1. VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİLER Dr. Selvi Ulutan Gülaşı

2. Tanım Entübe edilmeden önce pnömoni şüphesi ve bulgusu olmayan hastada invaziv mekanik ventilatör (MV) desteğinden en az 48 saat sonra gelişen pnömonidir. Erken VİP Geç VİP Pingleton SK, et al. Chest 1992

3. İnsidans MV’ deki hastaların %28-85’inde MV’ deki hastalarda pnömoni gelişme riski diğer hastalara göre %6-25 daha fazla* Nazokomial enfeksiyon (NCE) ölümlerinin %60’ından sorumlu VİP gelişimi MV süresini ortalama 10 gün, YBÜ’de kalma süresini 6,5 gün uzatmakta *Kollef M. JAMA, 1993

4. Risk Faktörleri 48 saatten uzun süren MV Geniş spektrumlu ve uygunsuz antibiyotik kullanımı YBÜ’de uzun süre kalma Altta yatan hastalığın ağırlığı Altta yatan kardiorespiratuar hastalık ARDS varlığı Nörolojik defisit, travma, vücut pozisyonu, steroid kullanımı ATS. Am J Respir Crit Care Med 1995

5. Sorun Kolonizasyon mu ve enfeksiyon mu? Uygun antibiyotik kullanımı ve ilk 24 saatte tedavinin başlanması mortaliteyi etkilemekte

6. Patogenez (1) Major neden üst aero-digestif yoldan olan mikroaspirasyonlar Hematojen yayılım Ventilatör setlerinin enfekte olması YBÜ personeli ve ortamın enfekte edici olması

7. Patogenez (2) Endojen risk faktörleri * Cerrahi ve invaziv girişimler N/G uygulama Bilinç bozukluğu, yutma fonksiyonlarında bozukluk, hava yolu refleks hasarı Malnütrisyon, immünsupresyon ARDS varlığı * Hicazi MH. Semin Respir Crit Care Med 2000

8. Patogenez (3) Ekzojen risk faktörleri MV süresi Reentübasyon veya acil entübasyonlar Sık ventilatör değişimi Trakeostomi Supin pozisyonu Subglottik sekresyon aspirasyonu Düşük ETT kaf basıncı

9. Etiyoloji (1) En sık Gr (-) etken: P. aeroginosa, Acinetobacter spp. (%55-85) En sık Gr (+) etken: S. aureus (%20-40) %40-60 vaka polimikrobiyal %20 vaka viral veya anaerob ajanlarla YYBÜ’de en sık ajanlar: Koagülaz (-) S. aureus, P. aeroginosa, K. pneumonia

10. Etiyoloji (2) Erken VİP: S. pneumonia, H. influenza, metisiline hassas S. aureus, B. Catarhallis Geç VİP: MRSA, P. aeroginosa, Acinatobacter spp., Enterobacter, anaeroblar, Legionella pneumophillia

11. Ç.Ü.T.F. Ç.Y.B.Ü.’de VİP gelişen hastalarda izole edilen patojenler Yıldızdaş D. J Crit Care 2002;17 P. aeroginosa % 28,8 K. pneumonia % 27,2 S. aureus % 14,4 A. baumani % 9,6 S. marcescens % 4,8 E. Coli % 3,2 Miks gr (-) basil % 8 Miks gr (-) basil ve S.aureus % 6,4 Nonpatojen % 9,6

12. Anerobik VİP oral entübasyonda yüksek, nazal entübasyonda daha düşük oranda Su kaynakları kontamine olan YBÜ’lerinde Legionella pneumophilia da etkenler arasında

13. Tanı kriterleri Başka bir neden olmaksızın akciğer grafisinde yeni veya progressif infiltrasyon, kavite 48 saat içinde pozitif trakeal aspirasyona özdeş pozitif kan veya plevra kültürü Bulguların MV başlangıcından 48 saat sonra ortaya çıkması Şunlardan en az ikisi: Ateş, lökositoz, pürülan trakeal aspirat *Hicazi MH.Semin Respir Crit Care Med 2000

14. Tanı Yöntemleri (1) Kantitatif korunmuş fırça bronkoskopi örneklemesi BAL hücrelerinin incelenmesi Trakeal aspirasyon kültürü Tüp ucu kantitatif kültürü

15. Tanı Yöntemleri (2) Kantitatif, korunmuş, fırça bronkoskopi: Duyarlılık %56-100, özgüllük %50-57. 1000/ml koloni bile anlamlı BAL: Duyarlılık %91, özgüllük %78-100. 10.000 koloni/ml anlamlı TAK: Duyarlılık %70, özgüllük %72 100.000 koloni/ml anlamlı; 1.000.000 koloni/ml varsa duyarlılık %83, özgüllük %82

16. Tanıda Zorluklar (1) Grafi bulgularının pulmoner ödem, atelektazi, pulmoner emboli, ilaç reaksiyonu, pulmoner kanama, alveolit, ARDS ile karışabilmesi Trakeal aspirasyon kültüründeki üremenin kolonizasyona ait olup gerçek enfeksiyonu yansıtmayabileceği

