การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเรื้อรัง

!
!
!
!
!
!
!
!!!
!
!
!
!
!
!
พย.บ. (เกียรตินิยม)!
RTU Ubon
พย.ม.การพยาบาลผู้ใหญ่!
HCU
ปร.ด. การบริหารการพาบาล!
CTU : กำลังศึกษา
ติดต่อ : Tel. 095-849-9681, Line ID : nutt-chut , E-mail:nutt_chut@hotmail.comการศึกษา
เฉพาะทางการพยาบาลสาขา:-
1. Cath-Lab
สถาบันโรคทรวงอก
2. ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช
3. ศาสตร์และศิลปะการสอนพยาบาล
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
5 . ผู้สูงอายุ
มหาวิทยาลัยมหิดล
โดย ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท)
4. การพยาบาลโรคผิวหนัง
สถาบันโรคผิวหนัง
น.บ. (นิติศาสตร์)!
TU : กำลังศึกษา
!
Rajabhat University
College of Nursing and Health
Suansunundha
การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต
!
ระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
Lecture No.1 / 27 มิ.ย.60 / 13.00-14.30 น.
บรรยายแก่ นศ.พยาบาลศาสตร์ ปี 2
ในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉิน
(เอกสารเสริมการบรรยาย)
ในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉิน

Suansunundha Rajabhaj University
Line ID: nutt-chut ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท) Tel. 095-8499-681
ชัชวาล วงค์สารี. (2560). เอกสารประกอบการสอน (สไลด์) วิชา การพยาบาลผู้ใหญ่ 2
เรื่อง การประเมินระบบไหลเวียนโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง.
บรรยาย 27 มิถุนายน 2560 ณ วิทยาลัยพยาบาลและสุขภาพ มหาวิทยาลัยราชภัฏ
สวนสุนันทา.(อัดสำเนา).
Chutchavarn, W.(2017). Hand out of Adult Nursing II : Hemodynamic !
! Monitoring of ! Nursing Care patients with Critical illness, !! !
! emergency & chronic illness . Collage of Nursing and
Health. June 27, 2017, Lecture at Suansunundha Rajabhaj University.
(Copy Print).
!
! Online : www.teacher.ssru.ac.th>chutchavarn_wo
การนำเอกสารนี้ไปอ้างอิง
1

วิจิตรา กุสุมภ์และคณะ. (2556). การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤตแบบองค์รวม. กทม:!
สหประชาพานิชย์.!
Marianne, C., & Suzanne, M. B., (2010). AACN essentials of critical care nursing. 2nd USA: The
McGrow-hill companies.
! ! Meg, G. & Judith, L. M., (2011). Nursing care plans diagnoses, interrentions, and outcomes.
! ! ! 7th USA: evolve.!
! Smelzer,SC,Bare,BG.,Hinkle,KH. (2013.). Brunner&Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical
! ! Nursing.12 ed. Philadelphia : Lippincott Williams&Wilkins.
สืบค้นเพิ่มเติม
Internet Keywords; “…………” + pdf ให้อ่าน EVB ตั้งเเต่ระดับ 7 ขั้นไป !
!
ไทย : การประเมินระบบไหลเวียนเลือด/ การประเมินเเรงดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง/การประเมิน
! ! ! แรงดันในหลอดเลือดแดง!
Eng. : PA Catheter Monitoring, A-Line Monitoring, PCWP Monitoring, CVP
! ! ! Monitoring, Hemodynamic Monitoring
2

1
3
2
3
4
Terminology of illness: Hemodynamic Monitoring
Principle of : Monitoring PA ,PCWP,AL,CVP
Concept Assessment in Pateint : Critical ,Emergency & Chronic!
>>> concept Monitoring
TOPIC OUT LINE
Monitoring : Hemodynamic and Parameter Matters in Critical
Care

4
ท่านมองเห็นอย่างไรบ้าง : Thinking

Respective with Picture Define Thinking
5

Respective with Picture Define Thinking
6

นศ.สามารถอธิบายสรีรวิทยาการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียน
โลหิตข้อบ่งชี้ในการวัดการไหลเวียน การพยาบาลผู้ป่วยก่อน ขณะ และหลังใส่
เครื่องวัดการไหลเวียนเเละความดันโลหิต/ภาวะเเทรกซ้อน โดยประยุกต์ใช้
กระบวนการพยาบาลเพื่อการดูแลทั้งผู้ป่วยเเละครอบครัวได้อย่างถูก
บอก: บอกความหมาย / ลำดับการดูแล /!
การพยาบาลที่เหมาะสมเเละที่ไม่เหมาะสมได้!
บอก: วิธีการสร้างเสริมสุขภาพ-การป้องกันโรค/
หลักการช่วยเเพทย์รักษา/หลักการฟื้นฟูสภาพ, !
กม. ที่เกี่ยวข้อง
!
เราจะช่วยเขา ให้ดีขึ้นได้อย่างไร
TOPIC OBJECTIVE :
ต้องรู้ ควรจะ/น่าจะรู้
7

