Conferència a l'Hospital Joan XXIII de Tarragona (Gerència Territorial Camp de Tarragona) 9 d'octubre de 2017

1. Els valors de la pràctica clínica
Jordi Varela – 9 d’octubre de 2017

2. 9/9/17 2
Tres principis guiaran el canvi:
1. L’objectiu de la pràctica clínica és aportar
valor a la salut de les persones
2. Els metges s’haurien d’organitzar segons
les necessitats dels processos clínics
3. S’han de mesurar els resultats, ajustats
per risc i per cost
Els tres pilars de Michael Porter

3. 9/9/17 3
S’ha d’entendre la qualitat com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
El informe “right care en The Lancet (8/1/17)

4. 9/9/17 4
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se
sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis
de cost-efectivitat.

5. 9/9/17 5
Les zones grises

6. 9/9/17 6
Dels 9.000 procediments quirúrgics en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals de
Sidney, només, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics quirúrgics (shame surgery) es va veure que en la
meitat l'operació no era millor que la falsa cirurgia.
Experiència versus evidència segons Ian Harris

7. 9/9/17 7
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
1. Biaix inicial que parteix del patrocini
2. Obscurantisme en la publicació de resultats
3. Biaix de la informació que arriba als metges
4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans
5. Conflictes d’interesos a tots els nivells
6. Pràctica de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalitzada
Les set impureses que contaminen el coneixement científic

8. 9/9/17 8
Ӄs fonamental consultar una i altra
vegada l’evidència científica, revisar-la
críticament i de manera sistemàtica,
abans de començar una nova recerca”.
Iain Chalmers
Coautor. Médico,
investigador y activista
Necessitat de revisions sistemàtiques

9. Recerca no publicada i publicacions enganyoses
99/9/17

10. 9/9/17 10
Comprensió del risc

11. 9/9/17 11
Comprensió del risc

12. 9/9/17 12
Llei de l’assistència sanitària inversa segons el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971

13. Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonar
139/9/17
Sobrediagnòstic

14. 9/9/17 14
Dels 40.000 casos diagnosticats el 2011, 30.000 van
ser tiroidectomitzats (amb necessitat de
tractament hormonal substitutori per vida), 3.000
pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600
han quedat disfònics.
El problema de ser jove a Corea del Sud:
el cas del càncer de tiroides
El problema de ser ric a EUA: el cas
dels càncers de mama, tiroides,
pròstata i melanoma
Sobrediagnòstic

15. 9/9/17 15

16. 9/9/17 16
Sobrediagnòstic

17. 9/9/17 17
Els metges d’avui, emparats per
les guies de pràctica clínica, s’han
preparat per exercir una medicina
de manual (cookbook medicine)
Cal tornar al raonament clínic fonamentat en el teorema de
Bayes i abandonar la caça de zebres a Texas.

18. 9/9/17 18
“La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
Una enquesta afirma que en el 37% de les consultes, els metges
no s'acaben assabentant de la preocupació principal que ha
generat la visita.

19. 199/9/17
Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió
humana de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós
protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir
sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una
manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada
persona.
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir

20. 209/9/17
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir

21. 219/9/17
Més temps dels metges per parlar
Robert Kaplan i col·laboradors identifiquen diversos estudis que
demostren que el temps dels metges, malgrat ser car, és més barat que
els tractaments, les proves i les hospitalitzacions que es produeixen en
excés per culpa de no haver parlat prou amb els pacients.

22. 9/9/17 22
La medicina fragmentada sempre actua de
manera tan clara com inefectiva
Metge de família
Internista
Endocrinòleg
Cardiòleg
Pneumòleg
Neuròleg
Etc.
Multiplicitat de visites
Inestabilitat clínica
Dificultats de comprensió
Proves diagnòstiques excessives
Polifarmàcia i baixa adherència
Freqüentació a urgències
Hospitalitzacions evitables

23. 9/9/17 23
2/3 o més dels pacients que reingresen ho fan per
causes diferents a les de l’ingrés inicial, la qual cosa
indueix a pensar que l’atenció desproporcionada, i
fins a cert punt exclusiva, a la causa del primer ingrés
pot estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de post-
hospitalització a factors d’estrés durant l’ingrés:
alteracions del son i dels ritmes circadians, dèficits
alimentaris, dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies adverses difícils
de encaixar.
Síndrome de post-hospitalització

24. 249/9/17
Com aconseguir que la MBE arribi de manera efectiva als pacients? Potenciar
píldores sintétiques d’evidència i promoure la decisió compartida, amb la
finalitat d’accelerar el pas de la pràctica dirigida per les guies, a la medicina
individualitzada.
Fonts ”right care”

25. 2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
Fonts ”right care”

26. 2012 481 recomendaciones
Fonts ”right care”

27. 9/9/17 27
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% dels
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
Xifres del malbaratament

28. 289/9/17
Saber analitzar els
errors per no parar de
millorar
Seguretat del pacient

29. 299/9/17
En resum:
a) Més formació en comprensió del risc i en decisions
clíniques compartides
b) Recerca de major qualitat i més propera a les
necessitats reals de la clínica
c) Més treball intern per promoure les pràctiques
clíniques de valor
d) Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstic
e) Més medicina personalitzada i menys guies de manual
f) Escoltar més el que diuen els pacients
g) Més anàlisi dels errors