Yüksek Riskli Gebelikte Doğum Zamanlaması

1. Yüksek Riskli Gebeliklerde
Doğum Zamanlaması
Prof. Dr. Recep Has
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Kadın Hast. ve Doğum Anabilim Dalı

2. Geç preterm Erken term
Son adetin ilk günü
Haftalar

3. 7%
5%
14%
13%
22%
40%
<32 weeks
32 weeks
33 weeks
34 weeks
35 weeks
36 weeks
<32 hafta
32 hafta
33hafta
34 hafta
35 hafta
36 hafta
Kaynak: NCHS, (ABD)
Hazırlayan: March of Dimes Perinatal Data Center, 2006.
Tüm pretermlerin %75’i
Geç preterm doğumlar artıyor…

4. Geç preterm
doğumlar
N=2693
Spontan
% 53
Spontan olmayan
%32
Kanıta dayalı
endikasyon
%43
Kanıta dayalı
olmayan endikasyon
%57
PPROM
%15

5. Mortalite ↑
Mortalite / 1000 canlı doğum Geç PT Term Oran
Genel (Doğum-364. gün) 7.9 2.4 x3
Erken neonatal (0-6g) 2.8 0.5 x6
Geç neonatal (7-27g) 1.4 0.4 x3
Postneonatal (28-364 g) 3.7 1.6 x2

6. RR
RDS 17.3
İVK 4.9
Ölüm (< 28g) 5.9
Ölüm (1 yaş) 3.7
CP 3.1
Erken neonatal morbidite ↑

7. Geç Preterm/Erken Term Doğum
Endikasyonları
• Maternal
• Sistemik hastalıklar
• PIH
• Utero-plasental
• Myomektomi/Klasik
sezaryen
• Plasenta Akreta
• Plasenta Previa
• Fetal
– Anomaliler
• İkiz Gebelikler
• Ölü Doğum öyküsü
• Oligohidramniyos
• IUGG

8. Maternal hastalıklar
• D. Mellitus
• Preeklampsi

9. Pre-gestasyonel DM
• Fetal ölüm
– Risk 3.1/1000
• >34 risk artıyor
• >37 hf. fetal ölüm > neonatal
ölüm
• >37 hf. fetal ölümlerin %25-38’i
insülin kullananlarda
• Doğum Zamanlaması
– Vaskulopati?
– Glisemi regulasyonu?
• ACOG:
– Kötü: 37 hf
– İyi: 38 hf
• <39 hf Akc. maturasyonu!
Persson 2005
Reddy 2010, MacIntosh 2006,Lauenborg 2003

10. GDM
• ACOG 2004
– >38 hf, makrosomi artar
• Cochrane 2004
– 38+ indüksiyon
• Makrosomi azalır
• SCA artmaz
• İnsülin?
– A1: 41 hf
– A2: 38-39 hf
Fadl 2010

11. Preeklampsi
• Hafif-Ağır?
• Preterm-Term?

12. Ağır preeklampsi – Doğum: Tanı Anı
• Maternal morbidite ve
perinatal sonuçlar açısından
data yetersiz
• Yoğun bakım koşulları?
– Erişkin
– Yenidoğan
• Doğum>
– Eklampsi
• Prodromal bulgular
– HELLP sendromu
– Trombositopeni
– Renal yetmezlik
– Pulmoner ödem
– TA kontrol altına alınamaması
– Ablasyo
– F. Distress
– IUGG+Oligo+ Pat. Doppler
Sibai, Odendaal, Visser, Wallenburg, Hall:
•10–14 gün kazanılıyor
• %5-20 Ablasyo
• %2 Pulmoner ödem
• %1-2 Eklampsi
Konservatif yaklaşım?

13. Hafif preeklampsi: Takip
• HYPITAT: a multicentre,
open-label RCT
– Koopmans, Lancet 2009
– 756 tekil gebe 36-41 hf
• Indüksiyon (n=377)
• Ekspektan (n=379)
– Monitor TA, proteinuri,
fetal durum
– Doğum: Kötüleşirse,
PROM, fetal distres, > 41 hf
• Maternal komplikasyon
– İndüksiyon grubunda
• 117 (%31)
– Ekspektan
• 166 (44%)
– (RR 0.71; 95% CI 0.59-0.86)
• Maternal veya fetal ölüm
yok
• 36. hf’ya kadar bekle
• 37 Hf
– İndüksiyon önerilir

14. Hipertansiyon
• Kronik
– İlaçsız 38-39 hf
– İlaçlı
• Kontrol altında 37-39 hf
• Kontrolü zor 36-37 hf
• Gestasyonel HT
– 37-38 hf

15. Geç Preterm/Erken Term Doğum
Endikasyonları
• Utero-plasental
• Myomektomi/Klasik
sezaryen
• Plasenta Akreta
• Plasenta Previa

16. Myomektomi/Klasik sezaryen
İnsidans
• Klasik SCA
– %0,3-0,4
• Myomektomi
– %0,9
Kerr insizyonunda rüptür riski: %0,7 (%0,5-1,1)
Landon MB 2004, Zelop CM 2000, Landon MB 2010

17. Klasik SCA
Rüptür
%4-9
(%1-12)
ACOG 2004, Mark B, 2011
NICHD, 199-2002

18. Klasik SCA
Stotland NE, 2002SCA: 36 hf

19. Myomektomi öyküsü
• Rüptür
– %0,5-0,7
– Laparotomik
• %1,7
– Laparoskopik
• %0,49
Nahum GG, 2010
SCA: 38 hf

20. Plasenta akreta
• 1960> 1/30000
• 1994> 1/2500
• 2002> 1/533
• 2010> 1/333
Clark SL 1985, Miller DA 1997, Wu S 2005, SMFM 2010

21. SCA-Previa-Akreta
Previa Akreta

22. Plasenta Akreta
• Sorun;
– Fetal ölüm/IUGG değil
– KANAMA/ACİL OP
/HİSTEREKTOMİ
• Maternal Mortalite %5,6
• Warshak 2010
– %44 acil doğum
• O’Brien 1996
– %65 antepartum kanama
nedeniyle doğum
• Robinson-Grobman
2010
– Lit. Taramasına dayalı
strateji
– 34/35/36/37/38/39 hf
• 34 hf
Washecka R 2002
34-35 hf

23. Plasenta Previa
• %0.3-0.5
– Kanama
• 35 hf %4,7
• 36 hf %17
• 37 hf %30
• 38 hf %59
– Stafford 2010
• <34 hf %17
• 34-37 hf %28
– Ananth CV 2003
• Oyolese 2006
– 36-37 hf
• Zlatnik 2010
– 36 hf
Sean C 201036-37 hf

24. Geç Preterm/Erken Term Doğum
Endikasyonları
• Fetal
– Anomaliler
• İkiz Gebelikler
• Ölü Doğum öyküsü
• Oligohidramniyos
• IUGG

25. Fetal anomaliler
• %2-3
– 1/3’ü gebeliğe devam…
• Optimal doğum zamanı?
– Genellenemez
• Anneye risk?
– Anksiyete
– PIH, Mirror S, Ablasyo, EMR
• Fetus için risk?
– Ölüm
– Kanama
– Organ hasarı
• Fetus için doğum
zamanlaması?
– Nadiren kritik öneme sahip
• EXIT

26. Fetal Hastalıklar
• SVT
• İmmunize Rh
• Hidronefroz
• Hidrotoraks
• Diyafragma hernisi
• Teratomlar
• Anevrizmalar
• EXIT

27. İkizler-Fetal ölüm riski
• 1000 ikiz gebelik
• En az fetal ölüm
– D. Ağırlığı
• 2500-2800 g (4.7)
– G. Haftası
• 36-37 hf (8.1)
– D. A + G. H
• 2500-2800 g+ 36-37 hf
(3.3)
Lıke B, 1996

28. Koryonisiteyle ilişkili sorunlar
• Dikoryonik
– Kalabalık:
• Talipes
• Konjenital kalça
dislokasonu
• Monokoryonik
– Bölünme
• Monoamniyotik
• Yapışık ikiz
– Vasküler paylaşım
• İkizden ikize transfüzyon
sendromu
• TRAP
• Fetuslardan birinin ölümü

29. Monoamniyotik 1/8000
İkizlerin % 1-3’ü
20.Hf sonra mortalite %13-15
32 Hf sonra mortalite %5-10
Preterm %70
Anomali %20
Doğum 32-34 hf