Terminology of Hemodynamic Monitoring
8
Hemodynamic Monitoring - -> >เป็นอุปกรณ์/เครื่องมือเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
ซึ่งมีบทบาทสำคัญ ที่ใช้ ในระหว่างการดูแลผู้ป่วยโดยมีหน้าที่หลักสำคัญ 2 ประการ ได้แก่
ช่วยในการวินิจฉัยกรณีทีมีการเปลี่ยนของระบบไหลเวียนโลหิต
ช่วยในการประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษา
Hemodynamic Monitoring มี 2 วิธี ดังนี้
Non – Invasive Hemodynamic Monitoring
Invasive Hemodynamic Monitoring
ต่างกันที่ความถูกต้องเเละ
ความเเม่นยำของค่าที่วัดได้
ใช้เทคโนโลยีเเละขั้นสูงเป็นเครื่องมือโดยใส่เข้าไปที่หัวใจเเละหลอดเลือดแดงไปที่ปอด (Pulmonary
Artery)เพื่อวัดความดันของความดันภายในหัวใจ ปริมาณเลือดที่ีฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาที
(Cardiac output) เเละอัตราการเต้นของหัวใจ - - ->> นำข้อมูลมาเเก้ไขภาวะวิกฤตเร่งด่วน

9

Physiology parameter of Circulation in Critical Patient
10
ความรู้พื้นฐานที่นักศึกษาต้องอธิบายได้และจำลักษณะ waveform พร้อมเขียนบันทึกทางการพยาบาลได้ถูกต้อง ;
Pulse Pressure
Blood Pressure
Cardiac Output
Stroke Volume
Preload
Afterload
Contractility
Heart Rate
Ejection Fraction
Cardiac Reserve
Swan – Ganz Catherter
Pulmonary Artery Monitoring
- CVP Proximal
- PCWP
- Calibration
Arterial Pressure Monitoring
Arterial Line
- CVP
- Arterial Waveform
>>Systolic , Diastolic,
>>Dicrotic notch, MAP
- Calibration
: BP
: PP
: CO
: SV
: HR
: EF, LVEF
: PA
: AL, A-line

Blood Pressure:in Critical Adult Patient
11

Blood Pressure withDrugs in Critical Adult Patient
12

13
Blood Pressure:in Critical Adult Patient
Cerebral Blood Flow
Renal Blood Flow

14
Other Pressure

15
ปริมาตรของเลือดที่ถูก บีบออกจากหัวใจห้องล่างซ้าย
ในแต่ละครั้ง/ ที่หัวใจหดตัว
Stroke Volume : SV
ปกติประมาณ 60 - 80 cc/beat หรือ 60 - 130 milliters/beat
อิทธิพลของ Stroke Volume มาจาก 3 ปัจจัย
Preload
Afterload
Contractility

16
ปริมาตรของเลือดที่มีอยู่ในหัวใจห้องล่างซ้าย (Left Ventricle) ช่วงท้ายสุดของ
หัวใจคลายตัว (End diagtolic volume :EDV) ทำให้ใยกล้ามเนื้อหัวใจส่วนล่าง
ยืดขยายตัวเต็มก่อนที่จะมีการบีบเลือดออกจากหัวใจช่วง Systole ซึ่งก็คือ
stroke volume
Preload
Preload คือ การวัดค่าจาก ventricular end - diastolic pressure
ข้างขวาคือค่า Central Venous Pressure : CVP
ข้างซ้ายคือค่า Pulmonary Capillary WedgePreload ที่หัวใจ

17
Preload (cont.)
>>> Frank & Starling กล่าวว่าความสัมพันธ์ระหว่างประสาท
กล้ามเนื้อหัวใจกับเเรงบีบตัวของหัวใจนั้นคือ ยิ่งเพิ่มปริมาตร
ในห้องหัวใจมากขึ้น เเต่การเพิ่มความยาวของกล้ามเนื้อหัวใจ
มีขีดจำกัด ถ้าปริมาตรมีการเพิ่มมากเกินขีดจำกัด ถ้าปริมาตร
เพิ่มมากเกินไป จะทำให้การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง
ทำให้ SV & CO ลดน้อยลงด้วย
(Vitello-Cicciu & O’Sullivan, 1997)
กล้ามเนื้อหัวใจปกติจะยืดขยายได้ถึง 2.2 ไมครอน โดยสามารถยืด
ขยายด้เต็มที่ 12 mmHg ซึ่งจะช่วยเพิ่มเเรงบีบตัวมากขึ้น

18
Aterload
ปริมาตรที่เหลือคงค้างใน Ventricle
เมื่อสิ้นสุดการบีบตัวของหัวใจ!
( End Systolic Volume: ESV)
แรงตึงตัวเเละแรงต้านของหัวใจห้อง
ล่างเกิดในขณะที่หัวใจห้องล่างบีบตัว
>>>> หากเเรงตึงตัวมีมากจะส่งผลให้เกิด
การบีบตัวได้ลดลง เเละเลือดก็จะออกจาก
หัวใจห้องล่างได้ลดลง
กล่าวอีกนัยหนึ่ง เเรงต้านที่เกิดขึ้นใน ventricle นี้จะเป็นแรงดันที่ทำให้
ventricle ต้องเพิ่มความพยายามอย่างมากในการเปิดAortic &
Pulmonic valve
>>>>

19
Preload and Afterload

20
Contractility
เป็นปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อปริมาณเลือดที่บีบออกจากหัวใจในเเต่ละครั้ง
เป็นผลที่เกิดขึ้นจากการยืดหดตัวของใยกล้ามเนื้อหัวใจ ถ้าใยของ
กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างหดรัดตัวดี (แรงเเละเร็ว) ความดันจะสูงขึ้นใน
ระยะที่หัวใจบีบตัว ทำให้เเรงดันในหลอดเลือดหัวใจเพิ่มสูงขึ้น
(Stroke volume และ Cardiac output เพิ่มขึ้น)
ถ้าใยของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างหดรัดตัวไม่ดี จะทำให้เเรงใน
การผลักเลือดออกจากหัวใจห้องล่างลดลง

