Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по парентеральному питанию взрослых

1. Рекомендации
Европейского общества
клинического питания
и метаболизма (ESPEN)
по парентеральному питанию взрослых

2. Под редакцией профессора Шестопалова А. Е. и профессора Свиридова С. В.
Перевод: Буш А. А.
Опубликовано: “Clinical Nutrition”, 2009; 28:359-479

3. Уважаемые коллеги!
Настоящие Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества клинического питания
и метаболизма (ESPEN) 2009 г. являются чрезвычайно полезным и необходимым пособием, позволяющим
врачам различных специальностей принять оптимальное решение по программе оказания нутритивной
поддержки каждому конкретному пациенту и добиться наилучших исходов лечения.
Рекомендации основаны на результатах многочисленных клинических исследований, проведенных в
соответствии с современными принципами доказательной медицины, в них обобщен огромный опыт специалистов стран Европы в области клинического питания.
Важнейшее значение для российских специалистов имеют рекомендации по проведению нутритивной
поддержки наиболее тяжелых пациентов, находящихся в критических состояниях, которые сопровождаются дисфункцией одного или нескольких органов.
В Рекомендациях содержится наиболее актуальная информация, основанная на глубоком понимании
патогенетических механизмов развития тяжелых патологических состояний, позволяющая быстро и грамотно ориентироваться в характере и степени тяжести метаболических нарушений, а также построить рациональную и эффективную схему парентерального питания.
В целом следует отметить, что Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества клинического питания и метаболизма 2009 г. совпадают со взглядами российских специалистов, занимающихся этой проблемой.
Рекомендации, достоинства которых заключаются в ясной, четкой, основанной на доказательствах позиции европейских экспертов в области клинического питания, принесут несомненную пользу как специалистам, работающим в области интенсивной терапии, реаниматологии, хирургии, онкологии, так и врачам
других специальностей.
Президент
Российской ассоциации
парентерального и энтерального питания
профессор Попова Т. С.

4. 4
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
Методические рекомендации Европейского общества клинического питания
и метаболизма по применению парентерального питания в клинической практике: современное состояние вопроса и дальнейшие перспективы.
Федерико Бочеттиa, с, Элистер Форбсb, d
а
Отделение хирургии, больница Прато, Прато, Италия
b
К
афедра гастроэнтерологии и клинического питания, колледж Лондонского университета, Институт Windeyer, Великобритания
с
Тел.: +39 02 26410267, 329 7655385
d
Тел.: +44 8451 555 000х9011
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
В методических рекомендациях Европейского общества клинического питания и метаболизма (далее – ESPEN)
по применению парентерального питания (ПП) отражены знания, накопленные в области клинического питания
взрослых пациентов к настоящему времени. В них обобщены данные по показаниям к проведению ПП и его
влиянию на течение основного заболевания, нутриционный статус и качество жизни. Данные рекомендации дополняют методические рекомендации ESPEN по применению энтерального питания и представлены в аналогичном формате. В данной работе рассмотрено влияние основного заболевания на нутриционный статус пациента и
влияние недостаточности питания на исход заболевания. Кроме этого, описаны противопоказания к проведению
ПП и его осложнения и представлены данные сравнительного анализа роли парентерального и энтерального питания при различных патологических состояниях.
Качество использованной литературы классифицируется в соответствии с критериями Шотландского меж­
университетского сообщества по разработке методических рекомендаций (SIGN) и Агентства политики и исследований в здравоохранении. Соответственно, на основании результатов мета-анализа рандомизированных клинических исследований (уровень доказательности Ia) или на основании результатов, по крайней мере, одного
рандомизированного клинического исследования (уровень доказательности Ib) создается рекомендация класса А. Уровни доказательности IIа, IIb и III относятся соответственно к результатам: по крайней мере, одного корректно спланированного контролируемого исследования, проведенного без рандомизации; по крайней мере,
одного корректно спланированного квази-экспериментального исследования другого типа; корректно спланированных описательных исследований, не являющихся экспериментальными, таких как сравнительные исследования, исследования, посвященные определению корреляции, исследования типа «случай–контроль». На основе
результатов каждого из них создается рекомендация класса В. Рекомендация класса С отражает мнение эксперта
и/или клинический опыт авторитетных специалистов (уровень доказательности IV).
Каждый из 11 разделов методических рекомендаций по применению ПП был создан международной рабочей
группой. В эти группы входили 87 экспертов из 16 стран Европы и Средиземноморского региона. Работа каждой группы координировалась назначенным председателем. После того как каждый раздел был одобрен всеми
членами соответствующей рабочей группы, он передавался на рассмотрение, по крайней мере, двум независимым внешним рецензентами (одного выбирали из комитета образования и клинической практики ESPEN, и, по
крайней мере, один рецензент не входил в состав ни одного из комитетов ESPEN). После этого каждый раздел
рекомендаций помещался в черновом варианте на общедоступные страницы веб-сайта ESPEN на срок не менее
одного месяца для того, чтобы любая заинтересованная сторона имела возможность высказать комментарии или
предложения. Затем методические рекомендации вновь были просмотрены и исправлены председателем разработавшей их рабочей группы, после чего они поступали для редактирования в журнал Clinical Nutrition. Для каждого раздела рекомендаций из редколлегии журнала были выбраны три редактора в соответствии с обычными
критериями отбора. Окончательная проверка проводилась председателями рабочих групп вместе с нами, так как
мы являлись выпускающими редакторами всего проекта.
Всего было разработано более 300 рекомендаций, каждой из которых присвоен определенный класс в зависимости от доказательной базы. Рекомендации класса А составляют менее одной шестой от общего числа
рекомендаций, рекомендации класса С – более 50%, что неудивительно, но в то же время разочаровывает.
Очевидна необходимость проведения в дальнейшем более качественных исследований в этой области.
© 2009 Европейское общество клинического питания и метаболизма. Все права защищены.
Адреса электронной почты: dottfb@tin.it (Ф. Бочетти), a.forbes@ucLac.uk, espenjournals@espen.org (А. Форбс),
«Знание является врагом болезни»

5. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
1. Определения и цели методических рекомендаций
В течение прошедшего десятилетия во всем мире
наблюдалось значительное увеличение активности
по созданию методических рекомендаций. Медицинские организации выпустили сотни методических рекомендаций по клинической практике (РКП). Одним
из стимулов для такого скачка явилось наличие необъяснимых различий в медицинской практике разных стран и возможность неадекватного (избыточного, недостаточного или неправильного) применения
многих методов без подтверждения их эффективности.1 Росту количества разрабатываемых рекомендаций также способствовали достижения доказательной
медицины и возрастающая потребность обоснования
денежных затрат подтвержденной эффективностью
мероприятий. Целью создания рекомендаций по клинической практике является улучшение согласованности лечения и его экономической эффективности.
