – Чувствительность: 77% (КТ+ОСГ: 94%) – Специфичность: 100% (КТ+ОСГ: 87%) • У 49% пациентов при FDG ПЭТ пропускаются образования, которые визуализируются стандартными методиками Kang et al. J Urol 2004
Что нового в молекулярной визуализации опухолей почек (ПЭТ) • FDG ПЭТ (мета-анализ): – Чувствительность – 62% – Специфичность – 88% • Проблема элиминации изотопа почками Wang et al. Cancer Imaging 2012
Что нового в молекулярной визуализации опухолей почек (ПЭТ) • Новые изотопы - карбоангидраза IX (антиген G250) = CAIX – Фермент, обеспечивающий баланс pH путем гидратации диоксида углерода – Экспрессия CAIX обнаружена в 95% случаев светлоклеточного рака – Нет в нормальной ткани, доброкачественных, папиллярных и хромофобных опухолях Biamar et al. Pathology 2003
Карбоангидраза IX при опухолях почек • Дифференцирование светлых клеток от других: • Многоцентровое исследование REDECT: – Чувствительность: 86% (КТ 76%) – Специфичность: 86% (КТ 47%) • Изотоп захватывали: – 14% несветлоклеточных опухолей – 31% онкоцитом Divgi et al. J Clin Oncol 2013
Что нового в молекулярной визуализации опухолей почек (ПЭТ) • Новые изотопы – 99m Tc-sestamibi SPECT/CT1 – Катион, который преимущественно накапливается в клетках с высокой плотностью митохондрий – Онкоцитомы состоят из клеток с плотноупакованными митохондриями Дифференцирование онкоцитомы+гибридных онкоцито- хромофобных опухолей от других2 : N=50 сТ1 опухолей почек Чувствительность 88% Специфичность 95% 50% хромофобного рака почки захватывает изотоп 1. Gormley et al. Urology 1996 2. Gorin et al., EurUrol 2016
Новые методы визуализации при солидных опухолях почек • УЗИ с контрастом может приобрести важное значение • Классические послойные изображения остаются недостаточно информативными • Радиомика обладает наибольшим потенциалом • ПЭТ: результаты по-прежнему не удовлетворяют
Радиографическое обследование для выявления mts ПКР • КТ органов грудной клетки – наиболее точный метод выявления метастазов (следует сделать, как минимум, обычный рентгеновский снимок) • На сегодняшний день считается, что большая часть метастазов в кости и головной мозг имеет те или иные клинические проявления к моменту постановки диагноза, поэтому рутинное выполнение сканирования костей и КТ головного мозга не показано • при наличии лабораторных или клинических признаков и симптомов показано КТ костей, мозга или МРТ мозга Guidelines(EAU 2015)
Биопсия опухоли почек Цель - определение злокачественности опухоли, ее гистологического типа и степени дифференцировки Практическое применение: – Постановка гистологического диагноза в случае неоднозначного рентгенологического диагноза – Отбор пациентов с небольшими образованиями в почках для динамического наблюдения – Получение гистологического диагноза перед проведением аблативных методов иного лечения – Выбор таргетной терапии у больных с метастазами • Чрескожное взятие проб почечных образований может быть выполнено путем толстоигольной биопсии и(или) методом тонкоигольчатой аспирационной биопсии(FNA) Guidelines (EAU 2015)
Биопсия почки • Диагностическая точность: – Общая частота диагностики при малых опухолях почек 84%1 – В самом крупном исследовании – 90% (не включало кисты)2 – В двух крупных исследованиях малых опухолей почек – 79% (n=250) и 81%(n=279), несмотря на 1-10 биоптатов 3,4 – Ниже при: малых опухолях (82%), расстоянии кожа-опухоль ≥10 см, кистозных опухолях (60%)5 • Точность определения степени дифференцировки: – Крайне важна для тактики лечения, но значительно ниже (частота совпадения 66,7% при малых опухолях при 4- уровневой системе градации) – Вариабельность оценки патолога? 1. Marconi et al., EurUrol 2016 2. Richard et al., EurUrol 2015 3. Menogue et al., BJUInt 2013 4. Leveridge et al., EurUrol 2011 5. Prince et al., JUrol 2015
Биопсия почки • Достаточно безопасна (8% осложнений): – Малые осложнения: гематома – 4 %, боль в пояснице – 3% (в большинстве исследований визуализирующие методы после биопсии опухоли почки рутинно не используются) – Крупные осложнения: трансфузия – 0,7%, 1 случай септического шока и обсеменения • Но: – Инвазивна и беспокоит пациента – Более чем в половине исследований получали ≥2 биоптатов (до 10!) – Повторная биопсия (для высокой точности) привлекательна для врача, но не для пациента – Альтернатива – мультипараметрическая МРТ и G250 Marcini et al., EurUrol 2016
Биопсия почки • Клиническое значение: – При онкоцитомах в 18% случаев определяются зоны хромофобного рака почки1 – Опухоли <3 см – 2% mts, Опухоли >3 см – 8% mts – Опухоли <3 см – 4,7% high grade, Опухоли 3-4 см – 25,5% high grade2 – Следует принимать во внимание внутриопухолевую гетерогенность и точность определения степени дифференцировки – При оценке роста опухоли по контрольным КТ с отсроченным вмешательством при быстром росте или признаках клинической прогрессии установлено, что скорость роста доброкачественных и злокачественных опухолей (по биопсии) не различалась3 .Необходимы повторные биопсии и повторные КТ 1.Schmidbauer et al., EurUrol 2008 2.Remzi et al., JUrol 2006 3. Jewett et al., EurUrol 2011
• 565 биопсий опухолей менее 7 см • Медиана размера опухоли 2,75 см (IQR 2,05-4,25), 14,7% кистозные • Биопсия не достигла диагностической цели у 14,7% пациентов (у 17,4% при опухолях ≤4 см) • Независимые предикторы биопсии, не достигшей диагностической цели: – Кистозная опухоль – Усиление менее 20 Hu – Опухоль слева – Расстояние от кожи до опухоли более 13 см – Размер менее 4 см • Исключение пациентов с этими характеристиками сокращает соотношение с 14,7% до 8,7%
Биопсия почки • Рекомендуется при: – Сомнительных образованиях по результатам визуализирующих методов у отобранных пациентов – Малые опухоли у кандидатов для неоперативного лечения – Метастатические опухоли почки, если циторедуктивная нефрэктомия не планируется • Биопсия опухоли почки не рекомендуется – При кистах Bosniak ≤3 + обладает низкой диагностической ценностью при опухолях менее 15 мм – У молодых и здоровых пациентов: • Нет долгосрочных онкологических результатов нехирургических методов • Риск гистологической трансформации • Следует использовать шанс для излечения • Требуются многоцентровые проспективные исследования со стандартизированным протоколом
Диагностика и стадирование ПКР Рекомендации УР Многофазная КТ и МРТ брюшной полости с контрастированием рекомендуется для обследования пациентов с ПКР и считается одинаково пригодной для определения стадии развития опухоли и диагностики B Многофазная КТ и МРТ брюшной полости с контрастированием являются наиболее подходящим методом визуализации для получения характеристики опухоли и определения стадии развития почечной опухоли до начала хирургического вмешательства C КТ грудной клетки рекомендуется для оценки поражения легких и средостения C Сканирование костей не рекомендуется в качестве рутинного обследования C При отсутствии ранее полученных гистопатологических данных перед проведением абляционной и системной терапии рекомендуется выполнение биопсии опухоли почки C Пациентам из группы АН рекомендуется выполнение чрескожной биопсии C Чрескожную биопсию почечной опухоли рекомендуется выполнять с помощью коаксильной технологии C
Радикальная нефрэктомия
Современные концепции в хирургическом лечении ПКР • Сохранить максимально возможное количество нефронов • Хирургическое вмешательство остается единственным верным лечением • Оперативное лечение обеспечивает выживаемость и качество жизни пациента преимущественно при место- распространенном и метастатическом поражении • Полноценное хирургическое лечение и системная терапия J. Moorselaar, EUREP 13-18, September 2013
• У некоторых пациентов органосберегающее лечение невозможно из-за: - Неудобная для резекции локализация опухоли - Значительное ухудшение общего состояния пациента В подобных ситуациях прибегают к радикальной нефрэктомии Полное удаление первичной опухоли открытым методом дает обоснованные шансы на излечение Guidelines (EAU 2016) Хирургическое лечение локализованного ПКР (1)
• Опыт MSKCC за 23 года: – N=802 (T3 M0) – 596(74%) РНЭ, 206 (26%) резекций почки – Среднее время наблюдения у пациентов с прогрессией 4,6 года (189 пациентов, 104 умерло от РП) – С течением времени адреналэктомия выпонялась реже, применение ЛАЭ участилось – Чем больше опухоль, тем выше вероятность адреналэктомии и ЛАЭ
Gershman et al., EurUrol 2016 • n=1797 (ЛАЭ у 34%) • Оценена связь ЛАЭ с: – Развитием отдаленных метастазов – Раково-специфической смертностью – Смертностью от всех причин Ракаво-специфическаявиживаеомсть Общаявыживаемость
Gershman et al., EurUrol 2016
• Выводы: – Продемонстрирована хорошая выживаемость у асимптоматических пациентов с Т3N0M0. – Существует тенденция к более избирательному подходу в отношении адреналэктомии и более частому выполнению ЛАЭ за счет лучшего отбора пациентов и больших возможностей дооперационной визуализации Вероятностьвыполнения Год вмешательства Адреналэктомия (95%ДИ) ЛАЭ (95%ДИ)
Capitanio U. et al., EurUrol 2016 Многофакторная кумулятивная кривая с учетом: – Типа лечения (резекция/РНЭ) – Года операции – Размера опухоли – Возраста – СКФ до операции – ИМТ – Курения – Диабета – Индекса Charlson Время после операции, месяцы ЧастотатерминальнойХПН
• n=900, cT1-3N0M0 (Резекция 362+РНЭ 538) • Исходно: – 30% - СКФ<60 – 20% - протеинурия – 19% - высокий и очень высокий риск ХПН по KDIGO • Оценена общая выживаемость после Резекции/РНЭ • Независимые предикторы общей выживаемости после РНЭ: СКФ, протеинурия, степень почечной недостаточности по KDIGO Tourojman M. et al., JUrol 2016 СКФ протеинурия риск ХПН
Лапароскопическая нефрэктомия Выводы УД Лапароскопическая РНЭ имеет меньший уровень смертности по сравнению с открытой операцией 1b Онкологические исходы для опухолей Т1-Т2а эквивалентны для случаев лапароскопической и открытой РНЭ 2a Резекция почки может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или с помощью робота, в зависимости от опыта и навыков хирурга 2b
Показания к лапароскопической нефрэктомии Рекомендации УР РНЭ рекомендуется для лечения пациентов с опухолями Т2 и меньшими новобразованиями в почках, которые не могут быть вылечены с помощью органосохраняющей операции B Лапароскопическую РНЭ не следует выполнять при Т1, рекомендуется выполнение резекции почки B
РНЭ(1) • РКИ с оценкой онкологических результатов между ЛапРНЭ и ОРНЭ отсутствуют • Проспективное групповое исследование и ретроспективный анализ баз данных имеются, но их методологическое качество оставляет желать лучшего(1) • По данным РКИ(2) и НРИ(1,3) в группе ЛапРНЭ потребовалось меньшее время госпитализации и на выздоровление, а также меньшее применение анальгетиков • Разницы в интраоперационной гемотрансфузии не было в обеих группах, однако было отмечено, что при ЛапРНЭ кровопотеря значительно ниже(1,2,3) • Время операции было меньше в группе ОРНЭ • Разницы в осложнениях не было выявлено • Послеоперационная Qol было одинаковым в обеих группах(1) 1. Gratzke, C.et al., BJU Int, 2009. 104: 470 2. Peng B et al., Acad J of Second Mil Med Univ, 2006: 1167 3. Hemal, A K, et al. J Urol, 2007. 177: 862