17. Tanıda zorluklar (2) VİP tanısını direk laboratuvar teknikleri ile koymak zor Klinik kriterler her zaman daha ön planda Tanısal işlemler ampirik antibiyotik tedavisi başladıktan sonra prognozu değerlendirmek ve uygun antibiyotik değişikliği yapabilmek için

18. VİP’ i ÖNLEME TEKNİKLERİ Risk faktörlerini tanıma ve kontrol etme Klasik enfeksiyon kontrol parametreleri Hava yolu kolonizasyonunu sınırlama Hastanın savunma mekanizmalarını güçlendirme Diğer yöntemler

19. 1-Risk faktörlerini tanıma ve kontrol etme(1) Hastalık ve hasarlanma ciddiyeti, hastanede yatış süresi, ventilasyonun uzunluğu, vücut pozisyonu, altta yatan kardiorespiratuar hastalık, nörolojik hasar, travma, steroid kullanımı, uygunsuz antibiyotik kullanımı Risk faktörleri etken patojeni tahmin ederek ampirik antibiyotik başlamak için önemli

20. 1-Risk faktörlerini tanıma (2) Etkene göre risk faktörleri Staphylococcus aureus: Hastanede uzun yatış, koma, DM, kafa travması, yakın zamanda geçirilen grip, BY, yatışın 4.gününden sonra (geç) ortaya çıkan enfeksiyon, daha önce antibiyotik kullanımı, KOAH P.Aeroginosa: Bronşiektazi, steroid kullanımı, malnütrisyon, önceden antibiyotik kullanımı, uzamış MV, trakeostomi

21. Risk faktörlerini tanımlama (3) Etkene göre risk faktörleri Lejyonella türleri: Bilinç değişikliğinin olması, steroid kullanımı, sitotoksik kemoterapi H.İnfluenza: Daha önceden antibiyotik kullanmış olması Aspergillus türleri: COAH, steroid tedavisi, önceden antibiyotik kullanıyor olması Anaerobik bakteriler: Aspirasyon, geçirilmiş abdominal cerrahi

22. 2-Klasik enfeksiyon kontrol parametreleri El yıkama Eldiven, maske, önlük kullanımı Ellerin antiseptik ajanlarla yıkanması

23. 3- Hava yolu kolonizasyonunu azaltma (1) Selektif digestif dekontaminasyon* Subglottik sekresyon direnajı Aerosolize antibiyotikler: Ceftazidim 2x250mg 7gün, Tobramisin 3x80 mg * Pneumaticos I.Selective decontamination of subglottic area in MV patients. Intensive Care Med 28:432 437

24. Hava Yolu Kolonizasyonunu azaltma (2) SDD: Amaç: Enterik Gr(-) bakteri, P.Aeroginosa, S.Aureus kolonizasyonunu önlemek Metod: Topikal absorbe olmayan antibiyotiklerin oral kaviteye bırakılması (tobramisin 80 mg, amphotericin B (orabase) 500 mg, polimiksin 100mg) Beraberinde mutlaka sistemik antibiyotik Mortaliteyi azaltıyor, pahalı

25. Hava Yolu Kolonizasyonunu Azaltma (3) Aerosolize antibiyotikler Akciğerde yüksek konsantrasyon, sistemde minimal yan etki ETT içinde biofilm formasyonunun oluşumunu önler Adair CG, Gorman SP. Eradication of endotracheal tube biofilm by nebulised gentamycine. Intensive Care Med 28:426 431,2002

27. 4-Hastanın defansının güçlendirilmesi Erken nutrisyon (en önemlisi) İmmünostimülatör tedavi (IFN, IL-12, G-CSF) Risk faktörü olanlara pnömokok aşısı???

28. 4-Diğer yöntemler (1 ) Nebulizatör, portabl spirometri, flow ve O2 sensorlerinin dezenfeksiyonu-sterilizasyonu MV’de yüksek dereceli filtrelerin kullanımı Ventilatör nemlendiricilerine steril su konması Ventilatör devresinde su göllenmesinin önlenmesi Aspirasyonlarda steril su kullanılması

29. Diğer yöntemler (2) Uzun süre N/G ve aşırı sedasyondan kaçınma Yarı oturur pozisyon, kinetik yatak, göğüs fizyoterapisi Ventilatör setlerinin değiştirilmesi gereksiz

30. Diğer Yöntemler (3) Stres Ülser Proflaksisi (SUP) H 2 res. blokerleri mide pH’sını yükseltir, bakteriel kolonizasyon riski artar Sucralfat mide asiditesini değiştirmeden kolonizasyonunu önler Sucralfat’ın E.Coli ve P.Aeroginosaya karşı antibakteriel etkinliği olduğu saptanmış (Geç VİP’te)

31. H 2 reseptör blokeri, antiasitler ve sukralfat karşılaştırıldığında bir fark gösterilememiş* * Yıldızdas D., et al. J Crit Care 2002; 17: 240-245

