Salon b 14 kasim 14.45 16.00 feza bacakoğlu

1. YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARI
DİRENÇLİ ENFEKSİYONLARIN TEDAVİSİ
11. ULUSAL DAHİLİ VE CERRAHİ BİLİMLER
YOĞUN BAKIM KONGRESİ
12-15 Kasım 2014
Dr. Feza BACAKOĞLU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. SUNUM PLANI
• Antibiyotik dirençleri
– Tanımlar, tanımlamalar
– Epidemiyoloji
• Tedavi seçenekleri
– Rehberler
– Yeni yaklaşımlar
• Ege Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Verileri
14.11.2014 2

3. Bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirmesi…
• Gram negatif bakteriler…
– Hızla yayılıyor
– Tüm antibiyotiklere direnç tehlikesi!
• Gram pozitif bakteriler…
– Artıyor…
Mortalite artıyor!
Yatış süreleri uzuyor!
14.11.2014 3

4. 14.11.2014 4

5. Antibiyotik direncinin önlenmesi
• Antibiyotik kullanım stratejileri
– Doğru endikasyon
– Klavuz ve protokoller
– Uygun ampirik tedavi
– De-eskalasyon
– Uygun; doz – doz aralığı – süre
– Farmakokinetik/farmakodinamik parametreler
– Antibiyotik rotasyonu
• Antibiyotik dışı stratejiler
14.11.2014 5

6. Farmakokinetik/Farmakodinamik parametreler
• Antibiyotik etkinlikleri
– ‘Konsantrasyon’ bağımlı (Tek doz)
Ör: Aminoglikozitler, Kinolonlar
• Minumum inhibitör konsantrasyon (MIC)
• Cmax/MIC
• Konsantrasyon-zaman eğrisi altında kalan alan (AUC/MIC)
– ‘Zaman’ bağımlı (İnfüzyon…)
Ör: Beta-laktam grubu
• MIC üzerinde kalan zaman (T > MIC)
14.11.2014 6

7. TANIMLAR
2011 ECDC ve CDC’ye göre;
• ‘Multidrug-resistant’
• ‘Extensively drug-resistant’
• ‘Pandrug-resistant’
14.11.2014 7

8. Gram pozitif bakteri dirençleri
• Penisilin
• Metisilin
• Glikopeptid
– Vankomisin
– Teikoplanin
14.11.2014 8

9. 14.11.2014 9

10. 14.11.2014 10

11. 14.11.2014 11

12. Gram negatif bakteri dirençleri
En sık mekanizma; antibiyotikleri parçalayan enzim üretimi
• Beta-laktamazlar:
– ‘Extented-spectrum -lactamases’ (ESBL)
• Tedavi seçenekleri; Karbapenemler
– Kromozomal indüklenen (‘AmpC’)
• Tedavi seçenekleri; Karbapenemler
– ‘Carbapenemases’ (en sık; KPC, MBL, OXA)
• Tedavi seçenekleri; Polimiksinler, Tigesiklin
14.11.2014 12

13. 14.11.2014 13

14. Acinetobacter spp. antibiyotik direnci
   
Souli M, Euro Surveill 2008

15. Dirençli Gram pozitif enfeksiyonların tedavisi
14.11.2014 15

16. Antibiyotik Endikasyonlar Doz Yan etkiler
Vancomycin
yavaş bakterisidal
Teicoplanin
Linezolid-2005 /VISA,VRSA,VRE
Tigecycline-2008 /Gram negatifler
Daptomycin-2009 /VRE?
hızlı bakterisidal
Quinupristin-Dalfopristin
bakterisidal
Dalbavancin
Tedizolid
Televancin
deri-yumuşak doku,
karın, TGP, HGP?
deri-yumuşak doku
bakteremi,endokardit
deri-yumuşak doku
deri-yumuşak doku
deri-yumuşak doku
15-20mg/kg 2-3x1
6-12mg/kg/gün 1x1
2x600mg (+peroral)
100mg yükleme
sonra; 2x50mg
4mg/kg 1x1
6mg/kg 1x1(8-10mg/kg)
7.5mg/kg 3x1
1gr yükleme
sonra; 1x500mg
2x200mg
10mg/kg 1x1
nefrotoksisite
nefrotoksisite
myelosupresyon
karaciğer yetmezliği!
myopati (CK artışı)
karaciğer yetmezliği!
14.11.2014 16