30. Büyüme diskordansı
• Diskordans %23
– Dikoryonik: %20
– Monokoryonik: %30
• Amniyos diskordansı %48
• Mortalite
– Diskordanlarda %19
– Eşit büyüyenlerde %2
• Diskordans
• EFW: %20 (B-K/B)
• AC: 20 mm
Sonntag J, 1996
Doğum
MK: 34 hf
DK: 36 hf

31. İkiz eşinin ölümü
• %0,5-6,8
– Cleary-Goldman, 2004
• Dikoryonik
– DİK?
• Monokoryonik
– %25-30 ölüm ya da
handikap
• Beyin
• Karaciğer
• Böbrek hasarı
Doğum
MK: 34 hf
DK: 37 hf

32. Ölü Doğum öyküsü
• 6,2/1000
– Perinatal ölümlerin yarısı
– Bebek ölüm hızına eşit
• MacDorman MF, 2005
• Sonraki gebeliklerde
– Risk 2-10 kat fazla
– %5
– Diğer riskler de fazla
• Preterm doğum
• SGA
• Preeklampsi
• Ablasyo
• SCA
• Goldenberg RL 1993, Surkan PJ 2004,
Heinonen S 2000, Black M 2008

33. Fetal ölüm - Gebelik Haftası
MacDorman MF, 2005

34. Fetal ölüm öyküsü - Yönetim
• Prekonsepsiyonel
– Önceki neden öldü?
– Sigara/kilo?
– Genetik/diğer konsult.
• 1. trimester
– Dating
– 11-14 taraması
– Diyabet, AFS taraması
• 2. trimester
– Detylı US
– AFP/Dörtlü test
– Doppler
• 3. trimester
– Seri US
– Fetal hareket takibi >28 hf
– NST/mBPP >32 hf
• Doğum
– GH?

35. Risk faktörü bulunmayanlarda
doğum zamanı?
• Robert M-Siver MD,
2011
– 39 Hf !
– 37-38 Olabilir?
Yudkin PL, 1987

36. Oligohidramniyos varsa:
• Fetal anatomi
• Fetal büyüme
• Doppler
• EMR?
• İlaçlar
• <34 hf
– Yatış, fetal
monitorizasyon
• 34-37 hf
– +Komorbidite?
– Hidrasyon/tekrar >
– mBPP
• 37 hf
– Hidrasyon/tekrar/mBPP
>Doğum

37. Fetal Büyüme Kısıtlılığının yönetimi
• Risk altındaki fetusun saptanması
• Takip
• İdeal doğum zamanının belirlenmesi

38. İntaruterin Büyüme Kısıtlılığı
• Erken başlangıçlı IUBK:
– Gebelik haftası ve doğum ağırlığı önemli
– GRIT: Growth Restriction Intervential Trial
• İatrojenik erken doğum ile neonatal komplikasyonlar
daha yüksek
– Özellikle <28 hf : Her gün için perinatal mortalite
% 1-2 azalır
– Hedef: Gebeliğin uzatılması

39. İntauterin Büyüme Kısıtlılığı
• Geç başlangıçlı IUBK:
– >34 hf
– Termde beklenmeyen ölü doğumların % 50’si
– Özelliği
• UA indekslerinde bozulma olmadan izole brain sparing
• Fetal kalp hızında reaktivite kaybı
– Hedef: Doğru teşhis
• risk varsa doğum (gebelik haftasının uzatılması değil)
36-37 hf

40. Amniyosentez- Akc maturasyonu?
• Doğum için zaten
endikasyon varsa ne
katar?
• Akciğerin maturasyonu
tüm organları temsil
ediyor mu?
• Nadiren gerekli…

41. Steroid > 34 hafta verilmesi fetal
akciğer matüritesini artırıyor
Shanks A et al. AJOG 2010:203;

42. SONUÇ
• Previa 36-37 hf
• Akreta 34-35 hf
• Klasik insizyon 36-37 hf
• Myomektomi 37-38 hf
• DM
– Kontrollü 38 hf
– Kontrolsüz 34-37 hf
• GDM 38-41 hf
• H. Preeklamsi 37 hf
• PIH 37-38 hf
• IUGG
– NonMorbid 38 hf
– KoMorbid 34-37 hf
• Oligo (persist) 36-37 hf
• pEMR 34 hf
• Anomali
– 34-39 hf
• İkiz
– DK 38 hf
• sIUGG 36-37
– MK 34-37
• sIUGG-sIUMF…
– MA 32-34