Seminario di Primavera CSeRMEG 16 aprile 2005 SPECIAL INTERESTS Le passioni disciplinari in Medicina Generale, idee ed esperienze a confronto - www.csermeg.it

1. La Ricerca in
Medicina
Generale
Giampaolo
Collecchia
Seminario 2005

2. • MG attività assistenziale, dove prevale l’empirismo, la non
scienza, la distanza dalla teoria della ricerca, propria degli
Accademici
• Mancanza di identità professionale
• Mancanza di tempo protetto, specialmente in Italia dove stenta
il riconoscimento accademico
• Mancanza di incentivi economici
• Mancanza di preparazione specifica, competenze, esperienza
(cultura della ricerca)
• Isolamento professionale
• Senso di inferiorità degli stessi MMG rispetto alla cultura
specialistica e tecnologica imperante
Tra luoghi comuni e…..realtà

3. “La ricerca è troppo teorica,
io sono un medico pratico”
Complessa epistemologia della MGComplessa epistemologia della MG
biologia della soggettività, modello
biopsicosociale, orientamento al paziente,
competenze multidisciplinari, extracliniche,
complessità…..

4. PERCHE’ LA RICERCA IN MG
problemi specifici della MG
difficile trasferibilità delle conoscenze acquisite in altri
contesti
ricerca implicita nella pratica (decisioni in condizioni di
incertezza; utilizzo di trattamenti in pazienti più complessi o con
caratteristiche solo in parte sovrapponibili a quelle dei pazienti dei trial
clinici)
fare ricerca compatibile con il proprio lavoro
esigenza della MG di produrre autonomamente le proprie
conoscenze per essere riconosciuta come disciplina
autonoma

5. La medicina generale/medicina
di famiglia è una DISCIPLINA
accademica e scientifica, con i
suoi contenuti educativi, di
RICERCA, le sue prove di
efficacia, la sua attività
clinica…

6. Lo sviluppo della ricerca in MG non riflette le
caratteristiche socioeconomiche di un paese
Corea, Sud Africa,
Nigeria, Filippine,
Nepal, Sri Lanka
Lavoro di ricerca requisito
indispensabile
nel training per
l’inserimento tra i MMG
Isole Fiji,
Caraibi,
Indonesia
Promozione della ricerca
componente dello
sviluppo professionale continuo

7. Medicina Generale luogo di
applicazione ma anche di
produzione della conoscenza,
contesto NORMALE e DOVUTO di
ricerca-sperimentazione
MMG interlocutore
non solo
contrattuale ma
anche culturale

8. “LA MG HA SENSO IN QUANTO LUOGO OBBLIGATO E
ORIGINALE DI RICERCA”
MG modello di interfaccia tra la medicina come
disciplina CHE SA e la medicina come disciplina CHE
ASSISTE
MG garante e mediatrice dei passaggi:
dall’efficacia all’effettività
dalla conoscenza probabile alla sua attribuibilità
Tognoni G, Caimi V, Marchioli R, 2000

9. Revisione della qualità
professionale della propria pratica
Ricerca significa….
Momento di reale formazione
professionale
discussione teorica e operativa del protocollo
raccolta dei dati
discussione dei risultati

10. Ricerca cartina al tornasole della
pratica clinica
I dati: sufficienti, necessari, auspicabili
Le informazioni e le variabili da
raccogliere (I DATI) permettono di
verificare la corrispondenza tra ipotesi e
risultati ma anche di documentare la
“qualità dovuta” di quanto già si conosce

11. Controlli formali-
procedurali strumenti di
formazione alla
documentazione, accurata
e trasparente, di ciò che
si pianifica e si fa

12. Situazioni in grado di rendere l’ apprendimento formativo, pur
non essendo formalmente concepite per essere formative
• quando il soggetto è stimolato a riflettere su ciò
che fa
• se viene coinvolto in una vera e propria operatività
• se è chiamato ad una precisa assunzione di
responsabilità
• se è sottoposto ad una qualche forma di controllo
esterno
• se è previsto un confronto tra pari
Massa R, 1990

13. Benefici addizionali
aumento della soddisfazione per il proprio lavoro
stimolo intellettuale
miglioramento del livello professionale
miglioramento status istituzionale e accademico
Partecipanti alla ricerca SPONSOR,
cioè soggetti capaci di condividere,
come propria ipotesi di assistenza-
ricerca, il senso della sperimentazione

14. Ricerca come audit di identità
professionale e di assunzione
di responsabilità nei confronti
dei pazienti, ai quali si
assicura non solo “il meglio”
ma anche un’”opzione in più”

15. Condivisione positiva dell’INCERTEZZA
variabile inevitabile
dominio incompleto o
imperfetto del sapere
disponibile
ignoranza evitabile
limiti intrinseci delle
conoscenze mediche
area di espressione della
libertà professionale in
termini di verifica-ricerca

