Seminario de presentación del "Curso Gestión Clínica: Bases - Avances - Retos...
Els valors de la pràctica clínica - Jordi Varela
1. Avenços en Gestió Clínica (blog)
@gesclinvarela
ELS VALORS DE LA PRÀCTICA CLÍNICA
VALUE-BASED HEALTHCARE
JORDI VARELA
30 de gener de 2019
2. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Qualitat Protocols Consens Evidència Seguretat
Institute of Medicine 73
The Milbank Quarterly 66 The quality of medical care
Avedis Donabedian 78
AJPH 84
Rand Corp 89
Gordon Guyatt and cols 92
9
6
9
9
0
9
2
Instruments fonamentals per a la
gestió clínica (revisió històrica)
3. 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Qualitat Protocols Consens Evidència Segureta
t
3
üEstructura
üProcés
üResultat
Joint Comission
EFQM
üAlgoritmes
üPautes
üClinical audit
üDelphi
üGrup nominal
üGrup focal
üAssaig clínic
üMetaanàlisi
üOdds-ratio
üRevisió sistemática
Cochrane
Collaboration
üEscales evidència
üMètode GRADE
üGuies Pràctica Clínica
üMètode AGREE
üComunicació
üRentat mans
üIdentificació
üIncidències
üCheck list
Leapfrog Group
Pacient actiu
Huddle meetings
Instruments fonamentals per a la gestió clínica
üPercepció
üSeguretat
üAdequació
4. DE L’EFECTIVITAT AL VALOR
EFECTIVITAT
CLÍNICA
+ quantitat de vida
+ qualitat de vida
indicadors de mortalitat
indicadors de morbiditat
determinantsde la salut
percepció
VALOR
4
5. International Consortium for Health Outcomes
Measurement és una organització sense ànim de
lucre que promou la definició de resultats
específics per a cada procés clínic. ICHOM
organitza grups de treball combinats entre clínics i
pacients per definir quins outcomes es pensa que
són els més valuosos. Ha elaborat packs de
outcomes per 24 processos clínics, i té en
preparació 12 més.
5
6. 1. El valor de la gestió clínica
2. El valor de l’evidència
3. La medicina de consum
4. L’atenció centrada en el pacient
5. La medicina fragmentada
6. Les pràctiques clíniques de valor
6
11. S’ha d’entendre la qualitat com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
11
8 de juliol de 2017
12. Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se
sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis
de cost-efectivitat.
12
8 de juliol de 2017
15. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
1. Biaix inicial que parteix del patrocini
2. Obscurantisme en la publicació de resultats
3. Biaix de la informació que arriba als metges
4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans
5. Conflictes d’interesos a tots els nivells
6. Pràctica de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalitzada
Les set impureses que contaminen el coneixement científic
15
17. Dels 9.000 procediments quirúrgics en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres
hospitals de Sidney, només, només la meitat estan suportats per evidència científica
consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics quirúrgics (sham surgery) es va veure
que en la meitat l'operació no era millor que la falsa cirurgia.
Experiència versus evidència segons Ian Harris
17
18. Paul Glasziou
Iain Chalmers
18
El malbaratament evitable
degut a metodologies de baixa
qualidad s’estima que és del
42% (95% IC 36% a 49%)
1.286 assaigs clínics de 205 meta-análisis
19. Paul Glasziou
Iain Chalmers
19
30 meses després de la seva
finalització, menys de la meitat
dels assaigs finançats pel NIH
aconsegueixen ser publicats en
una revista indexada
635 assaigs clínics
20. Paul Glasziou
Iain Chalmers
20
Entre el 40 i el 89% dels treballs
publicats no es poden replicar
degut a una pobra descripció
dels elements científics claus
26. Llei de l’assistència sanitària inversa segons el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971
26
27. ¿Què vol dir Google quan
anuncia que les probabilitats de
que plogui demà són del 30%?
27
28. 28
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universitat de
Columbia: "Una intuïció fort és més poderosa que una
prova feble".
Calculem el valor predictiu del test de detecció del VIH,
amb una prevalença de la infecció del 0,05%, una
sensibilitat gairebé del 100% i una especificitat del 99%.
