Laparoscopy in the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain

1. 02.11.2014
1
Kronik Pelvik Agrıda
Laparoskopi
Dr Tevfik Yoldemir
Marmara Universitesi
Kadın Hastalıkları ve Dogum A.D.
tevfik@yoldemir.com
TTaannıımm (KKPPAA)
agrı 6 ay
mensturasyon ile iliskili olmayabilir
Tüm jinekolojik poliklinik
konsültasyonların %10
Epidemioloji
Tüm laparoskopilerin %40’ı PA için
yapılmaktadır
minimal endometrioziste cerrahi sonrası 1/3
iyilesme
Adezyon varsa adezyoliz sonrası % 40 iyilesme
Tüm histerektomilerin % 12’si KPA nedenli
yapılmaktadır – bunların %22 sinde post-op
PA devam etmektedir
KPA için Risk Faktörleri
Çocukluk veya adolesan dönemde cinsel taciz
veya travma öyküsü
Geçirilmis pelvik cerrahi
Kisisel veya ailesel depresyon öyküsü
Diger kronik agrı sendromu öyküsü
Alkol veya madde bagımlılıgı öyküsü
Cinsel disfonksiyon
Somatizasyona meyil
BMJ 2006;332;749-755 BMJ 2006;332;749-755

2. 02.11.2014
2
BMJ 2006;332;749-755
KKPPAA - Etiyoloji
Pelvik kaynaklı.
Gastrointestinal sistem.
Mesane.
Nörojenik.
Psikolojik.
Multidisipliner Yaklasım
Takım üyeleri
Jinekolog
Psikolog
Agrı uzmanı
Psioterapist
Psikiyatrist
Urojinekolog
Seksuel terapist
Jinekologun Rolü
Tedavi edilebilir hastalıkların tanısı
Hastaya açıklamanın yapılması
Hastanın semptomlarının birçok nedene
baglı olabileceginin bilinmesi
Anksiyetenin azaltılması
Tanıya odaklanmak ve tedavi
Hastanın agrıya yönlendirilmesi ve
yönetiminin ögretilmesi
Psikolog Rolü
Psikolojik ve fiziksel problemler arasındaki
iliskinin saptanması
Psikososyal ve davranıs degerlendirilmesi
Psikoseksüel degerlendirme
Stres yaratan faktörlerin belirlenmesi
Agrı yönetimi
Psikolojik Agrı Yönetimi
Israrcı olmak, iletisim becerileri egitimi
Stres yönetimi
Anlama – Davranıs tedavisi
Psikoseksüel tedavi

3. 02.11.2014
3
Anestezi Uzmanı Rolü
Agrı tipinin degerlendirilmesi
Analjezik ilaç kullanımı
Sinir blokajı
Eklem içi enjeksiyonlar
Tetik noktalarına enjeksiyon
Muskulo-skeletal agrı yönetimi
Fizik Tedavi Uzmanı Rolü
Eklem ve kasların degerlendirilmesi
Terapötik egzersiz
Biyofeedback
Masaj
Gevseme ve nefes alma teknikleri
Elektriksel tedaviler
Ultrason tedavileri
Tamamlayıcı tedaviler
KPA jinekolojik nneeddeennlleerr-1
Episodik – siklusa baglı
periovulatuar agrı (unilateral, ani,
episodik)
primer dismenore
sekonder dismenore (endometriozis,
adenomyozis)
Disparonia (yüzeyel, vaginal, derin)
KKPPAA jjiinneekkoolloojjiikk nneeddeennlleerr-2
Kontinü – siklusa baglı olmayan
kronik PIH
endometriozis, adenomyozis
adeziv hastalık
pelvik kongesyon sendromu
degenere myom
KPA - JNEKOLOJK DURUMLAR
ACOG Practice Bulletin #51,
March 2004
LEVEL A
Endometriozis
Jinekolojik kanserler
Residüel over sendromu
Pelvik konjesyon
sendromu
Pelvik inflamatuar
hastalık
Tüberküloz salpenjit
LEVEL B
Adezyon
Benign kistik mesothelioma
Leiomyom
Posteperatif peritoneal kist
LEVEL C
Adenomyozis
Atipik dismenore
Adneksial kist
Servikal stenoz
Kronik ektopik gebelik
Endometrial /Servikal polip
Rahim Eçi Araç
Ovulasyon agrısı
Residüel aksesuar over
Semptomik pelvik relaksasyon

