1.
© 2013 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved.The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the owner’s authorization.หลักการใช้ยาบาบัดหลักการใช้ยาบาบัดภาวะระดับภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติไขมันในเลือดผิดปกติPPrriinncciipplleess ooff PPhhaarrmmaaccootthheerraappyy iinn DDyysslliippiiddeemmiiaaผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร. อรัมษ์ เจษฎาญานเมธาภบ., Pharm.D., Ph.D.เป้าหมายของบทเรียนเพื่อให้ผู้เรียนได้รับความรู้และมีความเข้าใจในหลักการดูแลรักษา และให้บริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยด้วยโรคไขมันในเลือดผิดปกติ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรมเมื่อจบการบรรยาย อภิปราย ปฏิบัติการ อภิปรายกรณีศึกษา และ ศึกษาด้วยตนเองแล้ว ผู้เรียนจะมีความสามารถดังต่อไปนี้1. อธิบายถึงความสาคัญของการรักษาภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติเพื่อป้องกันการเกิดโรคของหัวใจและหลอดเลือดได้2. อธิบายถึงบทบาทของ lipoproteins ในการก่อให้เกิด atherosclerosis ได้3. อธิบายถึงแนวทางการรักษาภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติตามแนวทางปฏิบัติของ The NationalCholesterol Education Program (NCEP)-Adult Treatment Panel III (ATP III) ได้4. ระบุถึงข้อบ่งใช้ (indication) ข้อห้ามใช้ (contraindication) ขนาดยาที่เหมาะสม (optimal dose) การติดตามการใช้ยา (monitoring) การให้คาปรึกษาแก่ผู้ป่วย (patient counseling) ของยาที่ใช้บ่อยในรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติได้5. ประเมินและวางแผนการให้บริบาลเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วย เมื่อได้รับกรณีศึกษาภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติโดยกาหนดเป้าหมายของการบริบาล (goals of care) การวางแผนการรักษา และ ติดตามการรักษาเพื่อประเมินประสิทธิภาพ และความปลอดภัยจากการใช้ยาได้อย่างเหมาะสม6. ระบุบทบาทของเภสัชกรในการให้บริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยโรคไขมันในในเลือดผิดปกติ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้

2.
Page | 2Lipoproteinsภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติ (dyslipidemia) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญหนึ่งของการเกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งแบบ atherosclerosis ซึ่งเป็นสาเหตุสาคัญของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease) โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (peripheral arterial disease)โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease) เป็นต้น ดังนั้น การรักษาและป้องกันภาวะระดับไขมันในเลือดผิดปกติ จึงมีความสาคัญอย่างยิ่งในการป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดดังกล่าวชนิดและองค์ประกอบของ lipoproteinsในร่างกายมีไขมันที่สาคัญอยู่หลายชนิด เช่น ไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) โคเลสเตอรอล (cholesterol)และ phospholipids โดยในกระแสเลือด ไขมันอยู่ในสภาวะที่เป็นอนุภาค (particle) ที่เรียกว่า ‘lipoprotein’เกิดจากการรวมตัวของไขมันกับโปรตีนแบบนอนโคเวเลนท์ อนุภาค lipoprotein มีลักษณะเป็นก้อนกลม(globular) ที่มีโครงสร้างแบบ micelle (รูปที่ 1) คือ มีไขมันจาพวกไตรกลีเซอไรด์ และ cholesteryl ester ซึ่งเป็นไขมันที่ละลายน้าได้น้อยเนื่องจาก hydrophobicity สูง ถูกล้อมรอบด้วย amphiphilic molecules (สารที่มีโมเลกุลส่วนหนึ่งละลายน้าได้ดี อีกส่วนหนึ่งละลายในไขมันได้ดี) เช่น protein, phospholipid และโคเลสเตอรอลการรวมตัวของไขมันกับโปรตีนในลักษณะ micelle นี้ ทาให้ไขมันถูกขนถ่ายจากอวัยวะไปยังเนื้อเยื่อ หรือจากเนื้อเยื่อไปยังอวัยวะต่างๆ ทางเลือดหรือน้าเหลืองได้ เนื่องจากปกติไขมันโดยตัวมันเองละลายน้าได้น้อยโปรตีนที่พบอยู่กับ lipoprotein เรียกว่า apolipoprotein หรือ apoprotein เช่น apolipoprotein A-I,apolipoprotein A-II, apolipoprotein C-I เป็นต้น สามารถแบ่ง lipoproteins ได้เป็น 5 ชนิดตามความหนาแน่น(density) ของอนุภาค คือ chylomicron, very low density lipoprotein (VLDL), intermediate densitylipoprotein (IDL) , low density lipoprotein (LDL) และ high density lipoprotein (HDL) ลักษณะของ lipoproteinแต่ละชนิดนั้นแสดงไว้ในตารางที่ 1LDL มีองค์ประกอบหลักเป็นโคเลสเตอรอล และมี apoprotein ชนิดเดียว คือ apoprotein B-100 (apo-B) โดย LDL เป็น lipoprotein สาคัญที่ก่อให้เกิด atherosclerosis ได้ ทั้งนี้มีการศึกษาทั้งในห้องทดลองการศึกษาทางระบาดวิทยา และ การศึกษาทางคลินิกจานวนมากสนับสนุน atherogenicity ของ LDL สาหรับVLDL นั้นมีองค์ประกอบหลักเป็นไตรกลีเซอไรด์ และมี apoproteins B-100, C-I, C-II, C-III และ E เป็นองค์ประกอบ เมื่อถูกย่อยสลายได้เป็น VLDL remnants ซึ่งเชื่อว่ามี atherogenicity เช่นเดียวกับ LDLในทางตรงข้าม HDL ซึ่งมีสัดส่วนของ apoproteins มากกว่าไขมัน ได้แก่ apoprotein A-I และ A-II มีหลักฐานสนับสนุนว่าอาจป้องกันการเกิด atherosclerosis ได้

3.
3 | P a g eรูปที่ 1 Lipoprotein particleการคานวณหาระดับ LDL-Cholesterol ในกระแสเลือดโคเลสเตอรอลในกระแสเลือด เป็นองค์ประกอบของ lipoprotein หลักๆ 3 ชนิด คือ LDL, VLDL และHDL โดยเป็น LDL-cholesterol (LDL-C) ร้อยละ 60-70, VLDL-cholesterol (VLDL-C) ร้อยละ 10-15, และHDL-cholesterol (HDL-C) ร้อยละ 20-30 ดังนั้นTotal cholesterol (TC) = LDL-C + VLDL-C + HDL-Cในทางคลินิก เพื่อคานวณหาระดับ LDL-C ห้องปฏิบัติการทั่วไปจะตรวจวัดระดับ TC, ระดับไตรกลีเซอไรด์ (TG) และระดับ HDL-C แล้วนามาคานวณหาค่า LDL-C โดยใช้ Friedewald’s equation ดังนี้[LDL-C] = [TC] – [HDL-C] – [TG]/5 ....ทุกความเข้มข้นในหน่วยเป็น mg/dLโดย [TG]/5 เป็นการคานวณหาระดับความเข้มข้นของ VLDL-C ซึ่งประกอบด้วยไตรกลีเซอไรด์ และโคเลสเตอรอล ในอัตราส่วน 5 ต่อ 1 (ยกเว้นในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ type III hyperlipoproteinemia หรือตารางที่ 1 ลักษณะของ lipoproteins ชนิดต่างๆCharacteristics Chylomicron VLDL IDL LDL HDLDensity <0.95 <1.006 1.006-1.019 1.019-1.063 1.063-1.210Particle diameter (m) 750-12000 300-800 250-350 180-250 50-120% protein 1.5-2.5 5-10 15-20 20-25 40-55% phospholipids 7-9 15-20 22 15-20 20-35% free cholesterol 1-3 5-10 8 7-10 3-4% triglyceride 84-89 50-65 22 7-10 3-5% cholesterol ester 3-5 10-15 30 35-40 12