29. 29
Si el metge, mitjançant una acurada entrevista basada en
la selecció de riscos, es limités a demanar la prova a les
persones amb una probabilitat del 19% d'estar
infectades, llavors el poder predictiu del test ascendiria
fins al 95%.
30. Augment de la incidència +80%
Millora del pronòstic +35%
Estabilitat mortalitat ajustada -3%
Augment de complicacions del tractament +71%
Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA
A propòsit de l’embolisme pulmonar
Sobrediagnòstic
30
32. Els tres objectius dels programes de cribatge:
1. Descobrir tumors abans que es manifiestin
2. Reduir la mortalitat específica
3. Reduir la mortalitat general
32
35. Dels 40.000 casos diagnosticats el 2011, 30.000 van
ser tiroidectomitzats (amb necessitat de
tractament hormonal substitutori per vida), 3.000
pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600
han quedat disfònics.
El problema de ser jove a Corea del Sud:
el cas del càncer de tiroides
El problema de ser ric a EUA: el cas
dels càncers de mama, tiroides,
pròstata i melanoma
Sobrediagnòstic
35
39. Statin
wars
39
Les persones grans tenen una
vida més o menys llarga al
marge dels seus nivells de
colesterol. Aquesta troballa
desmunta la teoria del colesterol
40. 40
Als EUA un 34% de persones majors
de 79 anys prenen estatins
A Suècia un 16% de persones
grans continuen prenent
estatines durant el darrer mes
de la seva vida
42. L'atenció centrada en les persones és
la provisió de serveis sanitaris que és
respectuosa amb les preferències, les
necessitats i els valors de les persones
i, a més, garanteix que aquesta
política es mantindrà al llarg de tot el
procés clínic.
42
43. Els metges d’avui, emparats per
les guies de pràctica clínica, s’han
preparat per exercir una medicina
de manual (cookbook medicine)
Cal tornar al raonament clínic fonamentat en el teorema de
Bayes i abandonar la caça de zebres a Texas.
43
44. “La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
44
45. Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan i col·laboradors identifiquen diversos estudis que
demostren que el temps dels metges, tot i ser car, és més barat que
els tractaments, les proves i les hospitalitzacions que es produeixen
en excés per culpa de no haver parlat prou amb els pacients
45
46. Osler: Escolta el pacient perquè t’està explicant el diagnòstic
1. Segons diversos estudis el temps que els metges concedeixen al monòleg
dels pacients està entre 30 i 12 segons
2. Només el 26% dels pacients aconsegueixen explicar el seu relat sense
interrupcions
3. En el 37% de les entrevistes clíniques, el metge no s’acaba assabentant de
la preocupació real del pacient
4. L’adherència als tractaments en pacients crònics no arriba al 50%
William Osler
1849-1919
L’experiment del monòleg del pacient
Diversos estudis diuen que, amb una
gran variabilitat, el temps mig del
monòleg del pacient és de 92 segons
46
47. Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió
humana de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual
ambdós protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució
que ha de tenir sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió
compartida és una manera d’ajustar la pràctica clínica a la
manera de ser de cada persona.
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir
47
55. La medicina fragmentada sempre actua de
manera tan clara com inefectiva
Metge de família
Internista
Endocrinòleg
Cardiòleg
Pneumòleg
Neuròleg
Etc.
Multiplicitat de visites
Inestabilitat clínica
Dificultats de comprensió
Proves diagnòstiques excessives
Polifarmàcia i baixa adherència
Freqüentació a urgències
Hospitalitzacions evitables
55
56. 2/3 o més dels pacients que reingresen ho fan per
causes diferents a les de l’ingrés inicial, la qual cosa
indueix a pensar que l’atenció desproporcionada, i
fins a cert punt exclusiva, a la causa del primer ingrés
pot estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de post-
hospitalització a factors d’estrés durant l’ingrés:
alteracions del son i dels ritmes circadians, dèficits
alimentaris, dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies adverses difícils
de encaixar.