21
ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการไหลเวียนเลือด
: Preload:
>>> ขาดน้ำ เสียเลือด เช่น อาเจียน ท้องเดิน
รับประทานยาขับปัสสาวะ ตกเลือด
>>> ช๊อก จากสาเหตุต่างๆ
>>> Atrial dysfunction เช่น AF , MI
>>> แรงดันในทรวงอกเพิ่มขึ้น — > เช่น
Ventilator with PEEP,
Tension pressure Thorax
>>> เปลี่ยนท่ารวดเร็วเกินไป - - >
Decrease Venues Return
ลดลง เพิ่มขึ้น
>>> น้ำเกิน เช่น ESRD, CHF, IV loading
>>> หลอดเลือดดำหดตัว เช่น อากาศเย็น
hypovulemic & Cardiogenic shock
>>> หลอดเลือดส่วนปลายมีเเรงต้าน
ลดลง - -> เลือดไหลกลับหัวใจเพิ่ม Ex.
ไข้ ตั้งครรภ์
>>> นอนศีรษะต่ำยกขาสูง

22
: Afterload:
>>> แรงต้านในหลอดเลือดแดงลดลง!
Ex.neurogenic & anaphylactic !
shock
>>> แรงต้านทานสู่ Aortic valve !
ลดลง
>>>ผลจากการใช้ IABP
( Intra aortic balloon pump)
>>> มีการเพิ่มขึ้นของเเรงต้าน!
ทานในหลอดเลือดแดง !
เช่น จากยา adrenaline ,
epinephrine และ
arteriosclerosis

23
: Contractility:
>>> acidosis in body
>>> MI , CHF
>>> Hypoxia
>>> Intake drugs : !
Ex. barbiturate!
! ! beta-blocker!
anesthesia!
>>> Hypernatremia !
Hyperkalemia
>>> จากยา adrenaline ,!
epinephrine
>>> มีการกระตุ้นของ Sympathetic!
! ! ! ! ! ! ! nerve
>>> มีการเพิ่มขึ้นของ Preload &
Afterload

24
สรุปปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อ SV

25
Heart Rate : HR
Sympathetic N. > > > > Increase Rate !
Ex. exercise , pain, anxiety,
hypovolumia
Parasympathetic N. > > > > Increase Rate !
! ! ! ! ! ! (Valsava maneuver)
Ex. cough , suction, N/V

26
Ejection Fraction : EF
สัดส่วน (ratio) เปอร์เซ็นต์ของปริมาตรเลือดที่ถูกบีบออกจากหัวใจ
ห้องล่างซ้ายในเเต่ละครั้งที่หัวใจบีบตัว
ค่าปกติ 65 ± 8%
Ejection Fraction (EF) ใช้เป็นดัชนี้วัดสมรรถนะการบีบตัวของ
หัวใจห้องล่างซ้ายเเละเป็นดัชนีพยากรณ์โรค Ex. EF < 30 %
แสดงถึงหัวใจวายอย่างรุนเเรง
EF = SV/LVEDV หรือ (EDV – ESV) / EDV

27
Cardiac Reserve
เป็นความสามารถของหัวใจในการเพิ่มเเรงบีบตัว เพื่อขับเลือดออก
จากหัวใจให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกายที่มีความต้องการ
ออกซิเจนสูง โดยทั่วไปเราสามารถเพิ่ม Cardiac Output ได้ถึง 5 เท่า
ของ Cardiac Output ในขณะพัก
สรุปเพื่อนำไปใช้ >>>> บุคคลที่มี cardiac Reserve ต่ำ
ทำให้ไม่สามารถทนต่อการออกเเรงได้ ทำให้เกิดภาวะหัวใจวายได้ง่าย

Catheter line for Hemodynamic Monitoring
28

29
Invasive Hemodynamic monitoring
การใส่อุปกรณ์เข้าไปใน Pulmonary artery และ Artery เพื่อวัดค่า
สำคัญ 4 ประการ ดังนี้
1. Pulmonary Artery Pressure (PA)
2. CardiacOutput (CO)
3. Intra Arterial Pressure (AP)
4. Central Venous Pressure (CVP)

30
ข้อบ่งใช้ในการใส่เครื่องมือเพื่อเข้าไปประเมินระบบไหลเวียน!
และความดันโลหิตจากภายใน!
1. Acute MI ที่ยังอยู่ในระยะวิกฤตและเฉียบพลัน อันได้เเก่มีปัญหา!
ดังนี้
- Hypotension
- Pulmonary Congestion
- Hyperpnea and severe Fatigue
- Severe Arrhythmia
- Involvement other area myocardial infarction and ischemia
2. Shock : Hypovolemic , Septic , Cardiogenic

31
ข้อบ่งใช้ในการใส่เครื่องมือเพื่อเข้าไปประเมินระบบไหลเวียน!
และความดันโลหิตจากภายใน (ต่อ)!
3. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะได้รับอันตรายจากการผ่าตัด ได้เเก่
- การผ่าตัดหัวใจ
- การผ่าตัดหลอดเลือด
- ในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุรุนเเรงหรือบาดเจ็บหลายระบบ
4. ความผิดปกติจากกายวิภาค
- Ventricular septum rupture - Pericardium tamponade
- Papillary muscle rupture - Acute respiratory failure
- Pulmonary embolism

32
1. Pulmonary Artery Monitoring : PA

33
1.Pulmonary Artery Monitoring : PA

34
ภาพแสดง Swan ganz catheter

35

36
1.Pulmonary Artery Monitoring : PA
เป็นการใส่ Swan ganz catheter เข้าไปวัดความดันเเละปริมาตร
การไหลเวียนความดันโลหิต ซึ่งสามารถวัดที่ Ventricle ได้โดยตรง
สายสีเหลือง สีเเดง สีฟ้า จะโผล่พ้นผิวกายออกบริเวณ
Internal jugular vein ส่วนลำตัวของสายจะทอดผ่าน
Aortic & Pulmonic valve เเละปลายสายจะไปสิ้นสุด
ที่ Pulmonary Artery