Внедрение четких рекомендаций в тех областях, в
которых практика варьирует в значительной степени,
может способствовать ее улучшению.2 Европейское
общество клинического питания и метаболизма (далее – ESPEN), являясь международной организацией,
занимающейся всеми вопросами, относящимися к энтеральному питанию (ЭП), парентеральному питанию
(ПП) и метаболизму, считает поддержку разработки
РКП одним из приоритетных направлений своей деятельности.
РКП часто определяют как «систематизированные
утверждения, предназначенные для того, чтобы помочь
практикующему специалисту и пациенту в принятии решений для обеспечения адекватного лечения в конкретных клинических условиях».3 РКП по применению ПП,
разработанные ESPEN, в первую очередь предназначены
для врачей, однако, в связи с тем что огромное значение
для его безопасности и эффективности имеет правильное практическое осуществление, некоторые разделы
предназначены в большей степени для медицинских сестер и других работников системы здравоохранения.
В настоящих РКП не рассматриваются вопросы автономности, выбора и ответственности работников
системы здравоохранения, так как сложность и разно­
образие учреждений, организаций здравоохранения,
видов патологических состояний и пациентов слишком
велики для их детального описания. Методические
рекомендации предназначены для увеличения безопасности, предоставляя специалисту информацию по
оптимизации лечения и сведению к минимуму вероятности проведения опасных или бесполезных лечебных мероприятий. При использовании РПК необходима определенная гибкость. Их следует адаптировать к
конкретным ситуациям и обстоятельствам, учитывая
доступность ресурсов, характер патологических состояний и особенности (медицинские, социальные, административные) клинических условий.
5
В данных рекомендациях по применению ПП отражены знания, накопленные к настоящему времени в
области клинического питания взрослых пациентов. В
них обобщены данные по показаниям к проведению
ПП и его влиянию на течение основного заболевания, нутриционный статус и качество жизни. Главной
целью их создания было обеспечить клиницистов,
диетологов, медицинских сестер и других лиц, участвующих в проведении нутриционной поддержки
пациентам в стационаре и на дому, руководством
по оптимальному применению ПП. Они дополняют
методические рекомендации ESPEN по применению
энтерального питания,4 и везде, где это возможно,
представлены в аналогичном формате.5
Разработчики методических рекомендаций по применению ПП имели целью дать ответы на следующие
вопросы:
– акое влияние оказывает заболевание на нутрициК
онный статус и обмен веществ и энергии?
– акое влияние оказывает нутриционный статус на
К
исход основного заболевания?
– Каковы задачи ПП?
– В каких случаях показано проведение ПП?
– Имеет ли ПП преимущества по сравнению с ЭП?
– меются ли какие-либо специфические противопоИ
казания к проведению ПП и характерные для него
осложнения?
В зависимости от рассматриваемого вопроса количество представленных в литературе доказательных данных варьирует. Вследствие этого доля практических рекомендаций, разработанных на основе доказательных
данных, значительно отличается от доли рекомендаций,
созданных только на основе анализа патофизиологии
или противоречивых данных литературы. В целом, чем
большее количество рекомендаций было взято из доказательной литературы, тем меньше требовалось объяснений и комментариев. В связи с тем что в разных разделах доля рекомендаций класса А составляла от 7% до
30%, становится очевидным, что каждую главу следует
читать и интерпретировать независимо от других.
Составляя рекомендации по применению ПП, авторы имели возможность использовать рекомендации
ESPEN по применению ЭП4 в качестве модели для методологии анализа научной литературы, определения обоснований и рекомендаций, оценки их силы, и
формата их представления.
Связь с методическими рекомендациями по применению ЭП имеет большое значение для ПП, так
как потребность в нем очень часто появляется только
тогда, когда пациента, нуждающегося в нутритивной
поддержке, невозможно питать пероральным или
энтеральным путем. Число состояний, при которых
парентеральный путь введения имеет приоритетное
значение, очень мало. Была постепенно пересмотрена освященная временем догма, согласно которой
«покой кишечника», обеспечиваемый проведением
полного ПП, безопасен и оказывает положительное

6. 6
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
действие при желудочно-кишечных заболеваниях. Ее
вытеснило осознание того факта, что прекращение использования энтерального пути способствует атрофии
слизистой оболочки, увеличению проницаемости кишечной стенки, нарушениям гормональной функции
кишечника, возникновению потенциально опасных
изменений флоры и нарушений иммунной реакции
в кишечнике. ПП имеет приоритетное значение лишь
при нескольких состояниях с сохраненной функцией
кишечника.6-8 В новые методические рекомендации
также включены разделы, посвященные домашнему
ПП и использованию центральных венозных катетеров
для проведения нутриционной поддержки.
2. Разработка рекомендаций и методология
В 2005 г. Исполнительный комитет ESPEN одобрил
создание настоящих методических рекомендаций в
соответствии с современными на тот момент стандартами разработки методических рекомендаций. В настоящее время они официально приняты ESPEN.
По опубликованной литературе был проведен поиск с использованием таких терминов, как parenteral
(парентеральное/ый/ая), TPN (ППП), nutritional
support (нутриционная поддержка), intravenous (внутривенное/ый/ая), HPN (ДПП) в сочетании с терминами, связанными с заболеваниями, органами,
патологическими процессами, соответствующими
рассматриваемому разделу. Поиск проводился по
общим электронным базам данных (Scopus, PubMed,
Cochrane Library, Medline, EMBASE). Также были изучены соответствующие РКП ESPEN и рекомендации
других научных обществ, включающих: Итальянское
общество парентерального и энтерального питания,9,10
Итальянские Методические рекомендации по домашнему искусственному питанию,11,12 рекомендации Германского общества нутриционной медицины,13,14 Шотландских протоколов по домашнему парентеральному
питанию,15 Австралоазиатского общества парентерального и энтерального питания,17-21 ряд публикаций Американского общества парентерального и энтерального
питания,17-21 объединенные рекомендации Американского общества парентерального и энтерального пи-
тания и Американского общества клинического питания22, методические рекомендации Британского
национального института здоровья и оптимальной
клинической практики по проведению нутриционной
поддержки у взрослых пациентов.23 Систематический
поиск не проводился по так называемой «серой литературе», такой как тезисы, сообщения на конференциях, неопубликованные работы. Поиск ограничивался
только работами по взрослым пациентам, так как недавно были опубликованы исчерпывающие обзоры по
проведению парентерального и энтерального питания
в педиатрии.24-26
В зависимости от качества использованная литература
была разделена по уровням в соответствии с критериями Шотландского межуниверситетского объединения
по разработке методических рекомендаций27 и Агентства политики и исследований в здравоохранении.28
Класс рекомендации определяется научным качеством
опубликованного исследования (Таблица 1).
