İlk dönem preeklampsi taraması

1. İlk Dönem Preeklampsi
ve IUGR Tarama Testleri
DR.SALİH BURÇİN KAVAK

2. Tarama Testleri
O Sağlıklı gözüken, asemptomatik bireylere
uygulanan test ve araştırmalardır.
O Amaç; Yüksek riskli bireylerin belirlenmesi
ve tanı koydurucu test, öneri ve tedavilerin
yapılarak komplikasyonların önlenmesidir.

3. Tarama testi ne zaman
yapılır ?
O Hastalık klinik olarak önemliyse;
O Yaşam süresi veya kalitesine etki ediyorsa;
O Asemptomatik dönemde belirlenmesi fayda
getirecekse yapılır.

4. O Bu nedenlerle Preeklampsi ve İntrauterin
Gelişme Geriliği
O Taramaya değer problemlerdir.

5. Preeklampsi Neden Önemlidir
?
O Preeklampsi multisistemik bir hastalıktır ve
dünya genelinde önemli bir sağlık
sorunudur.
O Tüm gebeliklerin %8-10’unu etkiler.

6. O Tüm dünyada direkt anne ölümlerinin %10-
15’inden sorumludur.
O Yılda 8.5-10 Milyon yeni olgu tanımlanır.
O Ölüm genellikle kötü kontrol edilmiş HT
(SBP≥160 mmHg) nedeniyle oluşan serebral
kanama sonucu olur.

7. Preeklampsi Patofizyoloji

8. Remodeling süreci 2 aşamada
olgunlaşır
O Plasental remodeling iki aşamada
olgunlaşır.
O İlk aşamada, 8 ila 12 haftalık gebelik
esnasında, trofoblastik hücreler spiral
arterlerin intradesidüel kısmını invaze eder.
O Bunu gebeliğin 14. haftasından itibaren
spiral arterlerin miyometrial kesimlerine
daha derindaha derin trofoblastik invazyon izler.

9. O Defektif derin plasentasyon miyometriyal
Junctional zona ulaşan spiral arterlerin
yetersiz remodelingi ile ortaya çıkar.
O Bu durum önceleri 2 hastalığın
patofizyolojisinde tespit edilmişti.

10. Defektif Derin
Plasentasyon
O 1.Preeklampsi
O 2. IUGR
Son yıllarda yapılan çalışmalar bu
patolojinin diğer bazı obstetrik
sendromlarda da görüldüğünü ortaya
çıkardı.

11. Great (Büyük) Obstetrik
Sendromlar
*Preeklampsi*Preeklampsi
*IUGR*IUGR
*Geç Dönem Spontan Abortuslar*Geç Dönem Spontan Abortuslar
*Preterm Doğum Eylemi*Preterm Doğum Eylemi
*Erken Membran Rüptürü*Erken Membran Rüptürü
Defektif Derin Plasentasyon nedeniyle
oluşmaktadır.

12. Preeklampsinin Tanımı
O Normotansif bir kadında, 20. haftadan
sonra oluşan hipertansiyona (HT) proteinüri
veya end-organ hasarının eşlik etmesi
olarak tanımlanır.
O Ciddi HT ve end organ hasarının belirti ve
bulgularının olması hastalığın şiddetli
spektrumunu oluşturur.
O ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy 2013

13. O *Preeklampsi
O **Şiddetli Preeklampsi

14. Preeklampsi Tarama
Yöntemleri
O 1.Risk Faktörlerinin Tespiti
O 2.MAP (ortalama arteryel kan basıncı)
ölçümü
O 3. Doppler Ultrasonografi
O 4.Biyokimyasal Yöntemler
O 5.Multiparametrik Kombine5.Multiparametrik Kombine
YöntemlerYöntemler

15. 1.Risk Faktörleri

17. O Maternal hikaye + Risk Faktörleri:
%30’dan daha azı PE geliştirir.
O Yanlış (+): %10 (Thilaganathan Obstet Gynecol 2010)
O Erken ve Geç Başlayan PE:
O Tanı: %37 ve % 29 (Poon J Hum Hyper 2010)

18. 2-Ortalama Arter Kan Basıncı
(MAP):
O MAP = [( 2 x diastolik) + sistolik kan
basıncı ]/ 3
O 5 dakika dinlendirildikten sonra, hastanın kolları
kalp düzeyinde desteklenir ve küçük (22 cm) ,
normal (22-32 cm) veya büyük (33-42 cm)
manşonla otururken ölçüm yapılır.
O Her iki koldan iki kez kan basıncı kaydedilir ve
son MAP, dört ölçümün tümünün ortalaması
olarak hesaplanır.

20. O PE tahmininde:
O 1)-MAP+ 2)-Risk faktörleri: %62 (34W↓ olgular)
( Poon Ultrasound Obstet Gynecol 2009)

21. 3. Doppler Ultrasonografi
O Doppler kan akım hızını değerlendiren
noninvazif bir yöntemdir.
O Gebe olmayanlarda sistolde hızla yükselen,
erken diyastolde çentiklenmenin görüldüğü
ve diyastol boyunca akımın düşük olduğu bir
patern söz konusudur.

22. 3. Doppler Ultrasonografi
O Gebelikte spiral arterlerdeki remodeling ile
yüksek diyastolik (düşük damar direnci) akım
paterni oluşur.
O Bu tüm diyastol boyu devam eder ve gebelik
haftası ilerledikçe diyastolik akım artar.

23. 3. Doppler Ultrasonografi
O Uterin arter (UtA) doppler değerlendirmesi
Transabdominal ve Transvaginal (Özellikle
ilk 14W) olmak üzere iki şekilde yapılabilir.

24. 3. Doppler Ultrasonografi
(Transabdominal Yaklaşım)
O Uterin arter, eksternal iliak arter ile belirgin
olarak çaprazlaşır.
O Prob, iliyak krestlerin yaklaşık 2-3 cm
uzağında konumlanır ve daha sonra
uterusun lateraline yönlendirilir.
O Doppler, uterin arterin external iliyak arter
üzerinde çaprazlandığı noktadan yaklaşık 1
cm yukarıda uygulanır.

25. UtA Doppleri
O Örneklem aralığı 2mm olmalı, damarın
tümünü kapsamalı ve insonasyon açısı
↓300
olmalıdır. PRF: 4-6 kHz. Olmalı.
O Üç ardışık benzer dalga formu oluşunca
ölçülür ve her iki uterin arter PI ortalaması
ortalama PI değerinin verir.
O Damarın Pik sistolik velosimetresi >50-60
cm/sn olmalıdır.(Arkuat arter olmadığının
göstergesi)

26. UtA Doppleri

27. UtA Doppler

28. UtA Doppleri
O Genellikle plasental yerleşim yeri nedeniyle
sağ ve sol uterin arter PI değerleri farklı
çıkar. (Plasental tarafta PI düşük).
O Bazı araştırmacılar Ort. PI yerine, düşük olan
PI değerini referans alırlar.

29. UtA Doppleri
(Transvaginal yöntem)
O Transdüser ön vajinal fornikse yerleştirilir ve
serviksin sagittal kısmı izlenir.
O Paraservikal vasküler pleksusu görene
kadar vajinal prob yana doğru hareket
ettirilir.
O Renkli Doppler uygulanır ve uterin arter
servikokorporeal kavşak seviyesinde
tanımlanır.
O Transvaginal ölçümlerde Ort. PI,
Transabdominale göre daha yüksek çıkar.
(Bir çalışmada 1.98 ‘e 1.83)

33. Martin AM, Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at
11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol,2001.
Melchiorre K, First-trimester uterine artery Doppler indices in term and preterm pre-
eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008.

34. 22-24.W UtA doppleri
O Gebeliğin 2. döneminde uygulanan
dopplerde direnç artışının saptanması PE
gelişme riskini yaklaşık 6-7 kat arttırır.
O Normal sonuçlar ise yarı yarıya azaltır.
O Bu dönemde ortalama PI değeri 1.6’dır.
(%95 persentil).
O Bilateral Notch (Çentik) varlığı hassasiyeti
arttırır.

35. Plasencia ve ark. 2008
O 3107 gebe→1. ve 2. trimester UtA PI
O Erken başlangıçlı PE tespit oranı:%91 (%5 false+)
O Erken başlangıçlı PE’lerin %94’de doppler
anormallikleri devam etmiş,
O 11-14W’da riskli çıkan olguların %75’inde
İkinci taramada doppler bulguları düzelmiştir.

36. 3.UtA Doppler Taraması
O Erken başlangıçlı PE öngörüsünde, orta-iyi
derecede etkin bir parametredir.
O 11-14 ve 22-24.W’larda kolayca
uygulanabilir.
O 22-24.W verileri öngörüde daha etkindir.
O Ancak proflaktik uygulamalara (aspirin),
etkinlik açısından 16. W öncesinde
başlanılmalıdır.
O Eşik değerler için UtA PI MoM değerleri kullanılmalıdır.(PI değerleri sigara,
etnisite,BMI, parite vb. etkilenir.)

37. 4-Biyokimyasal Yöntemler
O Günümüzde 200’ den fazla biyobelirteç
vardır. Ancak erken tanı aşamasında
duyarlılığı düşük.
O Tek başına etkin değillerdir.

38. Çeşitli Biyokimyasal
Belirteçler

39. 4.Biyokimyasal Belirteçler
O Erken başlangıçlı PE plasenta oluşum
sorunundan kaynaklanır. Bu nedenle
plasental proteinlerin düzeyleri değişime
uğrar. Anöploidi taramasında kullanılan
proteinler erken başlangıçlı PE için yaralı
olabilir.

40. Yaklaşık 90.000 hastalık
Metanalizlerin sonuçları;
Protein Sensitivi
te
Spesifit
e
+LR -LR
βHCG (↑2,5MoM) %21 %91 2.4 0.9
ΑFP (↑2MoM) %13 %96 3.3 0.9
PAPP-A (↓0.4MoM) %10 %95 2 0.9
Inhibin A (↑2MoM) %21 %95 4.2 0.8
+LR 2-5 arasında ise etki zayıf. (etkin testlerde ↑10 )
-LR 0.5-1 arasında ise etki zayıf.(Etkin testlerde ↓0.1)

42. 5. Maternal kanda cffDNA
O Apoptotik trofoblastların cffDNA kaynağı
olduğu bilinmektedir.
O Bu miktar PE olgularında artış
göstermektedir.
O Gelecekte kullanılabilecek bir yöntem
olabilir.

43. Multiparametrik Kombine
Testler
O Günümüzde plasental disfonksiyon belirteçlerinden
hiçbiri PE öngörmede TEK BAŞINA YETERLİ
DEĞİLDİR. Bu nedenle;
O Gebeliğin 1. ve 2. dönemindeki biyokimyasal testleri,
uterin arter Doppleri ile KOMBİNE ederek testlerin
prediktif değerleri arttırılmaya çalışılmaktadır.
O Son yıllarda demografik özellikler, medikal ve
obstetrik öykü, biyokimyasal ve biyometrik testler
kombine edilmektedir.(Çok değişkenli öngörüÇok değişkenli öngörü
modelimodeli)

44. O Kombine edildiğinde testlerin prediktif
değeri özellikle erken başlangıçlı PE için
orta-yüksek düzeye çıkmaktadır.

45. 5.Kombine Yöntemler

46. 46

47. Önerilen Tarama Testi
O 11-13 W Ut. A PI: 2,35↑±Notch
O Öykü
O MAP = [(2 x diastolic)+systolic] / 3
veya
O PAPP-A: 0,4 MoM ↓
O PLGF: 0.7 MoM↓
O 34 W altındaki Preeklampsi olgularının
tespit oranı %90’dır. (Akolekar et al, 2011).

48. Preeklampsi Proflaksisi
392 gebenin katıldığı 4 çalışma incelenmiş;
Aspirin 16. haftadan önce başlanmış,
Şiddetli preeklampsiyi önlemede etkin bulunurken (RR:0.22 %95 CI 0.08-
0.5)
Diğer olgularda etkin bulunmamış ( RR:0.81, %95 CI 0.33-1.86).

49. Preeklampsi Proflaksisi
O Bir metaanaliz, 16 haftadan önce başlanan
düşük doz aspirin alt grubundaki, kadınlarda
şiddetli PE, IUGR ve gestasyonel HT riskini
önemli ölçüde azalttığını göstermesine
rağmen;
O bu çalışmalardaki hastalar çoğunlukla
biyofiziksel testler yerine klinik risk
faktörleriyle belirlenmiştir. First-trimester risk assessment for
early-onset preeclampsia. Committee Opinion No.
O 638. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015

50. Preeklampsi Proflaksisi
O Bugün için 12-14. haftalarda Düşük Doz
aspirine başlanılması önerilmektedir.(PE
gelişme riski %10-50 azalır) (up to date,Kasım
2017)
O Optimum doz net değildir. (80 ya da 100 mg)
O Kanama riskini azaltmak için doğumdan 5-
10 gün önce kesilir.
O Kanıtlanmış olumsuz maternal veya fetal
etki yoktur. ACOG/News-Room/Practice-Advisories/Practice-
Advisory-Low-Dose-Aspirin-and-Prevention-of-Preeclampsia-Updated-
Recommendations (Accessed on July 25, 2016).

51. Preeklampsi Proflaksisi
O Etki özellikle erken başlangıçlı PE
olgularında daha belirgindir.
O Bir çalışmada;
O Maternal karakteristikler, MAP, UtA Doppler,
PAPP-A kombine edilmiş ve Erken PE oluşma
riskinin %90 azaldığı gösterilmiştir. (11-13.W
80 mg aspirin.)(Park et al. 2015)

52. İUGR
O İntrauterin gelişme geriliği (IUGR), intrauterin
fetal büyümenin inhibisyonu ve fetusun
normal büyüme potansiyeline
ulaşamamasıdır.
O Gebeliklerin %10’unu komplike eder.
O Bunların büyük çoğunluğu fizyolojik olarak
normal olan (SGA) fetüslerdir, ancak IUGR
patolojik bir durumdur.

53. Etiyoloji
O Fetal (enfeksiyon, malformasyon ve kromozomal
bozukluklar)
O Maternal (kronik hipertansiyon, pregestasyonel
diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, madde kullanımı
ve otoimmun bozukluklar)
O Plasental (koryoanjiom, plasental infarktlar,
sirkumvallat plasenta, plasental mozaizm, plasental
yatakta obliteratif vaskülopati)

54. Tanı
O Önce doğru gebelik yaşı hesaplanmalıdır.
Bunun için en iyi yöntem erken gebelikteki
crown-lump lenght (CRLCRL) ölçümüdür.
O AC ölçümünün %10 persentilin altında
olması IUGR olarak tanımlanır.(ACOG 2013)
O Seri ultrason biyometrileri fetüsün normal
büyüme paterni gösterip göstermediğini
anlamak için gereklidir.

55. IUGR varlığında olumsuz sonuçlar
özellikle;
O AC <%3 persentil;
O UmbA PI >97. Persentil ve/veya
O MCA PI <5. persentil olan fetuslarda izlenir.
(Gordjin 2016)

57. Erken Başlangıçlı IUGR
(%30)
Geç Başlangıçlı IUGR
(%70)
32W < ve anomali yok 32 W> ve anomali yok
AC<3. persentil veya UA-AED AC<3. persentil
AC<10. pers. + UmbA PI>95.
pers.
AC<10. pers. + CPR<5.pers.
Veya Umb A PI >95. pers.
*: Erken başlangıçlı IUGR’de plasentasyon sorunu vardır. Sıkça PE eşlik
eder.
*: UtA Doppleri Spiral arterleri; UmbA Doppleri villöz Fetal damarlar
hakkında bilgi verir.
*: Geç başlangıçlı IUGR plasental villusların maturasyon bozukluğundan
olur. Dolayısıyla UtA ve UmbA doppleri genellikle normaldir.

58. O Geç başlangıçlı IUGR’de villöz maturasyon
bozukluğu gaz ve besin alışverişinde
azalmaya yol açar ve fetüs uyum
mekanizmalarını devreye sokar.
O Sonuçta MCA direnci azalır. MCA PI düşer.
(Beyin koruyucu etki)
O Serebral redistribisyonu gösteren temel
belirteç serebroplasental orandır.(CPR).
O CPR: MCA PI/UmbA PI (N’de ↑1).

59. O İUGR olgularının ilk dönem ultrasonografi ve
biyokimyasal testlerle tahmini PE hastaları
ile benzerlik göstermektedir.

60. IUGR TARAMA
O 1.Risk Faktörlerinin Tespiti
O 2.MAP (ortalama arteryel kan basıncı)
ölçümü
O 3. Doppler Ultrasonografi
O 4.Biyokimyasal Yöntemler
O 5.Multiparametrik Kombine
Yöntemler

61. IUGR TARAMA
O Maternal karakteristikler IUGR ile ilişkili
olabilir. (RCOG 2013)
Maternal
Karakteristikler
OR (%95 Cl)
Yaş (>40) 3.2 (1.9-5.4)
BMI (>30) 1.5 (1.3-1.7)
Böbrek Yetmezliği 5.3 (2.8-10)
Antifosfolipid Sendrom 6.2 (2.4-16)
DM 1.7 (1.5-2.3)
SGA öyküsü 3.9 (2.1-7.1)
Ölü Doğum Öyküsü 6.4 (0.7-52)

62. IUGR TARAMA-UtA
Doppleri
O Uterin Arter Doppleri*;
O 64.000 gebe; 19-24.W UtA PI>1.6 ise;
O 32W< IUGR yakalama oranı %90.
O 32-36 W IUGR yakalama oranı %68
O 37W> IUGR yakalama oranı % 44’dür. (%10
False +)
O *: (Lesmes et al. 2015)
O RCOG bu taramanın yüksek riskli gruba
yapılmasını önerir.

63. IUGR TARAMA-
Biyokimyasal Belirteçler
O Biyokimyasal belirteçler;(Tek başına etkin
değil) Belirteç
PAPP-A (İkili test)
(↓0.45 MoM)
f- βhCG (İkili test)
(↓0.45 MoM)
βhCG (3’lü veya 4’lü test)
(↑ 2MoM)
E3 (3’lü veya 4’lü test)
(↓0.75 MoM)
İnhibin A (4’lü test)
(↑2 MoM)

64. Multiparametrik IUGR
TARAMASI
O UtA Doppler;
O Biyokimyasal Belirteçler
O Maternal Karakteristikler birlikte
değerlendirilir.
O MAP eklenebilir.

67. IUGR PROFLAKSİSİ
O 17 çalışmanın metaanalizinde* 16W’dan
önce başlanan 60-150 mg aspirin
proflaksisi ile IUGR riskinin anlamlı olarak
azaldığı sonucuna varılmış.
O (*: Roberge et al 2016)

68. Sonuçlar-1
O PE’nin erken tanı ve önlenmesi için düzenli
antenatal takip esastır.
O Maternal risk faktörleri, MAP, uterin arter
Doppler ve serum belirteçlerini kullanan
kombine algoritmalar preeklampsi
öngörüsünde ümit vericidir.

69. Sonuçlar-2
O Yüksek risk grubundaki hastalarda,
gebeliğin 16. haftasından önce başlanan
düşük-doz Aspirinin PE, ağır PE vePE, ağır PE ve
IUGRIUGR’nin % 50-90 önlenebileceğini ortaya
koymuştur.

70. Teşekkürler