4.
Page | 4dysbetalipoproteinemia จะพบอัตราส่วนของ triglyceride ต่อ cholesterol ดังกล่าวลดน้อยลง ทาให้ไม่สามารถใช้สมการนี้ในการคานวณ LDL-C ได้) ในการใช้สมการข้างต้น ระดับความเข้มข้นของไขมันทุกตัวต้องอยู่ในหน่วย mg/dL ข้อจากัดของ Friedewald’s equation คือ ไม่ควรใช้คานวณหา LDL-C ในภาวะ non-fastingstate เนื่องจากมี chylomicrons ในปริมาณที่สูง และเมื่อ plasma triglyceride ที่วัดได้มีค่าสูงกว่า 400 mg/dLเนื่องจากค่าที่คานวณได้จะไม่ถูกต้อง จึงควรทาการตรวจวัดระดับ LDL-C โดยตรงตัวอย่าง 1 ผู้ป่วยชายไทยอายุ 45 ปีตรวจวัดระดับไขมันในเลือดมีผลจากห้องปฏิบัติการดังนี้Total cholesterol 280 mg/dL, Triglyceride 200 mg/dL, และ HDL-C 50 mg/dLให้คานวณหาระดับ LDL-Cวิธีการคานวณ [LDL-C] = [TC] - [HDL-C] - [TG]/5= 280 - 50 - 200/5= 190 mg/dLโคเลสเตอรอลในกระแสเลือด นอกจากอยู่ในรูป LDL-C, VLDL-C และ HDL-C แล้ว ยังพบเป็นส่วนประกอบของ IDL และ lipoprotein (a) [เขียนย่อ ว่า Lp(a)] อีกด้วย โดยในคนปกติจะมีระดับโคเลสเตอรอลจาก IDL และ Lp(a) ประมาณ 2-4 mg/dL ในการคานวณระดับ LDL-C โดยใช้ Friedewald’sequation นั้นจะรวมโคเลสเตอรอลจาก IDL และ lipoprotein (a) อยู่ ในค่าของ LDL-C ที่คานวณได้ด้วยแบบฝึกหัด 1ให้คานวณหา LDL-C จาก lipid profile ดังต่อไปนี้1. Total cholesterol 280 mg/dL, Triglyceride 200 mg/dL, HDL-C 60 mg/dL2. Total cholesterol 180 mg/dL, Triglyceride 480 mg/dL, HDL-C 40 mg/dLLipoprotein Metabolismกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับการสร้าง ทาลาย และ ขนส่งอนุภาค lipoprotein ประกอบด้วยA. Exogenous pathwayไตรกลีเซอไรด์ และ โคเลสเตอรอล ถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารผ่านเข้ามาในร่างกายทางน้าเหลืองในรูปของ chylomicron ซึ่งมีองค์ประกอบหลักเป็น triglyceride โดย chylomicron จะถูกนาส่งเข้าหัวใจทางหลอดเลือดดาใหญ่ ก่อนที่จะถูกส่งไปทั่วร่างกายด้วยระบบไหลเวียนโลหิต พบว่าที่หลอดเลือด capillary ไขมันไตรกลีเซอไรด์ถูกย่อยสลายโดยเอ็นซัยม์ lipoprotein lipase ได้เป็น free fatty acid ซึ่งถูกนาไปใช้โดยเซลล์

5.
© 2013 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved.The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the owner’s authorization.Exogenous Pathway Endogenous Pathwayรูปที่ 2 Exogenous และ Endogenous Lipoprotein Metabolismเนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue) และกล้ามเนื้อ ส่วนที่เหลือของ chylomicron (chylomicron remnant) ซึ่งประกอบด้วย cholesterol เป็นส่วนใหญ่จะถูกส่งไปยังตับต่อไปB. Endogenous pathwayVLDL ซึ่งสร้างขึ้นภายในตับโดยมีองค์ประกอบส่วนใหญ่เป็นไตรกลีเซอไรด์ จะถูกส่งเข้าสู่กระแสเลือด ซึ่งถูกย่อยโดยเอ็นซัยม์ lipoprotein lipase ได้เป็น free fatty acid ซึ่งถูกนาไปใช้โดยเนื้อเยื่อไขมัน และกล้ามเนื้อ เช่นเดียวกับ exogenous pathway ส่วนของ VLDL ที่ถูกย่อยสลายไปบางส่วน (VLDL remnant) จะรับ cholesterol ester จาก HDL particle และไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดในรูป IDL โดยอนุภาค IDL อาจถูกนากลับเข้าสู่ตับผ่านทาง LDL receptor หรืออาจมีการเปลี่ยนแปลงต่อไปเป็น LDL โดยมีการเปลี่ยนแปลงของapoprotein ที่เป็นองค์ประกอบ มีการกาจัด apoprotein E เหลือเพียง apoprotein B-100 อนุภาค LDL ที่เกิดขึ้นอาจถูกกาจัดโดยการถูกดูดซึมเข้าสู่เซลล์ตับหรือเนื้อเยื่ออื่นๆ โดยผ่าน LDL-receptorC. Reversed transport of cholesterol by HDLเมื่อเซลล์ของเนื้อเยื่อตาย หรือผนังเซลล์ถูกทาลายด้วยสาเหตุใดๆก็ตาม โคเลสเตอรอลซึ่งเป็นองค์ประกอบที่สาคัญหนึ่งของผนังเซลล์ จะรวมตัวกับ HDL particle ในกระแสเลือด โคเลสเตอรอลที่รับมาจะถูกเปลี่ยนเป็น cholesterol ester โดยการทางานของเอ็นซัยม์ lecithin-cholesterol acyltransferase (LCAT) ซึ่งพบในพลาสมา จากนั้น cholesterol ester ก็จะถูกส่งต่อไปยัง IDL particle ดังนั้น HDL จึงจัดเป็น lipoprotein ที่ช่วยขนส่งโคเลสเตอรอลออกจากเนื้อเยื่อต่างๆ ของร่างกายกลับสู่ตับ

6.
Page | 6D. De novo biosynthesis of cholesterol by the liverภายในเซลล์ตับเองมีการสังเคราะห์โคเลสเตอรอลจาก acetyl-CoA โดยกระบวนการนี้มี rate-limiting enzyme คือ hydroxymethylglutaryl-CoA reductase (HMG-CoA reductase)รูปที่ 3 การสังเคราะห์โคเลสเตอรอลโดยเซลล์ตับE. Excretion of cholesterol by enterohepatic circulationเกลือของกรดน้าดี (bile salt) สร้างขึ้นภายในตับจากสารตั้งต้น คือ โคเลสเตอรอล กรดน้าดีที่สร้างขึ้นจะถูกเก็บในถุงน้าดี ก่อนขับออกสู่ทางเดินอาหารในลาไส้เล็ก กรดน้าดีจะถูกดูดซึมกลับจากลาไส้และนาไปใช้ใหม่ (recycling) โดยมีบางส่วนถูกขับออกกับอุจจาระบทบาทของ lipoproteins ต่อการเกิด atherosclerosisAtherosclerosisAtherosclerosis เป็นพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นกับหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่และขนาดกลาง โดยมีลักษณะสาคัญ คือ มีการหนาตัวของผนังชั้นในสุดของหลอดเลือด (intima) จากการสะสมของไขมัน เซลล์กล้ามเนื้อเรียบ และโปรตีนชนิดต่างๆ ที่ผนังหลอดเลือด ปื้นหนาที่เกิดขึ้นนี้ก่อให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดได้ ทาให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆ ไม่เพียงพอ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจที่ขาดเลือดไปเลี้ยงอาจก่อให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก(angina) หรือ ถ้ารุนแรงอาจเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ นาไปสู่การเสียชีวิตอย่างกะทันหัน (sudden cardiacdeath) ได้Acetyl CoAHydroxymethylglutaryl-CoA (HMG-CoA)MevalonateHMG-CoA reductaseCholesterol(เป็น rate-limiting step enzyme)