16. Incertezza come occasione di confronto,
finalizzato al raggiungimento della autonomia
di scelta del singolo individuo nei confronti
della propria salute
Per una cultura della
responsabilizzazione/partecipazione dei
cittadini in ambito sanitario, della
democratizzazione/trasparenza dell’assistenza
sanitaria e della ricerca
G. Marsico, 2003

17. PARTICIPATORY RESEARCH
Processo di produzione di conoscenza mediante indagine
sistematica, con la collaborazione di coloro che risultano
interessati dal problema in esame, con l’obiettivo di di
educare, compiere azioni o realizzare cambiamenti sul
piano sociale
Caratteristiche fondamentali:
1. Collaborazione
2. Reciproca crescita culturale
3. Azione rilevante per la comunità basata sui risultati della
ricerca

20. Family medicineFamily medicine researchresearch…………anyany studystudy
thatthat addressaddress questionsquestions ofof importanceimportance toto
GPsGPs withwith thethe objectiveobjective toto improveimprove thethe
care ofcare of patientspatients
Van Wheel C, Rosser WW, 2004

21. PotenzialitPotenzialitàà ee specificitspecificitàà della ricerca in MGdella ricerca in MG
numerosa popolazione di
riferimento
popolazione non selezionata
nel contesto di vita “reale”
continuità della cura
rapporto “negoziale” e di
fiducia
diffusione capillare sul
territorio
→ grandi numeri con pochi
medici
→ problemi che non giungono
all’osservazione dello spec.
→ variabili cliniche ed
extracliniche
→ follow-up di lungo periodo
→ consenso “sostanziale”, pochi
drop-out
→ una “naturale”
multicentricità
Caimi V, 2002

22. Scenari di ricerca possibili
Ambiti in cui esistono conoscenze ma che
richiedono:
verifiche di trasferibilità
verifiche di praticabilità
integrazione di conoscenze incomplete
collocazione all’interno di pratiche complesse
Esempi
Verifica/sperimentazione di interventi per la gestione complessiva di un
problema (es. esiti non solo clinici delle malattie croniche)
Verifica/sperimentazione di modalità assistenziali complesse (l’anziano solo,
l’immigrato…)
Effettivo valore predittivo di segni e sintomi
Verifica/sperimentazione di progetti formativi (pre-laurea, formazione
specifica o permanente)
…………………………………………………

23. The more common theThe more common the healthhealth
conditioncondition, the, the lessless itit isis studiedstudied
De Melker RA, 1997

24. La generazione delle ipotesi
tappa discriminante per l’attribuzione
di senso alla ricerca
parte creativa, in grado di evidenziare
le domande e i problemi della pratica
professionale
“Una domanda per essere buona deve essere
importante, interessante, e la risposta deve essere
raggiungibile con i limiti e i vincoli attuali”
Howie JGR, 1989

25. Priorità del
domandare
Metodologia del
rispondere
Sperimentazione di farmaci ma anche di
pratiche, contesti, strategie
Non serve definire in prima battuta i metodi, ma i bisogni di
conoscenza, e poi scegliere i metodi più opportuni per
soddisfarli
Tognoni G, Caimi V, Marchioli R, 2000

26. Epidemiologia
del quotidiano
Domande
Ricerca
Risposte e nuove
domande
Medicina
basata sulla
realtà
...bridging the gap between the theory of evidence
and general practice

27. Tipologie di domande (1)
circostanze cliniche di esordio di un
problema (sintomi-segni/infermità)
fattori concomitanti (es. stress lavorativo)
fattori predisponenti (genetici, familiari,
culturali, personali)
fattori precipitanti nel determinare la
richiesta di aiuto (eventi, pensieri…)
White KL, 2000

28. Tipologie di domande (2)
•relazioni tra fattori di rischio e determinanti
sociali, economici, culturali (prevenzione
“primordiale”)
• fattori che influenzano la diversità di risultati
di strategie di trattamento uguali o molto simili
per pazienti portatori di una stessa malattia
• ……………………………………………………………………………

29. CONTESTOCONTESTO
“ciò che sta attorno”, situazione
spaziale e temporale entro la
quale si genera e si evolve un
fenomeno

30. Relazione medico-paziente Caratteristiche del medico
☺☺☺☺
Effetti di
contesto
Caratteristiche del
trattamento
Ambiente di cura
Caratteristiche del
paziente
Ambito
culturale
Stato occupazionale
Stato
socioeconomico
Reti di supporto
“Famiglia”

31. What mattered was “not only the
medicine…or the pills…but the way the doctor
gave them to the patient – in fact the whole
atmosphere in which the drug was given”
Balint M, 1955
“……patient and provider expectations may
be more important than specific
treatment”
Turner JA, 1994

32. Gli effetti dei betabloccanti nel
post-infarto sono risultati minori
di quelli su povertà e situazioni
stressanti
Lancet, 2001

33. Psychosocial
factors
• External
stressors (life
events, financial
troubles)
• Chronic
stressors
Direct
pathophysiological
mechanisms*
Clinical CHD
Health-related behaviors
•Smoking
•Diet
•Alcohol
•Physical activity
Potential pathways by which
psychosocial factors influence CHD etiology
Protective factors
(income, education, high
locus of control)
*atherosclerosis,
plaque stability,
coagulation /
fibrinolysis ??
Depression

34. Association of psychosocial risk factors with risk ofAssociation of psychosocial risk factors with risk of
acute myocardial infarction in 11,119 MI cases andacute myocardial infarction in 11,119 MI cases and
13,648 controls from 52 countries.13,648 controls from 52 countries.
The INTERHEART study. Lancet 2004
Utilizing all measures of psychosocial factors
32.5 %32.5 %
of the population attributable risk
for MI is explained.

