Sessió de cloenda del 51è curs de la Filial del Vallès occidental de l'Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears - 22 de juny de 2017

1. La Filial del Vallès Occidental de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut
de Catalunya i de Balears i la Junta Comarcal del Vallès Occidental del Col·legi
Oficial de Metges de Barcelona
Es complauen a convidar-vos a la Sessió de Cloenda del
51è Curs Acadèmic (2016-2017)
Conferència
Abordatge sanitari i social
Un pla disruptiu per a l’atenció a pacients crònics?
A càrrec de:
Dr. Jordi Varela
Metge de família. Diplomat en epidemiologia i gestió sanitària. Gerent de 3 hospitals durant un període de 18 anys:
Puigcerdà, Mar i Sant Pau. En l’actualitat consultor col·laborador docent d’ESADE. Editor del blog: Avenços en gestió clínica
Presentació a càrrec del
Dr. Josep Farrés
Vicepresident de la Filial del Vallès Occidental. ACMSCB
L´acte tindrà lloc el dijous 22 de juny de 2017 a les 19,30 h.
A la Seu de la Filial del Vallès Occidental
(Josep Renom, 17-21 - Sabadell)

2. La medicina fragmentada
22/6/17 2

3. 22/6/17 3
La medicina fragmentada i els pacients
crònics complexos i/o geriàtrics fràgils
Metge de família
Internista
Endocrinòleg
Cardiòleg
Pneumòleg
Neuròleg
Etc.
Multiplicitat de visites
Inestabilitat clínica
Dificultats de comprensió
Proves diagnòstiques excessives
Polifarmàcia i baixa adherència
Freqüentació a urgències
Hospitalitzacions evitables

4. 22/6/17 4
La medicina fragmentada sempre actua de
manera tan clara com inefectiva
David Oliver
Geriatre
Royal Berkshire NHS
King’s Fund

5. 22/6/17 5
La medicina fragmentada es un mal de la provisió dels
serveis sanitaris, un error estructural que redueix
l’efectivitat clínica, especialment quan tracta pacients
crònics complexos i persones grans fràgils, precisament
quan és més necessària l’avaluació general, la
priorització dels problemes, l’actuació multidisciplinar i
la integració de serveis.

6. Propostes “reals” per superar la
fragmentació i millorar en
adequació i qualitat
22/6/17 6

7. Reorientar els hospitals a l’atenció a la fragilitat geriàtrica
1. Els serveis d'urgències haurien
d'incorporar metodologia geriàtrica
i haurien de ser molt precisos amb
els criteris d'ingrés.
2. L'avaluació geriàtrica i el pla
individualitzat haurien de ser
imprescindibles per als pacients
que ingressen.
3. El personal de les plantes hauria de
desenvolupar habilitats
comunicatives específiques.
4. S'haurien de tenir plans per evitar
les iatrogènies més comuns:
úlceres, deliri, infeccions, caigudes,
deshidratació, desnutrició,
tromboembolisme, etc.
22/6/17 7

8. 88
22/6/17 8
L’avaluació geriàtrica integral augmenta les
probabilitats de sobreviure a un ingrés urgent
i, a més, els costos es redueixen. Aquests
resultats són especialment bons si els
pacients ingressen en una UGA.

9. 2/3 o més dels pacients que reingresen ho fan per
causes diferents a les de l’ingrés inicial, la qual cosa
indueix a pensar que l’atenció desproporcionada, i
fins a cert punt exclusiva, a la causa del primer ingrés
pot estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de post-
hospitalització a factors d’estrés durant l’ingrés:
alteracions del son i dels ritmes circadians, dèficits
alimentaris, dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies adverses difícils
de encaixar.
Síndrome de post-hospitalització
22/6/17 9

10. Una metanàlisi ha demostrat que els programes d’hospitalització a domicili
(HD) redueixen mortalitat, reingressos i costos, i a més milloren la satisfacció
dels pacients.
L’hospitalització a domicilio, malgrat ser prometedora, només està
desenvolupada en un 30% dels hospitals públics espanyols, amb un volum
d’activitat del 2% del global.
Iniciatives de transitional care:
hospitalització a domicili
22/6/17 10

11. En aquest informe s’extreuen lliçons
dels 4 hospitals nordamericans que
presenten les taxes de reingressos
més baixes en un benchmarking:
• Inverteixen en qualitat i tenen software d’estratificació de pacients com instrument
bàsic de gestió integrada.
• A l’ingrés identifiquen pacients de risc de manera molt prematura i garanteixen
internament un bon treball en equip multidisciplinar.
• Eduquen els pacients i les famílies en el maneig de condicions i símptomes i
s’asseguren que hi ha hagut comprensió de cadascun dels temes claus.
• Mantenen una línia oberta amb el pacient després de l’alta: telèfon,
telemonitorització o d’altres pràctiques de millora dels tranfers.
• Arrengleren esforços entre l’hospital, l’atenció primària i d’altres serveis comunitaris
per garantir el contínuum assistencial.
22/6/17 11

12. Chronic Care Model
Edward Wagner
22/6/17 12

13. 22/6/17 13
• Fragilitat, dèficits cognitius, solitud, combinatòria de complexitats… el focus ja no
és el treball clínic.
• Avaluació geriàtrica imprescindible, els especialistes complementaris.
• Elaboració de plans individualitzats acordats per equips a mida, amb participació
dels pacients.
• El coordinador de l’equip ha de ser una infermera o un treballador social, segons el
cas, però no un metge.
Edward Wagner

14. 22/6/17 14
Edward
Wagner

15. 22/6/17 15
Equip wagnerià i piràmide de Kaiser
Model de coordinació. No hi ha un lideratge
fix, però sí un referent específic per a cada
pacient (infermera/treballador social)
• Professionals d’atenció primària (dedicació
exclusiva): metges de família, infermeres,
treballadors socials, fisioterapeutes,
farmacèutics, etc.
• Professionals del treball social municipal
(dedicació parcial o total).
• Professionals de la salut mental (dedicació
parcial o total): psiquiatres, psicòlegs,
terapeutes, treballadors socials, etc.
• Professionals de l’hospital (consultors):
geriatres, rehabilitadors, internistes,
cardiòlegs, pneumòlegs, neuròlegs, etc.

16. 22/6/17 16
L’equip wagnerià extensiu ha de tenir:
• Mentalitat generalista i comunitària y lideratge d’atenció primària
• Potenciació del treball infermer domiciliari (a l’estil Buurtzorg a Holanda)
• Empoderar infermeres per prendre decisions en situacions de crisi
• Autoritat clínica sobre els professionals d’hospital i de serveis sociosanitaris
• Capacitat per organizar serveis hospitalaris a domicili o a les residèncias socials
Quan la
coordinació no
és suficient
Impacte del model wagnerià sobre l’atenció primària
El modelo extensiu

17. 22/6/17 17

18. Els cupos estan perdent
efectivitat en un món on
predominen les complexitats i
la fragilitat
L’atenció primària hauria de
reorganitzar-se en funció de
subgrups de persones amb
necessitats semblants
Impacte del model wagnerià sobre l’atenció primària
La deconstrucció porteriana
22/6/17 18

19. En un entorn de segmentació en
base a complexitats i necessitats
de les persones, el concepte de
longitudinalitat hauria
d’evolucionar
Cada ciutadà disposaria d’un
equip assistencial de referència
amb unes competències que
s’ajustarien a les previsions del
seu segment de complexitat
22/6/17 19
Impacte del model wagnerià sobre l’atenció primària
La deconstrucció porteriana

20. Impacte del model wagnerià
a l’hospital
22/6/17 20

21. 22/6/17 21
S’haurien de planejar àrees
específiques a urgències per als
pacients fràgils?
• Equips d’urgències amb professionals especialitzats
connectats amb els equips de pacients crònics
complexos d’atenció primària.
• Espais adequats per evitar desorientacions,
caigudes, úlceres, etc.
• Espais silenciosos per reunir-se les famílies i els
equips implicats i així afavorir la presa de decisions
compartida.

22. 22/6/17 22
Impacte del model wagnerià sobre els hospitals: el model generalista

23. 22/6/17 23
+ Plans individualitzats
- Ordres mèdiques
- Interconsultes
Impacte del model wagnerià sobre els hospitals: el model generalista
Equip wagnerià

24. 22/6/17 24
Els equips wagnerians han de tenir dedicació
exclusiva, competències extensives i
capacitat pressupostària
L’atenció primària, els serveis socials
municipals, els serveis d’urgències i les
plantes d’hospitalització han de reorganitzar-
se d’acord amb el nou model

25. 22/6/17 25
Impacte del model wagnerià sobre els sociosanitaris i les residències socials
Revertir llits en serveis comunitaris

26. 22/6/17 26
La coordinació sense trencar el statu quo està
sent clarament insuficient per evitar la
fragmentació i l’ús inapropiat de recursos
Cal canviar la planificació de recursos per a
l’oferta de serveis ajustats a les necessitats
de cada persona

27. 22/6/17 27
I tot això com ho pagarem?

28. 22/6/17 28
El malbaratament degut a pràctiques clínics sense valor
25%
Donald Berwick
33%
El pressupost del CatSalut és de quasi de 9.000 M€
El malbaratament per pràctiques sense valor seria de 2.250 - 2.970 M€

29. 29
El 2015 a Catalunya hi va haver un 10,4%
d’hospitalitzacions potencialment evitables
(sobre 829.577 ingressos)
Un benchmarking moderat, amb un
regressió a la mitjana, faria aflorar 100 M€
per als equips wagnerians
Aplicar la llei de Sutton
amb sentit comunitari
22/6/17