El moviment Right Care al món: conceptes i tendènciesJordi Varela
Presentació al workshop "El moviment Right Care a Catalunya: debat d'estratègies". Organitzat per la Secció de gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària el dia 20 de juny de 2014 a CASAP de Castelldefels
Gestió, qualitat i deshumanització - Jordi VarelaJordi Varela
V Jornada Comitè assistencial: "Una medicina sense sostre? Què ens ha passat? Deshumanització i Medicina: disseccionant les causes" Parc Sanitari Sant Joan de Déu - 24 de maig de 2017
El moviment Right Care al món: conceptes i tendènciesJordi Varela
Presentació al workshop "El moviment Right Care a Catalunya: debat d'estratègies". Organitzat per la Secció de gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària el dia 20 de juny de 2014 a CASAP de Castelldefels
Gestió, qualitat i deshumanització - Jordi VarelaJordi Varela
V Jornada Comitè assistencial: "Una medicina sense sostre? Què ens ha passat? Deshumanització i Medicina: disseccionant les causes" Parc Sanitari Sant Joan de Déu - 24 de maig de 2017
Presentació a càrrec de Joan MV Pons. AQUAS, en el marc de la jornada Decisions clínicas compartidas. Las lecciones de Victor Montori, celebrada al Paranimf de Facultat de Medicina de la UB el 19 de maig de 2017.
El reportatge d’investigació Assajos clínics low cost , de Babel Press, denuncia l’ús per part de les transnacionals farmacèutiques de persones en situació d’extrema pobresa, que no reben la informació deguda sobre la naturalesa de les proves ni coneixen els riscos que corren. Ho fan a l’Índia, on s’amaguen darrere de laboratoris independents que s’aprofiten de la necessitat de la gent mitjançant una legislació molt permisiva...
Poniendo en valor el trabajo en equipo multidisciplinar- Jordi VarelaJordi Varela
Este documento describe la importancia del trabajo en equipo multidisciplinar en la atención clínica. Resalta la creación de microsistemas clínicos donde todos los profesionales comparten objetivos y valores. También enfatiza incrementar las competencias de cada profesión, saber delegar tareas adecuadamente, y homologar procesos clínicos para mejorar resultados y reducir costos.
Taller: Como transformar una trayectoria clínica en una cadena de valor - Jor...Jordi Varela
O documento discute a diferença entre resultados (outcomes) e saídas (outputs) no cuidado da saúde, apresentando exemplos de métricas de resultados de longo prazo mais importantes do que métricas de saídas. O documento também descreve a criação de uma cadeia de valor para o cuidado da saúde, com unidades funcionais transversais e colaborativas.
Modelando el equipo de atención primaria gold estándar - Jordi VarelaJordi Varela
El documento describe el modelo de equipo de atención primaria estándar de oro. Este modelo promueve 1) la gestión eficiente de la demanda mediante la disponibilidad de agendas y el papel de la enfermería, 2) el trabajo en equipo multidisciplinar a través de modelos como los equipos de cabecera, 3) la atención a personas con necesidades complejas colaborando con servicios sociales, y 4) una amplia cartera de servicios, coordinación con hospitales, y la implicación de profesionales.
Modelando el equipo de atención primaria gold estándar - Jordi VarelaJordi Varela
1) El EAP gold estándar promueve el trabajo en equipo multidisciplinar mediante modelos como los equipos de cabecera y la segmentación basada en las necesidades poblacionales. 2) Atiende a personas con necesidades complejas con equipos que colaboran con servicios sociales y sociosanitarios. 3) Amplía su cartera de servicios e incorpora especialidades como salud mental y nutrición trabajando en red con el hospital referente.
¿Qué hemos aprendido de la pandemia y qué debemos hacer ahora? Jordi VarelaJordi Varela
El documento discute las lecciones aprendidas de la pandemia para las organizaciones sanitarias y los cambios necesarios. Señala que debemos abandonar el modelo fragmentado y jerárquico actual y adoptar un modelo basado en microsistemas clínicos colaborativos. También destaca la necesidad de crear unidades funcionales transversales entre niveles asistenciales para gestionar mejor la cronicidad. Finalmente, propone un nuevo modelo de provisión de servicios sanitarios inspirado en los modelos de Bohmer, Porter y Kaiser, con tres intensidades p
Aumentando el valor de la práctica clínica - Jordi VarelaJordi Varela
Este documento discute tres temas principales: 1) La evolución del enfoque en la efectividad clínica hacia el valor, que considera tanto los resultados para el paciente como el costo. 2) La atención centrada en el paciente, que prioriza los resultados que importan para los pacientes. 3) Las prácticas clínicas de valor, que brindan los mayores beneficios relacionados con los menores riesgos posibles.