35. Psychosocial stressors
Stress at work
Stress at home
Financial stress
Stressful life events
Depression
Locus of control

36. Questions
How often have you felt
stress* in the past year?
…at home /…at work
What level of financial
stress do you feel?
Have you experienced
any of the following in
the past year?→→→→ List of
potentially stressful life
events
Response options
→→→→ Never/Some
periods/Several
Periods/Permanent
→ Little-
none/Moderate/High-
severe
→ Yes/No (0, 1, 2+)
Chronic stress
*feeling irritable, filled with
anxiety or as having sleeping
difficulties as a result of conditions
at work or at home

37. Questions
During the past 12
months, was there ever
a time when you felt
sad, blue or depressed
for two weeks or more in
a row? + 0 to 7 items*
Locus of control: 6 scale
items eg I feel what
happens in my life is often
determined by factors
beyond my control
Response options
→ Yes/No
→ Strongly agree – strongly
disagree
Depression & locus of control
* Lose interest, tired/low energy,
weight loss/gain, sleep trouble,
trouble concentrating, think of
death, feeling worthless

38. Reported stress
during the past year and risk of MI
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Never Some pd Several pd Permanent
OddsRatio
Home
Work
General
* Odds ratio adjusted for age, sex, region, and smoking

39. Reported depression during the past
year and risk of AMI
1
1.56
0
0,4
0,8
1,2
1,6
No depression Depression
OddsRatio
* Odds ratio adjusted for age, sex, region, and current smoking
status

40. Risk of AMI by Locus of Control (LOC)
Quartile
0.680.70
0.86
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1st
(low)
2nd 3rd 4th
(high)
LOC quartile
Oddsratio

41. Locus
of
control Stress
Odds ratios for combined effects of stress
and locus of control

43. …..Vedere il
futuro
leggendo il
DNA
L’informazione genetica

44. I pericoli del sapere genetico
modifica della percezione di noi stessi con diretta influenza
sulla nostra vita
“sapere nudo”: predizione senza azione ma con enormi
effetti psicologici e sociali unpatients, portatori di una
“suscettibilità genetica” a contrarre una malattia
“antidestino” vs pluralità delle grammatiche della vita
espressione dinamica dei geni, attivati anche sulla base
dell’informazione che dall’ambiente risale fino al DNA
(normalità genetica in funzione del contesto ambientale)
determinismo genetico “banalizzante” e fatalista,
demotivante vs fattore stocastico, variabilità intrinseca
dell’individuo, non codificabile in un modello
P. Greco, 2003

45. “Non sono un
ipocondriaco, sono un
allarmista”
Woody Allen

46. Scenery decision
counselling
(Clarke, 1999)
Consulenza per costruire
scenari intorno a possibili
decisioni, per trasmettere il
“senso” di informazioni che
per loro natura sono spesso
incerte

47. Some general factors inhibiting family medicine
research IN DEVELOPING COUNTRIES
• Poor health care infrastructure-materials, political will
• Poor training in research methods, epidemiology and
statistics in general medical training
• Little incentive for a busy practitioner, overwhelmed by the
system
• Reluctance of international journals to publish papers from
devoloping world
• Research is not a priority of health system
• Limited financial resourses
R.Horton, Lancet 2000

48. Strategies to develop and stimulate family medicine
research IN DEVELOPING COUNTRIES
Increasing capacity (more departments of family
medicine, training, better links between clinical audit, CME and
research, more ambulatory research networks)
Research partnership (Sentinel practices or practice-
based research networks: International Clinical Epidemiology
Network, INCLEN, International Federation of Primary Care
Research Network, IFPCRN)
Access to resources (Scientists for Health and
Research for development (SHARED), web site listing potential
donors and resources available to researchers in developing
countries)
Sparks B, Gupta S, Ann Fam Med, 2004

49. Access to a research infrastructure
The Scottish School of Primary Care
The Netherlands School of Primary
Care Research
The Brisbane Initiative
Estonia, Trinidad and Tobago,
Caribbean
Strutture di
secondo livello
Università
Istituti privati
indipendenti

50. Successful exploration of vast
domains……requires
Curiosity
Courage
Focus
Training
Collaboration
Patience
Resilience
…and dedication
….not unlike the requirements of being
someone’s family physician
Green L, 2004

51. Grazie per
l’attenzione