Larcher A. et al., JUrol 2016 • 1783 пациента – Резекция – пациенты исходно более отягощены Индекс сопутствующих заболеваний Charlson Вероятность10-летнегоотсутствия смертиотдругихпричин РЕЗЕКЦИЯ РНЭ Резек- ция РНЭ Р Индекс Charl- son ≥1 48% 39% <0,0001 Гиперт ензия 37% 29% <0,001 Диабет 10% 6% Р=0,02
Резекция почки в сравнении с радикальной нефрэктомией: • Исходя из онкологических результатов и исходов по качеству жизни, наиболее предпочтительным методом лечения локализованного ПКР является органосохраняющее лечение - резекция почки • Радикальная нефрэктомия менее предпочтительна, вне зависимости от доступа Guidelines (EAU 2015) Хирургическое лечение локализованного ПКР (2)
Традиционные анатомические характеристики
Шкалы прогнозирования • Во многих исследованиях показания к органосберегающему лечению расширяются от опухолей ≤4 см до опухолей >4 см • Шкалы помогают определить хирургическую тактику лечения • C-index – centrality index • PADUA – Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical classification • R.E.N.A.L. – Radius/Exophytic/endophytic/ Nearness to collecting system/Anterior/Location
• Позволяет прогнозировать эффективность лечения • Коррелирует с развитием местного рецидива и осложнений • Радиус, экзофитный/эндофитный рост, близость к собирательной системе или почечному синусу, передняя/задняя поверхность и локализация относительно линий полюсов • Этот инструмент используется для стандартизации сравнения эффективности и безопасности различных подходов к лечению небольших опухолей почки RENAL Nephrometry Score Degree of Case Complexity 10 to 12 High 7 to 9 Medium 4 to 6 Low Нефрометрическая шкала R.E.N.A.L.
• Метод расчета сложности опухоли, в котором учитываются размеры опухоли и расстояние до центра почки • С-index = 0 - опухоль находится в центре почки • С-index = 1 - опухоль своим краем прилежит к центру почки • Сложность опухоли почки считается низкой при С-index больше 2.5, высокой при индексе менее 2.5 Индекс центральности (С-index) Simmons M. et al., J Urol, 188: 384, 2012
Система индекса центральности Simmons M. et al., JUrol 2010;183:1708-1713
• Лапароскопическая РЧА, 215 пациентов • Результаты: – Сложные согласно шкалам опухоли связаны с послеоперационными осложнениями (p<0,05) – Каждая шкала достоверно связана с временем операции и кровопотерей (p<0,05) (кроме C-index) – Точность каждой шкалы в прогнозировании исходов и осложнений была выше, чем размер опухоли
Шкала Diameter-Axial-Polar • Сочетает оптимизированные признаки шкал RENAL и С-index Simmons M. et al., JUrol 2012;188:384-390
Новые анатомические параметры? • Площадь поверхности контакта опухоли с почкой • Артериальная васкуляризация • 3D модели
Объем опухоли 31,8 мл Внутри паренхимы 5,8 мл (18%) Общая площадь поверхности 50,24 см2 Площадь контактной поверхности 9см2
Шкала ABC (Arterial Based Complexity) Spaliviero M. et al., EurUrol 2016;69:72-79 Внутридольковые и дуговые артерии Внутридолевые артерии Сегментарные артерии Ворота почки
SSA макроскопически определяемый минимальный отступ (энуклеация/энуклео- резекция/резекция) для поверхностной (S) • SSA (Score Specific Area)- макроскопически определяемый минимальный отступ (т.е. энуклеация/энуклео- резекция/резекция) для поверхностной (S), промежуточной (I) части и основания (В) опухоли
Техника резекции Визуальное определение Балл SIB Поверхность (S) Промежуточная часть (I) Основание (В) Энуклеация Видна только псевдокапсула, покрывающих её тканей нет 0 0 0 Энуклео- резекция Минимальный отступ от паренхимы, контур опухоли виден легко 1 1 1 Резекция Контур опухоли не может быть оценен через резецированную паренхиму 1 2 2
Техника резекции Визуальное определение Балл SIB Поверхность (S) Промежуточная часть (I) Основание (В) Энуклеация Видна только псевдокапсула, покрывающих её тканей нет 0 0 0 Энуклео- резекция Минимальный отступ от паренхимы, контур опухоли виден легко 1 1 1 Резекция Контур опухоли не может быть оценен через резецированную паренхиму 1 2 2 • Шкала SIB может легко использоваться в реальной клинической практике и точно отражает количественный гистопатологический анализ толщины здоровой паренхимы, удаляемой при операции • Достоверные различия в минимальной, максимальной и средней толщине здоровой паренхимы (p<0,001)
Высокая точность резекции/реконструкции Хорошее восстановление после ишемии Большинство нефронов сохранены и все восстановились после ишемического инсульта Высокая точность резекции/реконструкции Плохое восстановление после ишемии Плохая точность резекции/реконструкции Хорошее восстановление после ишемии Большинство нефронов сохранены, но функция снижена из-за неполного восстановления после ишемии Все нефроны восстановились после ишемии, но функция снижена из-за недостаточного сохранения числа нефронов
Масса 200 грамм СКФ 50 мл/мин/1,73м2 Хорошая точность Плохое восстановление ЭТИОЛОГИЯ: Ишемические повреждения с неполным восстановлением ПРОФИЛАКТИКА:  Фармакологическая  Хирургическая: • Гипотермия • Ограниченная тепловая ишемия • Раннее снятие турникета • Безишемическая техника или сегментарная ишемия Масса = 160 грамм; СКФ=30 мл/мин/1,73 м2 % сохраненной массы-80%; %сохраненной СКФ=60% Восстановление после ишемии=60/80=75% Потерии из-за ишемии=10 мл/мин/1,73 м2
Масса 200 грамм СКФ 50 мл/мин/1,73м2 Плохая точность Хорошее восстановление ЭТИОЛОГИЯ: • Избыточное иссечение паренхимы • Повреждение коллатералей во время реконструкции ПРОФИЛАКТИКА: 3D реконструкция перед операцией  Интраоперационно: • УЗИ • Инфракрасная флуоресценция (NIR Fluorescence) • Бескровное операционное поле • Энуклеация • Микродиссекция сосудов • Точное наложение швов • Гемостатические вещества • Резекция с использованием энергии Масса = 120 грамм; СКФ=30 мл/мин/1,73 м2 % сохраненной массы-60%; %сохраненной СКФ=60% Восстановление после ишемии=60/60=100% Потерии из-за ишемии=0
Zhang Z. et al., EurUrol 2016 • Острое ишемическое повреждение оперированной почки после резекции часто маскируется контрлатеральной почкой • Цель – разработать оценку степени ишемического инсульта ипсилатеральной почки • 243 пациентам с функционирующей контрлатеральной почкой выполнена резекция почки • Оценены сведения об отсроченной функции ипсилатеральной почки, массе её паренхимы до и после операции
Zhang Z. et al., EurUrol 2016
Zhang Z. et al., EurUrol 2016 Длительное восстановление функции
• Предикторы сохранения почечной функции: дооперационная функция почки, размер опухоли, время ишемии <30 минут • Различий между группой без ишемии и группой с ишемией <30 минут нет
• Опухоли T1а и Т1b: – 44 пациента со средним временем ишемии 18 минут – 42 пациента без ишемии • Через 3 месяца по результатам сцинтиграфии различий при оценке почечного кровотока и почечной функции не выявлено • Основным фактором, влияющим на потерю функции почки является её исходная сохранность • У большинства пациентов преимуществ техники без ишемии перед ишемией до 25-30 минут нет
• Ушивание только ЧЛС и сосудов в сравнении со стандартной резекцией с ушиванием капсулы – Время ишемии меньше (12 vs. 20) – Нет различий в осложнениях – Достоверные различия в потере почечной паренхимы по результатам КТ (9 см3 vs. 17 см3), вероятно, в результате гипоперфузии/странгуляции при ушивании капсулы • Требуются более крупные исследования
Причины потери функции почки после операции • Ишемия вследствие пережатия почечной ножки (время ишемии имеет ключевое значение) • Объем удаленной паренхимы почки (предпочтительнее энуклеация опухоли) • Объем лишенной жизнеспособности ткани (ишемия) за счет швов (глубина швов)
Предупреждение ишемии – основная цель консервативной почечной хирургии Самый простой путь достичь её – ОТКРЫТОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Клинический случай №1 • Пациентка К., 38 лет • Весной 2015 года при плановой диспансеризации при УЗИ выявлены опухоли почек • КТ с контрастированием
• Правая почка
Возможные показания к открытой операции • Осложненное вмешательство на органах брюшной полости в анамнезе • Абсолютная необходимость избежать ишемию (не клиппировать) – единственная почка, центральное расположение опухоли, >4 см • Анестезиологическое противопоказания к пневмоперитонеуму • Желание пациента • Стоимость
VDL/Роботическая vs открытая • Преимущества: – Меньше боли и анальгетиков после операции – Восстановление быстрее (2-3 дня в стационаре), быстрее возврат к работе – Меньше кровопотеря (за счет клиппирования, а не за счет технологии) – Нет поясничных грыж • Недостатки: – Дольше операционное время – Клипирование (>95% урологических центров) – Высокая стоимость – Возможно опухолевое обсеменение
РА резекция почки Cleveland Clinic: минимально инвазивные операции на почках (лапароскопические РП и роботассистированные РП) Kaouk JH et al, J Urol 2013 Cleveland Clinic
Селективное клиппирование Bjurlin MA et al., EurUrol 2014;65:793-801
• Контроль внутрипеченочной части нижней полой вены (НПВ) на высоком уровне • Выделение НПВ • Тромбэктомия • Ушивание НПВ • Радикальная нефрэктомия • Забрюшинная лимфаденэктомия
• 16 операций проведены полностью интракорпорально • Конверсий и летальных случаев не было • Средняя длина тромба 5,7 см • Среднее время операции 4,9 часа • Кровопотеря 375 (200-7000) мл • Длительность госпитализации 4,5 дня Пересечение коротких печеночных (SH) вен
Прогноз Histologic subtype 3-year DFS(%) 5-year DFS(%) Conventional Papillary Chromophobe Oncocytoma 78 91 92 98 73 91 87 98 *DFS = disease-free survival Безрецидивная выживаемость на основании результатов гистологии(опыт MSKCC) Contemporary urology, april 2002
Алгоритм динамического наблюдения после лечения ПКР с учетом риска и эффективности терапии Риск Лечение 6 мес 1 год 2 год а 3 год а 4 год а 5 лет >5 лет Низкий Только РНЭ/ ЧН УЗИ КТ УЗИ КТ УЗИ КТ Отмена Средний РНЭ/крио/РЧА КТ КТ КТ УЗИ КТ КТ КТ 1 раз в 2 года Высокий РНЭ/крио/РЧА КТ КТ КТ КТ КТ КТ КТ 1 раз в 2 года
Выводы по динамическому наблюдению после РНЭ, резекции и абляционной терапии Выводы УД Целью наблюдения является обнаружение местного рецидива или метастазирования на той стадии, когда пациент все еще будет хирургически курабелен 4 Риск рецидива после тепловой абляции при крупных опухолях (>7 см) и положительном хирургическом крае может повышаться 3
Sohn W. et al., JUrol 2016 • Сведения из SEER-Medicare • 7603 случаев рака почки • Связь раково-специфической смертности и частотой визуализирующих исследований (0 vs. 1 vs. 2 vs. 2+) • >30% не делали КТ грудной клетки и КТ брюшной полости • Наблюдение с помощью визуализирующих методов не дает улучшения в раково- специфической смертности по сравнению с отсутствием этих исследований • НО: – Применимо для лиц >66 лет – Сальважная терапия? – Новая таргетная терапия?
• У пациентов, которым выполнена РНЭ, функция почек ухудшалась быстрее, чем после резекции почки, наблюдения и криоабляции (р<0,05) • Наблюдение и резекция показали схожие результаты Время, мес. ОтсутствиеухудшениястадииХПН поСКФ,% -Наблюдение -Резекция почки -РНЭ -Криоабляция
Благодарю за внимание