Orientando la formación hacia la atención sanitaria basada en el valor - Jord...Jordi Varela
El documento propone 10 áreas para orientar la formación médica hacia la atención sanitaria basada en el valor: 1) mejorar las entrevistas clínicas, 2) desarrollar habilidades de comunicación, 3) fomentar decisiones compartidas, 4) comprender riesgos, 5) mejorar el razonamiento clínico, 6) reducir prácticas de dudoso valor, 7) impulsar prácticas valiosas, 8) implicar a pacientes, 9) trabajar en equipo multidisciplinar, y 10) evaluar de forma integral.
Presentación del curso básico en gestión clínica - Jordi VarelaJordi Varela
El documento presenta un resumen de un curso sobre gestión clínica. Explica la evolución del enfoque en la calidad y efectividad de la atención sanitaria hacia el valor para el paciente. También describe los principios de la atención centrada en el paciente y las prácticas clínicas basadas en el valor. Finalmente, aborda la necesidad de superar la fragmentación del sistema a través de modelos como el Chronic Care Model y los microsistemas clínicos.
Elaboración de una cadena de valor transversal para pacientes con insuficienc...Jordi Varela
Este documento describe los pasos para crear una cadena de valor transversal para pacientes con insuficiencia cardíaca en la Comunidad Valenciana. [1] Explica los males de la práctica clínica fragmentada y la importancia de las decisiones clínicas compartidas. [2] Señala que para los pacientes en las etapas 1 y 2 de la clasificación NYHA, se deben seguir guías para crear cadenas de valor. [3] Para los pacientes en la etapa 3, se requiere una evaluación integral debido a su mayor complejidad. [4
Elaboración de una cadena de valor transversal para pacientes con insuficienc...Jordi Varela
1. El documento describe la elaboración de una cadena de valor transversal para pacientes con insuficiencia cardíaca en la Comunidad Valenciana.
2. Actualmente, la atención a estos pacientes es fragmentada entre diferentes especialistas, lo que causa inestabilidad clínica y resultados deficientes.
3. Se propone crear equipos multidisciplinarios y cadenas de valor centradas en el paciente para mejorar la coordinación entre niveles asistenciales y lograr mejores resultados clínicos y de calidad de vida.
I Jornada de Gestión y Salud. Sant Telmo. Sevilla 21 de junio de 2021Jordi Varela
Este documento discute cuatro temas clave relacionados con los valores de la práctica clínica. Primero, explica la evolución del enfoque en la efectividad clínica hacia un enfoque en el valor. Segundo, destaca la importancia de la atención centrada en el paciente. Tercero, analiza las prácticas clínicas de valor y cómo evitar las prácticas inapropiadas. Por último, aborda la necesidad de superar la fragmentación del sistema de salud para mejorar los resultados para los pacientes con enfermedades
Por un marco evaluativo de las organizaciones sanitarias basado en el valor -...Jordi Varela
El documento discute la necesidad de desarrollar marcos evaluativos para organizaciones sanitarias basados en el concepto de valor. Propone que los nuevos modelos midan la experiencia del paciente y los resultados importantes para ellos, además de incentivar organizaciones que brindan mayor efectividad clínica, atención adecuada, toma de decisiones compartidas e integración de servicios. También aboga por modelos de financiación que recompensen a proveedores por el valor que aportan en lugar de la actividad o complejidad.
El nuevo modelo de atención primaria que queremos - Jordi VarelaJordi Varela
El documento propone un nuevo modelo de atención primaria con seis elementos clave: 1) gestionar mejor la demanda espontánea, 2) generar equipos de cabecera multidisciplinarios, 3) aumentar la autonomía de gestión de los equipos, 4) segmentar a la población por necesidades, 5) desplegar una mayor cartera de servicios, y 6) generar una red de servicios comunitarios. El objetivo es transformar la atención primaria de un modelo centrado en el médico de familia a uno vertebrado por equipos de cabec
Seminario de presentación del "Curso Gestión Clínica: Bases - Avances - Retos...Jordi Varela
El seminario presenta los principales conceptos y herramientas que han influido en la gestión clínica desde 1960, incluyendo la calidad, algoritmos, consenso, evidencia, seguridad y valor. También discute la atención centrada en el paciente, la comprensión del riesgo y consumo, la medicina fragmentada, y fuentes de "atención adecuada". El objetivo es promover un enfoque centrado en el paciente y basado en la evidencia para mejorar los resultados y la experiencia del paciente.
