Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Els reptes de la pràctica clínica en el món d'avui - Jordi Varela

683 views

Published on

Conferència inaugural del 30è Congrés de la Societat Catalana de Cardiologia - 31 de maig de 2018

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Els reptes de la pràctica clínica en el món d'avui - Jordi Varela

  1. 1. Els reptes de la pràctica clínica en el món d’avui Jordi Varela
  2. 2. 31-5-18 1. Right Care 2. El valor de l’evidència 3. Sobrediagnòstic 4. Atenció centrada en el pacient 5. Medicina fragmentada 6. Pràctiques clíniques de valor 2 Els reptes de la pràctica clínica en el món d’avui
  3. 3. RIGHT CARE 1 31-5-18 3
  4. 4. 31-5-18 4 "Com la majoria de pràctiques clíniques no han estat mai contrastades científicament, quan algú li ha ficat el nas, ha resultat que moltes d'elles no oferien un bon balanç entre danys i beneficis, i sinó s'ho creuen fem un repàs a algunes activitats clíniques que havent tingut el seu "solera", en el moment que s'han avaluat seriosament han hagut de ser repensades, com: amigdalectomies, histerectomies, lobotomies frontals, mastectomies radicals, artroscòpies de genoll per a les artritis, cribratge radiològic per al càncer de pulmó, inhibidors de la bomba de protons per a les úlceres d'estómac, tractament hormonal de la menopausa, quimioteràpia d'alta dosi per al càncer de mama, etc .”
  5. 5. 31-5-18 Tres principis guiaran el canvi: 1. L’objectiu de la pràctica clínica és aportar valor a la salut de les persones 2. Els metges s’haurien d’organitzar segons les necessitats dels processos clínics 3. S’han de mesurar els resultats, ajustats per risc i per cost 5
  6. 6. 31-5-18 S’ha d’entendre la qualitat com la provisió de serveis que responen a les necessitats de les persones Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement L’informe “right care” The Lancet (8/1/17) 6
  7. 7. 31-5-18 Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors “Right care": és l'atenció sanitària que aporta més beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-efectivitat. 7
  8. 8. 31-5-18 Les zones grises 8
  9. 9. EL VALOR DE L’EVIDÈNCIA 31-5-18 9 2
  10. 10. 31-5-18 Sir Muir Gray Chief Knowledge Officer (NHS) 1. Biaix inicial que parteix del patrocini 2. Obscurantisme en la publicació de resultats 3. Biaix de la informació que arriba als metges 4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans 5. Conflictes d’interesos a tots els nivells 6. Pràctica de la medicina defensiva 7. Innumeracy generalitzada Les set impureses que contaminen el coneixement científic 10
  11. 11. Recerca no publicada i publicacions enganyoses 31-5-18 11
  12. 12. 31-5-18 ”És fonamental consultar una i altra vegada l’evidència científica, revisar-la críticament i de manera sistemàtica, abans de començar una nova recerca”. Iain Chalmers Coautor. Médico, investigador y activista Necessitat de revisions sistemàtiques 12
  13. 13. 31-5-18 Dels 9.000 procediments quirúrgics en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals de Sidney, només, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent. En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics quirúrgics (shame surgery) es va veure que en la meitat l'operació no era millor que la falsa cirurgia. Experiència versus evidència segons Ian Harris 13
  14. 14. 31-5-18 Comprensió del risc 14
  15. 15. 31-5-18 Comprensió del risc 15
  16. 16. Paul Glasziou Iain Chalmers 31-5-18 El malbaratament evitable degut a metodologies de baixa qualitat s’estima que és del 42% (95% CI 36% to 49%) 1.286 assaigs clínics de 205 meta-anàlisis ESTUDIS SENSE RIGOR METODOLÒGIC ESTUDIS AMB RIGOR METODOLÒGIC 16