More Related Content

PPTX
АРТЕРИЙН ДАРАЛТ ИХДЭХ ӨВЧИН.pptx
byMaaruu Angel
 
PPTX
уушиг тогших үзлэг
byЦэрэн-Очир Б.
 
PPTX
элэг
byАШУҮИС
 
PPT
Гавал тархины мэдрэлийн үйл ажиллагааны өөрчлөлт
byАнагаахын Шинжлэх Ухааны Үндэсний Их Сургууль
 
PPTX
2 р баг хэвлийн байршил зүйн анатоми
byАнагаахын Шинжлэх Ухааны Үндэсний Их Сургууль
 
PPTX
Jaundice
bySosoo Byambaa
 
PPTX
сүр
byGioBn
 
PPTX
цус хурах
bySosoo Byambaa
 
АРТЕРИЙН ДАРАЛТ ИХДЭХ ӨВЧИН.pptx
byMaaruu Angel
 
уушиг тогших үзлэг
byЦэрэн-Очир Б.
 
элэг
byАШУҮИС
 
Гавал тархины мэдрэлийн үйл ажиллагааны өөрчлөлт
byАнагаахын Шинжлэх Ухааны Үндэсний Их Сургууль
 
2 р баг хэвлийн байршил зүйн анатоми
byАнагаахын Шинжлэх Ухааны Үндэсний Их Сургууль
 
Jaundice
bySosoo Byambaa
 
сүр
byGioBn
 
цус хурах
bySosoo Byambaa
 

What's hot

PPT
Blok 17.-hepatobiliary-and-pancreatic-disorders-0309
byGanhuyag Hishigmaa
 
PPTX
618 семинар
byАнагаахын Шинжлэх Ухааны Үндэсний Их Сургууль
 
PPTX
МУХАР ОЛГОЙН ҮРЭВСЭЛ.pptx
bykudaibergent
 
PPTX
уушигны завсрын эдийн өвчнүүд
byHaliunaa Battulga
 
PPT
ТЭЛА.ppt
byganhuyag khishigmaa
 
PPTX
зүрх том судасны дүрс оношлогоо
bymscoder999
 
PPT
Нойр булчирхайн архаг үрэвсэл
byDalai Dalaitseren
 
PPTX
Шархлаат колит & Кроны өвчин
byBatulai Bazarragchaa
 
PPTX
4. Жирэмсэн үед гарах физиологийн өөрчлөлтүүд
bysaruul tungalag
 
PPT
Ураг орчмын шингэн цагаасаа эрт гарах
byNmhn Namuun
 
PPTX
Ultrasound of the urinary tract - Renal cysts
bySamir Haffar
 
PPTX
Зүрхний хэм алдагдал
byMunkhtulga Gantulga
 
PPTX
менингит - -мэдрэл судлал
byМөнхтуул Г
 
PPTX
Noir bulchirhain tsochmog urewsel
bynytt103103
 
PPTX
чээжний харах үзлэг
byМөнхтуул Г
 
PPTX
Prostate carcinoma raiology
byDr. Mohit Goel
 
ODP
бөөрний бүтэц
byuuganaa1014
 
PPTX
THYROID ULTRASOUND presentation.pptx
bySergeiHorowitz
 
DOCX
Умайн хүзүүний дутмагшил болон Пессари pessary эмчилгээ #дутуу төрөлт
byBaldandorj Khavalkhaan
 
