1. SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
_____________________________
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____________________________________________________
HƯỚNG DẪN
Lạc nội mạc tử cung
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVHV ngày 23/5/2014
của giám đốc bệnh viện Hùng Vương)
____________________________
1. GIỚI THIỆU
1.1 Định nghĩa
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là bệnh lý liên quan đến sự xuất hiện của các
tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở một vị trí khác ngoài lòng tử cung. Sự hiện diện
của mô lạc chổ này gợi ý một quá trình viêm mạn phụ thuộc estrogen
1.2 Tần suất mắc:
- 6-10% phụ nữ trong tuổi sinh đẻ
- 20 – 50% phụ nữ vô sinh
- 71 – 87% phụ nữ có đau vùng chậu mạn
1.3 Yếu tố nguy cơ:
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh LNMTC
- Cấu trúc đường sinh dục bất thường và tắc nghẽn hành kinh
- Có kinh sớm trước 11 tuổi, có kinh nhiều, kinh kéo dài, chu kỳ kinh ngắn < 27
ngày
- Chưa sinh đẻ, hiếm muộn, ít sinh con có nguy cơ cao hơn sinh nhiều
2. CHẨN ĐOÁN
2.1 Tiền căn bản thân và gia đình có liên quan đến LNMTC
Tuổi và tính chất kinh nguyệt, các yếu tố nguy cơ liên quan sinh sản, quá trình
dùng thuốc ngừa thai uống hoăc nội tiết, thuốc hoặc phẫu thuật có liên quan tới
LNMTC, ung thư phụ khoa
2.2 Triệu chứng điển hình
- Đau: có chu kỳ, đau không chu kỳ gặp ở trẻ thành niên
+ Đau bụng kinh dữ dội
+ Đau sâu khi giao hợp
+ Tiểu đau
+ Tiêu đau
+ Đau lưng hay khó chịu ở bụng
+ Đau vùng chậu mạn tính (đau bụng không có chu kỳ và đau vùng chậu ít
nhất 6 tháng). Thỉnh thoảng đau bụng cấp khi vở hoặc xoắn u LNMTC BT
1
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
2. + Triệu chứng theo chu kỳ hoặc quanh kỳ kinh gợi ý LNMTC: đau chân, đau
thần kinh hông, ra máu hậu môn và tiểu máu, khó thở (tràn khí màng phổi
do LNMTC màng phổi)
- Hiếm muộn
- Không có triệu chứng, chỉ phát hiện tình cờ với một bệnh lý khác, khi chẩn
đoán hình ảnh, khi phẫu thuật
- Cần chẩn đoán phân biệt đau do:
+ Bệnh lý viêm vùng chậu mãn tính, dính vùng chậu, rối loạn tiêu hóa và
những nguyên nhân khác của đau vùng chậu mãn tính
+ Bệnh nhân đau bụng kinh nên phân biệt đau bụng kinh nguyên phát và thứ
phát
+ Bệnh nhân giao hợp đau chẩn đoán phân biệt bệnh viêm vùng chậu mãn, u
nang buồng trứng và triệu chứng tử cung ngã sau
+ Đau bụng đột ngột như thai ngoài tử cung, viêm vùng chậu cấp, xoắn phần
phụ và vỡ nang hoàng thể hoặc nang buồng trứng
2.3 Khám lâm sàng:
Không phát hiện bất thường (LNMTC nhẹ); tổn thương LNMTC dễ đánh giá và
phát hiện khi đang hành kinh:
- Tổn thương LNMTC quan sát thấy ở vết mổ, may TSM, âm đạo, cổ tử cung
(bị lệch, di động kém). Nốt thâm nhiễm sâu sờ được ở dây chằng tử cung-cùng
hay túi cùng Douglas, vách trực tràng-âm đạo
- Tử cung có thể ngã sau, bình thường hoặc lớn, di động kém
- Hai phần phụ có thể sờ thấy trong u LNMTC ở buồng trứng
2.4 Cận lâm sàng:
- Siêu âm: cho hình ảnh điển hình của u LNMTC buồng trứng