37
1.PA Catheter (Swan-Ganz Catheter)
Swan - Ganz Catheter ลักษณะเป็นท่อเล็กๆ ส่วนปลายมีตัวนำ
และเเปลงสัญญาณ (Transducer) คอยเปลี่ยนสัญญาณแรงดันใน
หลอดเลือดและหัวใจให้เป็นสัญญาณไฟฟ้า ให้ปรากฎออกมาใน
ลักษณะเป็นกราฟ (waveform) ผ่านจอมอนิเตอร์
บริเวณปลายสายเหนือจุดเเปลงสัญญาณจะมีลูกโป่งขนาดเล็กที่มี
ความทนเอาไว้สำหรับ Inﬂate ลูกโป่งให้พอก
ออกเพื่อให้มีเเรงต้านในการพัดพาปลายสายไป
ตามทิศทางของเลือดที่ออกจากหัวใจ เพื่อให้
ปลายสายไปวางที่ Pulmonary Artery
Swan - Ganz Catheter >>> เป็น Flow directed / mutiple lumen 2-5 lumen

38
ประโยชน์ในการใส่ ข้อบ่งชี้ในการใส่
-
- วัดความดันของหัวใจข้างขวา
- วัดความดันของหลอดเลือดปอด(PCWP)
: วัดแบบ indirect ค่าที่ได้จะใกล้เคียงกับ
LAP จึงใช้เเทน LVEDP หรือ Preload
- ใช้หา Cardiac Output โดยใช้
เทคนิค Themodilution

- ใช้สำหรับวัด CVP
- Acute MI, CHF ไม่ตอบสนองต่อยา
มีความลำบากในการปรับสมดุลน้ำและยา
- ต้องการวินิจฉัยเเยกโรค ระหว่าง cardiac
shock VS tamponade
- ใส่ในผู้ป่วยที่มีปัญหาปรับสมดุลน้ำ Ex. ARDS
- AKI, Shock, Severe burn, Pulmonary edema
- ในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัด CABG

39
ตำแหน่งของเส้นเลือดที่นิยมใส่สาย Swan-Ganz Catheter ได้เเก่
- Internal jugular vein
- Subclavian clavicle vein
- Antecubital vein
- Femoral vein (ยกเว้นในรายที่ต้องทำ CAG + PCI)

1. PA : Setting up a Pressure Monitoring
40
Equipment and Supplies
!
-- IV catheter
-- Heparinized flush solution
-- IV pressure bag
-- Pressure transducer
-- Pressure tubing
-- Pressure dome
-- Syringe 10 ml
-- Monitor and Monitor cable
- สาย PA catheter นิยมใช้ quardri lumen
No. 7F
- Set cutdown 1 set/ Anti-septic
- Introducer sheath เบอร์ 8 1ชุด

- 1% Xylocain
- T-way 3-4 อัน
- Dome ต่อ T-way 2 อัน สวมเข้ากับ Transducer
- 0.9 NSS 500 ml + Heparin 500 Unit

41
1. PA Monitor

42
1. PA Waveform

43
1. PA Waveform

44
หรือ PA distal สุดปลายสายจะอยู่ที่หลอดเลือดฝอยของปอด
เเปลงสัญญาณได้ค่า PA systolic & PA diastolic waveform!
โดยจะเเสดงออกบนหน้าจอในส่วน wedge Pressure (PCWP) ซึ่ง
จะเเสดงผลก็ต่อเมื่อ Inﬂate balloon เท่านั้น!
> ปกติสายนี้ไว้สำหรับเป็นช่องทางออกของ balloon เท่านั้น!
>> แต่สามารถดูดเลือดตรวจได้กรณี R/O Mixed blood gas
สีเหลือง
หรือ CVP Poximal ปลายสายจะวางที่ตำเเหน่ง Right Atrium !
>>> 5% DW สำหรับวัด Cardiac Output ได้ ** สายนี้ให้เลือด สารน้ำได้
สีฟ้า
เป็น Thermistor port conector กับเครื่องวัด Cardiac Output
เหลือง
วิธีการวัด CO >> ดูดเลือดจากสายสีฟ้ามาผสมกับ 5% DW ( Temp. < 4๐ C)
ปล่อยให้ไหลเข้าสู่ RA ไปรวมกับเลือดในระบบ โดยจะอาศัย Thermomister ที่
ปลาย catheter ตำแหน่ง PA รับและเเปลงสัญญาณให้ทราบค่า CO
Balloon Inﬂate!
valve (< 1.5 cc)
1. PA Line : function in line
RA infusion port

45
1. PA : RA Waveform
“c” wave = closure of the tricuspid valve!
“x” decent = follows closure of the tricuspid valve,!
“y” decent = follows closure of the pulmonic valve

46
1.Pulmonary Artery Pressure

1.Pulmonary Artery Pressure line
47

48
1. Pulmonary Artery Pressure line

49
1.ตัวอย่างชุด Pressure Monitoring ที่พร้อมใช้

50
1. PCWP :
Pulmonary Capillary Wedge Pressure
systemic circulation
left atrium
left ventricle
aorta
artery
right atrium
ventricle
pulmonary circulation
pulmonary artery
alveolus
pulmonary vein
PA cath. - -> PA —> แรงดัน RV ดันสายไป
หลอดเลือดชั้นลึก จนทำให้ balloon โป่งพองได้
เต็มที่หลอดเลือดแดงที่ปอด>>> และตัวแปลง
สัญญาณทำหน้าที่รับสัญญาณ >> DBP = RV

