Seminari per al Consell Professional de l'Hospital Parc Taulí de Sabadell - 15 de febrer de 2018

1. Els valors de la pràctica clínica
Jordi Varela – 15 de febrer de 2018
GESTIÓ CLÍNICA PER AL CONSELL PROFESSIONAL

2. 5-2-18 2
1. Right Care
2. El valor de l’evidència
3. Sobrediagnòstic
4. Atenció centrada en el pacient
5. Medicina fragmentada
6. Pràctiques clíniques de valor

3. Right Care
1
5-2-18 3

4. 5-2-18 4
Tres principis guiaran el canvi:
1. L’objectiu de la pràctica clínica és aportar
valor a la salut de les persones
2. Els metges s’haurien d’organitzar segons
les necessitats dels processos clínics
3. S’han de mesurar els resultats, ajustats
per risc i per cost
Els tres pilars de Michael Porter

5. 5-2-18 5
S’ha d’entendre la qualitat com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
El informe “right care en The Lancet (8/1/17)

6. 5-2-18 6
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se
sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis
de cost-efectivitat.

7. 5-2-18 7
Les zones grises

8. 5-2-18 8
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% dels
pressupostos sanitaris de tots els països
del món

9. El valor de l’evidència
2
5-2-18 9

10. 5-2-18 10
Dels 9.000 procediments quirúrgics en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals de
Sidney, només, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics quirúrgics (shame surgery) es va veure que en la
meitat l'operació no era millor que la falsa cirurgia.
Experiència versus evidència segons Ian Harris

11. 5-2-18 11
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
1. Biaix inicial que parteix del patrocini
2. Obscurantisme en la publicació de resultats
3. Biaix de la informació que arriba als metges
4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans
5. Conflictes d’interesos a tots els nivells
6. Pràctica de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalitzada
Les set impureses que contaminen el coneixement científic

12. Recerca no publicada i publicacions enganyoses
125-2-18

13. 5-2-18 13
Ӄs fonamental consultar una i altra
vegada l’evidència científica, revisar-la
críticament i de manera sistemàtica,
abans de començar una nova recerca”.
Iain Chalmers
Coautor. Médico,
investigador y activista
Necessitat de revisions sistemàtiques

14. 5-2-18 14
Comprensió del risc

15. 5-2-18 15
Comprensió del risc

16. Sobrediagnòstic
3
5-2-18 16

17. 5-2-18 17
Llei de l’assistència sanitària inversa segons el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971

18. Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonar
185-2-18
Sobrediagnòstic

19. 5-2-18 19
Dels 40.000 casos diagnosticats el 2011, 30.000 van
ser tiroidectomitzats (amb necessitat de
tractament hormonal substitutori per vida), 3.000
pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600
han quedat disfònics.
El problema de ser jove a Corea del Sud:
el cas del càncer de tiroides
El problema de ser ric a EUA: el cas
dels càncers de mama, tiroides,
pròstata i melanoma
Sobrediagnòstic

20. 5-2-18 20

21. 5-2-18 21

22. 5-2-18 22

23. 5-2-18 23

24. 5-2-18 24
Sobrediagnòstic

25. 255-2-18
Statin wars
Les persones grans tenen una vida més o menys llarga al marge dels seus nivells de colesterol.
Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review (Oct 2017)
L’exactitud de les escales de risc ha estat escassament avaluada. Els clínics haurien de conèixer les
limitacions dels instruments de mesura que fan servir.
Accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review.
Agreement Among Cardiovascular Disease Risk Calculators.
No s’han trobat certeses sobre que la pràctica sistemàtica de l’avaluació del risc cardiovascular
millori l’efectivitat clínica.
Systematic versus opportunistic risk assessment for the primary prevention of cardiovascular disease (Jan 2016)
Risk scoring for the primary prevention of cardiovascular disease (Mar 2017)
S’hauria de tornar al criteri
de 2011 (20% de risc)
S’hauria de plantejar la
decisió compartida

26. 265-2-18
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic

27. Atenció centrada en el pacient
4
5-2-18 27

28. 5-2-18 28
Els metges d’avui, emparats per
les guies de pràctica clínica, s’han
preparat per exercir una medicina
de manual (cookbook medicine)
Cal tornar al raonament clínic fonamentat en el teorema de
Bayes i abandonar la caça de zebres a Texas.