Síndrome de post-hospitalització
56
59. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% dels
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
Xifres del malbaratament
59
60. Com aconseguir que la MBE arribi de manera efectiva als pacients? Potenciar
píldores sintétiques d’evidència i promoure la decisió compartida, amb la
finalitat d’accelerar el pas de la pràctica dirigida per les guies, a la medicina
individualitzada.
Fonts ”right care”
60
65. 65
Nombre (de persones que és) Necessari Tractar
NNT és un indicador que mesura el nombre de persones que cal tractar per
prevenir una malaltia o un efecte negatiu en un procés clínic. NNT es calcula
obtenint prèviament la Reducció Absoluta del Risc (RAR, ARR en anglès), que és la
diferència (absoluta) dels resultats percentuals en un grup d'intervenció respecte a
un grup control..
RAR = X% (grup intervenció) – Y% (grup control)
NNT = (1 / RAR) x 100
66. 66
Número (de personas que es) Necesario Tratar
Per comprendre l'indicador, res millor que un exemple extrem. Imaginem que, en un assaig
clínic per determinar l'eficàcia d'un nou analgèsic en pacients amb cefalea, es dóna la situació,
completament improbable, que el dolor ha desaparegut en la totalitat dels que han pres el
medicament i, en canvi, el cent per cent de les persones amb placebo segueixen sense cap
millora. En aquest cas:
RAR = 100% - 0% = 100%
NNT = (1 / 100) x 100 = 1
Ara imaginem un experiment amb dades més normals, com per exemple que en el grup que
pren el nou analgèsic, un 35% dels participants han notat alleugeriment del dolor, mentre que
en el grup del placebo s'ha observat desaparició de la cefalea en un 25% d'ells.
RAR = 35 – 25 = 10
NNT = (1 / 10) x 100 = 10
67. 67
En un estudi de pacients hipertensos es pretén investigar la possible associació
entre la probabilitat de patir un infart i el grau de control de la hipertensió. Per això
s'analitza una mostra aleatòria de 728 pacients, observant-se els següents
resultats.
70. 70
Lliçpns apreses del triple aim
Avaluació per parte d’experts de Institute for Healthcare
Improvement de 140 projectes de 10 països diferents
Els projects
triple aim han
de marcar-se
tres estratègies
Població
target
Gestió
integrada
(o integradora)
Millora
continua
71. L'equip de Pronovost va reduir les
bacterièmies i infeccions de catèter de
2,7 a 0 per mil dies amb un protocol
sistemàtic, però tan senzill com el
següent:
a) Rentat de mans
b) Precaucions quirúrgiques
c) Neteja de la pell amb clorhexidina
d) Evitar la via femoral
e) Retirar catèters el més aviat
possible
71
73. 73
A l'Hospital Virgen del Rocío
de Sevilla es va posar en
marxa un programa de gestió
d'antibiòtics basat en la
detecció de l'ús inadequat,
avaluació per part d'experts i
una formació personalitzada
dels metges prescriptors
En un any l'ús inadequat
d'antibiòtics va baixar del
53% al 26%, i les despeses
per antibiòtics es van reduir
en un 42%
Els metges prescriptors van
valorar el programa com a
positiu
74. 74
Algunes especialitats estan
revisant guies i protocols,
concentrant-se no només
en l'evidència, sinó a més
intentant esbrinar quines
actuacions milloren
resultats clínics i donen més
confort als pacients
76. 76
Meta-análisis de tres
ensayos con 2.364
participantes, en los que
se mostró que los
pacientes que habían
sufrido criterios
restrictivos en la
indicación de la
transfusión habían
mostrado, de manera
significativa, menos
síndromes coronarios,
menos hemorragias,
menos infecciones
bacterianas y menos
mortalidad que los que se
habían transfundido con
criterios más liberales.
79. 1. Més formació en comprensió del risc i en decisions clíniques
compartides
2. Recerca de més qualitat i més pròxima a les necessitats reals de
la clínica
3. Més treball intern per promoure les pràctiques clíniques de valor
4. Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstic
5. Medicina més personalitzada i menys guies de manual
6. Escoltar més el que diuen els pacients
7. Més treball en equip multidisciplinar i menys medicina
fragmentada
RECOMANACIONS
79