слайды к теме из курса Теория и методология психотерапии" для магистров и бакалавров ВЕИП

1. Восточно-Европейский институт психоанализа
(г. Санкт-Петербург)
кандидат психологических наук
Ершова Светлана Константиновна

2. Доказательность и качество
медицинской помощи
Представим следующую ситуацию:
в большой стране есть намерение властей создать
новую систему организации психотерапии во всех
тех областях здравоохранения, где психотерапия и
психологическая помощь необходимы.
Возникает ряд вопросов:
1) какие проблемы разрешает психологическая
работа, и кто это определяет?
2) какими психологическими методиками решаются
эти проблемы, какими теоретическими основами и
методами должны владеть психотерапевты, и кто это
определяет?

3. Доказательность и качество
медицинской помощи
Каждый психотерапевтический подход претендует на
компетентность и эффективность лечения почти во всех областях
психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические
основы и методы несовместимы, когда представители этих
подходов говорят, например, о психических расстройствах.
Итак — парадоксальная ситуация, уникальная для
системы здравоохранения: больной обращается
к врачу за помощью, а выбор терапии зависит
не от диагноза, а от того, какой школе
психотерапии специалист доверяет.

4. Доказательность и качество
медицинской помощи
ВОЗ рекомендует определять понятие качества
медицинской помощи в виде комплекса
нескольких показателей:
 эффективность - отношение ресурсных затрат к
полученным клиническим результатам;
 экономичность - отношение ресурсных затрат к
нормативной стоимости;
 адекватность - соотношение между оказанной
медицинской помощью и стандартной: использование
доказательных технологий, время оказания помощи,
доступность в получении помощи, достаточность
количества медицинских услуг.

5. Отличие доказательного подхода в медицине от
недоказательного подхода
Недоказательная медицина Доказательная медицина
Мифологизация Демифологизация
Понятие "хорошего лечения" как
удовлетворение запросов больного.
Построение лечебного процесса на основе
научно-обоснованных фактов.
Опора на органы чувств; очевидность:
"…а мы видим эффект!".
"Выключение" органов чувств.
Понимание того, что человеку свойственно
видеть то, что он хочет, и не видеть того,
чего он видеть не желает.
Оценка результатов: инструментальные
методы; суррогатные исходы.
Оценка результатов: клинические исходы
Опора на фундаментальные науки
(знание механизма; суррогатные
критерии) без доказательств
Опора на фундаментальные науки +
доказательства, на клинические исходы
Статистика Статистика без систематических ошибок
Малые выборки Эпидемиологический масштаб
Медицина "авторитетов" Медицина научных доказательств
Стремление к "однозначной
определенности" и абсолютным цифрам
Вероятностные категории

6. Методы исследований
Современный стандарт оценки эффективности
терапии, в соответствии с принципами доказа-
тельной медицины - рандомизированные
контролируемые испытания (РКИ), (randomized
controlled trial, RCT).
«Слепая» рандомизация (или случайное распределение,
скрытое от исследователя) предназначена для решения про-
блемы переноса результатов, полученных на ограниченной
выборке испытуемых, и устранения ошибки, связанной с
неизбежной субъективностью оценки результата лечения.
Основная методология в исследованиях эффектив-
ности, начиная с 1980-х годов - это мета-анализ.

7. Методы исследований
МЕТА-АНАЛИЗ - процедура, в рамках которой из
всех доступных источников собирают данные РКИ
(рандомизированные контролируемые
исследования) на одну и ту же тему и проверяют
на качество и сопоставимость по специально
разработанным стандартам, а затем объединяют и
пересчитывают как одно большое исследование.
Регулярные мета-анализы исследований эффективности
психотерапии проводятся в
Библиотеке Кохрановского сообщества (Cochrane Library)
http://www.cochranelibrary.com/

8. Методы исследований

9. История исследований
эффективности психотерапии
Основной» вопрос относительно эффективности
психотерапии был сформулирован еще в 1967 г.:
«Какой вид лечения, проводимый
каким специалистом, является
наиболее эффективным для
конкретного пациента с его
специфической проблемой и при
каких условиях?»