4. 02.11.2014
4
www.pelvicpain.org
www.pelvicpain.org www.pelvicpain.org

5. 02.11.2014
5
www.pelvicpain.org www.pelvicpain.org
www.pelvicpain.org www.pelvicpain.org
www.pelvicpain.org www.pelvicpain.org

6. 02.11.2014
6
Consensus Statement for the Management of Chronic Pelvic Pain and
Endometriosis: Proceedings of an Expert-panel Consensus Opinion.
American Society for Reproductive Medicine, Fertility and Sterility, Vol.
78, No. 5, November 2002.
Consensus Statement for the Management of Chronic Pelvic Pain and
Endometriosis: Proceedings of an Expert-panel Consensus Opinion.
American Society for Reproductive Medicine, Fertility and Sterility, Vol.
78, No. 5, November 2002.
Fertil Steril 2002;78:961–72 Fertil Steril 2002;78:961–72
Fertil Steril 2002;78:961–72
Laparoskopide patolojik
bulgular
Study Positive
Findings
(%)
Negative
Findings (%)
Kleinhaus et al1 56 44
Goldstein et al2 86 14
Chatman Ward3 88 12
Vercillini et al4 60 40
Reese et al5 94 6
Laufer et al6 89 11
1. Kleinhaus S, et al Arch
Surg. 1977;112:1178-
1179.
2. Goldstein DP, et al J
Reprod Med.
1980;24(6):251-256.
3. Chatman DL, et al. J
Reprod Med. 1982;27:
156-160.
4. Vercillini P, et al. J
Reprod Med.
1989;34:827-830
5. Reese KA, et al. J
Pediatr Adolesc
Gynecol. 1996;9:125-
128.
6. Laufer MR, et al. J
Pediatr Adolesc
Gynecol. 1997;10:199-
202.

7. 02.11.2014
7
KPA - Endometriozis Endometriozis
Endometriozis
% 7 – 10 kadında (Premenopozda % 50)
Pelvik agrı nedeniyle Laparoskopi uygulanan
kadınların % 30’unda saptanır
Enfertil kadınlarda % 38
Aile öyküsü varsa, risk % 10 kat fazla
IMPLANTLAR:
76% overler
69% posterior ve anterior
cul de sac
47% posterior broad ligaman
36% uterosakral
ligamanlar
11% uterus
6% fallop tüpleri
4% sigmoid kolon
Endometriozis- semptomlar
Dismenore: özellikle sekonder, kötülesen,
siklusun premenstrual ve/veya
postmenstrual fazına uzanan
Pelvik agrı mens dısı, çogunlukla kaba, sırta
ve/veya baldıra yayılan sancı
Disparonia: özellikle derin penetrasyon ile,
pozisyona baglı, siklik siddetlenme ile
Siklik semptomlar dischesia, hematochesia,
hematuria, hemoptizis
Infertilite
Endometriozis- Fizik muayene
Abdomen: Diffüz veya fokal hassasiyet,
nadiren hassas kitle (örn. post CS skar)
Uterus: Retrovert, fikse/azalmıs mobilite,
hassas
Adneksler: Büyümüs, fikse/azalmıs mobilite,
hassas
Diger bulgular: cul-de-sac’da fokal, rekto-vaginal
septum, veya utero-sakral
ligamanlar üzerinde nodularite veya
hassasiyet
TTaannıı – llaappaarroosskooppi
peritoneal veya retroperitoneal
implantlar, adezyonlar ve endometrioma
Lezyonlar
– tipik: pigmente, koyu, barut-yanıgı
nodüller
– atipik: non-pigmente, berrak, beyaz,
kırmızı alev gibi, sarı kahverengi nodüller
TTaannıı – llaappaarroosskooppi
Barut yanıgı lezyon

8. 02.11.2014
8
TTaannıı – llaappaarroosskooppi
Endometrioma
TTaannıı – llaappaarroosskooppi
Alev benzeri lezyon
Soluk lezyon