+ Siêu âm ngả âm đạo/trực tràng giúp phát hiện tổn thương thâm nhiễm sâu
vùng chậu, trực tràng, vách âm đạo-trực tràng
+ Siêu âm Doppler cho thấy thành nang phân bố mạch máu ít, không có dấu
hiệu nghi ngờ ác tính
- Cộng hưởng từ (MRI): Chỉ định khi kết quả siêu âm chưa rõ ràng các tổn
thương thâm nhiễm sâu (ruột, bàng quang, trực tràng-âm đạo,…), hay khối u
LNMTC vùng chậu to và chưa rõ bản chất
- Xét nghiệm các dấu ấn sinh học:
+ Định lượng CA 125/máu:
Ít có giá trị trong chẩn đoán LNMTC mặc dù CA 125 tăng trong
LNMTC trung bình-nặng (độ nhạy 89%, độ chuyên 47%). XN CA125
/3-6 tháng có giá trị theo dõi diễn tiến điều trị
Chỉ nên thực hiện khi khối u vùng chậu chưa rõ bản chất hoặc sự tái phát
của u LNMTC
2
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
3. Không phải là chất chỉ điểm nhạy và chuyên biệt của LNMTC vì CA 125
cũng tăng cao trong K biểu mô buồng trứng, u xơ tử cung, viêm vùng
chậu; xơ gan, bệnh tụy và K phổi
+ Định lượng HE4 (human epididymal protein 4)/máu: tăng cao trong ung thư
biểu mô buồng trứng, được chỉ định khi U LNMTC chưa loại khả năng ác
tính.
- XN nước tiểu, soi bàng quang, soi đại tràng: khi nghi ngờ LNMTC thâm
nhiễm bàng quang, ruột hay bệnh lý liên quan đến hệ tiêu hóa và tiết niệu
- Nội soi ổ bụng: có thể nhìn thấy thương tổn LNMTC đang hoạt động (đỏ) hay
không hoạt động (đen/trắng) và được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh
lý. Nếu không thấy tổn thương (LNMTC thể sâu dưới phúc mạc/vách trực
tràng-âm đạo) cũng không loại trừ chẩn đoán LNMTC
3. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị dựa vào:
- Vấn đề chính của bệnh nhân (đau, hiếm muộn, khối u LNMTC)
- Tuổi
- PARA
Mục tiêu:
- Giảm đau vùng chậu
- Hạn chế can thiệp ngoại khoa
- Bảo tồn khả năng sinh sản
3.1 Liệu pháp theo dõi:
Khi không có chỉ định điều trị nội hay ngoại khoa:
- Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc nhẹ và đang muốn có thai
- Bệnh nhân lớn tuổi sắp mãn kinh và có triệu chứng nhẹ
3.2 Điều trị nội khoa:
Hiệu quả điều trị giảm đau tối thiểu sau 3 tháng
3.2.1 Giảm đau kháng viêm non-steroid (NSAID):
Đáp ứng với đau bụng kinh nguyên phát hơn LNMTC, thường dùng với thuốc
ngừa thai phối hợp hoặc liệu pháp nội tiết khác trong giai đoạn đầu trị liệu
3.2.2 Thuốc ngừa thai phối hợp (COCs):
Uống theo chu kỳ hoặc liên tục là lựa chọn đầu tiên trong điều trị nội khoa đau
do LNMTC. Điều trị COCs liên tục có thể ngăn ngừa đau bụng vì tránh được hành
kinh. Sau 3 tháng điều trị không hiệu quả nên chuyển sang liệu pháp nội tiết khác.
3.2.3 Liệu pháp progestin:
- Norethindrone acetate: uống 5-20mg mỗi ngày có hiệu quả trong thống kinh
và đau vùng chậu mãn. Duy trì mật độ xương (BMD) nhưng làm giảm HDL,
tăng LDL và TG (triglycerides). Xét nghiệm HDL, LDL, TG khi trị liệu >6
3
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
4. tháng và nếu bệnh nhân nguy cơ tăng cholesterol nên XN trước và sau 3 tháng
trị liệu
- Dienogest: uống 2mg mỗi ngày, hiệu quả như GnRH đồng vận, có thể là chọn
lựa điều trị lâu dài, tác dụng phụ liên quan đến giảm estrogen.