При проведении проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) сводится к
минимуму величина систематических ошибок в выборе и группировке пациентов, практическом осуществлении протокола, в окончательной интерпретации и представлении результатов. Систематический
обзор и мета-анализ являются «эффективным научным методом выявления и обобщения данных, подтверждающих эффективность вмешательств; они позволяют проводить оценку возможности обобщений
результатов данных исследований и их согласованности, а также выявлять наличие противоречий в данных».29 В то же время, имеется много сообщений о недостатках и подводных камнях исследований других
типов.30 Поэтому РКИ считаются золотым стандартом в
определении общей эффективности терапевтических
методик. Если для создания рекомендации было использовано одно надежное и релевантное исследование (уровень доказательности Ib) или мета-анализ
многих РКИ (уровень доказательности Ia), то ей может быть присвоен класс А. Уровни доказательности
IIа, IIb и III относятся соответственно к результатам: по
крайней мере, одного корректно спланированного
контролируемого исследования, проведенного без
Таблица 1
Классы рекомендаций и уровни доказательности
Класс
рекомендации
Уровень
доказательности
Требование
А
Ia
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
Ib
По крайней мере, одно рандомизированное контролируемое исследование
IIa
По крайней мере, одно корректно спланированное контролируемое исследование, проведенное без рандомизации
IIb
По крайней мере, одно корректно спланированное квази-экспериментальное
исследование другого типа
III
Корректно спланированные описательные исследования, не являющиеся экспериментальными, такие как сравнительные исследования, исследования,
посвященные изучению корреляции, исследования типа «случай–контроль»
IV
Мнения экспертов и/или клинический опыт авторитетных специалистов
B
C

7. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
7
Таблица 2
Председатели комитетов ESPEN по разработке методических рекомендаций по проведению ПП
Кардиология/Пульмонология
С. Д. Анкер, Германия
Центральные венозные катетеры
М. Питтирути, Италия
Гастроэнтерология
А. Ван Госсум, Бельгия
Гериатрия
Л. Соботка, Чешская Республика
Гепатология
М. Плаот, Германия
Домашнее парентеральное питание
М. Стаон, Дания
Интенсивная терапия
П. Сингер, Израиль
Нефрология
Н. Кано, Франция
Онкология
Ф. Бочетти, Италия
Заболевания поджелудочной железы
Л. Джанотти, Италия
Хирургия и трансплантология
М. Брага, Италия
рандомизации; по крайней мере, одного корректно
спланированного квази-экспериментального исследования другого типа; корректно спланированных
описательных исследований, не являющихся экспериментальными, таких как сравнительные исследования, исследования, посвященные определению
корреляции, исследования типа «случай–контроль».
На основе таких исследований создаются рекомендации класса В. Рекомендация класса С отражает мнение эксперта и/или клинический опыт авторитетных
специалистов (уровень доказательности IV). Как правило, несложно отличить рекомендацию класса А от
рекомендаций других классов. Но когда речь идет о
рекомендациях класса В или С, присвоение одного или другого класса иногда оказывается довольно
произвольным. Методика, считающаяся общепринятой, широко применяемая в мировой практике, несомненно, имеет более серьезное обоснование, чем
мнение немногих экспертов. Однако, при отсутствии
в научной литературе структурированных сообщений,
рекомендациям, основанным на применении этой
методики, может быть присвоен лишь класс С. В тех
случаях, когда данных было недостаточно, отсутствовало обоснование, или имелись неразрешенные разногласия в опубликованных работах, мы были менее
категоричными в присвоении классов.
В программе разработки методических рекомендаций по применению ПП участвовали 11 международных комитетов, работа каждого из которых координировалась председателем (Таблица 2). В состав этих
комитетов входили 87 экспертов из 16 стран Европы и
Средиземноморского региона. Каждый комитет состоял из экспертов по клиническому питанию, представлявших разные области медицины, сестринского дела
и диетологии. В их ответственность входили поиск в литературе, подготовка, обсуждение и проверка черновых вариантов рекомендаций. После того как каждый
раздел рекомендаций был одобрен всеми членами
соответствующей рабочей группы, его передавали на
рассмотрение, по крайней мере, двум независимым
внешним рецензентам. Во всех случаях один из рецензентов был членом Комитета образования и клиниче-
ской практики ESPEN и не участвовал в создании этих
рекомендаций, и, по крайней мере, один из рецензентов не входил ни в один из комитетов ESPEN (очень
часто он был не из Европы). После этого просмотра и
внесения исправлений каждый раздел рекомендаций
помещался на общедоступные страницы веб-сайта
ESPEN на срок не менее одного месяца для того, чтобы
любая заинтересованная сторона могла высказать свои
комментарии или предложения. Комментарии, полученные от представителей нутриционной индустрии,
рассматривались исходя из их научной ценности, так
же, как и комментарии клиницистов и представителей академической науки. После этого рекомендации
вновь просматривались и проверялись председателем
разработавшей их рабочей группы, а затем они передавались в журнал Clinical Nutrition для редактирования. Для каждого раздела рекомендаций редакцией
журнала в соответствии с обычными критериями были
отобраны, по крайней мере, три рецензента. Окончательную проверку проводили председатели рабочих
групп и авторы этого раздела, являвшиеся выпускающими редакторами всего проекта, в котором в настоящее время представлено более 300 рекомендаций,
созданных на основе данных доказательной медицины, по 11 областям клинической практики (Таблица 2).
3. Методические рекомендации по клинической практике, выпущенные в Европе и в
других регионах
Рекомендации по нутриционной поддержке публиковались также и в других регионах. Будет нелишним
рассмотреть, какие имеются сходства и различия между
ними и рекомендациями ESPEN. Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN)
несколько раз выпускало методические рекомендации,17-21 а также ряд документов, в которых были определены стандарты практики нутриционной поддержки,31-38
адресованные отдельным членам нутриционной группы
(фармацевт, медицинская сестра, диетолог) или определенным популяциям пациентов. Наиболее близкими к
РПК ESPEN являются методические рекомендации ASPEN,

8. 8
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
опубликованные в 2002 г.21 Главным их отличием является то, что в них рассматривается и парентеральное, и
энтеральное питание. Канадское общество клинического
питания опубликовало результаты своей тщательно проведенной работы, посвященной нутриционной поддержке у пациентов отделений интенсивной терапии.39 Более
узкая направленность предоставила активно взаимодействовавшим авторам возможность дополнять литературные данные новыми данными и выполнять систематические обзоры и мета-анализы, включающие данные,
которые еще не были опубликованы.