7.
7 | P a g eทฤษฎี ‘response to injury’ เชื่อว่า atherosclerosis เป็นกระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นภายในผนังหลอดเลือดแดง จากการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น หรือ เหตุการณ์ต่างๆ ที่ก่อให้เกิดความเสียหายและบกพร่องในการทางานของเซลล์เยื่อบุหลอดเลือด (endothelial cell dysfunction) โดยสิ่งกระตุ้นหรือเหตุการณ์ต่างๆ ที่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อ endothelial cells เช่น (1) ภาวะความดันโลหิตสูง (2) การสูบบุหรี่ (3) OxidizedLDL (4) ปัจจัยทางภูมิคุ้มกันหรือพลวัตของระบบไหลเวียนโลหิต ผลจาก บกพร่องในการทางานของเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงหลายๆ อย่าง เช่น ทาให้ไขมันจาพวก LDL ผ่านเข้ามายังชั้นใต้เยื่อบุหลอดเลือดได้มากขึ้น เพิ่มการยึดติดของเซลล์ monocytes และ platelet กับ endothelial cells สิ่งต่างๆ ที่เกิดขึ้นนี้มีผลเพิ่มกระตุ้นกระบวนการอักเสบของผนังหลอดเลือดบริเวณที่ endothelial cells เกิดความบกพร่องในหน้าที่ไปในกระบวนการอักเสบ เซลล์จาพวก monocytes เคลื่อนเข้ามาในผนังชั้น intima และถูกกระตุ้นให้เปลี่ยนเป็นเซลล์ macrophage ที่สามารถเก็บกิน oxidized LDL ที่สะสมอยู่ใต้ผนังหลอดเลือดจนกลายเป็นmacrophage ที่ภายในเซลล์เต็มไปด้วยสารไขมัน เรียกว่า foam cell เซลล์ macrophage เหล่านี้จะปลดปล่อยสารที่เป็นปัจจัยกระตุ้นการเจริญเติบโต (growth factors) ที่ก่อให้เกิดการเติบโตของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบที่อยู่ในชั้น media ของหลอดเลือดได้ นอกจากนี้เกล็ดเลือดที่มายึดติดกับเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดก็สามารถปลดปล่อยสารต่างๆที่มีฤทธิ์เป็นสารกระตุ้นการเจริญเติบโตออกมา ณ บริเวณที่เกิดการอักเสบเช่นกัน สารที่มีฤทธิ์กระตุ้นการเจริญของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบทาให้เกิดผลคือ เซลล์กล้ามเนื้อเรียบเคลื่อนตัว(migration) จากชั้น media มายังชั้น intima และมีการเจริญแบ่งตัวในชั้นนี้ พร้อมทั้งสร้างและหลั่งสารที่เป็นextracellular matrix protein ขึ้นมาสะสมในชั้น intima ดังนั้นชั้น intima จึงมีลักษณะหนาขึ้นจากการสะสมของเซลล์และโปรตีนเหล่านี้ นอกจากนี้ยังมีเซลล์จาพวก lymphocytes มาสะสมในบริเวณดังกล่าวด้วย จึงชี้ให้เห็นว่ากระบวนการ atherosclerosis นี้เป็นกระบวนการอักเสบ บริเวณที่เกิด atherosclerosis จะมีลักษณะเป็นปื้นนูนของผนังหลอดเลือด เรียกว่า atherosclerotic plaque หรือ atheroma โดยภายใต้บริเวณปื้นนูนนี้ จะมีการสะสมของไขมันและเซลล์ macrophage ที่ตายแล้ว เรียกว่า necrotic core พร้อมทั้งมีเซลล์กล้ามเนื้อเรียบจานวนมาก (รูปที่ 4) ดังนั้น องค์ประกอบของ atherosclerotic plaque จึงประกอบด้วย (1) cells ส่วนใหญ่เป็นsmooth muscle cells, macrophages และ lymphocytes (2) extracellular matrix proteins เช่น collagen,elastin, proteoglycans และ (3) lipids ซึ่งส่วนใหญ่เป็น cholesterol crystalsบทบาทของ LDLบทบาทของ LDL ในการทาให้เกิด atherosclerosis เชื่อว่า oxidized LDL ส่งเสริมให้เซลล์ monocytesเคลื่อนตัวเข้ามาในชั้น intima และสามารถกระตุ้นการปลดปล่อยสารกระตุ้นการเจริญเติบโตจาก endothelialcells หรือ เซลล์กล้ามเนื้อเรียบเองด้วย ระดับของ LDL-C ในเลือดที่มีค่าสูงกว่าค่าที่เหมาะสมจัดเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญสาหรับโรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular risk factor)ข้อมูลที่สนับสนุนว่า LDL มีบทบาทสาคัญในการก่อให้เกิด atherosclerosis ส่วนหนึ่งมาจากการศึกษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่เกิดขึ้นจากความผิดปกติทางพันธุกรรม ได้แก่ homozygous และ heterozygousfamilial hypercholesterolemia ซึ่งในภาวะดังกล่าว จานวนของ LDL receptor บนผิวเซลล์ตับจะลดน้อยลง

8.
Page | 8อย่างมาก ทาให้ระดับ LDL-C ในกระแสเลือดสูงขึ้นอย่างผิดปกติ ผลคือ ผู้ป่วยมักเกิด premature CHD เมื่ออายุยังน้อย จากการมี atherosclerosis ที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วโดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจอื่นๆร่วมด้วย นอกจากนี้การศึกษาทางระบาดวิทยา ยังพบความสัมพันธ์แบบแปรผันตรงระหว่างระดับของ LDL-Cกับ อัตราการเกิด CHD ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่า ความเสี่ยงต่อการเกิด CHD แปรผันตรงกับระดับ LDL-C ทั้งในประชากรเพศหญิงและชาย โดยพบว่าระดับ LDL-C ที่สูงกว่า 100 mg/dL ก่อให้เกิด atherosclerosis ด้วยเหตุนี้The National Cholesterol Education Program (NCEP), Adult Treatment Panel III (ATP III) ได้แบ่งระดับของโคเลสเตอรอล และ LDL-C ไว้ ดังแสดงในตารางที่ 2Hyperlipidemia Hypertension, Smoking, Immune and hemodynamic factorsOxidized LDL Endothelial cell injury/dysfunction- Monocytes เคลื่อนตัว (migration) เข้ามายังชั้น intima- เกิดการกระตุ้นของ monocytes ให้เปลี่ยนแปลงเป็น macrophage- เกิดการกัดกิน (digestion) ของ LDL โดย macrophage และกลายเป็น foam cellsPlatelet adhesionมีการปลดปล่อยสารจาพวก growth factors จากเซลล์ชนิดต่างๆ เช่น macrophage, platelet and endothelial cellsกระตุ้นให้มีการแบ่งตัว (proliferation) ของ smooth muscle cell และการหลั่งสารจาพวก extracellular matrix proteins จาก smooth muscle cellsAtherosclerotic plaqueNecrotic coreรูปที่ 4 “Response to Injury” theory of atherogenesis

9.
9 | P a g eตารางที่ 2 การแบ่งระดับของโคเลสเตอรอล และ LDL-C ตาม NCEP ATP IIITotal Cholesterol (mg/dL) Classification LDL-C (mg/dL) Classification<200 Desirable <100 Optimal200-239 Borderline high 100-129 Near optimal≥240 High 130-159 Borderline high160-189 High≥190 Very highความสาคัญของ LDL-C ในการเป็นปัจจัยเสี่ยงของ CHD ได้รับการยืนยันจากการศึกษาทางคลินิกแบบrandomized control trials จานวนมากซึ่งเปรียบเทียบอัตราการเกิด CHD ระหว่างผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับยาลดLDL-C (ส่วนใหญ่เป็นยากลุ่ม HMG-CoA reductase inhibitors) กับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก โดยพบว่ากลุ่มที่ได้รับยามีระดับ LDL-C ที่ต่ากว่าและอัตราการเกิด CHD ที่ต่ากว่า รูปที่ 5 แสดงความสัมพันธ์ของอัตราการเกิดCHD กับระดับ LDL-C ในการศึกษาทางคลินิกของยากลุ่ม ‘statins’รูปที่ 5 ความสัมพันธ์ของอัตราการเกิด coronary events กับระดับ LDL-C ในการศึกษาทางคลินิกของยากลุ่ม‘statins’บทบาทของ triglyceride-rich lipoproteins และ lipoprotein remnantsไตรกลีเซอไรด์เป็นองค์ประกอบหลักของ VLDL และพบใน lipoprotein remnants เช่น IDL และ VLDLremnants ซึ่งมีโคเลสเตอรอลเป็นองค์ประกอบสาคัญด้วยเช่นกัน การศึกษาทางระบาดวิทยา และ การศึกษาทางคลินิก ชี้ให้เห็นว่า ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระ (independent risk factor) ต่อการเกิดCHD อย่างไรก็ตาม ข้อมูลยังไม่มากและชัดเจนเท่า LDL-C โดย NCEP ATP III ได้แบ่งระดับไตรกลีเซอไรด์ในกระแสเลือด ดังแสดงในตารางที่ 3

10.
Page | 10ตารางที่ 3 การแบ่งระดับไตรกลีเซอไรด์ในกระแสเลือดตาม NCEP ATP IIITriglyceride (mg/dL) การแบ่งระดับ<150 Normal150-199 Borderline high200-499 High≥500 Very highนอกจาก triglyceride-rich VLDL แล้ว remnant lipoproteins เช่น VLDL remnant และ IDL ก็มีการศึกษาอยู่หลายๆ การศึกษา ที่ชี้ให้เห็นว่า lipoprotein remnants เหล่านี้มีคุณสมบัติ atherogenic กล่าวคือก่อให้เกิด atherosclerosis ได้ ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่ก่อให้เกิดการสะสมของ lipoprotein remnantsพบว่า เกิด premature CHD และ โรคของหลอดเลือดแดงส่วนปลาย นอกจากนี้ การศึกษาที่ใช้ยาซึ่งมีฤทธิ์ลดlipoprotein remnants ได้ เช่น ยากลุ่ม fibrates และ niacin พบว่า สามารถลดอัตราการเกิด CHD เช่นกันในการตรวจวัดระดับไขมันในเลือด IDL-C จะถูกรวมอยู่กับ LDL-C แต่ lipoprotein remnants อื่นนั้นจะไม่สามารถวัดได้โดยตรง ผลทางห้องปฏิบัติการที่ NCEP ATP III แนะนาให้ใช้เพื่อติดตามระดับ lipoproteinremnants คือ VLDL-C โดยสัดส่วนของระดับ VLDL-C ต่อไตรกลีเซอไรด์ คือ 1 ต่อ 5 (ยกเว้นในผู้ป่วยdysbetalipoproteinemia) NCEP ATP III ให้ความสาคัญกับ lipoprotein remnants โดยให้เป็นเป้าหมายของการรักษาถ้าผู้ป่วยมีระดับของไตรกลีเซอไรด์สูงบทบาทของ HDLในทางกลับกันกับ LDL และ ไตรกลีเซอไรด์ การศึกษาทางระบาดวิทยาชี้ให้เห็นว่า ระดับ HDL-C ที่ต่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ดังนั้น ระดับ HDL-C ที่สูงจะช่วยลดอัตราการเกิด CHD ได้ มีการประมาณว่าหาก HDL-C ลดลงร้อยละ 1 จะเพิ่มอัตราการเกิด CHD ร้อยละ 2-3 ด้วยเหตุนี้ระดับ HDL-C ต่า จึงเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเช่นกัน การศึกษาในห้องทดลองพบ HDL ส่งเสริมการนาโคเลสเตอรอลออกจาก foam cells (เป็น reverse cholesterol transport) และมีฤทธิ์ต้านออกซิเดชัน รวมทั้งต้านการอักเสบด้วย อย่างไรก็ตาม ภาวะ HDL ต่านั้นมักพบร่วมกับภาวะระดับไตรกลีเซอไรด์สูง และ ภาวะที่มีsmall dense LDL particle (ลักษณะความผิดปกติของไขมันทั้ง 3 อย่างที่พบร่วมกันนี้ เรียกภาวะ atherogenicdyslipidemia) และ อาจพบร่วมกับภาวะดื้อต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลิน (insulin resistance) ได้ด้วย ซึ่งทาให้การยืนยันความเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระของภาวะ HDL ต่าไม่เด่นชัดเท่าที่ควร NCEP ATP III ได้แบ่งระดับ HDL-C ที่ตรวจวัดได้ดังแสดงในตารางที่ 4ตารางที่ 4 การแบ่งระดับ HDL-C ตาม NCEP ATP IIIHDL-C (mg/dL) การแบ่งระดับ<40 Low≥60 High