9. 02.11.2014
9
Pelvik agrısı olan kadınlarda
laparoskopi sonrası
N=100
Endometriozis
44% - Pelvik Agrı
Normal görünen uterosakral ligamanlarda
Biopsi
+ 11% görünür endometriozis grubunda
+ 6% görünmeyen endometriozis grubunda
Balasch Human Reprod 1996
Human Reproduction Vol.22, No.1 pp. 266–271, 2007

10. 02.11.2014
10
Human Reproduction Vol.22, No.1 pp. 266–271, 2007 Ballard. Fertil Steril 2009
Ballard. Fertil Steril 2009
Endometriozisin cerrahi tedavisi
Konservatif cerrahi sonrası agrıda azalma oldukça
degisken – yaklasık %50 ¹
Konservatif cerrahi sonrası tekrarlayan agrı sonraki
cerrahilere refrakterdir ¹
Uterosakral and presakral sinir ablazyon yöntemleri
level I kanıttan yoksundur ²
Agrı/ endometriozis nedeniyle yapılan
histerektomiden bir yıl sonra agrıda tekrarlama
insidansı %15dir ³
¹ Olive 22000022
² VVeerrcceelllliinnii 11999911
³ VVeerrcceelllliinnii 22000000
Fertil Steril 2006;86(Suppl 4):S18 –27

11. 02.11.2014
11
Laparoskopi
Endo var Endo yok
Endometriozisi tedavi et Refere et
Önceden cerrahi yoksa
Tam tedavi Medikal Tedavi
Gebelik isteniyor Gebelik istenmiyor
Fertilite tedavisi Mirena veya OK
Cevap yok
OK +
Aramotaz Inhibitorleri
Cevap yok
TAH BSO Refere et
Önceki cerrahide
endometriosis
varsa
1 yıl 1 yıl
Medikal Tedavi Laparoskopi
Agrı düzeldi Agrı geçmedi Negatif Pozitif
Uzun süreli
supresyon
Laparoskopi Referre et Cerrahi tedavi
KPA-Laparoskopi-1
Leiomyom
Myomektomi
Histerektomi
Adenomyozis
Ultrasonografi ile tanı
konabilir
Kesin tanı :
Histerektomi
Pelvik organ immobilitesi
Endometriozis, Pelvik
Enflamatuar Hastalık,
Cerrahi’ye sekonder
Tedavi üreme planı ve
yasam kalitesine göre
planlanmalı
Histerektomi + / - BSO

12. 02.11.2014
12
KPA-Laparoskopi-2
Pelvik konjesyon
sendromu
Etyoloji ?
Tanı : Laparoskopi
Medroxyprogesterona
setat 30 – 100 mg/gün
Tedavi : Histerektomi
Pelvik Enflamatuar Hastalık
Gelismis ülkelerde;
Chlamydia, Gonore
Gelismekte olan ülkelerde;
Tüberküloz
% 18 – 35 kadında kronik
pelvik agrı gelisirtedavi
Seisdtielemb iElirnfeksiyonları
Jinekolojik Kanserler
Ovarian
Servikal
Uterus

13. 02.11.2014
13
KPA-Laparoskopi-3
Jinekolojik kökenli diger nedenler
Ovarian Retansiyon / Remnant Sendromu
Adhezyon
Adneksal Kist
Pelvik Relaksasyon

14. 02.11.2014
14
Pelvik konjesyon sendromu
Multipar ve nulliparlarda esit
Uzun süre ayakta kalma, disparonia,
postkoital agrı
Uriner urgency ve vulvar varicosite
dilate ovaryen venler
Pelvik Konjesyon Sendromu
Tedavi seçenekleri
Bilateral ooferektomi/ histerektomi
Ovaryen venin cerrahi ligasyonu
Transkateter embolizasyon
Bilateral laparoskopik transperitoneal
ovaryen venin ligasyonu
Preoperatif degerlendirme
VAS göre agrı günlügü
Pelvik muayene
Transvaginal US : ovaryen ven
Ortalama çap 5mm (tranvers ve oblik
kesit)
Renkli doppler :flux hız ve reflux
Selectif ovaryen venografi : sınırda
olgularda
Genel populasyonda pelvik varis
prevalansı
- Ovaryen vende retrograd akım : % 9.9
(273 saglıklı böbrek donörü)
- ovaryen varislerin %59: pelvik
konjesyon sendromu
-sol ovaryen ven ligasyonu sonrası % 77
:pelvik agrıda iyilesme
Adezyonlar
De Novo adezyon formasyonu
Laparotomi 50%-60% 1
Laparoskopi 12%-21% 2
Adezyon reformasyonu
Laparoskopi 3
Dens 31%
Filmy 35%
1 Menzies 92
2 Luciano 91
3 Luciano 08