PPTX
3-р анги өгүүлбэртэй бодлого бодох.pptx
byssuser2de0c8
 
Blok 17.-hepatobiliary-and-pancreatic-disorders-0309
byGanhuyag Hishigmaa
 
618 семинар
byАнагаахын Шинжлэх Ухааны Үндэсний Их Сургууль
 
МУХАР ОЛГОЙН ҮРЭВСЭЛ.pptx
bykudaibergent
 
уушигны завсрын эдийн өвчнүүд
byHaliunaa Battulga
 
ТЭЛА.ppt
byganhuyag khishigmaa
 
зүрх том судасны дүрс оношлогоо
bymscoder999
 
Нойр булчирхайн архаг үрэвсэл
byDalai Dalaitseren
 
Шархлаат колит & Кроны өвчин
byBatulai Bazarragchaa
 
4. Жирэмсэн үед гарах физиологийн өөрчлөлтүүд
bysaruul tungalag
 
Ураг орчмын шингэн цагаасаа эрт гарах
byNmhn Namuun
 
Ultrasound of the urinary tract - Renal cysts
bySamir Haffar
 
Зүрхний хэм алдагдал
byMunkhtulga Gantulga
 
менингит - -мэдрэл судлал
byМөнхтуул Г
 
Noir bulchirhain tsochmog urewsel
bynytt103103
 
чээжний харах үзлэг
byМөнхтуул Г
 
Prostate carcinoma raiology
byDr. Mohit Goel
 
бөөрний бүтэц
byuuganaa1014
 
THYROID ULTRASOUND presentation.pptx
bySergeiHorowitz
 
Умайн хүзүүний дутмагшил болон Пессари pessary эмчилгээ #дутуу төрөлт
byBaldandorj Khavalkhaan
 
3-р анги өгүүлбэртэй бодлого бодох.pptx
byssuser2de0c8
 

Similar to Рак почки

PPTX
Рак мочевого пузыря: особенности трансуретральной резекции и цистэктомии
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
презентация.pptx
byMomunbekRahmankulov
 
PDF
Кирсанова Н.Р. — Компьютерная томографии в условиях Алматинского онкологическ...
byPavel Fedotov
 
PPT
Лучевые методы диагностики заболеваний органов дыхания.
byАлексеева Тамара Рубеновна
 
PPT
Почки, КТ-диагностика
bymedumed
 
PDF
Лучевая диагностика патологии ЛОР органов
bymosgorzdrav
 
PDF
ПЭТ-центры. Роль ПЭТ в ядерной медицине. Лекция 1
byAlex_Zadorin
 
PPT
Оперативное лечение кист почек
byolegabaimov
 
PPT
Лечение рака мочевого пузыря
byПавел Подберезский
 
PPTX
123765.pptx
byMomunbekRahmankulov
 
PPT
Современные методы диагностики рака мочевого пузыря
byИгорь Шадеркин
 
PPT
Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)
bytomograph_dp_ua
 
PPT
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕ СУПЕРСЕЛЕКТИВНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ МЕТАСТ...
byDen Tolkachev
 
PPTX
sulushash.pptx
byYeskendir2
 
PPT
Это для студентов ВУЗ по теме биофизике и для учёбы студентов
byasadbekkhujayarov
 
PPT
Диагностика и современные методы лечения почечноклеточного рака на базе БСМП ...
byolegabaimov
 
PPT
Роль и место мультиспиральной компьютерной томографии в урологической практике
bytomograph_dp_ua
 
PPT
Cancer
byJSC Medicina
 
PPT
Cancer
byJSC Medicina
 
PPT
patient_01
byИгорь Шадеркин
 
Рак мочевого пузыря: особенности трансуретральной резекции и цистэктомии
byМосковская Урологическая Школа
 
презентация.pptx
byMomunbekRahmankulov
 
Кирсанова Н.Р. — Компьютерная томографии в условиях Алматинского онкологическ...
byPavel Fedotov
 
Лучевые методы диагностики заболеваний органов дыхания.
byАлексеева Тамара Рубеновна
 
Почки, КТ-диагностика
bymedumed
 
Лучевая диагностика патологии ЛОР органов
bymosgorzdrav
 
ПЭТ-центры. Роль ПЭТ в ядерной медицине. Лекция 1
byAlex_Zadorin
 
Оперативное лечение кист почек
byolegabaimov
 
Лечение рака мочевого пузыря
byПавел Подберезский
 
123765.pptx
byMomunbekRahmankulov
 
Современные методы диагностики рака мочевого пузыря
byИгорь Шадеркин
 
Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)
bytomograph_dp_ua
 
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕ СУПЕРСЕЛЕКТИВНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ МЕТАСТ...
byDen Tolkachev
 
sulushash.pptx
byYeskendir2
 
Это для студентов ВУЗ по теме биофизике и для учёбы студентов
byasadbekkhujayarov
 
Диагностика и современные методы лечения почечноклеточного рака на базе БСМП ...
byolegabaimov
 
Роль и место мультиспиральной компьютерной томографии в урологической практике
bytomograph_dp_ua
 
Cancer
byJSC Medicina
 
Cancer
byJSC Medicina
 
patient_01
byИгорь Шадеркин
 

More from Московская Урологическая Школа

PPTX
Травма мочеточника
byМосковская Урологическая Школа
 
PPT
Мужское бесплодие: современное состояние проблемы
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Инфекция мочевыводящих путей
byМосковская Урологическая Школа
 
PPT
Диагностика и консервативное лечение гиперплазии предстательной железы
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Клиника и диагностика недержания мочи
byМосковская Урологическая Школа
 
PPT
Приапизм
byМосковская Урологическая Школа
 
PPT
Хронический простатит
byМосковская Урологическая Школа
 
PPT
Перелом полового члена
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Мегауретер
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Testosterone и гипогонадизм
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Оперативное лечение ЭД - современные возможности
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Аномалии полового члена, болезнь Пейрони и не только...
byМосковская Урологическая Школа
 
PPT
Лечение преждевременного семяизвержения: от терапии к хирургии
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Клиника и диагностика пролапса тазовых органов
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Реконструктивная хирургия уретры: с чем мы сталкиваемся сегодня, и о чём надо...
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Петлевые операции в хирургическом лечении недержания мочи
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента
byМосковская Урологическая Школа
 
PPTX
Урогинекология в амбулаторной практике: особенности наблюдения
byМосковская Урологическая Школа
 
PPT
Анатомические ориентиры для коррекции пролапса гениталий
byМосковская Урологическая Школа
 
PPT
ДГПЖ - выбор оперативного лечения
byМосковская Урологическая Школа
 
Травма мочеточника
byМосковская Урологическая Школа
 
Мужское бесплодие: современное состояние проблемы
byМосковская Урологическая Школа
 
Инфекция мочевыводящих путей
byМосковская Урологическая Школа
 
Диагностика и консервативное лечение гиперплазии предстательной железы
byМосковская Урологическая Школа
 
Клиника и диагностика недержания мочи
byМосковская Урологическая Школа
 
Приапизм
byМосковская Урологическая Школа
 
Хронический простатит
byМосковская Урологическая Школа
 
Перелом полового члена
byМосковская Урологическая Школа
 
Мегауретер
byМосковская Урологическая Школа
 
Testosterone и гипогонадизм
byМосковская Урологическая Школа
 
Оперативное лечение ЭД - современные возможности
byМосковская Урологическая Школа
 
Аномалии полового члена, болезнь Пейрони и не только...
byМосковская Урологическая Школа
 
Лечение преждевременного семяизвержения: от терапии к хирургии
byМосковская Урологическая Школа
 
Клиника и диагностика пролапса тазовых органов
byМосковская Урологическая Школа
 
Реконструктивная хирургия уретры: с чем мы сталкиваемся сегодня, и о чём надо...
byМосковская Урологическая Школа
 
Петлевые операции в хирургическом лечении недержания мочи
byМосковская Урологическая Школа
 
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента
byМосковская Урологическая Школа
 
Урогинекология в амбулаторной практике: особенности наблюдения
byМосковская Урологическая Школа
 
Анатомические ориентиры для коррекции пролапса гениталий
byМосковская Урологическая Школа
 