11.
11 | P a g eบทบาทของ non-lipid risk factorsนอกเหนือจากปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับไขมันแล้ว ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ก็มีบทบาทสาคัญในการก่อให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาและป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดจึงจาเป็นต้องดูแลปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ด้วยเช่นกัน ปัจจัยดังกล่าวแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ1. ปัจจัยที่สามารถควบคุมได้ (modifiable risk factors) เช่น ภาวะความดันเลือดสูง การสูบบุหรี่ภาวะเบาหวาน อ้วนหรือน้าหนักเกิน การไม่ออกกาลังกาย การรับประทานอาหารที่เร่งการเกิดatherosclerosis (atherogenic diet)2. ปัจจัยที่ไม่สามารถควบคุมได้ (non-modifiable risk factors) เช่น อายุ เพศ ประวัติการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตั้งแต่อายุน้อยในครอบครัวแนวทางการดูแลผู้ป่วยภาวะไขมันในเลือดผิดปกติตาม NCEP-ATP IIIเป้าหมายสาคัญของการดูแลผู้ป่วยภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ คือ (1) ลดความเสี่ยงจากการตายและเจ็บป่วยจากโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่มีสาเหตุเกี่ยวเนื่องกับการเกิดatherosclerosis ของหลอดเลือด เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ (2) เนื่องจาก ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติไม่มีการแสดงอาการ ดังนั้น การรักษาจึงมีเป้าหมายหลักที่ระดับไขมัน เช่น หากผู้ป่วยมีภาวะ LDL-C สูง ต้องรักษาให้LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมาย เป็นต้นโดยในการดูแลผู้ป่วยภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ The National Cholesterol Education Program (NCEP),Adult Treatment Panel III (ATP III) ได้ให้แนวทางไว้ดังต่อไปนี้1. LDL-C เป็นเป้าหมายหลักลาดับแรกในการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ทั้งแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ เหตุผลของการให้ LDL-C เป็นเป้าหมายหลัก เนื่องจากการศึกษาทั้งในสัตว์และในหลอดทดลอง การศึกษาทางระบาดวิทยา รวมถึงการศึกษาทางคลินิกจานวนหลายการศึกษาชี้ให้เห็นว่า การสูงขึ้นของระดับ LDL-C เป็นสาหตุ หรือ ปัจจัยเสี่ยงที่สาคัญของการเกิด CHD2. กาหนดระดับของ LDL-C เป้าหมายของผู้ป่วยแต่ละราย (ตารางที่ 5) โดยพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อระดับ LDL-C เป้าหมาย (ตารางที่ 6) และ ความเสี่ยงต่อการเกิด CHD โดยคานวณ 10-year risk forCHD โดยใช้ Framingham risk score (ตารางที่ 7)

12.
Page | 12ตารางที่ 5 ระดับ LDL-C เป้าหมายตามปัจจัยเสี่ยงและความเสี่ยงต่อการเกิด CHDRisk Category Risk Characteristics LDL-C Goal (mg/dL)Very high risk CHD และ มี multiple risk factors เช่น เบาหวาน,ความดันเลือดสูง, ไขมันในเลือดสูง หรือ มีปัจจัยเสี่ยงที่ไม่สามารถควบคุมได้ เช่น สูบบุหรี่จัด หรือมีภาวะ metabolic syndrome หรือ มีประวัติ acutecoronary syndromes<100พิจารณาลด LDL-C เป้าหมายให้ <70 mg/dL(optional goal)High risk CHD หรือ CHD risk equivalents หรือ 10-yearrisk for CHD >20%<100Moderately high risk ≥2 risk factors และ calculated 10-yearrisk for CHD 10-20%<130พิจารณาลดLDL-C เป้าหมายให้ <100 mg/dL(optional goal)Moderate risk ≥2 risk factors และ calculated 10-yearrisk for CHD <10%<130Low risk 0-1 risk factor <160ตารางที่ 6 ปัจจัยเสี่ยงที่มีผลกาหนดระดับ LDL-C เป้าหมายปัจจัยเสี่ยงการสูบบุหรี่โรคความดันเลือดสูง หรือได้รับยาลดความดันเลือดยู่แล้วภาวะ HDL-C ต่าประวัติ premature CHD ภายในครอบครัว (เป็นญาติสายตรง ผู้ชายได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 55 ปี ผู้หญิงก่อน 65 ปี)อายุ (ผู้ชายอายุ ≥45 ปี ผู้หญิงอายุ ≥55 ปี)หมายเหตุ: หาก HDL ≥60 mg/dL ให้ถือว่าเป็น negative factor และนาไปลบออกจากจานวนปัจจัยเสี่ยงที่พบ

13.
13 | P a g eตารางที่ 7 การคานวณ 10-year risk for CHD โดยใช้ Framingham Risk ScoreMen Women2.1 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม very high risk- ผู้ป่วยมีโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease) อยู่แล้ว และ มีภาวะต่อไปนี้อยู่ด้วยอีกอย่างน้อย 1 ข้อ ได้แก่ (1) มีmultiple risk factors โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เบาหวาน (2) มีปัจจัยเสี่ยงที่รุนแรงและไม่

14.
Page | 14สามารถควบคุมได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสูบบุหรี่ (3) ภาวะ metabolic syndrome หรือ (4) ประวัติ acutecoronary syndromes- ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิด cardiovascular events ซ้าหรือ ตายจากภาวะ cardiovascularevents สูงมาก- LDL-C เป้าหมาย <100 mg/dL โดยอาจพิจารณาลด LDL-C ให้ <70 mg/dL ได้ (เป็น optionalgoal)2.2 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม high risk- ผู้ป่วยมีภาวะ CHD หรือ ผู้ป่วยมีภาวะ CHD risk equivalent ซึ่งได้แก่ (1) ผู้ป่วยที่มีatherosclerotic diseases ในลักษณะอื่นๆ อยู่แล้ว เช่น peripheral arterial disease, abdominal aorticaneurysm และ symptomatic carotid artery disease (2) ผู้ป่วยเบาหวาน (3) ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงในตารางที่6 ตั้งแต่ 2 ปัจจัยขึ้นไป และ เมื่อคานวณ 10-year risk สาหรับ CHD แล้วมีค่ามากกว่าร้อยละ 20 (ดูวิธีการคานวณ 10-year risk for CHD)- ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ซ้า หรือ เป็นครั้งแรกสูง โดยอัตราการเกิดมากว่าร้อยละ 20 ภายในระยะเวลา 10 ปี- LDL-C เป้าหมาย <100 mg/dL2.3 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม moderately high risk- ผู้ป่วยไม่มีภาวะ CHD หรือ ภาวะ CHD risk equivalents- มีปัจจัยเสี่ยงในตารางที่ 6 ตั้งแต่ 2 ปัจจัยขึ้นไป- คานวณหา 10-year risk for CHD อยู่ในช่วงร้อยละ 10-20- LDL-C เป้าหมายน้อยกว่า 130 mg/dL โดยอาจพิจารณาลด LDL-C ให้ <100 mg/dL ได้ (เป็นoptional goal) ถ้าหากพิจารณาเห็นว่าผู้ป่วยน่าจะได้รับประโยชน์จากการลดความเสี่ยงลงอีก2.4 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม moderate risk- ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง 2 ปัจจัยขึ้นไป- คานวณหา 10-year risk for CHD พบว่า น้อยกว่าร้อยละ 10- เป้าหมายของระดับ LDL-C คือ <130 mg/dL2.5 ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่ม low risk- ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงในตารางที่ 6 อยู่เพียง 0-1 ปัจจัย- ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่าต่อการเกิด CHD ต่า- เป้าหมาย LDL-C <160 mg/dL

