SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG: XU HƯỚNG VÀ HIỆN THỰC BS. Nguyễn Cảnh Chương-Bộ môn Phụ Sản ĐH Y Hà nội Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Nhiễm HPV hiện diện trong hầu hết các trường hợp UTCTC, sang thương tiền ung thư và loạn sản nội biểu mô CTC mức độ 3 (CIN3) • Nhiễm dai dẳng 1 trong 14 týp HPV nguy cơ cao (hrHPV) là nguyên nhân của hơn 99% UTCTC

1. SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG: XU
HƯỚNG VÀ HIỆN THỰC
BS. Nguyễn Cảnh Chương
Bộ môn Phụ Sản ĐH Y Hà nội
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

2. UTCTC những con số đáng báo động
2
Estimated
528,000
new cases of cervical
cancer in 2012
globally
Tử vong do
UTCTC
7.5%
UTCTC xảy ra ở các nước
kém phát triển (Đông Nam
Á)
85%
do UTCTC trên toàn thế
giới năm 2012
266,000
tử vong
Dự đoán
Những nơi áp dụng chương trình
tầm soát, UTCTC chỉ chiếm
khoảng
các ung thư ở phụ nữ
5%
J. Ferlay, et al. 2012.
hinhanhykhoa.com

3. Thực trạng ung thư cổ tử cung
Tại Việt Nam

4. Thực trạng ung thư cổ tử cung
Tại Việt Nam

5. • Năm 1976, Harald zur Hausen công bố giả thuyết cho rằng virus gây u
nhú ở người đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh UTCTC
• Năm 1983, HPV 16 và HPV 18 được xác định trong UTCTC
Nguyên nhân gây ung thư CTC

6. Nguyên nhân gây UTCTC
Là do nhiễm HPV (human papillomaviruses) nguy cơ cao
6
• Nhiễm HPV hiện diện trong hầu hết các trường hợp UTCTC, sang thương tiền ung thư và loạn sản
nội biểu mô CTC mức độ 3 (CIN3)
• Nhiễm dai dẳng 1 trong 14 týp HPV nguy cơ cao (hrHPV) là nguyên nhân của hơn 99% UTCTC
.
HPV16 và HPV18 là 2 týp gây ra UTCTC
nhiều nhất
UT biểu mô tuyến
2 LOẠI UTCTC
UT biểu mô vảy
1. Herzog et al. 2007 2. Saslow D et al. 2012 3. Schiffman et al. 2007

7. Tầm quan trọng của việc định típ HPV 16,
HPV 18
7
Nguy cơ phát triển CIN3+ trong 3 năm
1 trong 4
1 trong 9
1 trong 19
Source: Wright et al., Gynecologic Oncology, 2015
12 other
hrHPV

8. Tại Việt Nam, 1 trong 10 phụ nữ nhiễm HPV
9.5% phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao1
200 phụ nữ từ quận Hải Châu và 200 phụ nữ từ quận Sơn Trà, Đà Nẵng
1. Van SN et al. Anticancer Res. 2017 Mar;37(3):1243-1247.
2. Ly Thi-Hai Tran et al. Tran et al. BMC Women's Health (2015) 15:16
9.7% phụ nữ nhiễm HPV bất kỳ týp nào1
1,550 phụ nữ ở TPHCM – nghiên cứu cắt ngang
Hầu hết là nhiễm típ 16 & 181,2

9. Các phương pháp sàng lọc UTCTC
Phương pháp sàng lọc
❖ Tế bào cổ tử cung
✓ Áp dụng từ những năm 1950
❖VIA
✓ Được WHO khuyến cáo
❖ Xét nghiệm HPV DNA
✓Độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương cổ tử cung mức độ cao
✓Cobas HPV.

10. Dr. George M. Papanicolaou
1883-1962
- Độ nhạy thấp, dao động từ 40-75%
- Phụ thuộc chủ quan của người đọc.
- Khó triển khai rộng rãi do thiếu hụt hệ thống
xét nghiệm và NVYT được đào tạo bài bản
- Sàng lọc dựa vào PAP vẫn có hiệu quả do
được tiến hành thường xuyên
Xét nghiệm Pap bộc lộ nhiều hạn chế
hinhanhykhoa.com