3.1. Нутриционная терапия и нутриционная
поддержка. Имеет ли значение терминология?
Цель создания РКП состояла в предоставлении рекомендаций, разработанных на основе качественно
проведенных исследований. Термин «медицина, основанная на доказательствах» появился в Медицинской
школе Университета Мак-Мастера в 1980-х годах,40
где его определяли как «добросовестное, точное и
осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения у конкретного больного».41 Несмотря на то что прошло уже более
20 лет, большинство рекомендаций в нутрициологии
все еще основываются на данных низкокачественных
исследований или на согласованных мнениях экспертов. Это было заметно и в методических рекомендациях ASPEN 1993 г., в которых лишь 16% рекомендаций
можно рассматривать как основанные на данных качественных исследований (мета-анализ или несколько
РКИ, или одно РКИ), 29% – на данных исследований
удовлетворительного качества (уровень доказательности II или III), и 55% рекомендаций основывались
только на мнениях экспертов.19 Как это ни печально,
с тех пор мы мало продвинулись вперед и в настоящих РКП мы имеем такое же соотношение (Класс А,
15,8%; Класс В, 28,2%; Класс С, 56,0%). Однако не
следует делать вывод о том, что эти методические рекомендации имеют низкое качество. Немалая часть
сложностей, отличающих нутриционные исследования от исследований фармакологических препаратов,
связана с невозможностью проведения исследований
по методологии золотого стандарта. Редко может быть
оправданным с этической точки зрения проведение
плацебо-контролируемого исследования, в котором
группе пациентов будет отказано в проведении нутриционной поддержки. ПП применяется главным образом как «заместительное» лечение при невозможности использования энтерального пути. В методических
рекомендациях ASPEN21 это кратко сформулировано
следующим образом: «Необходимо четко обозначить
главное отличие исследований, посвященных изучению эффективности лекарственного препарата или
какой-либо методики, и исследований, посвященных
изучению обеспечения пациента нутриентами, необходимыми для сохранения здоровья и выживания. Отказ
от применения лекарственного препарата или инвазивной процедуры не приведет к развитию заболевания у здоровых людей, в то время как жизненно важные нутриенты должны получать как здоровые люди,
так и больные».
При многих патологических состояниях (например,
при продолжительной кишечной недостаточности) будет неприемлемым с точки зрения этики проведение
рандомизации между группой, получающей питание,
и группой, не получающей его.42 Контролируемые исследования должны всегда основываться на полной
неизвестности в отношении того, является ли результат
одного воздействия (или его отсутствия) лучшим или
худшим по сравнению с результатом альтернативного
воздействия. Несмотря на эти ограничения, в некоторых ситуациях эффекты ПП можно изучать структурированным образом с проведением рандомизации:
– огда планируемая продолжительность ПП настольк
ко невелика, что отсутствие питания в контрольной
группе будет приемлемым с точки зрения этики (например, в раннем послеоперационном периоде; это
объясняет то, что одна треть наших рекомендаций
класса А относится к этой области);
– огда пациенты одной из групп получают традицик
онное питание с добавлением одного или более
специфического соединения (например, аминокислоты с разветвленной цепью, эмульсии n-3 жирных
кислот и т. д.);
– огда исследователи проводят сравнение различных
к
режимов питания (например, ПП на основе глюкозы
или ПП на основе липидов, и т. д.) или различных путей
проведения ПП (например, ПП и зондовое питание и
т. д.) или различных периодов проведения ПП (например, раннего начала питания с отсроченным, постоянного проведения питания с периодическим и т. д.).
Даже в этих обстоятельствах может быть очень
трудным или невозможным построить слепые исследования таким образом, чтобы систематические
ошибки были сведены к минимуму.
Утверждение44,45 о том, что ЭП и ПП, как способы
медицинского воздействия, следует называть «нутриционной терапией», а не «нутриционной поддержкой», ставит пред нами ряд интересных вопросов о
правомерности такого определения и возможных
последствиях его введения. Очевидно, что ПП является способом медицинского воздействия, который
выходит за рамки «обычного лечения». Однако если
считать его равным медикаментозной терапии, то это
может привести к тому, что применение ПП должно
быть ограничено теми состояниями, при которых может быть проведена его оценка в соответствии с фармакологическим золотым стандартом, а именно – с
проведением рандомизированного контролируемого
исследования (РКИ). Если делать чрезмерный акцент
на том, что ПП является методом «медикаментозного
лечения», это может парадоксальным образом повлечь
за собой то, что при состояниях, при которых эффек-

9. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
9
Таблица 3
Двойственный характер ПП, являющегося одновременно методом лечения и методом поддержки
ПП как метод лечения
ПП как метод поддержки
Любое химическое вещество, влияющее на биологические
процессы, является лекарственным средством46
«Обычная» пища влияет на биологические процессы
(все люди получают «внутриутробное» ПП)
ПП назначается врачами
Пациенты и их родственники могут потребовать
проведения ПП
Врачи и медицинские сообщества рассматривают ПП
как метод лечения
Питание рассматривается родственниками как дело любви
и заботы
ПП является методом медикаментозной терапии
для больных
Питание жизненно важно как для больных, так и для здоровых людей
Эффективность ПП, как метода терапии, должна
быть подтверждена в РКИ
С точки зрения этики невозможно создавать в исследованиях группы, не получающие питание, вследствие чего невозможно разрабатывать рекомендации класса А
тивность ПП не может быть проверена посредством
РКИ, его будут рассматривать лишь в качестве простой
«поддерживающей» меры. Однако ПП может стать методом лечения, позволяющим сохранить жизнь при
кишечной недостаточности. На самом деле, нутриционное воздействие имеет широкий спектр клинических
показаний, что выводит его за узкие рамки определения «метода лечения». В таблице 3 отражена двойственность в восприятии ПП и ее влияние на клиническую практику. Также из нее становится ясно, как часто
элементы, представленные в обеих колонках (терапия
и поддержка), существуют одновременно. Серьезные
сложности имеются, по крайней мере, в трех сферах:
научное подтверждение эффективности применения
ПП; его финансирование; этическая сторона приостановки/прекращения проведения ПП.