15.
15 | P a g eแบบฝึกหัด 2ตามแนวทางของ NCEP ATP III และ update ให้ระบุระดับ LDL-C เป้าหมายของผู้ป่วยต่อไปนี้1. นาย ก อายุ 55 ปี ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจมา 2 ปี มีประวัติความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่วันละ 1-2 ซองต่อวัน2. นาง ข อายุ 45 ปี ประวัติความดันเลือดสูงได้รับยา hydrochlorothiazide, โรคเบาหวานได้รับยาmetformin และไขมันในเลือดสูง3. นาย ค อายุ 50 ปีPMH: hypertension, dyslipidemiaFH: non-remarkableSH: smoke 1-2 packs per dayALL: NKDAMeds: hydrochlorothiazideVS: BP 120/70 , RR 18 P 75 T 37.63. ในกรณีที่ระดับ LDL-C ของผู้ป่วยสูงกว่าระดับเป้าหมายให้พยายามลดระดับของ LDL-C โดยแนะนาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษา (therapeutic lifestyle change; TLC) กับผู้ป่วยทุกราย ได้แก่3.1 ลดการรับประทานไขมันประเภทอิ่มตัว (saturated fats) ให้น้อยกว่าร้อยละ 7 ของปริมาณพลังงานทั้งหมดต่อวัน ลดปริมาณโคเลสเตอรอลลงให้เหลือน้อยกว่า 200 มิลลิกรัมต่อวัน ตารางที่ 8 แสดงรายละเอียดองค์ประกอบของสารอาหารที่แนะนาเป็นอาหารสาหรับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษา (TLC diet)3.2 เพื่อให้การลดระดับ LDL-C เป็นไปได้ดียิ่งขึ้น อาจแนะนาให้รับประทานไขมันจากพืชจาพวกplant stanol หรือ plant sterol ในปริมาณอย่างน้อย 2 กรัมต่อวัน และเพิ่มการรับประทาน soluble fiber ให้ได้ประมาณ 10-25 กรัมต่อวัน3.3 ลดน้าหนักลง3.4 เพิ่มการออกกาลังกายการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ให้ผลในการรักษานั้น แนะนาให้เริ่มทันทีเมื่อพบผู้ป่วยมี LDL-C สูงกว่าระดับเป้าหมาย (ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่มี CHD หรือ CHD equivalents และมีระดับ LDL-C ≥100 mg/dL)โดยทั่วไป NCEP ATP III แนะนาให้ใช้ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษาเป็นเวลาอย่างน้อย 12สัปดาห์ (3 เดือน) ก่อนประเมินว่าผู้ป่วยควรได้รับยาลด LDL-C ร่วมด้วยหรือไม่ ในกรณีที่ผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่มhigh risk หรือ moderately high risk และมีระดับ LDL-C สูงกว่าระดับเป้าหมาย แนะนาให้เริ่มยาลด LDL-Cพร้อมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษาได้เลย โดยไม่จาเป็นต้องรอผลการประเมินที่ 12สัปดาห์ NCEP ATP III ได้แนะนาขั้นตอนในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษา ดังแสดงในรูปที่6

16.
Page | 16ตารางที่ 8 องค์ประกอบของอาหารที่แนะนาเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษา ตามคาแนะนาของ NCEPATP IIIสารอาหาร ปริมาณที่แนะนาไขมันอิ่มตัว (saturated fat) น้อยกว่าร้อยละ 7 ของปริมาณพลังงานทั้งหมดไขมันไม่อิ่มตัวหลายพันธะ (polyunsaturated fat) ไม่เกินร้อยละ 10 ของปริมาณพลังงานทั้งหมดไขมันไม่อิ่มตัวพันธะเดียว (monounsaturated fat) ไม่เกินร้อยละ 20 ของปริมาณพลังงานทั้งหมดปริมาณไขมันทั้งหมด ร้อยละ 25-35 ของปริมาณพลังงานทั้งหมดคาร์โบไฮเดรต(ควรได้รับจากอาหารที่ให้ complex carbohydrates เช่นธัญพืช ผลไม้ ผัก)ร้อยละ 50-60 ของปริมาณพลังงานทั้งหมดเส้นใยอาหาร (fiber) 20-30 กรัมต่อวันโปรตีน ปริมาณร้อยละ 15 ของปริมาณพลังงานทั้งหมดโคเลสเตอรอล น้อยกว่า 200 มิลลิกรัมต่อวันปริมาณพลังงานทั้งหมด ให้เกิดความสมดุลกับพลังงานที่ใช้ไป เพื่อไม่ให้น้าหนักเพิ่มขึ้นรูปที่ 6 รูปแบบขั้นตอนของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษาแนะนาโดย NCEP ATP III4. พิจารณาเริ่มการใช้ยาลด LDL-C โดยพิจารณาจากระดับความเสี่ยงต่อการเกิด CHD และ ระดับLDL-C (ตารางที่ 9)Visit 1เริ่มแนะนา TLC• ลดการรับประทานอาหารไขมันอิ่มตัวและโคเลสเตอรอลลง• ออกกาลังกายเพิ่มขึ้น• อาจแนะนาให้พบโภชนากรVisit 2ประเมินผลการลด LDL-Cหาก LDL-C ไม่อยู่ในระดับเป้าหมาย ให้เพิ่มการรักษาแบบไม่ใช้ยาให้มากยิ่งขึ้น• เน้นย้าเรื่องลดการรับประทานอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวและโคเลสเตอรอลสูงให้น้อยลง• พิจารณาใช้ plant stanol หรือplant sterol• เพิ่มการรับประทานเส้นใยอาหาร• อาจแนะนาให้พบโภชนากรVisit 3ประเมินผลการลด LDL-Cหาก LDL-C ไม่อยู่ในระดับเป้าหมาย ให้พิจารณาการใช้ยาลด LDL-C• เริ่มการรักษาภาวะmetabolic syndrome• ให้ควบคุมน้าหนักและเพิ่มการออกกาลังกายให้มากขึ้น• อาจแนะนาให้พบโภชนากรVisit Nติดตามการยึดติด(adherence) กับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษา6 สัปดาห์ 6 สัปดาห์ทุกๆ4-6 เดือน

17.
17 | P a g eตารางที่ 9 ระดับ LDL-C เป้าหมายและระดับที่แนะนาให้เริ่มใช้ยาลด LDL-C ได้เลยRisk Category LDL-C Goal (mg/dL) ระดับ LDL-C ที่แนะนาให้เริ่มใช้ยาลด LDL-CVery high risk <100อาจพิจารณาลด LDL-C เป้าหมายให้ <70 mg/dL≥100 mg/dLหาก LDL-C อยู่ในช่วง 70-100 mg/dL พิจารณาเริ่มยาได้*High risk <100 ≥100 mg/dLModerately highrisk<130อาจพิจารณาลด LDL-C เป้าหมายให้ <100 mg/dL≥130 mg/dLหาก LDL-C อยู่ในช่วง 100-129 mg/dL พิจารณาเริ่มยาได้*Moderate risk <130 ≥160 mg/dLLow risk <160 ≥190 mg/dLหมายเหตุ: * การพิจารณาว่าจะเริ่มยาหรือไม่ เมื่อ LDL-C อยู่ในระดับไม่สูงนัก ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ อีกหรือไม่ ถ้ามีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ด้วย การพิจารณาเริ่มยาเพื่อลดระดับ LDL-C ลงต่าไปอีก ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ได้อีกในปี ค.ศ. 2001 รายงานของ NCEP ATP III ได้รับการตีพิมพ์ โดยกาหนดให้เป้าหมายของ LDL-C ในผู้ป่วยกลุ่ม high risk เป็น <100 mg/dL และ ในผู้ป่วยกลุ่ม moderately high risk เป้าหมายของ LDL-C <130mg/dL หลังจากการตีพิมพ์ NCEP ATP III มีการศึกษาทางคลินิกอีกหลายการศึกษาได้ถูกตีพิมพ์ตามมา (เช่นHPS; PROSPER; ALLHAT-LLT; ASCOT-LLA; PROVE-IT) ซึ่ง NCEP ATP III ได้ใช้เป็นหลักฐานในการให้แนวทางปฏิบัติเพิ่มเติม โดยได้ตีพิมพ์คาแนะนาเพิ่มเติมดังกล่าวในปี ค.ศ. 2004 (Circulation 2004; 110:227-239) ซึ่งสาระสาคัญส่วนหนึ่ง ได้แก่ การพิจารณาลดระดับ LDL-C เป้าหมายของผู้ป่วยกลุ่ม very highrisk เป็น <70 mg/dL (optional goal) และพิจารณาเริ่มยาได้เลยเมื่อ LDL-C อยู่ในช่วง 70-100 mg/dLนอกจากนี้ในผู้ป่วยกลุ่ม moderately high risk อาจพิจารณาลดระดับเป้าหมายของ LDL-C เป็น <100 mg/dL(optional goal) และพิจารณาเริ่มยาได้เลยเมื่อ LDL-C อยู่ในช่วง 100-129 mg/dL โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงคาแนะนาใดๆ สาหรับผู้ป่วยกลุ่ม moderate และ low risk ดังสรุปไว้ในตารางที่ 9ในผู้ป่วยกลุ่ม very high หรือ high risk ซึ่งมีประวัติ CHD หรือ CHD equivalents การใช้ยาลดไขมันเพื่อป้องกันการเกิด coronary events ถือเป็นการป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary prevention) โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนใหญ่มักต้องได้รับยาเพื่อให้ LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมาย พร้อมๆ กับการเริ่มปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตสาหรับในผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ (moderate หรือ low risk) การใช้ยาลดไขมันจัดเป็นการป้องกันแบบปฐมภูมิ(primary prevention) ซึ่งมักพิจารณาเริ่มใช้ยาเมื่อแนะนาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไปแล้ว และพบ LDL-C ยังสูงกว่าระดับเป้าหมายในผู้ป่วยกลุ่ม very high, high หรือ moderately high risk เมื่อใช้ยาเพื่อลดระดับ LDL-C ควรใช้ยาในขนาดที่ลด LDL-C ให้ได้อย่างน้อยร้อยละ 30-40 ของระดับ LDL-C เริ่มต้น ทั้งนี้เนื่องจากการศึกษาทางคลินิกของการใช้ยาลด LDL-C กลุ่ม statins พบว่า อัตราการเกิด coronary event จะลดลงเมื่อระดับ LDL-Cลดลงอย่างน้อยร้อยละ 30-40 ดังนั้น ถึงแม้ว่าระดับ LDL-C เริ่มต้นจะไม่สูงมากนัก ควรลดระดับ LDL-C ให้ได้อย่างน้อยร้อยละ 30-40 ของระดับ LDL-C เริ่มต้น ผู้ป่วยจึงจะได้รับประโยชน์จากการใช้ยายาที่ใช้ในการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติมีอยู่หลายกลุ่ม โดยอาจใช้เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกันก็ได้กลุ่มยาและลักษณะเฉพาะของยาแต่ละกลุ่มแสดงไว้ในตารางที่ 10

18.
Page | 18ตารางที่ 10 ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติยา ผลต่อระดับไขมันชนิดต่างๆผลข้างเคียง ข้อห้ามใช้ ผลการศึกษาทางคลินิกกลุ่ม HMG-CoAreductase inhibitors(Statins)LDL-C  18-55%HDL-C  5-15%TG  7-30%- Increased liver enzyme- MyopathyAbsolute: acute หรือchronic liver diseaseRelative: ระวังการใช้กับยาที่ยับยั้ง CYP450ลดอัตราการเกิด coronary events,การตายจาก CHD, การทา coronaryprocedures, stroke, และ การตายจากทุกสาเหตุกลุ่ม Bile acidsequestrants(Cholestyramine,Colesevelam)LDL-C  15-30%HDL-C  3-5%TG  หรือ - ระคายเคืองทางเดินอาหาร- ท้องผูก- ลดการดูดซึมของยาบางตัวAbsolute: dysbetalipoproteinemia;TG >400mg/dLRelative: TG >200 mg/dLลดอัตราการเกิด major coronaryevents และ การตายจาก CHDNicotinic acid LDL-C  5-25%HDL-C  15-35%TG  20-50%- อาการวูบวาบและแดงตามผิวหนัง (flushing)- Hyperuricemia หรือgout- อาการ dyspepsia- HepatotoxicityAbsolute: chronic liver disease;Severe goutRelative: diabetes; hyperuricemia;Peptic ulcer diseaseลดอัตราการเกิด major coronaryevents และ total mortalityกลุ่ม Fibrates(Gemfibrozil,Fenofibrate)LDL-C  5-20%(อาจเพิ่มขึ้นได้ในผู้ป่วยที่ TG สูง)HDL-C  10-20%TG  20-50%- อาการ dyspepsia- นิ่วในถุงน้าดีAbsolute: severe renal disease;Severe hepatic diseaseลดอัตราการเกิด major coronaryeventsEzetimibe LDL-C  18-20%HDL-C  1-2%TG  7-9%-hypersensitivity reaction- myalgiaIncreased liver enzymes ยังไม่มีการรายงานผลลด coronaryevents หรือ mortality ของezetimibe5. ถึงแม้ว่า LDL-C จะเป็นเป้าหมายหลักของการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ NCEP ATPIII ได้แนะนาให้รักษาภาวะ metabolic syndrome เป็นเป้าหมายรอง (secondary target) เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะ metabolic syndrome มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด CHD ด้วยเช่นกัน เชื่อว่า ภาวะ metabolic syndromeเกิดขึ้นจากการมีน้าหนักเกินหรืออ้วน การไม่ได้ออกกาลังกายอย่างเพียงพอ (physical inactivity) และพันธุกรรม นอกจากนี้ภาวะ metabolic syndrome มีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับภาวะดื้อต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลิน (insulin resistance) ซึ่งในภาวะดังกล่าว ร่างกายตอบสนองต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลินน้อยลงพบว่าผู้ป่วยมักมีลักษณะอ้วน ไม่ค่อยได้ออกกาลังกาย และมีความเกี่ยวข้องกับพันธุกรรมเช่นกัน ดังนั้น ทั้งภาวะmetabolic syndrome และ insulin resistance จึงมีความเกี่ยวข้องกันอย่างใกล้ชิดและซับซ้อน ซึ่งยังเป็นที่ศึกษาวิจัยในขณะนี้ ลักษณะสาคัญของภาวะ metabolic syndrome ประกอบด้วย- อ้วนลงพุง (abdominal obesity)

19.
19 | P a g e- มีภาวะไขมันในเลือดที่ส่งเสริมการเกิด atherosclerosis (atherogenic dyslipidemia) ซึ่งมีลักษณะสาคัญ คือ ระดับไตรกลีเซอไรด์สูง อนุภาคของ LDL มีขนาดเล็ก (small LDL particles โดยระดับ LDL-C อาจไม่สูงกว่าปกติ) และ ระดับ HDL-C ต่า- ความดันเลือดสูง- ภาวะดื้อต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลิน โดยอาจพบภาวะน้าตาลในเลือดสูงกว่าปกติได้ (glucoseintolerance)- มีแนวโน้มจะเกิดการแข็งตัวของเลือดได้ง่าย (prothrombotic state เช่น เกล็ดเลือดมีความไวในการเกาะกลุ่มมากกว่าปกติ)- มีแนวโน้มเกิดภาวะอักเสบได้ง่าย (proinflammatory state เช่น มี c-reactive protein สูงในร่างกาย)เนื่องจากภาวะดังกล่าวมักเกิดขึ้นร่วมกัน จึงเป็นการยากที่จะพิจารณาว่าปัจจัยใดสาคัญที่สุดในการก่อให้เกิด CHD แต่เมื่อมีภาวะเหล่านี้เกิดขึ้นร่วมกัน ย่อมเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด CHD อย่างแน่นอน ดังนั้นNCEP ATP III จึงแนะนาให้รักษาภาวะ metabolic syndrome ร่วมกับการลด LDL-C ด้วยเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด premature CHDการพิจาณาว่าผู้ป่วยมีภาวะ metabolic syndrome หรือไม่นั้น NCEP ATP III ได้กาหนดเกณฑ์วินิจฉัยของภาวะ metabolic syndrome ไว้ 5 ข้อ (ตารางที่ 11) และเมื่อพบปัจจัยเสี่ยงที่เข้าเกณฑ์อย่างน้อย 3 ข้อ ให้วินิจฉัยผู้ป่วยด้วยภาวะ metabolic syndrome โดยเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ metabolic syndrome ของ NCEPATP III นี้มีความแตกต่างจากเกณฑ์ขององค์กรอื่นๆ เช่น World Health Organization โดยเกณฑ์ของ NCEPATP III เคยได้รับการตรวจสอบพบว่า สามารถทานายความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ได้ดีตารางที่ 11 ปัจจัยเสี่ยงที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะ metabolic syndromeปัจจัยเสี่ยง ระดับที่ใช้ในการวินิจฉัยAbdominal obesity (รอบเอว)* >36 นิ้ว (ผู้ชาย) , >32 นิ้ว (ผู้หญิง)Triglyceride ≥150 mg/dLHDL cholesterol <40 mg/dL (ผู้ชาย) , <50 mg/dL (ผู้หญิง)Blood pressure ≥130/85 mmHgFasting glucose** ≥100 mg/dLหมายเหตุ: * ในที่นี้ใช้เกณฑ์สาหรับคนเชื้อสายเอเชียน แต่ในรายงานของ NCEP ATP III ใช้เกณฑ์ 40 และ 35 นิ้วสาหรับผู้ชายและผู้หญิง ตามลาดับ ซึ่งไม่เหมาะที่จะใช้กับคนเอเชียน; ไม่มีปัจจัยเกี่ยวกับ prothrombotic หรือ proinflammatory state เข้ามาเป็นเกณฑ์วินิจฉัย เนื่องจาก ภาวะทั้งสองไม่มีการตรวจวัดเป็นประจาทางคลินิก** Fasting glucose ในเกณฑ์วินิจฉัยเดิม คือ ≥110 mg/dL แต่เนื่องจาก American Diabetes Association ได้เปลี่ยนเกณฑ์วินิจฉัย impaired fasting glucose เป็น ≥100 mg/dL จึงเปลี่ยนเกณฑ์ใหม่ในการวินิจฉัย metabolic syndrome ให้สอดคล้อง