- Depo medroxyprogesterone acetate (DMPA): 104-150mg /3 tháng tiêm bắp
hoặc tiêm dưới da, chỉ định trong LNMTC sót lại sau cắt tử cung có hoặc
không cắt phần phụ. Không dùng cho bệnh nhân mong có thai, đôi khi gây
rong huyết kéo dài khó điều chỉnh và giảm mật độ xương khi dùng lâu dài.
Tình trạng mất xương khi sử dụng DMPA sẽ trở lại mức độ như trước khi điều
trị sau 12 tháng.
- Medroxyprogesterone (MPA) uống: 10mg×3 lần/ngày tối đa 100mg/ngày
được chọn lựa cho bệnh nhân muốn có thai.
- Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (LNG-IUS): 20μ/ngày, có thể
dùng liên tục 5 năm. Giảm thống kinh ở bệnh nhân sau phẫu thuật LNMTC.
Trên 50% bệnh nhân đau vùng chậu mạn tính và LNMTC nhẹ-trung bình hài
lòng sau 6 tháng điều trị. Nồng độ tập trung tại chổ nên ít nguy cơ tác dụng
phụ toàn thân, tăng nguy cơ u LNMTC buồng trứng.
- Etonogestrel (Implanon): cấy dưới da có hiệu quả trong LNMTC nặng (giao
hợp đau, đau bụng kinh dữ dội, đau vùng chậu khi không hành kinh), dùng lâu
dài không ảnh hưởng BMD và lipid máu. Đau giảm 50% sau 6 tháng cấy và
hiệu quả giảm đau này duy trì trong 12 tháng.
- Danazol: 600-800mg/ngày là một androgen có hiệu quả cao nhưng tác dụng
phụ androgenic trầm trọng, tăng lipid và nguy cơ ung thư buồng trứng nên ít
sử dụng lâu >6 tháng.
3.2.4 GnRH đồng vận:
Dùng khi bệnh nhân không đáp ứng liệu pháp nội tiết khác hoặc tái phát triệu
chứng sau điều trị, trong LNMTC trung bình/nặng, tồn tại thương tổn sau mổ. Không
chỉ định cho trẻ < 16tuổi, loãng xương. Bổ sung nội tiết liều thấp (estrogen liên hợp
0,625mg/ngày và hoặc norethindrone acetate 5mg/ngày) ngay từ đầu nếu điều trị
GnRH >6 tháng giúp duy trì mật độ xương và không xuất hiện triệu chứng giảm
estrogen. Có thể bổ sung thêm canxi 1000mg/ngày và phải theo dõi sát BMD.
3.2.5 Chất ức chế men thơm hóa (Aromatase inhibitor):
Anastrozole 1mg/ngày hoặc letrozole 2.5mg/ngày có hiệu quả trong điều trị
LNMTC nặng /trực tràng-âm đạo do ức chế sự hình thành estrogen tại chỗ tế bào
NMTC cấy ghép, cũng như ức chế sản xuất estrogen của buồng trứng và các nguồn dự
trữ khác như mô mỡ. Tuy nhiên nếu sử dụng kéo dài có thể gây mất xương và không
thể sử dụng một mình mà không có thuốc khác như GnRH đồng vận hay viên thuốc
tránh thai kết hợp ở phụ nữ tiền mãn kinh do kích thích sự phát triển của nhiều nang
noãn của buồng trứng.
3.3 Điều trị ngoại khoa:
Chỉ định:
- Điều trị nội thất bại
- Tình trạng đau bụng cấp ngoại khoa
4
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
5. - U LNMTC buồng trứng chưa loại trừ khả năng ác tính
- Can thiệp để hỗ trợ có thai
3.3.1 Mổ bảo tồn:
Lấy đi hoặc đốt điện/laser tổn thương LNMTC thấy được, gở dính phục hồi cấu
trúc giải phẫu vùng chậu bảo tồn tử cung và cơ quan sinh sản để duy trì khả năng có
thai. Lấy đi khối u LNMTC tốt hơn dẫn lưu hoặc đốt nhưng bệnh nhân mong con có u
LNMTC buồng trứng nên đánh giá khả năng dự trữ buồng trứng (xét nghiệm AMH:
Anti-Mullerian Hormone) trước để có phương thức phẫu thuật làm tăng tỷ lệ có thai.
