1. SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
_____________________________________
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________________________________
HƯỚNG DẪN
Ung thư cổ tử cung
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVHV ngày 23/5/2014
của giám đốc bệnh viện Hùng Vương)
____________________________
1. CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU
- Khám tiền mê
- Công thức máu, Hb, Hct, tiểu cầu, VS
- Chức năng đông máu
- Ure, Creatinine, Glycemie, Protein toàn phần, Cholesterol, SGOT, SGPT
- Tổng phân tích nước tiểu
- HbsAg, HIV
- X-quang phổi, ECG (bệnh nhân lớn tuổi), siêu âm tim (ECG có bất thường
hay nghi ngờ bệnh lý tim)
- Siêu âm xác định kích thước khối u nếu được
- Nạo sinh thiết từng phần (khi nghi ngờ ung thu lan lên khỏi kênh cổ tử cung)
- Soi bàng quang, soi trực tràng (từ giai đoạn II trở đi)
- CT scan, MRI (nếu nghi ngờ từ giai đoạn IB2 trở đi)
2. CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
2.1 Theo FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique)
1994
Giai đoạn O: Ung thư tại chỗ
Giai đoạn I: Ung thư khu trú tại cổ tử cung
- Giai đoạn IA: Ung thư xâm lấn chỉ được xác định trên vi thể. Tất cả các tổn
thương đại thể với xâm lấn nông thuộc ung thư giai đoạn IB, xâm lấn giới hạn
đến mô đệm sâu tối đa 5mm và không rộng hơn 7 mm
+ Giai đoạn IA1: Xâm lấn mô đệm sâu không quá 3 mm và không rộng quá
7 mm
+ Giai đoạn IA2: Xâm lấn mô đệm sâu hơn 3 mm nhưng không quá 5 mm
và lan rộng không quá 7 mm
1
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
2. - Giai đoạn IB: Tổn thương lâm sàng khu trú ở cổ tử cung hoặc tổn thương tiền
lâm sàng lớn hơn giai đoạn IA
+ Giai đoạn IB1: Tổn thương lâm sàng có kích thước không quá 4 cm
+ Giai đoạn IB2: Tổn thương lâm sàng có kích thước lớn hơn 4 cm
Giai đoạn II: Ung thư xâm lấn âm đạo nhưng chưa lan đến 1/3 dưới. Ung thư
lan lên khỏi cổ tử cung nhưng chưa đến thành chậu
- Giai đoạn IIA: Không có xâm lấn chu cung
- Giai đoạn IIB: Xâm lấn chu cung nhưng chưa đến thành chậu
Giai đoạn III: Ung thư lan đến thành chậu. Khám trực tràng, không thấy có
khoang trống không có ung thư giữa khối u và thành chậu. Khối u lan xuống 1/3 dưới
âm đạo. Tất cả các trường hợp thận ứ nước hoặc thận câm đều thuộc giai đoạn III trừ
khi do nguyên nhân khác gây ra
- Giai đoạn IIIA: Không lan đến thành chậu nhưng xâm lấn đến 1/3 dưới âm
đạo
- Giai đoạn IIIB: Lan đến thành chậu hay thận ứ nước hoặc thận câm
2
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
3. Giai đoạn IV: Ung thư lan khỏi vùng chậu hoặc có bằng chứng lâm sàng xâm
lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng
- Giai đoạn IVA: Xâm lấn cơ quan lân cận
- Giai đoạn IVB: Xâm lấn cơ quan xa
3
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
4. 2.2 Theo TNM
TNM FIGO
Tx Không đánh giá được u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Tis 0 Ung thư tại chỗ
T1 I Ung thư khu trú tại CTC
T1A IA Ung thư xâm lấn trên vi thể
T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3 mm, rộng ≤ 7 mm
T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5 mm, rộng ≤ 7 mm
T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng
T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm
T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa đến thành chậu hay
chưa tới 1/3 dưới âm đạo
T2A IIA Chưa xâm lấn chu cung
T2B IIB Xâm lấn chu cung
T3 III Ung thư ăn lan đến thành chậu hoặc tới 1/3 dưới âm đạo hoặc
dẫn đến thận ứ nước
T3A IIIA Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành
chậu
T3B IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước
hoặc mất chức năng
T4 IVA Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài
khung chậu
Di căn hạch vùng (gồm: hạch quanh cổ tử cung, hạch hố bịt, hạch chậu
trong, chậu ngoài, hạch trước xương cùng…)
Nx Không đánh giá được di căn hạch vùng
N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch vùng
Di căn xa
Mx Không đánh giá được di căn xa
M0 Không có di căn xa
M1 IVB Di căn xa
4
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
5. 3. ĐIỀU TRỊ
3.1 Nguyên tắc
- Điều trị sang thương nguyên phát và các vị trí có khả năng bị xâm lấn hay di
căn
- Điều trị đa mô thức
3.2 Điều trị
Chỉ định điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào giai đoạn bệnh
3.2.1 Giai đoạn tại chỗ (in situ)
- Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp cổ tử cung bằng dao điện hoặc
LEEP (khoét chóp nguyên khối và có đánh dấu vị trí 12 giờ) và theo dõi.
+ Nếu không còn tổn thương tại diện cắt: theo dõi Pap’smear mỗi 2 tháng
trong 2 năm, sau đó mỗi 6 tháng trong 4 năm, sau đó tầm soát định kì.