32. Parameter Sucralfate (n=38) (mean  SD) Ranitidine (n=42) (mean  SD) Omeprazole (n=38) (mean  SD) No Medication (n=42) (mean  SD) p values Age (months) 58  50 59  49 59  47 60  50 0,998 Duration of mechanical ventilation (days) 9.8  4.7 10.2  4.9 9.9  4.8 9.6  5.0 0,954 Pediatric intensive care unit stay (days) 11.3  4.0 11.6  4.3 11.4  4.1 11.1  4.5 0,959

33. ÇÜTF ÇYBÜ’de yatan hastalardaki VİP, mortalite ve GİS kanaması insidansları Parameter Sucralfate (n=38) Ranitidine (n=42) Omeprazole (n=38) No Medication (n=42) p values Monte Carlo Sig (2-sided) 99% CI VAP n (%) 16 (42%) 20 (48%) 17 (45%) 17 (41%) 0.963 (0,958-0,968) Mortality n (%) 8 (21%) 10 (23%) 8 (21%) 9 (21%) 0,988 (0,985-0,991) GI Bleeding n (%) 2 (5.3%) 2 (4.8%) 2 (5.3%) 3 (7.1%) 0,762 (0,751-0,772)

34. TEDAVİ (1) Hastaya ait risk faktörlerinin, önceki antibiyotik kullanımının, hastanede yatış süresinin, YBÜ’deki direnç oranlarının bilinmesi* Olası etkene göre tedavi Kültür sonucu gelene kadar ampirik antibiyotik Kültür sonucu uygun ve programlı antibiyotik değişimi yapmak için *American Thoracic Society.Hospital acquired pneumonia; diagnosis, assesment of severity and preventative strategies.Am J Respir Crit Care Med 153:1711 1725,1996

35. VİP şüphesi Alt solunum yolu sekresyon örneği al Klinik VİP şüphesi Antibiyotiksiz izle Klinik düzelme Olası etkene yönelik empirik antibiyotik başla Kantitatif kültürde anlamlı üreme veya gram boyamada intraselüler organizmanın tespiti Uygun olan en dar spektrumlu antibiyotik ile tedavi Hayır VİP şüphesi devam ediyor ise Alt solunum yolu örneklerinin tekrarı veya başka tanıyı düşün veya geniş spektrumlu antibiyotik başla Evet Yüksek VİP tedavisinde izlenecek yol

36. TEDAVİ (2) Risk faktörü yok ve erken VİP: Etkenler: S. pneumonia, H. influenza, Gr(-) enterik basiller, metisiline hassas S. aureus *2.veya 3.kuşak nonpseudomanal sefalosporin; penisilin allerjisi varsa klindamisin, aztreonam Risk faktörü yok ve geç VİP: Etkenler: P. aeroginosa, Acinatobacter spp., MRSA *Antipseudomanal ajanlar. Uygun hastada aminoglikozid, vancomisin, teikoplanin ile kombinasyon

37. TEDAVİ (3) Aminoglikozidler sekresyonlara iyi penetre olmaz, nefrotoksiktir; İnhale veya aerosolize şekilde verilmeleri daha faydalı Kinolonun meropenem ile kombinasyonunda meropenem direnci uyarılabildiğinden bu kombinasyondan kaçınılmalı

38. TEDAVİ (4) Cerrahi girişim ve aspirasyon şüphesi Anaerob ajanlar için klindamisin veya beta-laktamaz inhibitörleri Koma, kafa travması, BY, DM, steroid kullanımı, uzun süre YB’da kalış Antipseudomanal+vancomisin veya teicoplanin (direnç gelişimini önlemek açısından aminoglikozidlerle kombine) Grafide ilk 3 günde gelişen kavitasyon S. aureus veya P. Aeroginosa 5-7 gün içinde gelişen kavitasyonda K. pneumonia

39. Risk faktörleri Yok Var Erken başlangıç 3-5.gün S. pneumoniae, H.influenzae, Enterik gram negatif basiller (non-psödomonas), MSSA İkinci kuşak/üçüncü kuşak sefalosporin (nonpsödomonal) veya beta-laktam/beta-laktamaz intibitörü Penisilin allerjisi varsa klindamisin+aztreonam veya florokinolon Geç başlangıç >5.gün Erken başlangıçlı olanlardaki etkenler + Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA Piperasilin+tazobaktam-tikarsilin + klavulanik asit veya seftazidin-sefoperazon- sefepim veya imipenem-meropenem + vankomisin veya teikoplanin Ağır VİP tedavisi akış diyagramı

40. TEDAVİ (5) Tedaviye ilk 3 günde yanıt alınamıyorsa tanıyı kontrol et (atelektazi, pulmoner emboli, pulmoner kanama, KKY ???) Tedavi süresi 14-21 gün olup komplike durumlarda süre uzatılabilir

41. Özet: VİP düşünülüyorsa, risk grubuna ve kolonizasyona göre olası etken patojen gözönünde bulundurularak uygun ampirik antibiyotik başlanmalı (kısa süreli, tekli, geniş spektrumlu) Antibiyotik değişimini kültür sonucuna göre uygun ve programlı yapılmalı Koruyucu önlemleri alınmalı SUP uygulanmalı SDD uygulanabilir Aerosolize antibiyotikler akılda bulundurulabilir