ДГПЖ - выбор оперативного лечения
byМосковская Урологическая Школа
 

Рак почки

  • 1.
  • 2.
    Почечноклеточный рак: современные географияи тенденции • Стандартизированная заболеваемость колеблется от 1 до 15 на 100 000 населения • Заболеваемость растет, особенно у лиц старше 75 лет • За последние десятилетия смертность в большинстве стран остается неизменной (значительное снижение только в Западной и Северной Европе, США и Австралии) • Возросшая заболеваемость отчасти объясняется широким распространением методов визуализации • Несмотря на то, что о гипердиагностике в настоящее время речи не идет, избыточное лечение – это реальность, требующая срочных образовательных программ A. Znaor et al., Eur Urol 2015; 67: 519–530
  • 3.
    Рак почки. Тенденции •Изменения: – Увеличение хирургических опций и аблативных технологий – Рост признания необходимости биопсий подозрительных участков почки – Появление таргетных молекулярных агентов – Достижения в понимании биологии опухолей • Эволюция диагностического алгоритма – не только «солидная или кистозная» и «накапливающая или ненакапливающая» Abdom Imaging 2014; 39: 358-387
  • 4.
    Методы визуализации почек •Где появились новинки: – Ультразвуковое исследование (УЗИ) – КТ – МРТ – Молекулярная визуализация ПЭТ/КТ
  • 5.
    Кисты почек • ПрименениеУЗИ с контрастным усилением (CEUS) позволяет: – Отличить кисту от солидного образования (100%)1 – Отличить геморрагическую кисту от солидного образования 2 – Определить незначительное накопление контраста стенкой, которое может быть не визуализировано на КТ из-за усреднения объема2 1. Roy et al. J Radiol 2008 2. Tenant et al., Ultrasound, 2016
  • 6.
    Алгоритм диагностики кистпочек с CEUS Di Vece et al. Ultrasound 2016 European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB)
  • 7.
    Алгоритм диагностики кистпочек с CEUS Di Vece et al. Ultrasound 2016 European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB)
  • 8.
    Dual energy КТ •Синхронное получение данных низкой и высокой энергии • Позволяет получить специфичную для материала информацию за счет разницы в аттенуации (ослабления) между спектром высокой и низкой энергии, т.е. усилении йодом
  • 9.
    Dual energy КТ •Ограничения: – Сложно надежно дифференцировать кальцификацию от накопления йода – Можно пропустить небольшие конкременты (<4мм, особенно мочевой кислоты) – Дорогой сканирующий аппарат – Ограниченный опыт – Лучевая нагрузка эквивалентна single energy КТ Kaza et al. AbdoRadiol 2016
  • 10.
    • 286 пациентовBosniak IIF, III и IV за 11 лет • 86 операций+19 чрескожных аблаций, 181 наблюдение с томографией • При наблюдении: – прогрессии до местнораспространенного рака не было – IIF: мтс не выявлено, от рака пациенты не умерли – III: мтс у 1 пациента (после аблации) – IV: множественные мтс у 1 пациента • Один и тот же специалист часто по-разному оценивает кисты IIF и III, поэтому изменение стадии может свидетельствовать как о прогрессии очага, так и о другой оценке нового специалиста • У пациентов с раком почки в анамнезе все кисты Bosniak III после резекции оказались злокачественными • У пациентов с кистами Bosniak III без рака почки в анамнезе наблюдение с томографией может быть альтернативой операции
  • 11.
    Что нового вКТ почек: Радиомика • Структурный анализ почечно-клеточного рака (гетерогенность на КТ с программой TexRAD) • 157 пациентов с раком сТ2с (>7см) • Анализ: – Гетерогенность опухоли – энтропия – Эксцесс/острота пика – скошенность/асимметрия – Среднее позитивных пикселей – стандартное отклонение распределения пикселей • Результат: – Гистологический подтип и степень ядерной дифференцировки Lubner et al. AJR Am J Roentgenol 2016
  • 12.
    Компьютерная томография • Pro: –Остается диагностическим методом выбора – Имеет широкое распространение – Высокая разрешающая способность – Многофазные изображения с контрастным усилением • Contra: – Ограничено описанием, основанным на характеристиках затухания и усиления – Воздействие ионизирующего излучения Abdom Imaging 2014; 39: 358-387
  • 13.
    МР-характеристики солидных опухолей почек •Форма • Размер • Расположение • Мультифокальность • Интенсивность сигнала • Васкуляризация • Взаимоотношения с сосудами • Степень накопления контраста • Диффузно-взвешенные изображения Abdom Imaging 2014; 39: 358-387
  • 14.
    МР-характеристики опухолей Диагноз ХарактеристикиЗамечания и предостережения Ангиомио- липома • Широко распространяется в околопочечное пространство с небольшой зоной связи с почкой • Макроскопические участки жировой ткани • Увеличенные сосуды и аневризмы • Может показывать участки высокой интенсивности сигнала на T1w изображениях с жироподавлением (кровоизлияния) • Почечноклеточный рак (ПКР) редко содержит макроскопические очаги жира Ангиомио- липома с минималь- ным содержа- нием жира • Небольшие округлые образования • Микросокпически определяется жировая ткань • Низкая интенсивность сигнала на Т2 • Может совпадать с ПКР • Раннее усиление выше, чем у ПКР • Большее ‘вымывание’ и ниже интенсивность сигнала на Т2 , чем при ПКР Онкоцитома • Выраженное («жадное») усиление • Отсроченное усиление звездчатого центрального рубца • Инверсия сегментарного усиления • Выраженная мимикрия других почечных образований • Совпадает с хромофобным и другими ПКР • Инверсия сегментарного усиления часто отсутствует в онкоцитоме и может присутствовать при ПКР Abdom Imaging 2014; 39: 358-387
  • 15.
    Ангиомиолипома Abdom Imaging 2014;39: 358-387 Экзофитная опухоль правой почки (Т1 изображение) Жировая ткань Кровоизлияние Жировая ткань в образовании (изображение по методу Dixon, позволяющему выделить только жировую ткань и воду) Образование с узкой ножкой, уходящей вглубь коркового вещества почек. Участок кровоизлияния контраст не накапливает (Т1 изображение с контрастным усилением)
  • 16.
    Онкоцитома Abdom Imaging 2014;39: 358-387 Гетерогенное образование, выглядящее как спицевое колесо (Т2 изображение с жироподавлением) Образование в центре имеет звездчатую форму и зону контрастного усиления в виде спицевого колеса (Т1 изображение с жироподавлением и контрастным усилением) Неполное усиление центральной звездчатой зоны (отсроченное контрастное изображение)
  • 17.
    МР-характеристики опухолей Диагноз ХарактеристикиЗамечания и предостережения Светло- клеточный ПКР • Микроскопическая жировая ткань • Интенсивность сигнала на Т2 от средней до высокой • Выраженное («жадное») усиление • Гетерогенные с участками некроза • Наиболее распространенные злокачественные опухоли • Не у всех есть микроскопическая жировая ткань • Только наличие микроскопической жировой ткани не является специфичным Папиллярный ПКР • Низкая интенсивность сигнала на Т2 • Сниженное контрастное усиление • Наличие гемосидерина • Низкое значение коэффициента диффузии при DWI (если не компрометируется гемосидерином) • Гемосидерин может снижать интенсивность сигнала на DWI • Только наличие гемосидерина не является специфичным • Папиллярный ПКР 1 и 2 типа выглядят схоже Метастазы • Множественные билатеральные образования • Обычно у пациентов с известными опухолями других локализаций Abdom Imaging 2014; 39: 358-387
  • 18.
    Светлоклеточный почечноклеточный рак AbdomImaging 2014; 39: 358-387 Опухоль со смешенной, но преимущественно низкой интенсивностью сигнала в сравнении с паренхимой (Т2 изображение) Нечеткая зона сигнала высокой интенсивности (Т1 in-phase изображение) Изоинтенсивное трудно определяемое образование (Т1 opposed- phase изображение) Подтверждение зоны разницы сигнала из-за микроскопической жировой ткани (изображение, полученное вычитанием Т1 opposed- phase из Т1 in-phase изображения)
  • 19.
    Переходноклеточный уротелиальный рак Abdom Imaging2014; 39: 358-387 Умеренное, гетерогенное накопление контрастного вещества образованием (Т1 изображение с контрастным усилением и с жироподавлением) Образование с низкой интенсивностью сигнала (Т2 изображение с жироподавлением)
  • 20.
    Что нового вМРТ почек • МРТ – для отобранных пациентов, которым КТ выполнить нельзя, или оно не дает достаточно информации • Полезной может мультипараметрическая МРТ: • Т1/Т2-взвешенные изображения • Динамическое контрастное усиление (DCE) • Диффузно-взвешенные изображения (DWI) – Подает надежды, но пока нельзя использовать в повседневной клинической практике – Ограничения вследствие: • Различия – это пороги значения ADC • МРТ не стандартизировано (сила магнита, b-значения, измерения, пороги)
  • 21.
    Рак почки Поиск метастазов •FDG ПЭТ при абдоминальных метастазах (n=66) – Чувствительность: 75% (КТ: 93%) – Специфичность: 97% (КТ: 98%) • FDG ПЭТ при метастазах в легкие (n=66) – Чувствительность: 75% (КТ: 9й%) – Специфичность: 97% (КТ: 73%) • FDG ПЭТ при метастазах в кости (n=66) – Чувствительность: 77% (КТ+ОСГ: 94%) – Специфичность: 100% (КТ+ОСГ: 87%) • У 49% пациентов при FDG ПЭТ пропускаются образования, которые визуализируются стандартными методиками Kang et al. J Urol 2004
  • 22.
    Что нового вмолекулярной визуализации опухолей почек (ПЭТ) • FDG ПЭТ (мета-анализ): – Чувствительность – 62% – Специфичность – 88% • Проблема элиминации изотопа почками Wang et al. Cancer Imaging 2012
  • 23.
    Что нового вмолекулярной визуализации опухолей почек (ПЭТ) • Новые изотопы - карбоангидраза IX (антиген G250) = CAIX – Фермент, обеспечивающий баланс pH путем гидратации диоксида углерода – Экспрессия CAIX обнаружена в 95% случаев светлоклеточного рака – Нет в нормальной ткани, доброкачественных, папиллярных и хромофобных опухолях Biamar et al. Pathology 2003
  • 24.
    Карбоангидраза IX приопухолях почек • Дифференцирование светлых клеток от других: • Многоцентровое исследование REDECT: – Чувствительность: 86% (КТ 76%) – Специфичность: 86% (КТ 47%) • Изотоп захватывали: – 14% несветлоклеточных опухолей – 31% онкоцитом Divgi et al. J Clin Oncol 2013
  • 25.
    Что нового вмолекулярной визуализации опухолей почек (ПЭТ) • Новые изотопы – 99m Tc-sestamibi SPECT/CT1 – Катион, который преимущественно накапливается в клетках с высокой плотностью митохондрий – Онкоцитомы состоят из клеток с плотноупакованными митохондриями Дифференцирование онкоцитомы+гибридных онкоцито- хромофобных опухолей от других2 : N=50 сТ1 опухолей почек Чувствительность 88% Специфичность 95% 50% хромофобного рака почки захватывает изотоп 1. Gormley et al. Urology 1996 2. Gorin et al., EurUrol 2016
  • 26.