  17. 17. Paul Glasziou Iain Chalmers 31-5-18 30 mesos després de la seva finalització, menys de la meitat dels assaigs finançats pel NIH aconsegueixen ser publicats en una revista indexada 635 assaigs clínics ESTUDIS PUBLICATS ESTUDIS NO PUBLICATS ESTUDIS SENSE RIGOR METODOLÒGIC ESTUDIS SENSE RIGOR METODOLÒGIC ESTUDIS AMB RIGOR METODOLÒGIC 17
  18. 18. 31-5-18 Entre el 40 i el 89% dels treballs publicats no es poden replicar degut a una pobra descripció dels elements científics claus ESTUDIS BEN PUBLICATS ESTUDIS MAL PUBLICATS ESTUDIS NO PUBLICATS ESTUDIS SENSE RIGOR METODOLÒGIC 18
  19. 19. Paul Glasziou Iain Chalmers 31-5-18 ESTUDIS PUBLICATS ESTUDIS NO PUBLICATS ESTUDIS SENSE RIGOR METODOLÒGIC ESTUDIS SENSE RIGOR METODOLÒGIC ESTUDIS AMB RIGOR METODOLÒGIC ESTUDIS BEN PUBLICATS ESTUDIS MAL PUBLICATS ESTUDIS NO PUBLICATS ESTUDIS SENSE RIGOR METODOLÒGIC 85% ESTUDIS MALBARATATS 15% ESTUDIS AMB QUALITAT I EFECTIUS ESTUDIS AMB QUALITAT I EFECTIUS REPARACIÓ EDITORIAL BASES DE DADES UNIVERSALS I INDEPENDENTS ESTUDIS SENSE RIGOR METODOLÒGIC 19
  20. 20. SOBREDIAGNÒSTIC 31-5-18 20 3
  21. 21. 31-5-18 ¿Què vol dir Google quan anuncia que les probabilitats de que plogui demà són del 30%? 21
  22. 22. Augment de la incidència +80% Millora del pronòstic +35% Estabilitat mortalitat ajustada -3% Augment de complicacions del tractament +71% Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA A propòsit de l’embolisme pulmonar 31-5-18 Sobrediagnòstic 22
  23. 23. 31-5-18 Sobrediagnòstic 23
  24. 24. 31-5-18 Statin wars 24 Les persones grans tenen una vida més o menys llarga al marge dels seus nivells de colesterol. Aquesta troballa desmunta la teoria del colesterol
  25. 25. 31-5-18 25 L’exactitud de les escales de risc ha estat escassament avaluada. Els clínics haurien de conèixer les limitacions dels instruments de mesura que fan servir No s’han trobat certeses sobre que la pràctica sistemàtica de l’avaluació del risc cardiovascular millori l’efectivitat clínica.
  26. 26. 31-5-18 26 Als EUA un 34% de persones majors de 79 anys prenen estatines A Suècia un 16% de pacients grans continuen prenent estatines en el darrer mes de la seva vida
  27. 27. ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT 31-5-18 27 4
  28. 28. 31-5-18 Els metges d’avui, emparats per les guies de pràctica clínica, s’han preparat per exercir una medicina de manual (cookbook medicine) 28
  29. 29. 31-5-18 “La medicina exageradament tecnificada està generant un munt d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar el metge”. 29
  30. 30. El Dr. Danny Sands recomana que els metges animin els pacients a implicar-se i per això els hi dóna algunes pistes 1. Saber recomanar pàgines web 2. Oferir contactes amb altres pacients semblants 3. Oferir la seva adreça de correu electrònic 4. Preguntar per les preocupacions dels pacients 5. Parlar de pros i contres de cada opció terapèutica 6. Estimular que el pacient parli de les seves preferències 7. Preguntar-li al pacient què ha entès 8. Compartir informes, resultats i notes clíniques 31-5-18 30
  31. 31. Osler: Escolta el pacient perquè t’està explicant el diagnòstic 1. Segons diversos estudis el temps que els metges concedeixen al monòleg dels pacients està entre 30 i 12 segons 2. Només el 26% dels pacients aconsegueixen explicar el seu relat sense interrupcions 3. En el 37% de les entrevistes clíniques, el metge no s’acaba assabentant de la preocupació real del pacient 4. L’adherència als tractaments en pacients crònics no arriba al 50% William Osler 1849-1919 L’experiment del monòleg del pacient Diversos estudis diuen que, amb una gran variabilitat, el temps mig del monòleg del pacient és de 92 segons 31-5-18 31
  32. 32. 31-5-18 Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió humana de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada persona. Aprendre a escoltar, comprendre i compartir 32
  33. 33. 31-5-18 Víctor Montori Endocrinologist Mayo Clinic 33
  34. 34. 31-5-18 34
  35. 35. 31-5-18 Metges i infermeres han d’aprendre a conjugar més bé els verbs escoltar, comprendre i compartir, por damunt d’informar, formar i educar 35
  36. 36. MEDICINA FRAGMENTADA 31-5-18 36 5
  37. 37. 31-5-18 2/3 o més dels pacients que reingresen ho fan per causes diferents a les de l’ingrés inicial, la qual cosa indueix a pensar que l’atenció desproporcionada, i fins a cert punt exclusiva, a la causa del primer ingrés pot estar mal orientada. El Dr. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de post- hospitalització a factors d’estrés durant l’ingrés: alteracions del son i dels ritmes circadians, dèficits alimentaris, dolor, manca d’activitat física, medicació que altera l’estat cognitiu o notícies adverses difícils de encaixar. Síndrome de post-hospitalització 37
  38. 38. 31-5-18 La medicina fragmentada sempre actua de manera tan clara com inefectiva Metge de família Internista Endocrinòleg Cardiòleg Pneumòleg Neuròleg Etc. Multiplicitat de visites Inestabilitat clínica Dificultats de comprensió Proves diagnòstiques excessives Polifarmàcia i baixa adherència Freqüentació a urgències Hospitalitzacions evitables 38
  39. 39. Progressió de la insuficiència cardíaca Classificació NYHA IVIIIIII Intensitat de necessitats COMPLEXITAT
  40. 40. 31-5-18 40 El 52% dels cardiòlegs americans enquestats són reacis a plantejar l'alternativa de l'atenció pal·liativa als pacients amb insuficiència cardíaca avançada.
  41. 41. 4131-5-18
  42. 42. Avaluació funcional Nivell cognitiu Salut mentalSituació familiar i social Decisions compartides Entrevista motivacional Diagnòstic diferencial Qualitat de vida AVALUACIÓ INTEGRAL Esfera funcional Esfera mental Trastorns de conducta Esfera social Exploració física Anamnesi Esfera clínica 31-5-18 42
  43. 43. 31-5-18 4314-4-18 42 Dispositius d’assistència ventricular esquerra (LVAD Left ventricular assist device) Implantació valvular aòrtica percutània Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)
  44. 44. PRÀCTIQUES CLÍNIQUES DE VALOR 31-5-18 44 6
  45. 45. 31-5-18 Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement Les pràctiques clíniques inapropiades consumeixen entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món Xifres del malbaratament 45
  46. 46. 31-5-18 Com aconseguir que la MBE arribi de manera efectiva als pacients? Potenciar píldores sintétiques d’evidència i promoure la decisió compartida, amb la finalitat d’accelerar el pas de la pràctica dirigida per les guies, a la medicina individualitzada. Fonts ”right care” 46
  47. 47. 31-5-18 47
  48. 48. 31-5-18 4814-4-18 46
  49. 49. 31-5-18 49
  50. 50. 31-5-18 50
  51. 51. Donald Berwick 31-5-18 51
  52. 52. 5231-5-18 Saber analitzar els errors per no parar mai d'aprendre
  53. 53. 5331-5-18 1. Més formació en comprensió del risc i en decisions clíniques compartides 2. Recerca de major qualitat i més propera a les necessitats reals de la clínica 3. Més treball intern per promoure les pràctiques clíniques de valor 4. Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstic 5. Més medicina personalitzada i menys guies de manual 6. Escoltar més el que diuen els pacients 7. Més anàlisi dels errors amb la voluntat d’aprendre 8. Més treball en equip multidisciplinar i menys medicina fragmentada RECOMANACIONS

×