51
1. PCWP :
ภาพ Wave form ของ Normal Wedge pressure (PCWP) and ECG
ประโยชน์ของ PCWC
ทราบ preload >> ปรับสมดุลน้ำ ยา
บอก Pulmonary congestion
แยก Acute Pulmonary edema
ข้อมูลช่วยในการวินิจฉัยโรค
ค่า PCWC กับ CHF : mmHg
18-20 : เริ่มเกิด/ดีขึ้น
21-25 : ระดับปานกลาง
26-30 : ระดับรุนเเรง
> 30 : น้ำท่วมปวด
ค่าปกติ PCWC = 4-12

52
1. PCWP :
Lung Zone ที่มีผลต่อค่า PCWP
คือ Zone 3

53
การเพิ่มความดันใน LVDP เช่น Cardiomyopathy
การเพิ่มความดันใน LAP เช่น MR หรือ MS
การเพิ่มความดันใน Juxtacardiacpressure เช่น cardiac tamponade, high
level of PEEP or CPAP ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจที่ใส่ PEEP > 10
CmH2O ทำให้ค่า PCWP ที่ได้ไม่เที่ยงตรง ต้องนำค่า PCWP ที่อ่านค่าออก
จากครึ่งหนึ่งของระบบ PEEP ที่ใช้ขณะอ่านค่า PCWP ห้ามหยุดใช้ PEEP
1.PCWP : อาจมีค่าสูงขึ้นผิดปกติได้

1. Phebostatic Axis and the Phebostatic Level
54

55
1.Balancing (Zeroing) a Pressure Transducer: Calibration
(1) ให้ผู้ป่วยนอนราบกางเเขนข้างที่ติด
เสา Transducer ออก วัดแบ่งครึ่งที่สี
ข้างด้วยไม้บรรทัดยาว
(2) ให้ปลายข้างหนึ่งของไม้บรรทัดอยู่จุด
กลางของสีข้างเเละปลายอีกด้านอยู่ระดับ
ตรงกลาง T-way ที่ต่อจาก Dome Transducer
>>> จากนั้นค่อยๆเลื่อนระดับไม้บรรทักขึ้น ลงจนกระ
ทั้งระดับน้ำใน Ampule อยู่กึ่งกลาง >>> แสดงว่า
อยู่ในระดับเดียวกันกับ Right artial ให้ยึดตรึงโดง
Dome ในระดับนี้
(3) เสียบปลั๊ก Transducer ต่อเข้ากับหัวต่อของ Pressure monitor ก่อนเริ่ม Calibration 30 นาที

56
(4) หมุนปิด T-way ให้ปิดสายด้านที่จะวัด เช่น หากจะ
วัด PA ให้หมุนปิดไปด้านสาย PA
(5) หมุน T-way ที่ติดกับ Dome ที่เปิดออกเป็นการวัด
ความดันในระหว่าง Transducerกับบรรยากาศ
(6) กดปุ่น “Pressure ” บน Bedside Pressure Monitor ขึ้นคำ
ว่า Zero เป็นเส้นตรงบนจอภาพ และเส้นนี้ตรงจะลดลงมาอยู่
ระดับล่างสุดตรงกับระดับความดันศูนย์ นั่นคือ เสร็จสิ้นขั้นตอน
การ Calibrations
(7) หมุนปิด T-way ด้านที่เปิดสู่บรรยากาศและหมุนเปิด T-way ด้านผู้ป่วย ซึ่งจะกลายเป็นการวัด
ความดันระหว่าง Dome - Transducer กับสายต่อที่เข้าเส้นเลือดผู้ป่วย

57
(4) หมุนปิด T-way ใ ห้ปิด
สายด้านที่จะวัด เช่น หากจะ
วัด PA ใ ห้หมุนปิดไปด้าน
สาย PA
(5) หมุน T-way ที่ติดกับ
Dome ที่เปิดออกเป็นการวัด
ค ว า ม ด ั นใ น ระ ห ว ่ า ง
Transducer กับบรรยากาศ
(6) กดปุ่น “Pressure ” บน Bedside Pressure Monitor ขึ้นคำว่า Zero เป็นเส้นตรงบนจอภาพ และเส้น
นี้ตรงจะลดลงมาอยู่ระดับล่างสุดตรงกับระดับความดันศูนย์ นั่นคือ เสร็จสิ้นขั้นตอนการ Calibrations

(8) การ Calibration Transducer ต้องทำทุกครั้งหลังการรับ
เวรเรียบร้อยแล้ว เเละเมื่อผู้ป่วยมีการเปลี่ยนท่านอน/ปรับ
ศีรษะเตียงใหม่ หรือเมื่อมีการเปลี่ยนสายใหม่ หรือ
Calibration ซ้ำหากต้องการยืนยันค่าความดัน
(7) หมุนปิด T-way ด้านที่เปิดสู่บรรยากาศและหมุนเปิด T-way
ด้านผู้ป่วย ซึ่งจะกลายเป็นการวัดความดันระหว่าง Dome -
Transducer กับสายต่อที่เข้าเส้นเลือดผู้ป่วย
58

59
2.Cardiac Output : CO
ค่าปกติ 4-6 lit/min
เป็นปริมาตรเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายเข้าสู่ Aorta
และออกไปสู่ระบบไหลเวียนของร่างกายใน 1 นาที ซึ่งมีค่า เท่ากับ
ปริมาณเลือดทีไหลกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนขวา (right atrium)
Cardiac Output (CO) = Heart Rate (HR) x Stroke Volume(SV)