15. 02.11.2014
15
Eve götürülecek mesajlar-1
Agrıya odaklı fizik muayene KPAsı olan hastanın tam
degerlendirilmesinin bir parçası olmalıdır (III-B).
KPA için her vizitte agrı seviyesinin klinik ölçümü
yapılmalıdır (II-B).
Pelvik dokular tek tek degerlendirilmeli ve agrının
kaynagı ayırdedilmelidir. Fokal hassasiyet alanının
belirlenmesi hedefe yönelik tedavide yardımcı
olacaktır (II-B).
J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801
Eve götürülecek mesajlar-2
Endometriozis veya adenomyozis için overleri
koruyarak histerektomi yapılması kabul edilir bir
seçenektir. Hasta olası sonuçlardan haberdar
olmalıdır (rezidüel over sendromu, persiste agrı, ve
endometriozis reaktivasyonu) (II-2A).
Ooferektomi yerine ovaryen kistektomi bireysel tercih
olmalıdır, hastanın yasına, isteklerine, fertilite
durumuna ve cerrahi açıdan olabilirligine göre
belirlenmelidir (II-3B).
Adneksiyal detorsiyon yönetimi hastanın yasına,
isteklerine, fertilite durumuna ve cerrahi
degerlendirmeye göre yapılmalıdır. (II-3B).
J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801
Eve götürülecek mesajlar-3
Fertilite istenmiyor ve diger tedaviler basarısız ise
histerektomi endikedir. (I-B).
Pelvik peritoneal defektler (cepler) çogunlukla
endometriozis ile iliskilidir ve cerrahi olarak tedavi
edilmelidir (II-B).
Semptomatik myomların yönetimi uygun rehber
kurallara göre yapılmalıdır (II-3B).
J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801
Eve götürülecek mesajlar-4
KPAsı olan kadınlara detaylı jinekolojik, urolojik,
gastroenterolojik, ve psikolojik degerlendirme
yapılmalıdır. (III-B).
Güncel kanıtlar KPA için rutin adezyolizisi
desteklememektedir. Ancak diagnostik laparoskopi
yapılmalıdır (I-B).
J Obstet Gynaecol Can 2005;27(8):781–801
Fertil Steril 2004;82:1483–91

16. 02.11.2014
16
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review)
Stones W, Cheong YC, Howard FM
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review)
Stones W, Cheong YC, Howard FM
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review)
Stones W, Cheong YC, Howard FM
Eve götürülecek mesajlar-5
Mükemmel / Iyi Kanıt
Endometriozisin Laparoskopik cerrahi ablazyonu
evre I-IIIde agrıyı azaltır.
Merkezi lokalize dismenorede presakral
nörektomi düsünülebilir, ancak KPA veya merkez
dısı lokalize agrıda etkinligi sınırlıdır.
Yeterli Kanıt
Barsagı kapsayan dens adezyonların adezyolizi
agrıda azalmaya neden olur.
Histerektomi KPAda etkili bir tedavidir ve basarı
oranı % 75-95dir
Chronic Pelvic Pain – Clinical Management
Guidelines for Obstetrician-Gynecologists,
ACOG Practice Bulletin no. 51 2004 March;1-17.
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review)
Stones W, Cheong YC, Howard FM
Interventions for treating chronic pelvic pain in women
(Review)
Stones W, Cheong YC, Howard FM

17. 02.11.2014
17
Alternatif yaklasımlar
biofeedback
stres yönetimi teknikleri
self-hyponozis
gevseme tedavisi
transkutan sinir stimulasyonu (TNS)
Tetik nokta enjeksiyonları
spinal anestezi
Sinir blokları
Sabrınız için tesekkür ederim...
tevfik@yoldemir.com