Điều trị nội trước và sau mổ làm giảm tổn thương LNMTC, dễ lành và ngăn ngừa tái
phát.
3.3.2 Mổ tận gốc:
LNMTC lan quá rộng không đáp ứng điều trị nội hay phẫu thuật hoặc bệnh nhân
đủ con và muốn điều trị bệnh. Cắt tử cung và 2 phần phụ, gở dính và lấy tổn thương
LNMTC. Để lại một hoặc hai buồng trứng nếu không bị LNMTC và cắt bỏ hoàn toàn
LNMTC. Khoảng 1/3 điều trị bảo tồn sẽ tái phát và phải mổ lại sau 5 năm. Cắt tử cung
để lại buồng trứng nguy cơ tăng LNMTC tái phát phải mổ lại. Sau khi cắt 2 buồng
trứng nên dùng estrogen ngay để giảm thiểu nguy cơ tái phát bệnh còn sót lại. Không
chống chỉ định liệu pháp hormon thay thế bệnh nhân trẻ đã cắt 2 buồng trứng.
4. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
LNMTC là bệnh lý phổ biến, mãn tính tiến triển phức tạp, lâm sàng đa dạng ảnh
hưởng chất lượng cuộc sống do đau, hiếm muộn, nguy cơ tái phát cao. Tỷ lệ ung thư
xuất phát từ mô LNMTC 0.7-1%. Điều trị nội khoa giảm đau 80-90%, giảm kích thước
nhưng không loại bỏ được tổn thương LNMTC, tái phát khi ngưng điều trị, nhiều tác
dụng phụ, không cải thiện tỉ lệ có thai trong hiếm muộn. Điều trị nội khoa kéo dài cần
theo dõi biến chứng do tác dụng phụ thuốc gây ra. Nguy cơ mãn kinh sớm ở bệnh nhân
phẫu thuật tận gốc. Nên có kế hoạch quản lý và điều trị lâu dài đối với từng cá thể
bệnh khác nhau.
5. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Anh
1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists, “The investigation and
mangement of endometriosis”, RCOG- green-top guideline No.24,2008
2. American College of Obstetricians and Gynecologists , “Management of
Endometriosis”, ACOG- practice bulletin Vol.114, No.1, July 2010, P. 223-236
3. American College of Obstetricians and Gynecologists, “Endometriosis”, ACOG
Seventh Edition, P.287-294
4. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, “Endometriosis: Diagnostic
and Management”, SOGC -Clinical Practice Guideline, No. 244, July 2010
5. Overview of the treatment of endometriosis, Up To Date 2013, www.uptodate.com
5
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
7. Lưu đồ điều trị lạc nội mạc tử cung
Hiếm muộn
Tiền sử và lâm sàng nghi ngờ LNMTC
Đánh giá
Cận lâm
sàng
Viêm vùng chậu
Bệnh hệ tiêu hóa
Nhiễm trùng tiết niệu
U xơ tử cung
Bệnh lý ác tính
LNM buồng
trứng và TC
Điều trị nội khoa
Không hiệu quả
Cắt tử cung và 2
phần phụ
Nhu cầu
có con
Có
Không
Có
Không
LNM buồng trứng
Triệu
chứng Hiếm muộn
Nhu cầu
có con
Tình
trạng gia
đình
- Tư vấn có con
- Điều trị giảm đau
Điều trị nội khoa
Phẫu thuật cắt
buồng trứng
Điều trị nội khoa
Vô sinh
Đau
Không
Có
Độc thân
Có gia đình
LNM Phức tạp
Điều trị nội khoa
Nhu cầu
có con
Không hiệu quả
Phẫu thuật liên
chuyên khoa
7
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