Seminario de presentación del "Curso Gestión Clínica: Bases - Avances - Retos...
Els valors de la pràctica clínica i les pràctiques clíniques de valor - Jordi Varela
1. Avenços en Gestió Clínica (blog)
@gesclinvarela
ELS VALORS DE LA PRÀCTICA CLÍNICA
LES PRÀCTIQUES CLÍNIQUES DE VALOR
JORDI VARELA
2. 1. El Right Care
2. El valor de l’evidència
3. La medicina de consum
4. L’atenció centrada en el pacient
5. La medicina fragmentada
6. Les pràctiques clíniques de valor
2
3. DE L’EFECTIVITAT AL VALOR
EFECTIVITAT
CLÍNICA
+ quantitat de vida
+ qualitat de vida
indicadors de mortalitat
indicadors de morbiditat
determinantsde la salut
percepció
VALOR
3
4. International Consortium for Health Outcomes
Measurement és una organització sense ànim de
lucre que promou la definició de resultats
específics per a cada procés clínic. ICHOM
organitza grups de treball combinats entre clínics i
pacients per definir quins outcomes es pensa que
són els més valuosos. Ha elaborat packs de
outcomes per 24 processos clínics, i té en
preparació 12 més.
4
9. S’ha d’entendre la qualitat com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
L’informe “right care a The Lancet (juny de 2017)
9
10. Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se
sustenta en la millor evidència disponible i en els estudis
de cost-efectivitat.
10
13. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
1. Biaix inicial que parteix del patrocini
2. Obscurantisme en la publicació de resultats
3. Biaix de la informació que arriba als metges
4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans
5. Conflictes d’interesos a tots els nivells
6. Pràctica de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalitzada
Les set impureses que contaminen el coneixement científic
13
15. Dels 9.000 procediments quirúrgics en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres
hospitals de Sidney, només, només la meitat estan suportats per evidència científica
consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics quirúrgics (sham surgery) es va veure
que en la meitat l'operació no era millor que la falsa cirurgia.
Experiència versus evidència segons Ian Harris
15
16. Paul Glasziou
Iain Chalmers
16
El malbaratament evitable
degut a metodologies de baixa
qualidad s’estima que és del
42% (95% IC 36% a 49%)
1.286 assaigs clínics de 205 meta-análisis
17. Paul Glasziou
Iain Chalmers
17
30 meses després de la seva
finalització, menys de la meitat
dels assaigs finançats pel NIH
aconsegueixen ser publicats en
una revista indexada
635 assaigs clínics
18. Paul Glasziou
Iain Chalmers
18
Entre el 40 i el 89% dels treballs
publicats no es poden replicar
degut a una pobra descripció
dels elements científics claus
24. Llei de l’assistència sanitària inversa segons el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971
24
25. ¿Què vol dir Google quan
anuncia que les probabilitats de
que plogui demà són del 30%?
25
26. 26
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universitat de
Columbia: "Una intuïció fort és més poderosa que una
prova feble".
Calculem el valor predictiu del test de detecció del VIH,
amb una prevalença de la infecció del 0,05%, una
sensibilitat gairebé del 100% i una especificitat del 99%.
27. 27
Si el metge, mitjançant una acurada entrevista basada en
la selecció de riscos, es limités a demanar la prova a les
persones amb una probabilitat del 19% d'estar
infectades, llavors el poder predictiu del test ascendiria
fins al 95%.
28. Augment de la incidència +80%
Millora del pronòstic +35%
Estabilitat mortalitat ajustada -3%
Augment de complicacions del tractament +71%
Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA
A propòsit de l’embolisme pulmonar
Sobrediagnòstic
28
30. Els tres objectius dels programes de cribatge:
1. Descobrir tumors abans que es manifiestin
2. Reduir la mortalitat específica
3. Reduir la mortalitat general
30
33. Dels 40.000 casos diagnosticats el 2011, 30.000 van
ser tiroidectomitzats (amb necessitat de
tractament hormonal substitutori per vida), 3.000
pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600
han quedat disfònics.