11. Sàng lọc UTCTC dựa vào tế bào học: Sử dụng tế bào
học thường xuyên

12. Xét nghiệm HPV cho kết quả chính xác và
tin cậy
Nội chứng (ß-
globin)
45
31 33
39
35
51
52 56 58
59 66 68
16
18
Yếu tố kiểm soát nội tế bào dựa trên ß-globin của người trong xét
nghiệm cobas® HPV làm tăng độ tin cậy, giảm âm tính giả
▪ Phát hiện nguyên nhân gây bệnh
▪ Phát hiện nhiễm HPV cả khi chưa bị
biến đổi tế bào
▪ Cho kết quả chính xác
▪ Không phụ thuộc chủ quan người
đọc.
▪ Được chứng minh thông qua
nhiều nghiên cứu lâm sàng
hinhanhykhoa.com

14. ATHENA: Nghiên cứu trên 47,208 phụ nữ >25 tuổi tại Mỹ
Được thăm khám phụ khoa, làm PAP LBC, HPV testing (định típ)
Soi cổ tử cung cho tất cả phụ nữ HPV (+) và/hoặc cytology (+); và một nhóm ngẫu nhiên hrHPV (-).
Phụ nữ >21 tuổi, khám phụ
khoa định kì
PAP/HPV âm tính PAP âm tính/
HPVdương tính
PAP dương
tính, HPV bất kì
<25t >25
t
>25t <25t
Rời nghiên cứu
Ngẫu nghiên Soi
CTC, n=1.041
Soi CTC/
Sinh thiết
hinhanhykhoa.com

15. ATHENA: Thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc 3 năm

16. ATHENA: Tỷ lệ cộng dồn diễn tiến đến CIN
Phân tầng bởi HPV
HPV 16
HPV 18
Other
HPV (-)
hinhanhykhoa.com

17. SÀNG LỌC UTCTC: HPV DNA

18. Sàng lọc UTCTC bằng HPV
hinhanhykhoa.com

19. Chiến lược
sàng lọc
Số XN sàng
lọc
Số CIN3
baseline
CIN3+ phát
triển 1-3
năm
Soi CTC Số cas soi
CTC/CIN3+
PAP 45,166 143 36 1,934 10.8
Co-testing 82,994 143 97 3,097 12.9
HPV
Primary
52,651 197 97 3,769 12.8
So sánh các chiến lược tầm soát ở phụ nữ ≥25 tuổi
Wright et al. Gynecol Oncol 2015

20. • Kế hoạch hành động quốc gia dự phòng và kiểm soát UTCTC giai đoạn 2016-
2020
• Phác đồ sàng lọc dựa vào TB học CTC
• Phác đồ A: Áp dụng cho cơ sở có khả năng làm tế bào CTC: kết hợp TBCTC,
VIA, HPV
• Phác đồ B: Áp dụng cho cơ sở có khả năng làm TB CTC hạn chế: VIA kết hợp
lấy bệnh phẩm TB/HPV chuyển tuyến trên
• TB (-): sàng lọc lại sau 3 năm, HPV DNA (-): sàng lọc lại sau 5 năm
Sàng lọc UTCTC ở Việt nam
hinhanhykhoa.com

21. Hướng dẫn dự phòng và Sàng lọc UTCTC
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

22. Hướng dẫn dự phòng và Sàng lọc UTCTC
Các phương pháp sàng lọc trong dự phòng cấp 2
Loại cổ điển hoặc nhúng dich
Xét nghiệm tế
bào học cổ tử
cung
Và nhóm 12 típ HPV nguy cơ cao
(cobas HPV)
Xét nghiệm
HPV DNA định
típ 16, 18
Xét nghiệm khác
Xét nghiệm
HPV định típ

23. Các phác đồ Sàng lọc UTCTC
Phác đồ 1: Sàng lọc dựa vào kết quả tế bào cổ tử cung
Áp dụng cho phụ nữ từ 25 tuổi trở lên, đã có QHTD

24. Các phác đồ Sàng lọc UTCTC
Phác đồ 2: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV (định típ từng
phần) – Áp dụng cho phụ nữ từ 25 tuổi trở lên, đã có QHTD

25. Các phác đồ Sàng lọc UTCTC
Phác đồ 3: Sàng lọc dựa vào bộ đôi xét nghiệm HPV DNA và
tế bào học– Áp dụng cho phụ nữ từ 30 tuổi trở lên, đã có
QHTD

26. So sánh các xét nghiệm sàng lọc UTCTC
IFCPC2017 World Congress presentation

27. Phòng ngừa nguyên phát UTCTC
Khuyến cáo dựa trên phân tầng nguồn lực của
ASCO (Hiệp hội lâm sàng ung thư Hoa Kỳ)
1. Đối tượng nào được khuyến cáo tiêm ngừa vaccine?
- Phụ nữ từ 9-26 tuổi
- Vẫn cần sàng lọc cho các đối tượng đã được chủng ngừa