29. 5-2-18 29
“La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
Una enquesta afirma que en el 37% de les consultes, els metges
no s'acaben assabentant de la preocupació principal que ha
generat la visita.

30. El Dr. Danny Sands recomana que els metges animin els
pacients a implicar-se i per això els hi dóna algunes pistes
1. Saber recomanar pàgines web
2. Oferir contactes amb altres pacients semblants
3. Oferir la seva adreça de correu electrònic
4. Preguntar per les preocupacions dels pacients
5. Parlar de pros i contres de cada opció terapèutica
6. Estimular que el pacient parli de les seves preferències
7. Preguntar-li al pacient què ha entès
8. Compartir informes, resultats i notes clíniques
5-2-18 30

31. 315-2-18
Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió
humana de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós
protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir
sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una
manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada
persona.
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir

32. Osler: Escolta el pacient perquè t’està explicant el diagnòstic
1. Segons diversos estudis el temps que els metges concedeixen al monòleg
dels pacients està entre 30 i 12 segons
2. Només el 26% dels pacients aconsegueixen explicar el seu relat sense
interrupcions
3. En el 37% de les entrevistes clíniques, el metge no s’acaba assabentant de
la preocupació real del pacient
4. L’adherència als tractaments en pacients crònics no arriba al 50%
William Osler
1849-1919
L’experiment del monòleg del pacient
Diversos estudis diuen que, amb una
gran variabilitat, el temps mig del
monòleg del pacient és de 92 segons
5-2-18 32

33. 335-2-18
Més temps dels metges per parlar
Robert Kaplan i col·laboradors identifiquen diversos estudis que
demostren que el temps dels metges, malgrat ser car, és més barat que
els tractaments, les proves i les hospitalitzacions que es produeixen en
excés per culpa de no haver parlat prou amb els pacients.

34. 345-2-18
Els metges han esdevingut tècnics que amb prou
feines comprenen els problemes reals de les
persones que atenen i, per això, cal una
revolució per recuperar les essències.
S'haurien d'abandonar els indicadors d'eficiència
mèdica per fomentar, per contra, l'art de la
conversa, l'única manera possible d'acostar
l'evidència científica a la manera de ser de cada
persona obtenint una major efectivitat clínica.

35. 355-2-18
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir

36. 365-2-18
Pràctiques de decisió clínica compartida

37. 375-2-18
Metges i infermeres han d’aprendre a
conjugar més bé els verbs escoltar,
comprendre i compartir, por damunt
d’informar, formar i educar

38. Medicina fragmentada
5
5-2-18 38

39. 5-2-18 39
La medicina fragmentada sempre actua de
manera tan clara com inefectiva
Metge de família
Internista
Endocrinòleg
Cardiòleg
Pneumòleg
Neuròleg
Etc.
Multiplicitat de visites
Inestabilitat clínica
Dificultats de comprensió
Proves diagnòstiques excessives
Polifarmàcia i baixa adherència
Freqüentació a urgències
Hospitalitzacions evitables

40. 5-2-18 40
La medicina fragmentada sempre actua de
manera tan clara com inefectiva
David Oliver

41. 5-2-18 41
2/3 o més dels pacients que reingresen ho fan per
causes diferents a les de l’ingrés inicial, la qual cosa
indueix a pensar que l’atenció desproporcionada, i
fins a cert punt exclusiva, a la causa del primer ingrés
pot estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de post-
hospitalització a factors d’estrés durant l’ingrés:
alteracions del son i dels ritmes circadians, dèficits
alimentaris, dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies adverses difícils
de encaixar.
Síndrome de post-hospitalització

42. 5-2-18 42

43. Pràctiques clíniques de valor
6
5-2-18 43

44. 445-2-18
Com aconseguir que la MBE arribi de manera efectiva als pacients? Potenciar
píldores sintétiques d’evidència i promoure la decisió compartida, amb la
finalitat d’accelerar el pas de la pràctica dirigida per les guies, a la medicina
individualitzada.
Fonts ”right care”

45. 2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
Fonts ”right care”

46. 2012 481 recomendaciones
Fonts ”right care”

47. 475-2-18

48. 485-2-18