17. Vankomisine dirençli ciddi enterokok enfeksiyonlarının tedavisi
14.11.2014 17

18. Dirençli Gram negatif enfeksiyonların tedavisi
14.11.2014 18

19. Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonlarının tedavisi
Sınıf Ajan Doz
Penisilin
Sefalosporinler
Monobaktamlar
Florokinolonlar
Karbapenemler
Aminoglikozitler
Polimiksinler
Ticarcillin-clavulanate
Piperacillin-tazobactam
Ceftazidim
Cefepime
Cefoperazone
Aztreonam
Ciprofloxacin
Levofloxacin
İmipenem
Meropenem
Doripenem-2009
Gentamicin
Tobramicin
Amikacin
Colistin-2010
3x3.1gr
3-4x4.5gr
3x2gr
3x2gr
2x2gr
3x2gr
3x400mg
1x750mg
3-4x500mg
3x1gr
3x500mg
1-2.5mg/kgX2-3 veya 7mg/kg/gün
1-2.5mg/kgx2-3 veya 7mg/kg/gün
5-7.5mg/kgx3 veya 15-30mg/kg/gün
2.5-5mg/kg/gün (2-4 doz)
14.11.2014 19

20. Acinetobacter spp. enfeksiyonlarının tedavisi
Sınıf Ajan Doz
Penisilin
Sefalosporinler
Florokinolonlar
Karbapenemler
Aminoglikozitler
Polimiksinler
Glisilsiklin
Sulbactam
Ceftazidim
Cefepime
Ciprofloxacin
İmipenem
Meropenem
Doripenem
Gentamicin
Tobramicin
Amikacin
Colistin
Tigecycline
4x3gr
3x2gr
3x2gr
3x400mg
3-4x0.5-1gr
3x1-2gr
3x500mg
1-2.5mg/kgX2-3 veya 7mg/kg/gün
1-2.5mg/kgx2-3 veya 7mg/kg/gün
5-7.5mg/kgx3 veya 15-30mg/kg/gün
2.5-5mg/kg/gün (2-4 doz)
100mg yükleme
sonra; 2x50mg
14.11.2014 20

21. ‘Extented-spectrum beta-lactamase’ üreten
Enterobacteriaceae enfeksiyonlarının tedavisi
• Karbapenemler:
– İmipenem 4x500mg
– Meropenem 3x1-2gr
– Doripenem 3x500mg
14.11.2014 21

22. Kombinasyon tedavileri
• Pseudomonas spp. enfeksiyonları:
– Anti-psödomonal beta-laktam+Anti-psödomonal kinolon
– Anti-psödomonal beta-laktam+Aminoglikozit
• Acinetobacter spp. enfeksiyonları:
– Kolistin+Karbapenem (Tigesiklin, Sulbaktam, Azitromisin,
Rifampisin)
14.11.2014 22

23. İnfüzyon tedavileri
• Beta-laktam antibiyotiklerinin optimizasyonu:
– Piperacillin-tazobactam (4x4.5 gr / 4’er saat veya 24 saat infüzyon)
– Meropenem (3gr / 24 saat infüzyon)
– Doripenem (3x500mg / 4 saat infüzyon)
14.11.2014 23

24. 14.11.2014 24

25. 14.11.2014 25

26. 
Anti-psödomonal sefalosporin  
Anti-psödomonal karbapenem + Doripenem


Aminoglikozit + Gentamisin, Tobramisin  
Anti-psödomonal florokinolon + Levofloksasin
Beta-laktam allerjisi varsa; AZTREONAM
14.11.2014 26

27. 14.11.2014 27

28. 


14.11.2014 28

29. 

14.11.2014 29

30. 
14.11.2014 30

31. 14.11.2014 31

32. 



14.11.2014 32

33. 14.11.2014 33

34. İnhaler antibiyotik kullanımı
• Aminoglikozitler:
– Tobramisin (2x300mg)
– Amikacin (2x500mg)
– Gentamisin (2x80-120mg veya 3x80mg)
• Polimiksinler: Gram negatif aerob basil enfeksiyonları
– Polimiksin E (Kolistin) (40 kg altında; 2x40mg – 500.000IU, 40 kg üzerinde;
2x80mg – 1.000.000IU, ciddi enfeksiyonlarda 3x160mg’a kadar)
14.11.2014 34

35. 14.11.2014 35

36. 

14.11.2014 36

37. İnhaler antibiyotik kullanımı
Cevaplanmamış sorular:
– Kimlere?
– Antibiyotiklerin hedef ulaşma alanı?
– Etkinlik – güvenlik – direnç?
– Optimal doz – doz aralığı – tedavi süresi?
– Tedavi göstergesi?
14.11.2014 37

38. SOLUNUMSAL YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE VENTİLATÖR İLİŞKİLİ
PNÖMONİ: ÜÇ YILDA NELER DEĞİŞTİ ?
Dr. Zehra Nur TÖREYİN
Tez Danışmanı: Prof. Dr. Feza BACAKOĞLU
14.11.2014 38

39. Yıllara göre en sık ventilatör ilişkili pnömoni etkenlerinin dağılımı
14.11.2014 39

40. Yıllara göre Gram pozitif mikroorganizmaların antibiyotik direnç oranları
14.11.2014 40

41. Kolistin Tigesiklin İmipenem Meropenem Sulbaktam
100
80
60
40
20
0
2011 2,85 8,5 60 71,42 40
2012 0 0 53,48 51,16 34,88
2013 0 3,03 72,72 72,72 42,42
%
Siprofloksasin Gentamisin Amikasin Levofloksasin
100
80
60
40
20
0
2011 74,28 17,14 28,57 5,71
2012 60,46 20,93 23,25 6,97
2013 72,72 36,36 12,12 42,42
%
Yıllara göre Gram negatif mikroorganizmaların antibiyotik direnç oranları
14.11.2014 41

42. Kolistin Tigesiklin İmipenem Meropenem Sulbaktam
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2011 4,76 0 76,19 76,19 0
2012 0 0 90,47 90,47 4,76
2013 0 0 100 100 0
%
Piperasillin-tazobaktam
Sefoperazon-sulbaktam
Seftazidim Sefepim
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2011 95,23 66,66 57,14 76,19
2012 85,71 71,42 100 80,95
2013 9,09 63,63 100 100
%
Siprofloksasin Gentamisin Amikasin Levofloksasin
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2011 95,23 4,76 28,57 4,76
2012 100 4,76 28,57 4,76
2013 95,45 40,9 4,54 59,09
%
Yıllara göre A. baumannii’nin antibiyotik direnç oranları
14.11.2014 42

43. Kolistin İmipenem Meropenem
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2011 0 44,44 77,77
2012 0 55,55 44,44
2013 0 33,33 33,33
%
Piperasillin-
Tazobaktam
Sulperazon Seftazidim Sefepim
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2011 66,66 33,33 44,44 66,66
2012 44,44 0 22,22 33,33
2013 44,44 11,11 44,44 22,22
Axis Title
Siprofloksasin Gentamisin Amikasin Levofloksasin
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2011 66,66 33,33 44,44 0
2012 44,44 33,33 33,33 0
2013 22,22 33,33 33,33 11,11
%
Yıllara göre P. aeruginosa’nın antibiyotik direnç oranları
14.11.2014 43

44. Etkene uygun antibiyotik dağılımı
14.11.2014 44

45. SON SÖZ
DİRENÇ GELİŞİMİNİN ÖNLENMESİ
• Enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulması
• Akılcı antibiyotik kullanımı
14.11.2014 45