Некоторые вопросы, связанные с научным подтверждением эффективности применения, уже были
рассмотрены. Уже было сказано о том, что пациентов, имеющих недостаточность питания, и пациентов
с кишечной недостаточностью, – тех, кому ПП, повидимому, принесет наибольшую пользу, – невозможно при рандомизации распределить в группу,
которая не будет получать питание. Лишь пациенты,
у которых показания к проведению ПП ограничены,
могут быть распределены в контрольную группу,
однако положительное влияние лечебного воздействия при этом будет менее явным. В техническом
обзоре по применению ПП при раке, проведенном
на основе 26 РКИ (~1000 пациентов), было сделано заключение, что ПП было связано с увеличением
общей частоты осложнений и частоты инфекционных осложнений.47 На основании результатов этого
исследования специалисты Американской ассоциации гастроэнтерологии сделали официальное заявление о том, что проведение ПП онкологическим
пациентам оказывало отрицательное воздействие.48
Однако в это исследование не были включены пациенты, имеющие тяжелую недостаточность питания, и пациенты с гипофагией (снижение потребления пищи). В связи с этим ценность выводов о ПП
в отношении этих пациентов снижается. В исследовании, посвященном периоперационному ПП, ко-
торое было проведено в госпитале Veteran Affairs,49
отмечались такие же сложности: из 459 пациентов,
допущенных к рандомизации, 97 (17%) были исключены, так как ПП для них было необходимо, и
распределять их в группу, не получающую питание,
было бы неэтичным. В этом исследовании было показано, что проведение ПП в целом способствовало
увеличению частоты инфекционных осложнений.
Однако в подгруппе, состоявшей из 50 пациентов,
имевших тяжелую недостаточность питания, частота
инфекционных осложнений была одинаковой при
обоих режимах лечения, а частота неинфекционных осложнений в контрольной группе была в 8 раз
выше, чем в группе, получавшей ПП (43% и 5% соответственно). Аналогичные результаты были получены в исследовании, проведенном в Маастрихте.50
Можно сделать вывод о том, что в контролируемых
исследованиях, проведенных с участием пациентов,
у которых недостаточность питания имела легкую
степень, была показана связь ПП с осложнениями.
При этом положительное влияние на состояние тех
пациентов, которые наиболее нуждаются в ПП, становится незаметным из-за отсутствия выраженного
положительного эффекта у большинства пациентов.
В исследовании, посвященном применению ПП в
периоперационном периоде, участвовали только те
пациенты, у которых имелась потеря массы тела, что
позволило получить более убедительные результаты. В нем было показано, что ПП способствовало
снижению частоты осложнений и смертности.51
Отсутствие плацебо-контролируемых исследований и неопределенность, связанная с результатами
исследований, в которых было показано отрицательное влияние ПП, обусловливают трудности в получении финансирования для исследований, посвященных изучению ПП и его клинического применения.
В настоящее время в большинстве стран администрация здравоохранения требует четкой демонстрации
эффективности лечения для обоснования расходов
на него, что иногда является результатом того, что лечение считается неэффективным до тех пор, пока не
подтверждено обратное!52 Если ПП рассматривается
только лишь в качестве метода лечения, то и меди-

10. 10
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
цинским сообществом и администрацией здраво­
охранения ожидается, что перед одобрением государственного финансирования его эффективность
будет подтверждена в РКИ.
В настоящее время в большинстве культур признается право пациента принимать окончательное решение о согласии на проведение лечения или отказе от
него. Этическая сторона усложняется, когда специалисту, который оказывает помощь, приходится решать,
начинать или прекращать проведение лечения недееспособного пациента, однако большинство клиницистов готовы сокращать лечение пациенту, которого
можно считать недееспособным.53 Этические вопросы, сопряженные с обеспечением базового/жизненно важного лечения могут, однако, требовать особого подхода, в соответствии с которым следует всегда
уважать решения пациента по любому компоненту лечения, в том числе и по питанию. Это противо­ ечие отр
ражает различия между двумя основными походами,
которые в настоящее время преобладают в медицине:
с одной стороны медицина, основанная на доказательствах, которая вытекает из позитивистской биомедицинской концепции, ориентированной на болезнь
и доктора, рассматривающей лечение с когнитивнорациональной точки зрения; с другой стороны – холистическая медицина, ориентированная на пациента
и рассматривающая его в целом, в центре внимания
которой находятся гуманистические и биопсихологические аспекты, и этические ценности «идеального
врача» в объединении с индивидуальными взглядами
и системой убеждений пациента.
Что касается парентерального питания, малое количество рекомендаций Класса А отражает малочисленность исследований уровня I. Это может наводить
на мысль, что ПП было введено в практику путем,
который бы мы расценили как субоптимальный при
сравнении с другими терапевтическими воздействиями. Однако рассматривать ПП в соответствии с правилами анализа, разработанного для лекарственных
препаратов, нецелесообразно. Как можно видеть,
такими методами нельзя убедительно доказать эффективность ПП. Мы никогда не сможем обосновать
отказ от применения этого вида воздействия у пациента, которого невозможно кормить другим способом. Чтобы избежать обвинений в том, что ПП является низкокачественным методом лечения, мы должны
там, где это возможно, проводить рандомизированные исследования и активно искать другие пути для
подтверждения эффективности его применения в таких условиях, когда рандомизация невозможна.
Van Way54 предположил, что в этих случаях лучшим способом для выяснения вопроса о том, следует применять терапевтическое воздействие или нет,
является сопоставление благоприятных эффектов
и возможного риска. Имея это ввиду, специалисты
Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям предложили пробную классификацию, которая помогает клиницисту принимать
частично объективные решения в пользу применения воздействия или против него в тех случаях, когда данных недостаточно (Таблица 4).55 Комиссия по
изучению этических проблем медицинских, биомедицинских исследований и исследований поведения
пришла к аналогичным выводам еще в 1983 году.56
ПП будет и дальше занимать промежуточное положение между высокотехнологичным медицинским
лечением и средством обеспечения пациента с кишечной недостаточностью жизненно необходимым
питанием. Наши решения будут более адекватными,
если мы будем помнить слова Сэкетта – одного из отцов доказательной медицины, – который призывал к
объединению «индивидуального клинического опыта и наилучших клинических данных, полученных в
систематических исследованиях».41
3.2. Будущее
Научно обоснованные методические рекомендации
разрабатываются для того, чтобы определенным образом улучшить практику здравоохранения, поэтому их
Таблица 4
Классификация, предложенная Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям, предназначенная для
оценки уровня доказательности данных клиницистами55
Уровень А: убедительные научные данные свидетельствуют о том, что положительный эффект клинического мероприятия
значительно превышает возможный риск. Клиницисту следует обсудить проведение данного мероприятия с соответствующими пациентами.
Уровень В: научные данные, имеющие, по крайней мере, удовлетворительное качество, свидетельствуют о том, что положительный эффект клинического мероприятия превышает возможный риск. Клиницисту следует обсудить проведение
данного мероприятия с соответствующими пациентами.
Уровень С: научные данные, имеющие, по крайней мере, удовлетворительное качество, свидетельствуют о том, что мероприятие оказывает положительное действие, но риск достаточно высок, чтобы не позволить дать общие рекомендации.
Клиницисту не следует предлагать их проведение пациенту, если нет каких-либо индивидуальных соображений.
Уровень D: научные данные, имеющие, по крайней мере, удовлетворительное качество, свидетельствуют о том, что риск,
сопряженный с осуществлением данного мероприятия, превышает его положительное действие. В стандартной практике
клиницисту не следует предлагать их проведение тем пациентам, у которых отсутствуют проявления заболевания.
Уровень Е: научных данных недостаточно или они имеют плохое качество, или противоречивы и нет возможности оценить
соотношение положительных эффектов и риска. Клиницисты должны помочь пациентам осознать неопределенность, связанную с применением данного мероприятия.

11. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
следует активно распространять и внедрять. Результаты исследований свидетельствуют о том, что они способствуют изменению практики и улучшению исходов,
включая улучшение отбора пациентов, качества жизни и
сведение к минимуму частоты осложнений.2 Однако достижения будут очень малы, если специалисты, для которых предназначены эти методические рекомендации,
не будут знать о них и не ознакомятся с ними, если не будет преодолен профессиональный скептицизм и сопротивление врачей их внедрению, обусловленное уменьшением их значения в принятии решений при введении
методических рекомендаций в практику.57
Следует хорошо понимать, что до тех пор, пока методические рекомендации остаются рекомендациями,
хотя бы и тщательно проработанными, они не являются
обязательными требованиями, которые следует выполнять, принимая их без критики. В некоторых случаях
рекомендации по клинической практике дают «наилучшую информацию по выбору наиболее эффективного
воздействия в конкретной клинической ситуации»,58
однако конкретная клиническая ситуация может не
соответствовать в точности той, которая рассматривалась в методических рекомендациях, или рекомендуемое воздействие может быть недоступным или
неадекватным. Тем не менее, когда имеются надежные
методические рекомендации, их следует в большей
степени использовать по умолчанию, а отклонения от
них должны быть обоснованы и отражены в документах. Следовательно, на тех, кто инициирует разработку РКП, и на тех, кто их утверждает, лежит ответственность по их распространению в целевой аудитории и
содействию их усвоения и внедрения в практику. Опыт
Швейцарии59 и Канады60 показал, какие дополнительные усилия должны быть предприняты, чтобы достичь
соответствия практики нутриционным методическим
рекомендациям.
На создателях РКП лежит также ответственность
по регулярному пересмотру методических рекомендаций с учетом появления новых научных данных
и оценка последствий их внедрения в стандартную
практику. ESPEN одинаково серьезно воспринимает
эти задачи. Несмотря на то что разработка методических рекомендаций основывалась на систематических структурированных обзорах литературы, в них
присутствуют элементы противоречий и разногласий,
так как это почти неизбежно по природе патологических процессов и воздействий на человека. Если бы
существовали методы однозначного фактического
анализа, мы бы не имели нужды в методических рекомендациях. Высокая доля рекомендаций класса С в
данных методических рекомендациях показывает, до
какой степени они зависят от опыта и мнения экспертов. Поэтому настоящие методические рекомендации
можно рассматривать как информацию для генерации новых идей, которая станет определенным стимулом для проведения дальнейших целенаправленных исследований. Сейчас, когда работа по созданию
11
данных методических рекомендаций закончена, их
настоящая работа только начинается.
Благодарности
В создании этих методических рекомендаций по
применению ПП участвовало много наших коллег,
которым мы выражаем наибольшую благодарность.
Также мы выражаем признательность редколлегии
журнала Clinical Nutrition за поддержку и помощь. Мы
заявляем, что разработка этих методических рекомендаций велась без финансового участия со стороны
нутриционной индустрии.
Конфликт интересов
Данные о конфликтах интересов представлены в
документах ESPEN (espenjournals@espen.org).
Ссылки
1. unis SR, Hayward RSA, Wilson MC, et al. Internists’ attitudes about
T
clinical practice guidelines. Ann Intern Med 1994;120:956–63.
2. rimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on
G
medical practice. A systematic review of rigorous evaluations.
Lancet 1993;342:1317–22.
3. ommittee to Advise the Public Health Service on Clinical
C
Practice Guidelines, Institute of Medicine. In: Field MU, Lohr
KN, editors. Clinical practice guidelines: direction of a new
program. Washington, DC: National Academy Press; 1990.
4. alentini L, Schutz T, Allison S, et al. ESPEN guidelines on
V
enteral nutrition. Clin Nutr 2006;25:175–360.
5. chutz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the
S
development of the ESPEN guidelines on enteral nutrition.
Clin Nutr 2006;25:203–9.
6. ozzetti F. HPN in radiation enteropathy. In: Bozzetti F, Staun
B
M, Van Gossum A, editors. Home parenteral nutrition. CAB
International; 2006. p. 93–102.
7. moke A, Delegge H. Chyle leaks: consensus on management?
S
Nutr Clin Pract 2008;23:529–32.
8. heng-Zhang L, Hong-Fei T, Zhong-Lin N, et al. Treatment
S
and prevention of lymphorrhea. J Cancer Res Clin Oncol;
2008 Oct 10. epub.
9. Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale nel paziente
ospedalizzato. Riv Ital Nutr Parent Ent 1995;13:S2.
10. inee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera.
L
Riv Ital Nutr Parent Ent 2002;20:S1–171.
11. evelopment Committee, Agenzia per i Servizi Sanitari
D
Regionali (ASSR). Home artificial nutrition: national
guidelines of reference. Nutr Ther Metab 2008;26:1–14.
12. ilvestri N, Mazzuoli N, Regano N, et al. The practical utility
S
of guidelines in medicine and artificial nutrition. Nutr Ther
Metab 2008;26:59–64.
13. ochs H, Lubke H, Weimann A, editors. Leitlinie enterale
L
ernahrung. Aktuel Ernaehr Med 2003;28(Suppl. 1):S1–121.
14. ochs H, Volkert D, Krys U, editors. Leitlinie enterale
L
ernahrung Teil 2. Aktuel Ernaehrung Med 2004;29:187–232.
15. axter JP McKee RF. Organization of managed clinical
B
,
networking for home parenteral nutrition. Curr Opin Nutr
Metab Care 2006;9:270–5.

12. 12
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
16. illanders L, Andstmann K, Ball P et al. AuSPEN clinical practice
G
,
guidelines for home parenteral nutrition patients in Australia
and New Zealand. Nutrition 2008;24:998–1012.
17. SPEN Board of Directors. Guidelines for Total Parenteral
A
Nutrition in the hospitalized adult patient. J Parenter Enteral
Nutr 1986;10:441–5.
18. SPEN Board of Directors. Guidelines for use of home total
A
parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1987;11:342–4.
19. SPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral
A
and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Parenter
Enteral Nutr 1993;17(Suppl.): 1SA–52SA.
20. SPEN. Nutrition support in clinical practice :review of
A
published data and recommendations for future research
directions. J Parenter Enteral Nutr 1997;21:133–56.
21. SPEN Board of Directors and Clinical Guidelines Task Force.
A
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult
and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002;26(Suppl.
1).
22. lein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical
K
practice: review of published data and recommendations for
future research directions. J Parenter Enteral Nutr 1997;21:133–
56.
23. ational Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition
N
support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding
and parenteral nutrition. Available at: www.rseng.ac.uk; 2006.
24. arenteral Nutrition Guidelines Working Group. Guidelines on
P
paediatric parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2005;41(Suppl. 2):s1–87.
25. oletzko B, Baker S, Cleghorn C, et al. Global standard for
K
composition of infant formula: recommendations of an
ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2005;41:584–99.
26. oletzko B, Lien C, Agostoni C, et al. The role of longK
chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation
and infancy: review of current knowledge and consensus
recommendations. J Perinat Med 2008;36:5–14.
27. cottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guidelines –
S
an introduction to SIGN methodology for the development of
evidence-based clinical guidelines. Edinburgh: SIGN Publication
No.39, SIGN Secretariat, Royal College of Physicians of
Edinburgh; 1999.
28. gency for Health Care Policy and Research. Clinical practice
A
guideline N0.1 AHCPR Publication No. 1 AHCPR Publication No.
92-0023; 1993.
29. oolf S. Practice guidelines-a new reality in medicine.
W
II. Methods of developing guidelines. Arch Intern Med
1992;152:946–52.
30. en SW, Hernandez R, Naylor CD. Pitfalls in nonrandomised
W
outcome studies: the case of incidental appendectomy with
open cholecystectomy. J Am Med Assoc 1995;274:1687–91.
31. SPEN. Standards of practice, nutrition support pharmacist.
A
Nutr Clin Pract 1987;2:166–9.
32. SPEN Standard of Practice. Nutrition support nurse. Nutr Clin
A
Pract 1988; 3:78–80.
33. SPEN Standard of Practice. Nutrition support physician. Nutr
A
Clin Pract 1998;3:154–6.
34. SPEN. Standard of practice, nutrition support dietitian. Nutr
A
Clin Pract 5: 74–78.
35. SPEN Standard for Nutrition Support. Hospitalized patients.
A
Nutr Clin Pract 1988;3:28–31.
36. SPEN Standard for Nutrition Support. Home patients. Nutr
A
Clin Pract 1998; 3:202–5.
37. SPEN Standard for Nutrition Support. Hospitalized pediatric
A
patients. Nutr Clin Pract 1989;4:33–7.
38. SPEN Standard for nutrition support for resident of longA
term care facilities. Nutr Clin Pract 1989;4:148–53.
39. eyland DK, Dhalikawal R, Drower JW, et al. Canadian clinical
H
practice guidelines for nutrition support in mechanically
ventilated critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr
2003;27:355–73.
40. vidence-based medicine Working Group. Evidence-based
E
medicine. J Am Med Assoc 1992;268:2420.
41. ackett DL, Rosenberg WMC, Haynes RB, et al. Evidence-based
S
medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;310:71.
42. olfe B, Mathiesen HA. Clinical practice guidelines in nutrition
W
support: can they be based on randomised clinical trials? J
Parenter Enteral Nutr 1996;23:1–6.
43. reedman B. Equipoise and the ethics of clinical research.
F
N Engl J Med 1987;317:141–5.
44. ipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better
L
than parenteral nutrition? A look at the evidence. J Parenter
Enteral Nutr 1998;22:167–82.
45. ischmeyer PE. JPEN: state of the journal. J Parenter Enteral
W
Nutr 2008;32:101–3.
46. oodman LS, Gilman A. The pharmacological basis of
G
therapeutics. Toronto: The MacMillan Company; 1940.
47. oretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on
K
parenteralnutrition.Gastroenterology2001;121(4):970–1001.
48. merican
A
Gastroenterological
Association
Medical
Position Statement: Parenteral nutrition. Gastroenterology
2001;121:966–9.
49. he Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative
T
Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical
patients. N Engl J Med 1991;325:525–32.
50. on Meyenfeldt MF Mejerink WJHJ, Rouflart MMJ, et al.
V
,
Perioperative nutritional support: arandomised clinical trial.
Clin Nutr 1992;11:180–6.
51. ozzetti F Gavazzi C, Miceli R, et al. Perioperative parenteral
B
,
nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients:
a randomised clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2000
24:7–14.
52. ddy DM. Health system reform: will controlling costs require
E
rationing services? J Am Med Assoc 1994;272:324–8.
53. ozzetti F. Feeding the patient with an incurable disease: a
B
voice out of the chorus. Nutr Ther Metab 2006;24:60–3.
54. an Way CW. If we’re doing so much good, why can’t we
V
prove it? J Parenter Enteral Nutr 2007;31:341–2.
55. S preventive Services Task Force. Available at: http://www.
U
ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm.
56. resident’s Commission for the Study of Ethical Problems in
P
Medicine and Biomedical Behavioral Research. Deciding to
forego life-sustaining treatment. Washington, DC: Author;
1983. Available from: U.S. Superintendent of Documents,
Washington, DC.
57. ubbe AS. Risks and misconceptions in medicine and palliative
L
medicine in particular. Prog Palliat Care 2002;10:273–9.
58. eeley PW. Clinical guidelines. Palliat Med 2003;17:368–74.
K
59. arin Caro MM, Darmon P Jacqueline-Ravel N, et al.
M
,
Routine nutritional care in an oncology support care program:
comparison with the ESPEN oncology guidelines. Clin Nutr
2008;(Suppl. 1):106.
60. iller CA, Grossman S, Hindley E, et al. Are enterally fed ICU
M
patients meeting clinical practice guidelines? Nutr Clin Pract
2008;23:642–50.

13. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
13
Методические рекомендации Европейского общества клинического
питания и метаболизма по применению парентерального питания:
центральные венозные катетеры (доступ, уход, диагностика и лечение
осложнений)
Мауро Питтирутиa, Хелен Хамильтонb, Роберто Биффис, Джон Мак-Файd,
Марек Перткевиче
a
Госпиталь католического университета, Рим, Италия
b
Больница Джона Рэдклиффа, Оксфорд, Великобритания
с
Отдел хирургии брюшной полости и таза, Европейский институт онкологии, Милан, Италия
d
Госпиталь г. Скарборо, Скарборо, Великобритания
e
Варшавский медицинский университет, Польша
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ
При планировании парентерального питания (ПП) первостепенное значение имеет правильный выбор венозного доступа, его установка и уход за ним. Пациентам, находящимся в стационаре, ПП можно проводить,
используя нетуннелированые центральные венозные катетеры, устанавливаемые на непродолжительное время, центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены, а также через периферические венозные катетеры (короткие канюли или катетеры средней длины) при проведении ПП в течение
ограниченного времени и при ограничении осмолярности вводимых растворов и их состава. Для проведения
ПП в домашних условиях (домашнее ПП, ДПП), как правило, требуются центральные катетеры, устанавливаемые через периферические вены, или устройства для длительного обеспечения венозного доступа (туннелированные катетеры и имплантируемые порты), которые используют, если ПП предполагается проводить в
течение длительного или неограниченного времени. При выборе наиболее подходящего места для доступа к
центральным венам рассматривают ряд моментов, включающих особенности состояния пациента и относительный риск инфекционных или неинфекционных осложнений, характерных для того или иного места установки. Настоятельно рекомендуется использовать ультразвуковой контроль при проведении венепункции для
установки венозного доступа. Идеальным положением кончика катетера, предназначенного для проведения
парентерального питания, является зона, находящаяся между нижней третью верхней полой вены и верхней
третью верхнего предсердия. Контроль положения кончика катетера желательно осуществлять во время процедуры установки катетера. Большое значение имеют катетер-ассоциированные инфекции кровотока, так как
они довольно часто осложняют проведение парентерального питания. Риск инфекционных осложнений может быть снижен путем внедрения в практику мероприятий с доказанной эффективностью, затраты на проведение которых невелики. Они включают адекватное обучение и тренинг персонала, обязательное мытье рук,
правильный выбор типа устройства и места его установки, обеспечение максимальной барьерной защиты во
время установки, использование хлоргексидина в качестве антисептика для обработки поля перед установкой
катетера, соблюдение принципов наложения повязок в зоне установки катетера, регулярную замену инфузионных систем, немедленное удаление центральных венозных катетеров после того, как необходимость в их
использовании исчезла.
Соблюдение стандартных протоколов установки устройства для центрального венозного доступа и поддержания его работоспособности позволяет предотвратить большую часть неинфекционных осложнений. Риск этих
осложнений также снижается при правильном выборе устройства, при установке его опытным специалистом,
обеспечении правильного положения катетера, адекватной фиксации устройства (желательно избегать наложения швов), при применении инфузионных насосов, а также при адекватном промывании катетеров и их заполнении после использования.
© 2009 Европейское общество клинического питания и метаболизма. Все права защищены.

14. 14
Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364
Центральные венозные катетеры: основные положения
Вопрос
Рекомендации
Выбор пути
проведения
внутривенного
питания
Большинству пациентов, нуждающихся в проведении парентерального питания
(ПП), требуется установка центрального венозного доступа (то есть, венозного доступа, который позволит вводить нутриенты непосредственно в верхнюю полую вену
или правое предсердие). В ряде ситуаций, например, при введении растворов с
низкой осмолярностью, при преимущественном использовании липидов в качестве
источника небелковых калорий, более безопасным является проведение ПП через
периферический венозный доступ (короткая канюля или венозный катетер средней
длины).
Периферическое ПП (проводимое через короткую периферическую канюлю или
катетер средней длины) рекомендуется проводить в течение ограниченного времени и только при использовании растворов, осмолярность которых не превышает
850 мОсм/л.
Домашнее ПП не следует проводить через короткие канюли, так как при этом использовании высок риск их смещения и развития осложнений.
При проведении периферического ПП через короткие канюли или катетеры средней
длины необходимо иметь высокую настороженность в отношении развития тромбофлебита.
C
1
Выбор типа
катетерного
устройства для
проведения ПП
Краткосрочное ПП: для проведения ПП в стационаре подходят различные нетуннелированные центральные венозные катетеры (ЦВК), центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены (ЦВК-ПВ), и периферические
венозные катетеры.
Среднесрочное ПП: подходят центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферические вены, катетеры Хона, туннелированные катетеры и порты. В
связи с высоким риском инфекционных осложнений, обструкции, смещения и развития венозного тромбоза для проведения домашнего ПП не следует использовать
нетуннелированные центральные венозные катетеры.
Для проведения ПП в течение продолжительного времени и проведения домашнего
парентерального питания (3 месяцев) обычно требуется устройство, предназначенное для установки на длительное время. Можно выбирать между туннелированными катетерами и полностью имплантируемыми устройствами. Если использовать
венозный доступ планируется часто (ежедневно), предпочтительней устанавливать
туннелированные устройства.
B
2
Выбор вены для
проведения ПП
Выбор вены определяется несколькими факторами, включая методику венепункции,
риск механических осложнений, возможность адекватного ухода за местом установки катетера и риск тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
Имеются относительные противопоказания для проведения ПП через бедренную
вену, так как в этом случае высок риск контаминации места введения катетера в паховой области, а также риск развития венозного тромбоза.
Не рекомендуется использовать высокие доступы к внутренней яремной вене (передний или задний доступ по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце),
так как адекватный уход за этим местом обеспечить трудно и имеется высокий риск
контаминации катетера и развития катетер-ассоциированных инфекционных осложнений.
C
3
Установка ЦВК
Убедительно доказано, что использование ультразвукового контроля при проведении венепункции (в режиме реального времени) связано с меньшей частотой осложнений и более высокой частотой успешной катетеризации, по
сравнению с проведением венепункции «вслепую». В связи с этим при каждой
катетеризации центральной вены рекомендуется использовать ультразвуковой
контроль. Из-за низкой экономической эффективности и повышенного риска
инфекционных осложнений проведение хирургической венесекции не рекомендуется.
Установку ЦВК-ПВ, периферических венозных катетеров в v. basilica или в v. brachialis
желательно осуществлять под ультразвуковым контролем и с использованием микроинтродьюсера.
A
4
B
4
Для введения растворов ПП, имеющих высокую осмолярность, необходим центральный венозный доступ. Кончик катетера должен находиться в нижней трети верхней
полой вены в зоне ее соединения с предсердием или в верхней трети правого предсердия (Класс А). Контроль положения кончика катетера желательно осуществлять во
время процедуры установки катетера, особенно в том случае, если используется подключичный доступ к подключичной вене.
Если местоположение кончика катетера не было определено во время процедуры его
установки и/или катетер был установлен через подключичный доступ «вслепую» или
использовались другие методики, при применении которых возможно повреждение
плевры и легких, то после установки катетера обязательно следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки.
C, B
5
Положение
кончика ЦВК
Класс
Номер