60
2.Cardiac Output : CO

61
Complications of PA catheter : Nursing
ภาวะเเทรกซ้อน ข้อมูลสนับสนุน การพยาบาล
( 1 ) A r r h y t h m i a จ า ก
Irritation Endocardium ตอน
deﬂate balloon แล้วเลื่อน
สาย PA มา RA
มี PVC, VT บ่อยทำให้
Decrease Perfusion >>>
CO ลดลง >>>BP drop
>>> Conscious less
- A s s e s s . s i g n , E K G
monitor
- เตรียม Lidocain สำหรับเเก้
VT + Recording
(2) Air Embolism !
จากการเเตกของ Balloon
หรือจากสายต่อของสารน้ำที่
ปิดไม่ถูกทาง หลุด เลื่อน
>>> Conscious less!
>>> ซัก เเขนขา อ่อนแรง!
>>> CVA
- นอนตะเเคงซ้ายศีรษะสูง
- Rapid notify
( 3 ) P u l m o n a r y
Thromboembolism จากการ
เกิด Thrombus เกาะผนังสาย
PA จาก ﬂushing Heparin น้อย
>>> หอบ เหนื่อย แน่น
หน้าอก หัวใจเต้นเร็ว
- Rapid notify
- ให้ Heparin ที่เพียงพอตาม Px.
- Seriose monitoring V/s 72 hr.

62
(Cont.)
Complications of PA catheter : Nursing
ภาวะเเทรกซ้อน ข้อมูลสนับสนุน การพยาบาล
(4) PA rupture จาก Inflate
balloon เกินขนาด หรือ
Inflate ขณะปลายสายยังไม่ถึง
ตำแหน่ง
>> ความดันโลหิต่ำ
>> CO ลดลง
>> เลือดไหลสู่ PA ลดลง
- Inflate balloon < 1.5 ml.
- งดการ Flushing สาย PA ถ้า
waveform เเสดง damping
>>เเต่ให้ดูด clotting ออก
( 5) Pulmonary Infraction!
เนื่องจากสายยางอยู่ในตำเเหน่ง
wedge และ balloon inflate
พร้อมกับมี Thrombus เกาะ
รอบๆผนังสาย PA - -> อุดตัน
>> ไอ + ไอเป็นเลือด!
>> เจ็บหน้าอก!
>> ไข้สูง , Respi. friction rup!
>> Hypoxia!
>> Respiratory alkalosis
- Inflate balloon < 1.5 ml.!
- Deflate balloon ทันทีที่ wedge
ปรากฎที่จอ monitor!
- Rapid notify!
- เตรียม X-ray ดูตำแหน่งของสาย
(6) Infection in System
จากเทคนิคการใส่สาย PA
>> Inflammatory + ไข้ +
หนองบริเวณจุดต้นที่ใส่สาย
PA
- Monitoring sepsis shock
- recording V/S + Lesion infected.
- dressing wound PA-cath.
- ATB by Px.

63
Nursing in Patient : Pre insertion PA-Catheter
อธิบายประโยชน์ของการใส่ …. ให้ผู้ป่วยเข้าใจ/ตอบข้อซักถามตามที่ผู้ป่วยเเละญาติสงสัย
อธิบายขั้นตอนการใส่ …. แบบสั้นกะทัดรัดด้วยภาษาที่ผู้ป่วยเข้าใจง่าย/ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วย
ด้วยความรู้และบอกผู้ป่วยว่าจะอยู่เคียงข้างผู้ป่วยในขณะที่เเพทย์ทำหัตถการ
จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบายขณะรอเเพทย์มาใส่ …. หรือขณะเตรียมอุปกรณ์สำหรับใส่
PA - cath.
เตรียมชุด PA monitoring / Set Zero Calibration
เตรียมรถช่วยชีวิตฉุกเฉิน

64
Nursing in Patient : Intra - insertion PA-Catheter
ให้กำลังใจด้วยการอยู่เคียงข้างและสัมผัสโอ่นโยนผู้ป่วยขณะที่ใส่ ……
เตรียมอุปกรณ์ที่ปราศจากเชื้อเเละกระตุ้นให้ทุกคนที่เข้าร่วมการทำ
หัตถการใช้เทคนิคการดูเเลที่ปราศจากเชื้อ เช่น ผูก mask, เเกะ/
ฉีกอุปกรณ์ลง set. ด้วย sterile technique
เตรียมสารน้ำเเละอุปกรณ์ให้พร้อมสำหรับทำหัตถการ
จัดท่าผู้ป่วยนอนศีรษะต่ำ ปลาย้ท่าสูง 30 องศา
ช่วยเเพทย์ขณะใส่ obs. v/s (ยกเว้นไข้)+ clinical sign +
waveform เน้น Arrhythmia และรายงานเเพทย์
เมื่อเสร็จสิ้นขั้นตอน >>>ดูแลผู้ป่วยให้เรียบร้อย>>>บันทึก
ตำเเหน่งสาย+ผิวหนัง >>>เก็บอุปกรณ์

65
Nursing in Patient : Post - insertion PA-Catheter
Zero และ Calibration Transducer ทุกเวรหรือทุกครั้งที่ไม่มั่นใจใน waveform
วัดค่า PAD & PCWP ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อเป็น bedline หากปกติให้วัด PCWP
ทุก 2-4 ชั่วโมงได้
ดูแล Pressure tubing ไม่ให้หัดพับงอ หรือเลื่อนหลุด ป้องกันการเกิดลิ่มเลือด
ในระบบด้วยการให้ Heparin ให้เพียงพอ
ดูแลให้สารน้ำใน Pressure bag มีค่าเเรงดันในช่วง 250-300 mmHg
ตลอดเวลา
ฟังเสียงปอดและประเมินลักษณะการทำงานของปอด เช่น chest X-ray หลังใส่
PA - cath. เสร็จ

66
Nursing in Patient : Post - insertion PA-Catheter
ระมัดระวังและดูแลการดึงรั้งหรือเลื่อนหลุดของสาย PA - Catheter เช่น เฝ้าระวัง +
สอนผู้ป่วยเเละญาติให้เข้าใจ
จัดการความปวด ป้องกันการอักเสบบริเวณผิวหนังทางออกต้นสาย PA
(cont.)
เปลี่ยน Pressure tubing , T-way และชุดให้สารน้ำทุก 3 วันและ ประเมิน
Clinical sign+ PA parameter ร่วมกับเเพทย์เพื่อยุติการใส่สาย PA โดยเร็ว
ป้องกันการติดเชื้อ
ดูเเลควบคุมน้ำในร่างกายในเพียงพอโดยใช้ค่า PCWP เป็นเกณฑ์
เปิดสารน้ำจาก Pressure bag ครั้งละ 30-50 มิลลิลิตร Flush สาย PA ทุก 1-2
ชั่วโมง >>> ลดและป้องกันลิ่มเลือดในสาย
ดูแลวัด CO โดยดูดเลือดมาผสมกับสารน้ำเเละดันเข้า RA ด้วยความเร็วเเละเเรง
โดยดูลิ่มเลือดและฟองอากาศก่อนดันทุกครั้ง >>> ปฎิบัติในระบบปิดอย่างต่อเนื่อง

67
Nursing in Patient : Post - OFF PA-Catheter
เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นเเล้ว แพทย์พิจารณานำสาย Swan Ganz ออกพยาบาลควรปฏิบัติดังนี้
กดบริเวณที่ถอดสาย ด้วย Graze dressing ยึดหลักปราศจาคเชื้อ
วัดความดันโลหิตทุก 15-30 นาทีจนกว่าจะคงที่แล้วค่อยขยับเป็นทุก 1 ชั่วโมง
จับชีพจรส่วนปลายทั้งเเขนเเละขาเทียบจังหวะ ความเเรงทั้งสองข้าง
เพื่อประเมินการอุดตันหลอดเลือดระยะเริ่มต้นหลัง OFF….
ให้ monitor EKG อย่างต่อเนื่องใน 24 ชั่วโงเเรกหลัง OFF เพื่อประเมิน
หาอาการที่ผิดปกติ
ประเมินเลือดที่ออกบริเวณเเผลและลักษณะทางคลินิกที่บ่งชี้ว่าเกิดการอุดกั้นจากลิ่มเลือด

68
3.Arterial Pressure Monitoring: AL
AL เป็นการใช้เข็มขนาดเล็กเท่าเข็ม IV
ทั่วไปเปิดนำทางใส่สายเข้าสู่หลอดเลือด
แดงส่วนปลาย เพื่อเเปลงเเรงดันใน
หลอดเลือดแดงมาเป็นสัญญาณไฟฟ้า
ส่งเข้าสู่คอมพิวเตอร์ส่วนกลางออกมา
ปรากฎ wavefrom บนจอมอนิเตอร์
ข้อดี ความดันโลหิตที่ได้มีความเเม่นยำสูง
เเละวัดได้อย่างต่อเนื่อง เเละสามารถดูด
เลือดออกจากสายนี้ส่งตรวจได้ตลอดเวลา
โดยผู้ป่วยไม่เจ็บตัวซ้ำและไม่ต้องรอแพทย์
เจาะ เช่น ABG

69
วัตถุประสงค์ในการใส่ ข้อบ่งชี้ในการใส่
3.AL Catheter (intra-arterial pressure monitoring)
- เพื่อวัด AP อย่างต่อเนื่อง เช่นในผู้ป่วย
- Severe Hypotension- Hypertension
- Multiple blood Sampling
- เพื่อเปิดหลอดเลือดเพื่อการให้ยา เช่น
Angiogram การผ่าตัดบางอย่าง เช่น
Urokinase ใ นกรณีผู้ป่วยมีการอุดตัน
หลอดเลือดที่ขา
- ในระหว่างใส่ IABP
- ในผู้ป่วย Polycythemia vera ที่ต้องทำ
phlebotomy
- ใส่ในผู้ป่วยที่มีปัญหาความดันโลหิตต่ำ เช่น
ช็อก
- ใส่ในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัด CABG
หรือช็อคอย่างรุนเเรง /หลอดเลือดหดรัดตัว
อย่่างรุนเเรง
- ในรายที่ต้องเจาะเลือดแดงตรวจบ่อยๆ
- เช่น ABG ในผู้ป่วยที่ on Ventilator

70
A-line : ตำเเหน่งที่นิยมทำมากที่สุด
Radial Brachial Dorsalis Femoral

71
Arterial waveform

72
อธิบาย Arterial waveform
ขณะที่ Ventricle บีบตัวเเรงดันในหลอดเลือแดง
จะถูกแปลงค่าเป็นสัญญาณยกตัวของ waveform ที่สูงขึ้น
ดังนั้นยอดสูงสุดที่ได้จาก waveform จึงเป็นผลโดยตรงจาก
การบีบตัวของ LV ค่าปกติ = 90 -140 mmHg.
Systolic
ส่วนที่อยู่ต่ำสุดของ waveform ถ้าเเรงต้านของหลอดเลือดดำส่วน
ปลายเพิ่มขึ้น DBP จะเพิ่มขึ้นซึ่งค่าปกติ เท่ากับ 60 - 90 mmHg
Diastolic
เป็นปุ่มเล็กๆบน waveform ระหว่าง Systolic กับ diastolic ในขณะที่
Systolic กำลังลดต่ำลง ซึ่งจะมีเเรงดันที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อยที่เกิดจาก aortic valve ปิด
Dicrotic noch