    Новые методы визуализациипри солидных опухолях почек • УЗИ с контрастом может приобрести важное значение • Классические послойные изображения остаются недостаточно информативными • Радиомика обладает наибольшим потенциалом • ПЭТ: результаты по-прежнему не удовлетворяют
  • 27.
    Радиографическое обследование для выявленияmts ПКР • КТ органов грудной клетки – наиболее точный метод выявления метастазов (следует сделать, как минимум, обычный рентгеновский снимок) • На сегодняшний день считается, что большая часть метастазов в кости и головной мозг имеет те или иные клинические проявления к моменту постановки диагноза, поэтому рутинное выполнение сканирования костей и КТ головного мозга не показано • при наличии лабораторных или клинических признаков и симптомов показано КТ костей, мозга или МРТ мозга Guidelines(EAU 2015)
  • 28.
    Биопсия опухоли почек Цель- определение злокачественности опухоли, ее гистологического типа и степени дифференцировки Практическое применение: – Постановка гистологического диагноза в случае неоднозначного рентгенологического диагноза – Отбор пациентов с небольшими образованиями в почках для динамического наблюдения – Получение гистологического диагноза перед проведением аблативных методов иного лечения – Выбор таргетной терапии у больных с метастазами • Чрескожное взятие проб почечных образований может быть выполнено путем толстоигольной биопсии и(или) методом тонкоигольчатой аспирационной биопсии(FNA) Guidelines (EAU 2015)
  • 29.
    Биопсия почки • Диагностическаяточность: – Общая частота диагностики при малых опухолях почек 84%1 – В самом крупном исследовании – 90% (не включало кисты)2 – В двух крупных исследованиях малых опухолей почек – 79% (n=250) и 81%(n=279), несмотря на 1-10 биоптатов 3,4 – Ниже при: малых опухолях (82%), расстоянии кожа-опухоль ≥10 см, кистозных опухолях (60%)5 • Точность определения степени дифференцировки: – Крайне важна для тактики лечения, но значительно ниже (частота совпадения 66,7% при малых опухолях при 4- уровневой системе градации) – Вариабельность оценки патолога? 1. Marconi et al., EurUrol 2016 2. Richard et al., EurUrol 2015 3. Menogue et al., BJUInt 2013 4. Leveridge et al., EurUrol 2011 5. Prince et al., JUrol 2015
  • 30.
    Биопсия почки • Достаточнобезопасна (8% осложнений): – Малые осложнения: гематома – 4 %, боль в пояснице – 3% (в большинстве исследований визуализирующие методы после биопсии опухоли почки рутинно не используются) – Крупные осложнения: трансфузия – 0,7%, 1 случай септического шока и обсеменения • Но: – Инвазивна и беспокоит пациента – Более чем в половине исследований получали ≥2 биоптатов (до 10!) – Повторная биопсия (для высокой точности) привлекательна для врача, но не для пациента – Альтернатива – мультипараметрическая МРТ и G250 Marcini et al., EurUrol 2016
  • 31.
    Биопсия почки • Клиническоезначение: – При онкоцитомах в 18% случаев определяются зоны хромофобного рака почки1 – Опухоли <3 см – 2% mts, Опухоли >3 см – 8% mts – Опухоли <3 см – 4,7% high grade, Опухоли 3-4 см – 25,5% high grade2 – Следует принимать во внимание внутриопухолевую гетерогенность и точность определения степени дифференцировки – При оценке роста опухоли по контрольным КТ с отсроченным вмешательством при быстром росте или признаках клинической прогрессии установлено, что скорость роста доброкачественных и злокачественных опухолей (по биопсии) не различалась3 .Необходимы повторные биопсии и повторные КТ 1.Schmidbauer et al., EurUrol 2008 2.Remzi et al., JUrol 2006 3. Jewett et al., EurUrol 2011
  • 32.
    • 565 биопсийопухолей менее 7 см • Медиана размера опухоли 2,75 см (IQR 2,05-4,25), 14,7% кистозные • Биопсия не достигла диагностической цели у 14,7% пациентов (у 17,4% при опухолях ≤4 см) • Независимые предикторы биопсии, не достигшей диагностической цели: – Кистозная опухоль – Усиление менее 20 Hu – Опухоль слева – Расстояние от кожи до опухоли более 13 см – Размер менее 4 см • Исключение пациентов с этими характеристиками сокращает соотношение с 14,7% до 8,7%
  • 33.
    Биопсия почки • Рекомендуетсяпри: – Сомнительных образованиях по результатам визуализирующих методов у отобранных пациентов – Малые опухоли у кандидатов для неоперативного лечения – Метастатические опухоли почки, если циторедуктивная нефрэктомия не планируется • Биопсия опухоли почки не рекомендуется – При кистах Bosniak ≤3 + обладает низкой диагностической ценностью при опухолях менее 15 мм – У молодых и здоровых пациентов: • Нет долгосрочных онкологических результатов нехирургических методов • Риск гистологической трансформации • Следует использовать шанс для излечения • Требуются многоцентровые проспективные исследования со стандартизированным протоколом
  • 34.
    Диагностика и стадированиеПКР Рекомендации УР Многофазная КТ и МРТ брюшной полости с контрастированием рекомендуется для обследования пациентов с ПКР и считается одинаково пригодной для определения стадии развития опухоли и диагностики B Многофазная КТ и МРТ брюшной полости с контрастированием являются наиболее подходящим методом визуализации для получения характеристики опухоли и определения стадии развития почечной опухоли до начала хирургического вмешательства C КТ грудной клетки рекомендуется для оценки поражения легких и средостения C Сканирование костей не рекомендуется в качестве рутинного обследования C При отсутствии ранее полученных гистопатологических данных перед проведением абляционной и системной терапии рекомендуется выполнение биопсии опухоли почки C Пациентам из группы АН рекомендуется выполнение чрескожной биопсии C Чрескожную биопсию почечной опухоли рекомендуется выполнять с помощью коаксильной технологии C
  • 35.
  • 36.
    Современные концепции в хирургическомлечении ПКР • Сохранить максимально возможное количество нефронов • Хирургическое вмешательство остается единственным верным лечением • Оперативное лечение обеспечивает выживаемость и качество жизни пациента преимущественно при место- распространенном и метастатическом поражении • Полноценное хирургическое лечение и системная терапия J. Moorselaar, EUREP 13-18, September 2013
  • 37.
    • У некоторыхпациентов органосберегающее лечение невозможно из-за: - Неудобная для резекции локализация опухоли - Значительное ухудшение общего состояния пациента В подобных ситуациях прибегают к радикальной нефрэктомии Полное удаление первичной опухоли открытым методом дает обоснованные шансы на излечение Guidelines (EAU 2016) Хирургическое лечение локализованного ПКР (1)
  • 38.
    • Опыт MSKCCза 23 года: – N=802 (T3 M0) – 596(74%) РНЭ, 206 (26%) резекций почки – Среднее время наблюдения у пациентов с прогрессией 4,6 года (189 пациентов, 104 умерло от РП) – С течением времени адреналэктомия выпонялась реже, применение ЛАЭ участилось – Чем больше опухоль, тем выше вероятность адреналэктомии и ЛАЭ
  • 39.
    Gershman et al.,EurUrol 2016 • n=1797 (ЛАЭ у 34%) • Оценена связь ЛАЭ с: – Развитием отдаленных метастазов – Раково-специфической смертностью – Смертностью от всех причин Ракаво-специфическаявиживаеомсть Общаявыживаемость
  • 40.
    Gershman et al.,EurUrol 2016
  • 41.
    • Выводы: – Продемонстрированахорошая выживаемость у асимптоматических пациентов с Т3N0M0. – Существует тенденция к более избирательному подходу в отношении адреналэктомии и более частому выполнению ЛАЭ за счет лучшего отбора пациентов и больших возможностей дооперационной визуализации Вероятностьвыполнения Год вмешательства Адреналэктомия (95%ДИ) ЛАЭ (95%ДИ)
  • 42.
    Capitanio U. etal., EurUrol 2016 Многофакторная кумулятивная кривая с учетом: – Типа лечения (резекция/РНЭ) – Года операции – Размера опухоли – Возраста – СКФ до операции – ИМТ – Курения – Диабета – Индекса Charlson Время после операции, месяцы ЧастотатерминальнойХПН
  • 43.
    • n=900, cT1-3N0M0(Резекция 362+РНЭ 538) • Исходно: – 30% - СКФ<60 – 20% - протеинурия – 19% - высокий и очень высокий риск ХПН по KDIGO • Оценена общая выживаемость после Резекции/РНЭ • Независимые предикторы общей выживаемости после РНЭ: СКФ, протеинурия, степень почечной недостаточности по KDIGO Tourojman M. et al., JUrol 2016 СКФ протеинурия риск ХПН
  • 44.
    Лапароскопическая нефрэктомия Выводы УД ЛапароскопическаяРНЭ имеет меньший уровень смертности по сравнению с открытой операцией 1b Онкологические исходы для опухолей Т1-Т2а эквивалентны для случаев лапароскопической и открытой РНЭ 2a Резекция почки может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или с помощью робота, в зависимости от опыта и навыков хирурга 2b
  • 45.
    Показания к лапароскопической нефрэктомии РекомендацииУР РНЭ рекомендуется для лечения пациентов с опухолями Т2 и меньшими новобразованиями в почках, которые не могут быть вылечены с помощью органосохраняющей операции B Лапароскопическую РНЭ не следует выполнять при Т1, рекомендуется выполнение резекции почки B
  • 46.
    РНЭ(1) • РКИ соценкой онкологических результатов между ЛапРНЭ и ОРНЭ отсутствуют • Проспективное групповое исследование и ретроспективный анализ баз данных имеются, но их методологическое качество оставляет желать лучшего(1) • По данным РКИ(2) и НРИ(1,3) в группе ЛапРНЭ потребовалось меньшее время госпитализации и на выздоровление, а также меньшее применение анальгетиков • Разницы в интраоперационной гемотрансфузии не было в обеих группах, однако было отмечено, что при ЛапРНЭ кровопотеря значительно ниже(1,2,3) • Время операции было меньше в группе ОРНЭ • Разницы в осложнениях не было выявлено • Послеоперационная Qol было одинаковым в обеих группах(1) 1. Gratzke, C.et al., BJU Int, 2009. 104: 470 2. Peng B et al., Acad J of Second Mil Med Univ, 2006: 1167 3. Hemal, A K, et al. J Urol, 2007. 177: 862
  • 47.
    Larcher A. etal., JUrol 2016 • 1783 пациента – Резекция – пациенты исходно более отягощены Индекс сопутствующих заболеваний Charlson Вероятность10-летнегоотсутствия смертиотдругихпричин РЕЗЕКЦИЯ РНЭ Резек- ция РНЭ Р Индекс Charl- son ≥1 48% 39% <0,0001 Гиперт ензия 37% 29% <0,001 Диабет 10% 6% Р=0,02
  • 48.
    Резекция почки всравнении с радикальной нефрэктомией: • Исходя из онкологических результатов и исходов по качеству жизни, наиболее предпочтительным методом лечения локализованного ПКР является органосохраняющее лечение - резекция почки • Радикальная нефрэктомия менее предпочтительна, вне зависимости от доступа Guidelines (EAU 2015) Хирургическое лечение локализованного ПКР (2)
  • 49.
  • 50.