20.
Page | 20การรักษาภาวะ metabolic syndrome ในเบื้องต้น แนะนาให้ผู้ป่วยลดน้าหนักหากผู้ป่วยน้าหนักเกิน และเพิ่มการออกกาลังกาย เนื่องจากสาเหตุสาคัญของภาวะ metabolic syndrome คือ ภาวะน้าหนักเกิน/อ้วน และการไม่ออกกาลังกายเพียงพอ (physical inactivity) เมื่อลดน้าหนักและเพิ่มการออกกาลังกาย จะมีผลลดภาวะดื้อต่อการออกฤทธิ์ของอินซูลินได้ และ ทาให้ปัญหาต่างๆ ที่พบในภาวะ metabolic syndrome ดีขึ้นนอกเหนือจากนี้การรักษาภาวะ metabolic syndrome จะเป็นการใช้ยาที่มุ่งรักษาแต่ละปัญหาที่พบ เช่น ใช้ยารักษาภาวะ atherogenic dyslipidemia, ใช้ยาควบคุมความดันเลือด หรือ ใช้ยาลดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดเช่น aspirin (ในผู้ป่วยที่ยังไม่เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ การให้ยา aspirin แนะนาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมากกว่าร้อยละ 10 ในช่วง 10 ปี) เป็นต้น อย่างไรก็ดี NCEP ATP III ได้แนะนาไว้อย่างจาเพาะเจาะจงว่า การรักษาที่ต้นเหตุ คือ น้าหนักเกิน/อ้วน หรือ ไม่ออกกาลังกาย เป็นวิธีการที่ดี่สุด เนื่องจากแก้ปัญหาที่ต้นเหตุโดยตรงNCEP ATP III ได้แนะนาให้ภาวะ metabolic syndrome เป็นเป้าหมายรอง (secondary target) ของการดูแลผู้ป่วย เมื่อพิจารณาจากรูปที่ 6 จะเห็นว่า NCEP ATP III แนะนาให้ควบคุมอาหาร และออกกาลังกาย เป็นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตเพื่อให้ผลในการรักษา เพื่อลดระดับ LDL-C ให้อยู่ในระดับเป้าหมายเป็นเวลาอย่างน้อย 12 สัปดาห์ ก่อนการเริ่มใช้ยาลด LDL-C (ในกลุ่ม high หรือ moderately high risk ให้พิจารณาเริ่มยาได้เลย) และ เริ่มการรักษาภาวะ metabolic syndrome ในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย โดยเน้นให้ผู้ป่วยลดน้าหนักหากผู้ป่วยน้าหนักเกิน กับเพิ่มการออกกาลังกาย6. เมื่อสามารถลดระดับ LDL-C ให้อยู่ในระดับเป้าหมายแล้ว ขั้นตอนต่อไปของการดูแลผู้ป่วย คือ การรักษาภาวะระดับไตรกลีเซอไรด์สูง โดย NCEP ATP III ได้แบ่งระดับของไตรกลีเซอไรด์ในกระแสเลือดดังแสดงในตารางที่ 12สาเหตุของการมีระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงกว่าปกติ อาจเกิดจากภาวะอ้วนหรือน้าหนักเกิน การไม่ออกกาลังกาย การสูบบุหรี่ ดื่มสุรามากเกินไป รับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรทสูง (มากกว่าร้อยละ 60 ของปริมาณพลังงานทั้งหมดที่ได้รับ) หรือ อาจมีสาเหตุจากการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่นๆ ได้ เช่น โรคเบาหวาน โรคไตเรื้อรัง ภาวะ nephrotic syndrome หรือ อาจเกิดจากการใช้ยาบางกลุ่ม เช่น corticosteroids, estrogen, -blockers ขนาดสูง เป็นต้น หรือ อาจเกิดจากความผิดปกทางพันธุกรรม (genetic disorders) เช่น familialcombined hyperlipidemia, familial hypertriglyceridemia, familial dysbetalipoproteine-miaตารางที่ 12 การแบ่งระดับไตรกลีเซอไรด์ในกระแสเลือดระดับไตรกลีเซอไรด์ที่วัดได้ (mg/dL) การแบ่งระดับ<150 Normal150-199 Borderline high200-499 High≥500 Very high

21.
21 | P a g eในปัจจุบัน มีการศึกษาที่ชี้ให้เห็นว่า ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD ได้เช่นกัน (ถึงแม้จะมีข้อมูลอยู่น้อยกว่าและไม่ชัดเจนเท่า LDL-C ก็ตาม) ดังนั้น lipoproteins ที่มีไตรกลีเซอไรด์เป็นองค์ประกอบหลักน่าจะมีคุณสมบัติ atherogenic กล่าวคือ ทาให้เกิด atherosclerosis ได้ ซึ่งได้แก่ VLDLและ remnant lipoproteins ที่เกิดขึ้นจากการย่อยสลายของ VLDL ไปบางส่วน (partially degraded VLDL)ในทางปฏิบัตินั้น ค่า VLDL-C เป็นค่าที่บ่งบอกให้ทราบถึงระดับของ remnant lipoproteins ภายในกระแสเลือดNCEP ATP III จึงได้กาหนดให้ VLDL-C เป็นเป้าหมายของการรักษาในภาวะที่ตรวจพบไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงกว่าปกติ (มากกว่า 200 mg/dL ภายหลังที่ระดับ LDL-C ลดลงถึงระดับเป้าหมายแล้ว) โดยกาหนดให้ใช้ผลรวมของระดับ LDL-C ร่วมกับ VLDL-C ซึ่งเรียกว่า non-HDL-C เป็นเป้าหมายของการรักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์สูง (มากกว่าการใช้ระดับไตรกลีเซอไรด์ในกระแสเลือดโดยตรง)เนื่องจาก [Total cholesterol] = [LDL-C] + [VLDL-C] + [HDL-C]ดังนั้น [Non-HDL-C] = [Total cholesterol] – [HDL-C]ตัวอย่าง ผู้ป่วยวัดระดับไขมันในเลือดได้ total cholesterol เท่ากับ 250 mg/dL และ HDL-C เท่ากับ 50mg/dL ผู้ป่วยจะมี non-HDL-C เท่ากับเท่าไร เนื่องจาก non-HDL-C = total cholesterol – HDL-C = 250 –50 = 200 mg/dLNCEP ATP III ได้แนะนาให้รักษาภาวะ LDL-C สูงของผู้ป่วยก่อนเป็นอันดับแรก เมื่อระดับ LDL-C ถึงเป้าหมายแล้ว จึงพิจารณาว่า ระดับไตรกลีเซอไรด์สูงกว่า 200 mg/dL หรือไม่ ถ้าสูงกว่าก็ให้ตั้งเป้าหมายในการรักษาเป็น non-HDL-C < ระดับ LDL-C เป้าหมายของผู้ป่วย+ 30 ทั้งนี้โดยยึดหลักว่า VLDL-C มีค่าปกติ <30 mg/dL (นั่นคือ triglyceride <150 mg/dL) ดังนั้น ถ้าผู้ป่วยรายหนึ่งมีระดับ LDL-C เป้าหมายเป็น<100 mg/dL ระดับ non-HDL-C เป้าหมายของผู้ป่วยจะเป็น <130 mg/dL ด้วยเหตุนี้หากผู้ป่วยลดระดับ LDL-C ได้ต่ากว่าเป้าหมายมากๆ เช่น ระดับ LDL-C เป็น 80 mg/dL โดยเป้าหมาย LDL-C คือ น้อยกว่า 100 mg/dLและ non-HDL-C น้อยกว่า 130 mg/dL ผู้ป่วยรายนี้จะมีระดับไตรกลีเซอไรด์ได้สูงถึง 250 mg/dL โดยไม่ทาให้non-HDL-C ของผู้ป่วยสูงกว่าระดับเป้าหมาย ทั้งนี้ชี้ให้เห็นว่า NCEP ATP III ได้ให้ความสาคัญกับ LDL เป็นอันดับหนึ่ง ส่วนไขมันตัวอื่นๆ เช่น triglyceride เป็นเป้าหมายรองของการรักษา กล่าวคือ หากผู้ป่วยมีระดับLDL ต่ามากๆ ย่อมส่งผลให้มี triglyceride ได้เพิ่มขึ้น ในทางกลับกันหากลด LDL-C ได้น้อย ย่อมต้องลดtriglyceride ให้ต่าลง เพื่อไม่ให้มีระดับ atherogenic lipoprotein สูงเกินไปแบบฝึกหัด 3ระบุถึงระดับ non-HDL-C เป้าหมายตามแนวทาง NCEP ATP III ของผู้ป่วยต่อไปนี้1. นาย ก อายุ 50 ปี มีประวัติเบาหวาน ความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง2. นาง ข อายุ 45 ปี มีประวัติความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ คานวณ 10-year risk for CHDได้ร้อยละ 173. นาย ค อายุ 50 ปี มีประวัติไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ คานวณ 10-year risk for CHD ได้ร้อยละ 6

22.
Page | 22NCEP ATP III ได้ให้เหตุผลว่า การไม่ใช้ระดับไตรกลีเซอไรด์เป็นเป้าหมายโดยตรงของการรักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงนั้นมีอยู่ 3 เหตุผล คือ 1) ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่วัดได้ค่อนข้างผันแปรในแต่ละวัน ต่างจากnon-HDL-C ซึ่งคานวณได้จากระดับ total cholesterol และ HDL-C จึงไม่ผันแปรเท่าวัดการระดับไตรกลีเซอไรด์ 2) การใช้ non-HDL-C เป็นเป้าหมายช่วยให้การเลือกใช้ยายืดหยุ่นได้ดีกว่า โดยสามารถเลือกยาที่ลดระดับ LDL (คือ ยาที่ลดโคเลสเตอรอลได้ดี เช่น statins) หรือ ลด VLDL และ lipoprotein remnants (คือ ยาที่ลดไตรกลีเซอไรด์ได้ดี เช่น fibrates) หรือลดได้ดีทั้ง LDL และ VLDL เช่น niacin เนื่องจาก เป้าหมายเป็นผลรวมของ LDL-C กับ VLDL-C จึงทาให้ทางเลือกในการรักษามีมากขึ้น และ 3) ระดับ non-HDL-C มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเมื่อ LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมายแล้ว โดยระดับไตรกลีเซอไรด์อยู่ในช่วง 150-199 mg/dL ยังไม่จาเป็นต้องได้รับยาเพิ่ม ควรแนะนาให้ผู้ป่วยคุมน้าหนัก ออกกาลังกายเพิ่มขึ้น แต่หากระดับไตรกลีเซอไรด์อยู่ในช่วง 200-499 mg/dL ให้ตั้ง non-HDL-C ขึ้นเป็นเป้าหมายต่อไปของการรักษา โดยเน้นให้ผู้ป่วยคุมน้าหนักออกกาลังกายเพิ่มขึ้น พร้อมทั้งพิจารณาการใช้ยา ซึ่งกระทาได้ 2 วิธี 1) ปรับยาที่ลด LDL-C ให้ลด LDL-C ได้ดีขึ้น เช่น เพิ่มขนาดยา statins ที่ใช้อยู่แล้ว หรือ เพิ่มยาลด LDL-C อีกตัวที่ไม่มีผลเพิ่มไตรกลีเซอไรด์ 2)เริ่มยากลุ่ม fibrates หรือ niacin เพื่อช่วยลด non-HDL-C ให้ต่าลง เนื่องจากยาทั้งสองจะลดไตรกลีเซอไรด์ได้ดี พร้อมทั้งเพิ่ม HDL-C ด้วย ดังนั้น non-HDL-C จะลดลงได้ดี NCEP ATP III ได้แนะนาไว้เช่นกันว่า ในผู้ป่วยกลุ่ม very high risk หรือ high risk ที่มีระดับ triglyceride สูง หรือ HDL-C ต่า อาจพิจารณาใช้ยาfibrates หรือ niacin ร่วมกับยา statins เนื่องจากมีการศึกษาทางคลินิกสนับสนุนว่า ยาทั้งสองช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ได้เมื่อใช้ร่วมกับ statinsในบางครั้งเมื่อตรวจระดับไขมันในเลือด อาจพบผู้ป่วยมีระดับไตรกลีเซอไรด์สูงกว่า 500 mg/dL ซึ่งภาวะเช่นนี้ ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (acute pancreatitis) จึงแนะนาให้ลดระดับไตรกลีเซอไรด์ลงมาจนน้อยกว่า 500 mg/dL ก่อน ซึ่งการรักษาประกอบด้วยการจากัดอาหารให้มีไขมันต่าๆ (≤ร้อยละ 15 ของปริมาณพลังงานทั้งหมดต่อวัน) ลดน้าหนัก เพิ่มการออกกาลังกาย และใช้ยาลดระดับไตรกลีเซอไรด์ เช่น ยากลุ่ม fibrates หรือ nicotinic acid จนเมื่อระดับไตรกลีเซอไรด์ลดลงมาน้อยกว่า 500mg/dL จึงกลับมารักษาภาวะไขมันในเลือดสูงโดยยึด LDL-C เป็นเป้าหมายแรกของการรักษาตามปกติ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด CHD7. เมื่อลด LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมายได้แล้ว โดยระดับไตรกลีเซอไรด์ ≤200 mg/dL แต่ผู้ป่วยมีภาวะHDL-C ต่า คือ น้อยกว่า 40 mg/dL (จัดผู้ป่วยมีภาวะ isolated low HDL-C) เป้าหมายของการรักษาต่อไป คือพยายามเพิ่มระดับ HDL-C เนื่องจากภาวะ HDL-C ต่า เป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD เช่นกัน วิธีที่ NCEPATP III แนะนาเพื่อเพิ่ม HDL-C ได้แก่ การลดน้าหนัก และ เพิ่มการออกกาลังกาย ซึ่งสามารถเพิ่ม HDL-C ได้ดี อย่างไรก็ตาม หากเป็นผู้ป่วยกลุ่ม very high risk หรือ high risk อาจพิจาณาใช้ยากลุ่ม fibrates หรือ niacinเพื่อเพิ่ม HDL-C ได้เช่นกันในผู้ป่วย isolated low HDL-C

23.
23 | P a g eโดยสรุป ขั้นตอนแนวทางการดูแลภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ตาม NCEP ATP III และ update ปี 2004มีดังต่อไปนี้1. พิจารณาระดับ LDL-C เป้าหมายของผู้ป่วย ตามความเสี่ยงต่อการเกิด CHD ได้แก่ very high,high, moderately high, moderate หรือ low risk2. หากตรวจ LDL-C และพบว่าสูงกว่าระดับเป้าหมาย ให้แนะนาการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตที่ให้ผลในการรักษาNote: หากผู้ป่วยอยู่ในกลุ่ม high หรือ moderately high risk พิจาณาเริ่มยาลด LDL-C ร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิตได้เลย3. ภายหลัง 3 เดือนของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (12 สัปดาห์) ประเมินว่าผู้ป่วยจาเป็นต้องได้รับยาลด LDL-C หรือไม่ หากจาเป็น โดยทั่วไปมักเริ่มยากลุ่ม statins จากนั้นประเมินเพื่อปรับขนาดยา หรือ เพิ่มยาตัวอื่นทุกๆ 6 สัปดาห์จนกว่า LDL-C จะอยู่ในระดับเป้าหมายNote: ในผู้ป่วยกลุ่ม high หรือ moderately high risk ขนาดของยากลุ่ม statins ควรลด LDL-Cให้ได้อย่างน้อยร้อยละ 30-40 จากระดับ LDL-C ก่อนได้รับยา4. ภายหลัง 3 เดือน ของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (12 สัปดาห์) ประเมินว่าผู้ป่วยเข้าเกณฑ์วินิจฉัยภาวะ metabolic syndrome หรือไม่ ถ้าเข้าเกณฑ์วินิจฉัยให้รักษาโดยเน้นการลดนาหนัก เพิ่มการออกกาลังกาย และควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่พบ5. หาก LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมายแล้ว พิจารณาว่า triglyceride ≥200 mg/dL หรือไม่ ถ้าใช่ ให้ตั้ง non-HDL-C เป้าหมายสูงกว่าระดับ LDL-C เป้าหมาย 30 mg/dL เน้นการลดนาหนัก เพิ่มการออกกาลังกาย และพิจารณาใช้ยาที่จะช่วยลด non-HDL-C ให้อยู่ในระดับเป้าหมาย โดยอาจเพิ่มยาอีกตัว หรือ เพิ่มขนาดยาที่ใช้ลด LDL-C หรือ ใช้ยา กลุ่ม fibrates หรือ niacinNote: ในผู้ป่วยกลุ่ม high หรือ moderately high risk ที่มีภาวะ triglyceride สูง และ/หรือ HDL-Cต่า อาจใช้ยา กลุ่ม fibrates หรือ niacin ร่วมกับยากลุ่ม statins เพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด CHD6. หาก LDL-C อยู่ในระดับเป้าหมายแล้ว และระดับ triglyceride <200 mg/dL ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยมีระดับ HDL-C ต่าหรือไม่ ถ้าใช่ เน้นการลดน้าหนัก เพิ่มออกกาลังกายNote: ในผู้ป่วยกลุ่ม high หรือ moderately high risk ที่มีภาวะ HDL-C ต่า ให้พิจารณาใช้ยากลุ่มfibrates หรือ niacin เพื่อเพิ่มระดับ HDL-Cยาที่ใช้ในการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติHMG-CoA reductase inhibitors (Statins)ยากลุ่ม statins เช่น atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, rosuvastatin, simvastatin เป็นยาที่มีการใช้มากที่สุดในผู้ป่วยภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ เนื่องจากมีประสิทธิภาพดีในการลด LDL-Cสามารถลดไตรกลีเซอไรด์ และ เพิ่ม HDL-C ได้น้อยถึงพอสมควรขึ้นกับตัวยาที่ใช้ มีการศึกษาจานวนมาก