El problema de ser jove a Corea del Sud:
el cas del càncer de tiroides
El problema de ser ric a EUA: el cas
dels càncers de mama, tiroides,
pròstata i melanoma
Sobrediagnòstic
33
37. Statin
wars
37
Les persones grans tenen una
vida més o menys llarga al
marge dels seus nivells de
colesterol. Aquesta troballa
desmunta la teoria del colesterol
38. 38
Als EUA un 34% de persones majors
de 79 anys prenen estatins
A Suècia un 16% de persones
grans continuen prenent
estatines durant el darrer mes
de la seva vida
40. L'atenció centrada en les persones és
la provisió de serveis sanitaris que és
respectuosa amb les preferències, les
necessitats i els valors de les
persones, i a més garanteix que
aquesta política es mantindrà al llarg
de tot el procés clínic.
40
41. Els metges d’avui, emparats per
les guies de pràctica clínica, s’han
preparat per exercir una medicina
de manual (cookbook medicine)
Cal tornar al raonament clínic fonamentat en el teorema de
Bayes i abandonar la caça de zebres a Texas.
41
42. “La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
42
43. Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan i col·laboradors identifiquen diversos estudis que
demostren que el temps dels metges, tot i ser car, és més barat que
els tractaments, les proves i les hospitalitzacions que es produeixen
en excés per culpa de no haver parlat prou amb els pacients
43
44. Osler: Escolta el pacient perquè t’està explicant el diagnòstic
1. Segons diversos estudis el temps que els metges concedeixen al monòleg
dels pacients està entre 30 i 12 segons
2. Només el 26% dels pacients aconsegueixen explicar el seu relat sense
interrupcions
3. En el 37% de les entrevistes clíniques, el metge no s’acaba assabentant de
la preocupació real del pacient
4. L’adherència als tractaments en pacients crònics no arriba al 50%
William Osler
1849-1919
L’experiment del monòleg del pacient
Diversos estudis diuen que, amb una
gran variabilitat, el temps mig del
monòleg del pacient és de 92 segons
44
45. Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió
humana de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual
ambdós protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució
que ha de tenir sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió
compartida és una manera d’ajustar la pràctica clínica a la
manera de ser de cada persona.
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir
45
50. La medicina fragmentada sempre actua de
manera tan clara com inefectiva
Metge de família
Internista
Endocrinòleg
Cardiòleg
Pneumòleg
Neuròleg
Etc.
Multiplicitat de visites
Inestabilitat clínica
Dificultats de comprensió
Proves diagnòstiques excessives
Polifarmàcia i baixa adherència
Freqüentació a urgències
Hospitalitzacions evitables
50
51. 2/3 o més dels pacients que reingresen ho fan per
causes diferents a les de l’ingrés inicial, la qual cosa
indueix a pensar que l’atenció desproporcionada, i
fins a cert punt exclusiva, a la causa del primer ingrés
pot estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de post-
hospitalització a factors d’estrés durant l’ingrés:
alteracions del son i dels ritmes circadians, dèficits
alimentaris, dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies adverses difícils
de encaixar.
Síndrome de post-hospitalització
51
54. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% dels
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
Xifres del malbaratament
54
55. Com aconseguir que la MBE arribi de manera efectiva als pacients? Potenciar
píldores sintétiques d’evidència i promoure la decisió compartida, amb la
finalitat d’accelerar el pas de la pràctica dirigida per les guies, a la medicina
individualitzada.
Fonts ”right care”
55
63. L'equip de Pronovost va reduir les
bacterièmies i infeccions de catèter de
2,7 a 0 per mil dies amb un protocol
sistemàtic, però tan senzill com el
següent:
a) Rentat de mans
b) Precaucions quirúrgiques
c) Neteja de la pell amb clorhexidina
d) Evitar la via femoral
e) Retirar catèters el més aviat
possible
63
64. 1. Més formació en comprensió del risc i en decisions clíniques
compartides
2. Recerca de més qualitat i més pròxima a les necessitats reals de
la clínica
3. Més treball intern per promoure les pràctiques clíniques de valor
4. Més pensament clínic per combatre el sobrediagnòstic
5. Medicina més personalitzada i menys guies de manual
6. Escoltar més el que diuen els pacients
7. Més treball en equip multidisciplinar i menys medicina
fragmentada
RECOMANACIONS
64