73
อธิบาย Arterial waveform
ค่าระดับความดันโลหิตที่ทำให้มีการกำซาบเลือด
ซึ่งคำนวณได้จาก Systolic BP + (2 x Diastolic BP)/ 3
Mean Arterial Pressure : MAP, AMP
*** ค่าปกติ เท่ากับ 70-100 mmHg ในคลินิกค่า MAP ต้องมากกว่า 60 mmHg.
จึงจะเพียงพอในการส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญของร่างกาย ให้กำซาบเลือด
ได้เพียงพอกับความต้องการ

74
A-line

75
A-line : Nursing Care
** ใช้เทคนิค Sterile ทุกขั้นตอน
(1) Re calibrate-Zeroing transducer : ทุก 8 ชั่วโมงหรือทุกครั้งที่ไม่มั่นใจใน
waveform หรือทุกครั้งที่มีการเลื่อนหลุดของสาย
(2) เปลี่ยน set Dome , Pressure tubing , IV set ทุก 48 ชั่วโมง
(3) Record + Dressing แผลบริเวณ AL ทุกวันและให้ dressing ทุกครั้งที่เเผลซึม
(4) เฝ้าระวังการอุดตันของหลอดเลือดเเดงโดยการประเมินสีผิว คลำชีพจร เปรียบ
เทียบกันกับอีกข้าง
(5) Record waveform (วิเคราะห์ประกอบ clinical sign ) เเละรายงานเเพทย์เมื่อ
พบในสิ่งที่ผิดปกติอย่างทันท่วงที

การดูดเลือดจาก A-line เพื่อส่งตรวจ
- ปิดสัญญาณ Alarm ที่ monitor
- ปิดหาง T-way มาด้าน Transducer
- เช็ดด้าน T-way ที่จะดูดเลือดด้วย Anti septic solution
- ทำ Double Syring ในการดูดเลือดผู้ป่วยออกมาเเล้วส่งตรวจและคืนเลือดให้กับ
- ผู้ป่วยโดยต้องดู Air + Clotting อย่างละเอียด
- Flushing device ไล่เลือดเข้าในสายโดยให้เป็น IV ที่ใสเเละ Clear ตลอดเเนว
- หมุนเปิด T-way ไปด้าน Transducer และเปิด สัญญาณ Alarm
76

4.Central Venous Pressure : CVP
77
คือ การวัดความดันเลือดดำส่วนกลาง ที่ RA เพื่อประเมินระ
ดับน้ำเเละเลือดในร่างกาย ซึ่งเป็นการวัดค่าเลือดดำจาก
บริเวณ Superoir Vena Cava และ RA โดยทั้งสองส่วน
นี้จะไม่มีลิ้นกั้น
ค่าปกติของ CVP = 3 - 11 mmHg
การแปลงค่า
CVP (ที่วัดได้เป็น ซม. น้ำ) / 1.36 = CVP (mmHg)
Vitello CCicciu & O’Sullivan,1997)

78
4.Central Venous Pressure : CVP
- CVP = RAP
-นิยมวัดในผู้ที่สูญเสียเลือด/น้ำ
- ไม่สามารถบอกสมรรถนะการทำงานของหัวใจข้างซ้ายได้
ค่าปกติ คือ 4-15 cmH2O หรือ 3 - 11 mmHg
-เป็นค่าที่เเสดงถึง Preload ของ RA และเป็นดัชนีบ่งชี้
Intravascular volume

Central Venous Pressure Monitoring
79
Equipment and Supplies!
-Venous catheter
-IV pole with transducer holder
-Heparinized flush solution
-IV pressure bag
-Pressure transducer
-Pressure tubing
-3-ways stopcocks
-Pressure dome
-Syringe 10 ml
-Monitor and Monitor cable
-Set Venesection

80
The Relationship EKG & BP

81
Waveform and Cardiac Cycle

82
Waveform EKG and CVP Cycle

83
Waveform EKG and CVP Cycle

Phebostatic Axis and the Phebostatic Level
84

85

Summary Hemodynamic monitoring parameter
86
1. Heart rate 60-100 beats/min
2. Blood pressure Systolic 90-140 mmHg
Diastolic 60-90 mmHg
3. Mean arterial pressure 70-105 mmHg
4. Central venous pressure 2-8 mmHg or 3-10 cmH2O
5. Pulmonary artery pressure Systolic 15-25 mmHg
Diastolic 8-15 mmHg
6. Pulmonary capillary 6-12 mmHg
wedge pressure
7. Cardiac output 4-8 L/min
8. Stroke volume 60-130 cc/beat
9. Cardiac index 2.4-3.6 L/min/m2
10.Total blood volume 8.5-9 % of body weight in kg
Parameter normal range for adults

Title IAPB : Up Next Critical Cardiology patient
87

88
Title IAPB : Up Next Critical Cardiology patient

Line ID : nutt-chut / ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท) / โทร 095-8499-681

การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเรื้อรัง

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเรื้อรัง

Similar to การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเรื้อรัง (20)

More from Chutchavarn Wongsaree

More from Chutchavarn Wongsaree (20)

การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเรื้อรัง