+ Nếu còn tổn thương tại diện cắt: khoét chóp cổ tử cung lần 2 (cách lần 1
6-8 tuần bằng dao điện hoặc LEEP). Nếu còn tổn thương tại diện khoét
chóp lần 2: điều trị theo kết quả giải phẫu bệnh.
- Phụ nữ trẻ không có nhu cầu sinh con: cắt tử cung toàn bộ có hoặc không kèm
2 phần phụ.
3.2.2 Giai đoạn IA1
- Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp cổ tử cung, kiểm tra diện cắt.
+ Nếu không còn tổn thương tại diện cắt:
Không có xâm lấn khoang mạch máu LVSI (Lympho Vascular Space
Involvement): theo dõi
Có xâm lấn khoang mạch máu: nạo hạch chậu bổ túc
+ Nếu còn tổn thương tại diện cắt: cắt tử cung nới rộng mức độ I có hoặc
không kèm 2 phần phụ và nạo hạch chậu.
- Phụ nữ không có nhu cầu sinh con: cắt tử cung nới rộng mức độ I có hoặc
không kèm 2 phần phụ và nạo hạch chậu.
3.2.3 Giai đoạn IA2
- Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: xạ trị (tư vấn bệnh nhân về khả năng suy
buồng trứng)
- Phụ nữ không có nhu cầu sinh con: Cắt tử cung nới rộng mức độ II kèm nạo
hạch chậu 2 bên có hoặc không kèm nạo hạch cạnh động mạch chủ
- Nếu xét nghiệm giải phẫu bệnh học có di căn hạch chậu hoặc tổn thương
chiếm sâu > ½ bề dày CTC: xạ trị tiểu khung +/- hóa trị sau mổ
3.2.4 Giai đoạn IB1: giống IA2
3.2.5 Giai đoạn IB2, IIA
- Bước 1: Xạ trong và ngoài kèm hóa trị
5
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
6. - Bước 2: Cắt tử cung và nạo hạch chậu bổ sung trong những trường hợp MRI
có hạch
3.2.6 Giai đoạn IIB: chuyển viện xạ trị
Ghi chú:
- Cắt tử cung nới rộng mức độ I: cắt tử cung (extrafascia) lấy rộng 1/3 trong các
dây chằng chu cung, tử cung cùng xuống âm đạo 1-2 cm.
- Cắt tử cung nới rộng mức độ II: cắt tử cung (extrafascia) lấy rộng lấy ½ trong
các dây chằng chu cung, tử cung cùng xuống 1/3 trên âm đạo.
- Cắt tử cung nới rộng mức độ III: cắt tử cung (extrafascia) lấy rộng lấy toàn bộ
các dây chằng chu cung, tử cung cùng đến hết 1/3 trên âm đạo.
Hình: Đường tới hạn trong phẫu thuật Wertheim-Meigs mức độ II và III (2)
3.2.7 Sau phẫu thuật
- Xạ trị hậu phẫu:
+ Sau khi mỏm cắt lành tốt (khoảng 6 tuần sau phẫu thuật)
+ Nếu diện cắt âm đạo, chu cung hoặc mô đệm sâu (>1 cm) còn tổn thương:
xạ trong mỏm cụt âm đạo
+ Có di căn hạch chậu: Xạ ngoài nâng liều tại vùng chậu (che vùng giữa
tiểu khung)
- MRI bụng chậu sau điều trị hoàn tất
4. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
4.1 Lịch tái khám
- 03 tháng đầu: mỗi tháng 01 lần
- Sau đó mỗi 03 tháng cho đủ 2 năm
- Mỗi 06 tháng trong 03 năm tiếp theo
- Sau đó mỗi năm đến suốt đời
4.2 Nội dung tái khám
- Khám tổng quát và tìm hạch ngoại biên
- Khám phụ khoa: mỏm cắt + tiểu khung
4.3 Cận lâm sàng
- Pap's mỗi lần tái khám
6
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
7. - Soi mỏm cắt nếu nghi ngờ
- Siêu âm tổng quát
- X-Quang phổi mỗi năm
- MRI bụng chậu mỗi năm
5. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. B.W.N. Stewart and P. Kleihues. The global burden of cervical cancer. From World
Cancer Report. IARC Press, Lyon 2003, 215.
2. Cecelia H Boardman, Kirk J Matthews Jr, et al. Cervical Cancer Treatment
Protocols 2013. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/2005259-
overview
3. DiSaia PJ, Creasman WT, From Clinical Gynecologic Oncology 5th Edition,
Invasive cervical cancer 2003 with kind permission from Elsevier Science.
4. DiSaia PJ, Creasman WT,From Clinical Gynecologic Oncology 6th Edition,
Invasive cervical cancer 2002, 2003 with kind permission from Elsevier Science.
5. H.A. Hirsch, O. Käser, F.A. Ikle, From Atlas of Gynecologic Surgery 3rd Edition,
Erweiterte abdominale Hysterektomie 2003 with kind permission Georg Thieme
Verlag Stuttgart
6. NCCN guidelines for treatment of cervical cancer version 3.2013. Available from:
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf
Nguồn hình:
1. http: //www.cancerresearchuk.org/cancer-help/type/ cervical-
cancer/treatment/cervical-cancer- stages
2. Marc J. Kleinberg, Ronald W. Alvarez. Radical Hysterectomy for Carcinoma of the
Uterine Cervix. Gynecology and obstetrics 2004;4(9). Available from:
http://www.glowm.com/resources/glowm/cd/pages/v4/v4c009.html
GIÁM ĐỐC
Nguyễn Văn Trương
7
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