    Шкалы прогнозирования • Вомногих исследованиях показания к органосберегающему лечению расширяются от опухолей ≤4 см до опухолей >4 см • Шкалы помогают определить хирургическую тактику лечения • C-index – centrality index • PADUA – Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical classification • R.E.N.A.L. – Radius/Exophytic/endophytic/ Nearness to collecting system/Anterior/Location
  • 51.
    • Позволяет прогнозироватьэффективность лечения • Коррелирует с развитием местного рецидива и осложнений • Радиус, экзофитный/эндофитный рост, близость к собирательной системе или почечному синусу, передняя/задняя поверхность и локализация относительно линий полюсов • Этот инструмент используется для стандартизации сравнения эффективности и безопасности различных подходов к лечению небольших опухолей почки RENAL Nephrometry Score Degree of Case Complexity 10 to 12 High 7 to 9 Medium 4 to 6 Low Нефрометрическая шкала R.E.N.A.L.
  • 52.
    • Метод расчетасложности опухоли, в котором учитываются размеры опухоли и расстояние до центра почки • С-index = 0 - опухоль находится в центре почки • С-index = 1 - опухоль своим краем прилежит к центру почки • Сложность опухоли почки считается низкой при С-index больше 2.5, высокой при индексе менее 2.5 Индекс центральности (С-index) Simmons M. et al., J Urol, 188: 384, 2012
  • 53.
  • 54.
    • Лапароскопическая РЧА,215 пациентов • Результаты: – Сложные согласно шкалам опухоли связаны с послеоперационными осложнениями (p<0,05) – Каждая шкала достоверно связана с временем операции и кровопотерей (p<0,05) (кроме C-index) – Точность каждой шкалы в прогнозировании исходов и осложнений была выше, чем размер опухоли
  • 55.
    Шкала Diameter-Axial-Polar • Сочетаетоптимизированные признаки шкал RENAL и С-index Simmons M. et al., JUrol 2012;188:384-390
  • 56.
    Новые анатомические параметры? •Площадь поверхности контакта опухоли с почкой • Артериальная васкуляризация • 3D модели
  • 57.
    Объем опухоли 31,8мл Внутри паренхимы 5,8 мл (18%) Общая площадь поверхности 50,24 см2 Площадь контактной поверхности 9см2
  • 58.
    Шкала ABC (ArterialBased Complexity) Spaliviero M. et al., EurUrol 2016;69:72-79 Внутридольковые и дуговые артерии Внутридолевые артерии Сегментарные артерии Ворота почки
  • 59.
    SSA макроскопически определяемый минимальный отступ (энуклеация/энуклео- резекция/резекция) для поверхностной(S) • SSA (Score Specific Area)- макроскопически определяемый минимальный отступ (т.е. энуклеация/энуклео- резекция/резекция) для поверхностной (S), промежуточной (I) части и основания (В) опухоли
  • 60.
    Техника резекции Визуальное определение Балл SIB Поверхность (S) Промежуточная часть(I) Основание (В) Энуклеация Видна только псевдокапсула, покрывающих её тканей нет 0 0 0 Энуклео- резекция Минимальный отступ от паренхимы, контур опухоли виден легко 1 1 1 Резекция Контур опухоли не может быть оценен через резецированную паренхиму 1 2 2
  • 61.
    Техника резекции Визуальное определение Балл SIB Поверхность (S) Промежуточная часть(I) Основание (В) Энуклеация Видна только псевдокапсула, покрывающих её тканей нет 0 0 0 Энуклео- резекция Минимальный отступ от паренхимы, контур опухоли виден легко 1 1 1 Резекция Контур опухоли не может быть оценен через резецированную паренхиму 1 2 2 • Шкала SIB может легко использоваться в реальной клинической практике и точно отражает количественный гистопатологический анализ толщины здоровой паренхимы, удаляемой при операции • Достоверные различия в минимальной, максимальной и средней толщине здоровой паренхимы (p<0,001)
  • 62.
    Высокая точность резекции/реконструкции Хорошеевосстановление после ишемии Большинство нефронов сохранены и все восстановились после ишемического инсульта Высокая точность резекции/реконструкции Плохое восстановление после ишемии Плохая точность резекции/реконструкции Хорошее восстановление после ишемии Большинство нефронов сохранены, но функция снижена из-за неполного восстановления после ишемии Все нефроны восстановились после ишемии, но функция снижена из-за недостаточного сохранения числа нефронов
  • 63.
    Масса 200 грамм СКФ50 мл/мин/1,73м2 Хорошая точность Плохое восстановление ЭТИОЛОГИЯ: Ишемические повреждения с неполным восстановлением ПРОФИЛАКТИКА:  Фармакологическая  Хирургическая: • Гипотермия • Ограниченная тепловая ишемия • Раннее снятие турникета • Безишемическая техника или сегментарная ишемия Масса = 160 грамм; СКФ=30 мл/мин/1,73 м2 % сохраненной массы-80%; %сохраненной СКФ=60% Восстановление после ишемии=60/80=75% Потерии из-за ишемии=10 мл/мин/1,73 м2
  • 64.
    Масса 200 грамм СКФ50 мл/мин/1,73м2 Плохая точность Хорошее восстановление ЭТИОЛОГИЯ: • Избыточное иссечение паренхимы • Повреждение коллатералей во время реконструкции ПРОФИЛАКТИКА: 3D реконструкция перед операцией  Интраоперационно: • УЗИ • Инфракрасная флуоресценция (NIR Fluorescence) • Бескровное операционное поле • Энуклеация • Микродиссекция сосудов • Точное наложение швов • Гемостатические вещества • Резекция с использованием энергии Масса = 120 грамм; СКФ=30 мл/мин/1,73 м2 % сохраненной массы-60%; %сохраненной СКФ=60% Восстановление после ишемии=60/60=100% Потерии из-за ишемии=0
  • 65.
    Zhang Z. etal., EurUrol 2016 • Острое ишемическое повреждение оперированной почки после резекции часто маскируется контрлатеральной почкой • Цель – разработать оценку степени ишемического инсульта ипсилатеральной почки • 243 пациентам с функционирующей контрлатеральной почкой выполнена резекция почки • Оценены сведения об отсроченной функции ипсилатеральной почки, массе её паренхимы до и после операции
  • 66.
    Zhang Z. etal., EurUrol 2016
  • 67.
    Zhang Z. etal., EurUrol 2016 Длительное восстановление функции
  • 68.
    • Предикторы сохраненияпочечной функции: дооперационная функция почки, размер опухоли, время ишемии <30 минут • Различий между группой без ишемии и группой с ишемией <30 минут нет
  • 69.
    • Опухоли T1аи Т1b: – 44 пациента со средним временем ишемии 18 минут – 42 пациента без ишемии • Через 3 месяца по результатам сцинтиграфии различий при оценке почечного кровотока и почечной функции не выявлено • Основным фактором, влияющим на потерю функции почки является её исходная сохранность • У большинства пациентов преимуществ техники без ишемии перед ишемией до 25-30 минут нет
  • 70.
    • Ушивание толькоЧЛС и сосудов в сравнении со стандартной резекцией с ушиванием капсулы – Время ишемии меньше (12 vs. 20) – Нет различий в осложнениях – Достоверные различия в потере почечной паренхимы по результатам КТ (9 см3 vs. 17 см3), вероятно, в результате гипоперфузии/странгуляции при ушивании капсулы • Требуются более крупные исследования
  • 71.
    Причины потери функциипочки после операции • Ишемия вследствие пережатия почечной ножки (время ишемии имеет ключевое значение) • Объем удаленной паренхимы почки (предпочтительнее энуклеация опухоли) • Объем лишенной жизнеспособности ткани (ишемия) за счет швов (глубина швов)
  • 72.
    Предупреждение ишемии – основнаяцель консервативной почечной хирургии Самый простой путь достичь её – ОТКРЫТОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
  • 73.
    Клинический случай №1 •Пациентка К., 38 лет • Весной 2015 года при плановой диспансеризации при УЗИ выявлены опухоли почек • КТ с контрастированием
  • 74.
  • 75.
    Возможные показания коткрытой операции • Осложненное вмешательство на органах брюшной полости в анамнезе • Абсолютная необходимость избежать ишемию (не клиппировать) – единственная почка, центральное расположение опухоли, >4 см • Анестезиологическое противопоказания к пневмоперитонеуму • Желание пациента • Стоимость
  • 76.
    VDL/Роботическая vs открытая •Преимущества: – Меньше боли и анальгетиков после операции – Восстановление быстрее (2-3 дня в стационаре), быстрее возврат к работе – Меньше кровопотеря (за счет клиппирования, а не за счет технологии) – Нет поясничных грыж • Недостатки: – Дольше операционное время – Клипирование (>95% урологических центров) – Высокая стоимость – Возможно опухолевое обсеменение
  • 77.
    РА резекция почки ClevelandClinic: минимально инвазивные операции на почках (лапароскопические РП и роботассистированные РП) Kaouk JH et al, J Urol 2013 Cleveland Clinic
  • 78.
  • 79.
    • Контроль внутрипеченочной частинижней полой вены (НПВ) на высоком уровне • Выделение НПВ • Тромбэктомия • Ушивание НПВ • Радикальная нефрэктомия • Забрюшинная лимфаденэктомия
  • 80.
    • 16 операцийпроведены полностью интракорпорально • Конверсий и летальных случаев не было • Средняя длина тромба 5,7 см • Среднее время операции 4,9 часа • Кровопотеря 375 (200-7000) мл • Длительность госпитализации 4,5 дня Пересечение коротких печеночных (SH) вен
  • 81.
    Прогноз Histologic subtype 3-yearDFS(%) 5-year DFS(%) Conventional Papillary Chromophobe Oncocytoma 78 91 92 98 73 91 87 98 *DFS = disease-free survival Безрецидивная выживаемость на основании результатов гистологии(опыт MSKCC) Contemporary urology, april 2002
  • 82.
    Алгоритм динамического наблюденияпосле лечения ПКР с учетом риска и эффективности терапии Риск Лечение 6 мес 1 год 2 год а 3 год а 4 год а 5 лет >5 лет Низкий Только РНЭ/ ЧН УЗИ КТ УЗИ КТ УЗИ КТ Отмена Средний РНЭ/крио/РЧА КТ КТ КТ УЗИ КТ КТ КТ 1 раз в 2 года Высокий РНЭ/крио/РЧА КТ КТ КТ КТ КТ КТ КТ 1 раз в 2 года
  • 83.
    Выводы по динамическомунаблюдению после РНЭ, резекции и абляционной терапии Выводы УД Целью наблюдения является обнаружение местного рецидива или метастазирования на той стадии, когда пациент все еще будет хирургически курабелен 4 Риск рецидива после тепловой абляции при крупных опухолях (>7 см) и положительном хирургическом крае может повышаться 3
  • 84.
    Sohn W. etal., JUrol 2016 • Сведения из SEER-Medicare • 7603 случаев рака почки • Связь раково-специфической смертности и частотой визуализирующих исследований (0 vs. 1 vs. 2 vs. 2+) • >30% не делали КТ грудной клетки и КТ брюшной полости • Наблюдение с помощью визуализирующих методов не дает улучшения в раково- специфической смертности по сравнению с отсутствием этих исследований • НО: – Применимо для лиц >66 лет – Сальважная терапия? – Новая таргетная терапия?
  • 85.
    • У пациентов,которым выполнена РНЭ, функция почек ухудшалась быстрее, чем после резекции почки, наблюдения и криоабляции (р<0,05) • Наблюдение и резекция показали схожие результаты Время, мес. ОтсутствиеухудшениястадииХПН поСКФ,% -Наблюдение -Резекция почки -РНЭ -Криоабляция
  • 86.

Editor's Notes

  • #12 Radiomics is a field of medical study that aims to extract large amount of quantitative features from medical images using data-characterisation algorithms.
  • #16 Ангиомиолипома Метод Dixon – отделение жировой ткани и воды
  • #17 Онкоцитома Метод Dixon – отделение жировой ткани и воды
  • #18 Кажущийся коэффициент диффузии (ADC) является мерой величины диффузии (молекул воды) в ткани, и обычно клинически рассчитывается с использованием МРТ с диффузионно взвешенными изображениями (DWI)
  • #19 Светлоклеточный почечноклеточный рак Показано отличие in-phase и opposed-phase изображений Диф.диагноз с ангиомиолипомой: гетерогенность образования, ПКР встречается чаще.
  • #23 Оставлено место для картинки FDG - Fludeoxyglucose (18F)
  • #26 99mTc-sestamibi - МНН
  • #31 Anti-renal cell carcinoma antibody G250
  • #44 KIDNEY DISEASE | IMPROVING GLOBAL OUTCOMES
  • #48 Probability of 10-year OCM-free survival after NSS or RN for cT1 kidney cancer according to baseline CCI (gray area) in 1,783 patients, including 993 treated with NSS and 790 treated with RN for cT1 kidney cancer at total of 5 European tertiary care institutions from 1984 to 2010. For example, in patients with CCI 0 probability of 10-year OCM-free survival was 95% after NSS and 94% after RN while in patients with CCI 4 probability was 86% and 60%, respectively.
  • #63 Функция почки сохраняется после резекции в 80% случаев. Компрометируют: чрезмерная потеря числа нефронов и неполное восстановление после ишемии
  • #64 СНИЖЕНИЕ ФУНКЦИИ ИЗ-ЗА ИШЕМИИ В среднем сохраняется 80% ткани, т.е. 160 грамм Потеря функции пропорциональна потери числа нефронов При идеальном восстановлении без ишемии останется 40 мл/мин/1,73 м2 Однако, с учетом неидеального восстановления после ишемии (75%), потери за счет ишемии составят ещё 10 мл/мин/1,73 м2 Итого остается 30 мл/мин/1,73 м2
  • #65 СНИЖЕНИЕ ФУНКЦИИ ИЗ-ЗА ПЛОХОЙ ТЕХНИКИ Сохранено только 60% паренхимы (120 из 200 грамм) Восстановление после ишемии – 100% Потеря функции пропорциональна потери числа нефронов
  • #81 SH – короткие печеночные вены