10. История исследований
эффективности психотерапии
0 фаза. Описание клинических случаев.
1 фаза. Научное изучение проблем
психотерапии. Эффективна ли
психотерапия как метод лечения?
2 фаза. Сравнительные исследования
эффективности различных подходов
3 фаза. Выводы на современном этапе.
В основу этого деления положен не хронологический подход, а смещение
исследовательского ракурса от одной проблемы к другой,

11. История исследований
эффективности психотерапии
0 фаза. Описание клинических случаев.
Описание клинического случая пришло из психиатрии.
З. Фрейд использовал именно этот метод.
Основная современная претензия - не соответствует
канонам научной объективности.
Но есть позитивные стороны данного метода, например:
• тщательное изучение единичного случая может породить сомнения
относительно всей теории в целом и тем самым привести к ее
пересмотру, дополнению, усовершенствованию и т. п.;
• в ходе анализа отдельного случая может родиться эвристически ценная
методика, которая окажется применима и для изучения психотерапии в
рамках более строгого эмпирического исследования;
• изучение отдельного случая дает возможность досконально
проанализировать ряд редко встречающихся, но важных феноменов; и
т.д.

12. История исследований
эффективности психотерапии
1 фаза. Научное изучение проблем психотерапии.
Эффективна ли психотерапия как метод лечения?
30 – 70 гг. 20 века.
Точкой отсчета служат здесь материалы
• Берлинского психоаналитического института (Fenichel, 1930), в
которых приведены катамнестические данные за десятилетний период
работы института;
• Лондонского (Jones, 1936) и
• Чикагского (за пятилетний период: Alexander, 1937) институтов.
• 1952 г. 1961 г, 1966 г. исследование Hans Aysenck
Психотерапевтическое лечение ведет к успеху столь же часто,
сколь часто пациенты поправляются без всякой
психотерапевтической помощи.
• Рядом работ «нулевая гипотеза» Н. Aysenck была опровергнута, и
сейчас реальный процент спонтанного выздоровления колеблется от
30 до 45 % (не 100%)

13. История исследований
эффективности психотерапии
2 фаза. Сравнительные исследования
эффективности различных подходов
- 1968 г. L. Luborsky, В. Singer Мета-анализ
«Эффективна ли психотерапия?»
Вывод: Да, эффективна.
"Everyone has won and must have prizes" ("все
выиграли и всем положен приз" - слова из "Алисы
в стране чудес" Л. Кэрролла)
- 1986 (завершающий отчет) Исследование
долговременного психоанализа в
Меннингеровской клинике.
- 1994 г. Мета-анализ Grawe K. et al.

14. История исследований
эффективности психотерапии
3 фаза. Выводы на современном этапе.
1. Многие из изученных видов психотерапии
оказывают очевидное влияние на пациентов
различного типа, причем это влияние является не
только статистически значимым, но и клинически
продуктивным. Психотерапия способствует снятию
симптомов, ускоряя естественный процесс
выздоровления и обеспечивая расширение
стратегий совладания с жизненными трудностями.

15. История исследований
эффективности психотерапии
3 фаза. Выводы на современном этапе.
2. Результаты психотерапии, как
правило, оказываются достаточно
пролонгированными; хотя некоторые
проблемы, имеют тенденцию возникать
снова и снова.

16. История исследований
эффективности психотерапии
3 фаза. Выводы на современном этапе.
3. Различия в эффективности тех или иных форм
психотерапии значительно менее выражены, чем
можно было бы ожидать. Длительность
психотерапевтического лечения может быть
невелика для определенного типа проблем, тогда
как ряд проблем и расстройств не поддаются
краткосрочной психотерапии.

17. История исследований
эффективности психотерапии
3 фаза. Выводы на современном этапе.
4. Многие психотерапевты в настоящее время
придерживаются эклектического подхода. Это, с
одной стороны, отражает естественную ответную
реакцию на эмпирические данные. С другой
стороны, это позволяет максимально гибко
приспосабливать технику к запросам и нуждам
пациента, его личностным особенностям и
объективным обстоятельствам проведения
психотерапии.

18. История исследований
эффективности психотерапии
3 фаза. Выводы на современном этапе.
5. Межличностные, социальные и
эмоциональные факторы, являющиеся общими
для всех видов психотерапии, по - видимому,
выступают как важные детерминанты улучшения
состояния пациентов.

19. История исследований
эффективности психотерапии
3 фаза. Выводы на современном этапе.
6. Существенная роль индивидуальных
различий; одной из детерминант этих различий
является личность самого психотерапевта,
другой — личность пациента. Не всем можно
помочь и не все психотерапевты
непременно достигают успеха с любым
пациентом.

20. История исследований
эффективности психотерапии
Исследования эффективности психотерапии продолжаются.
В центре внимания исследователей - следующие вопросы:
1) является ли психотерапия эффективным средством
лечения психических расстройств;
2) возникают ли в результате лечения изменения,
значимые с клинической точки зрения;
3) превосходят ли результаты психотерапии
результаты «плацебо»;
4) каков необходимый и достаточный объем
психотерапевтической помощи;
5) есть ли пациенты, у которых в результате
психотерапии отмечается негативный эффект.

21. Спасибо за внимание
продолжение следует