28. Phòng ngừa thứ phát UTCTC
Khuyến cáo thực hành lâm sàng dựa trên phân tầng nguồn lực của ASCO
Tầm soát đầu tay:
- XN HPV DNA được khuyến cáo cho tất cả các trường hợp
- Quan sát CTC với acid acetic có thể được sử dụng trong điều kiện cơ bản
- Khuyến cáo tuổi và tần suất tầm soát trong mỗi điều kiện nguồn lực như sau:
- Điều kiện rất tốt: 25 – 65 tuổi, mỗi 5 năm
- Điều kiện tốt: 30 – 65 tuổi, nếu 2 lần XN liên tiếp âm tính trong khoảng thời gian
5 năm, lần XN tiếp cách 10 năm
- Điều kiện giới hạn: 30 – 49 tuổi, mỗi 10 năm
- Điều kiện cơ bản: 30 – 49 tuổi, 1 – 3 lần trong cuộc đời
Jeronimo J et al. J Oncol Pract. 2016 Nov 15

29. Hướng dẫn sàng lọc của Mỹ- 2015
hrHPV, high risk HPV
Sàng lọc thường quy
HPV−
hrHPV
45
31 33
39
35
51
52 56 58
59 66 68
16 18
HPV16/18+
Theo dõi 12 tháng
Âm tính
≥ ASC-US
Cytology12 other hrHPV+
Soi Cổ tử cung
Soi Cổ tử cung
Cho phụ nữ từ 25+

30. http://www.cancer.org.au/health-professionals/clinical-guidelines/ - accessed 08JUN2017
Hướng dẫn sàng lọc UTCTC của Úc
Chương trình Quốc Gia 1/12/2017
HPV Test
Định típ một phần
HPV− Kết quả không
xác định
Cytology
12hHPV+
(HPV 16/18
âm tính)
Negative
Kết quả
không xác
định
LSIL/LSIL
HSIL/HSIL
HPV16/18+
Cytology
Bất kể kết
quả tế bào
Repeat HPV Test
in 12 months
HPV- HPV+
Sàng lọc
thường
quy 5
năm
Sàng lọc
lại bằng
LBC sau
6 tuần
Sàng lọc
thường
quy 5
năm
Cytology
Soi Cổ tử cung Sàng lọc lại
bằng LBC
sau 6 tuần
hinhanhykhoa.com

31. Hướng dẫn sàng lọc ung thư cổ tử cung
Hà Lan 2011
• Khuyến cáo của Hội đồng Y khoa
Hà Lan đối với chương trình sàng
lọc ung thư cổ tử cung quốc gia:
chuyển sàng lọc bước đầu từ tế bào
học thành xét nghiệm HPV nguy cơ
cao
• Phụ nữ được làm xét nghiệm HPV
nguy cơ cao vào thời điểm 30, 35,
40, 50 và 60 tuổi
– 5%-8% HPV nguy cơ cao (+)
• Có thể cân nhắc định type nhưng
không phải khuyến cáo thường quy
XN HPV
nguy cơ cao
Chương trình
sàng lọc
Tế bào học
Âm tính
Âm tính ≥ ASCUS
Dương tính
Tế bào học 6
tháng sau
≥ ASCUS
Soi CTC
Soi CTC
Âm tính
Chương trình
sàng lọcASCUS, atypical squamous cells of undetermined significance;
hrHPV, high-risk HPV.
Health Council of the Netherlands. 2011; publication no. 2011/07E.

32. Hướng dẫn sàng lọc của Thailand

33. Các khuyến cáo của Singapore về sàng lọc UTCTC
▪ Tầm soát HPV đầu tay nên sử dụng kỹ thuật PCR để phát hiện HPV DNA
▪ Chỉ có XN cobas® HPV của Roche, là được FDA phê chuẩn cho chỉ định tầm
soát đầu tay
▪ Sử dụng XN HPV như là một công cụ tầm soát đối với CIN3+ cho thấy hiệu quả
hơn về chi phí so với co-testing (HPV + cytology).

34. KẾT LUẬN
1. Ung thư cổ tử cung vẫn còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội
2. Sàng lọc bằng tế bào học (Pap) vẫn còn nhiều hạn chế
3. Các nước trên thế giới đang hướng tới chương trình sàng lọc ung
thư cổ tử cung dựa trên HPV DNA đầu tay.
4. Vai trò của xét nghiệm HPV DNA đã được khẳng định và mở rộng
hơn cho chỉ định tầm soát đầu tay đối với phụ nữ từ 25 tuổi trở lên
5. Định type HPV 16, HPV 18 là yếu tố cần thiết để giảm các biện pháp
can thiệp quá mức

35. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU !