Download to read offline
![6. tez ara rapor sunusu[1]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/6-150710113035-lva1-app6892-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Ndm 1
- 1. Hindistan, Pakistan veBritanya ‘da ortaya çıkan ; Yeni antibiyotik direnç mekanizmasının moleküler,biyolojik ve epidemiyolojik çalışması Mehmet ÖZTÜRK
- 3. Giriş • Gram negatifEnterobacteriaceae Familyasının New Delhi metallo-β-lactamase 1 (NDM-1) ile carbapeneme karşı direnci potansiyel büyük bir sağlık problemidir. • Bu çalışmada Hindistan, Pakistan ve Britanya ‘daki çoklu antibiyotik direncine sahip Enterobacteriaceae Familyasındaki bakterilerde NDM-1 ‘in yaygınlığı incelenmiştir.
- 4. • Klinikal veklinikal olmayan bacterilerin , bilinen antibiyotiklere karşı direnci gittikçe artmaktadır. • 10 yıl önce meticillin-resistant Staphylococcus aureus ve vancomycin-resistant Enterococcus spp. gibi Gram Pozitif Bakteriler halk sağlığı açısından endişe oluşturuyordu.
- 5. • Şimdi klinikmikrobiyologlar, Gram negatif bakterilerin halk sağlığı açısından çok büyük bir risk oluşturduğunu kabul ediyorlar. • Bunun nedeni sadece Gram negatif bakterilerde direnç artışının Gram pozitiflere göre daha hızlı olması değildir. • Aynı zamanda Gram negatif bakterilere karşı daha az miktarda yeni antibiyotik üretilmiştir. 10-20 yl içerisindeki ilaç üretim programları yetersizdir.
- 6. • Gram negatifbakterilerin direnç artışı; bakteriyal populasyonlarda kolayca yayılabilen plazmidler aracılığıyla arttığı anlaşılmıştır.
- 7. Metod • İdentifikasyon Phoenixautomated phenotypic identification criteria (Becton Dickinson, Oxford, UK) yada API 20E strips (bioMerieux, Basingstoke, UK) . • Minimum inhibisyon konsantrasyonu (MIC) ; British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) agar dilution yada disc diffusion yöntemi kullanılarak belirlenmiş. • Carbapenem direncine microbroth dilisyonu yapılarak incelenmiş.
- 8. • MBL Etest(AB bioMerieux, Solna, Sweden) yapılarak metallo- β-lactamase üretiminin olup olmadığı tarandı. • blaNDM-1 geninin varlığına özel hedef primerleri kullanılarak bakıldı. • İzolatların , PCR ve sekans dizilimlerinde diğer β-lactamase ( CMY-4 , CTX-M) direnç genleride saptlanmıştır.
- 9. • Antibiyotik direncinkonjugasyonal transferi laboratuar suşu olan E. coli J53 ile seçici kullanmadan kanlı agarda yapldı. • 18 saat sonra pleytlerdeki karışık kültür yıkanadı. • Daha sonra sodium azide (100 mg/L) ve meropenem (2 mg/L) içeren MacConkey agara ekildi. • Transkonjugatlarda blaNDM-1 varlığı PCR analizi yapılarak doğrulandı. • Plazmid izolasyonu yapıldı ve Carattoli ve arkadaşlarının tarifine uygun olarak replikasyon orjinlerine göre tiplendirildi.
- 10. • Genomik DNAhazır agoroz bloklara alındı ve XbaI(Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) restiriksiyon enzimi ile fragmetler ayrıldı. • DNA pulsed-field jel elektroforezi (PFGE) , CHEF-DR III cihazı (Bio-Rad, Hercules, CA, USA) kullanılarak fragmentlere ayrılmış. Yürütme işlemi 20 saat boyunca, cm ye 6 wolt gelicek şekilde ve 14 ͦ C yapılmıştır. • İzolatların dendrogram ilişkileri BioNumerics software kulanılarak hazırlandır.
- 11. • Genomik DNA,S1 (Invitrogen,Abingdon, UK) restirksiyon enzimi ile parçalanarak pulsed-field yapılmış. • Jel hibridizasyonu blaNDM-1 probuna uygun P32 (Stratgene, Amsterdam, Netherlands) random-primer methodu ile yapılmış . • Plazmid DNA’ sında hibridize olanlar , jelden kesilmiş, saflaştırılmış ve Carattoli ve arkadaşlarının tarifine uygun olarak tiplendirilmiştir.
- 12. Sonuçlar • Chennai ‘den 2009 boyunca 3521 Enterobacteriaceae türünden carbapeneme dirençli 75 E coli, 60 Klebsiella spp ve 6 tane diğer Enterobacteriaceae türü izole edilmiştir. • 141 carbapenem dirençli Enterobacteriaceae familyası üyesinden 44 tanesinde (19 E coli, 14 K pneumoniae, 7 Enterobacter cloacae, 2 Proteus spp, 1 Citrobacter freundii, and 1 tane Klebsiella oxytoca) NDM-1 saptlanmıştır. • Aynı dönemde, Hayrana ‘ daki 198 örnekten 47 tanesi carbapenem dirençli çıkmış. Bunların 26 taneside NDM-1 bulunmuş ve bunların hepsi Klebsiella pneumoniae olarak saptlanmıştır.
- 13. • Hayrana veChennai deki izolatlar birincil olarak üriner sistem enfeksiyonu, akciğer enfeksiyonları ve kan enfeksiyonlarından izole edilmiştir. • Bu hastaların yaş aralığı 4-66 arasındadır, yaş ortalaması 36 olarak tespit edilmiş. • UK dirençli izolatlar 2008 ile 2009 yılları arasında artış göstermiş. • İzolatlardaki NDM-1 enzimi ilk kez 2008 yılında tespit edilmiş ve 2009 yılında artış göstermiştir. • Enterobacteriaceae türlerinde 2009 yılında carbapenemase üretilmeye başlamıştır.
- 16. • 2008-2009 yıllarıarasında İngiltere çapında 25 laboratuardan ve İskoçya ve Kuzey İrlanda ‘ dan gelen tek temsilci ile NDM-1 içeren 37 tane Enterobacteriaceae suşu toplanmıştır. Bunların; 21 tanesi Klebsiella pneumoniae 7 tanesi E coli 5 tanesi Enterobacter spp 2 tanesi Citrobacter freundii 1 tanesi Morganella morganii 1 tanesi Providencia spp.
- 17. • Bu örnekler29 hastadan izole edilmiştir. Bunlar 15 tanesi üriner sistem enfeksiyonu, 3 tanesi kandan, 4 tanesi yanık yada yara sürüntüsünden, 2tanesi balgam , 1 santral line tip, 1 tanesi boğaz sürüntüsü, 3 tanesi bilinmeyen örneklerden izole edilmiştir. • Hastaların yaş ortalaması 60, yaş aralığı 1-87 yaşları arasıdır. • Hastaların 17 si bir yıl içerisinde Hindistan yada Pakistan ‘ a seyhat etmiştir. Ve onların 14 bu ülkelerde sağlık hizmeti almıştır. Hastaneye kabul nedenleri böbrek, kemik iliği trasplasyonu, diyaliz,serebral enfarktüs,kronik akçiğer hastalıkları, hamilelik, yanık, trafik kazası ve estetik ameliyattır.
- 18. • Britanyadaki 37izolatın tümü imipeneme ve ertapeneme dirençlidir, yanlızca biri Morganella morganii meropeneme karşı hassas (MIC 2 mg/L) olarak bulunmuş. • 37 izolatın sadece 4 tanesi monobactam aztreonam’a (MICs ≤1 mg/L) hassas olarak nitelendirilmiş, diğer 33 izolat bütün β-lactam antibiyotiklere aztreonam da dahi dirençli bulnmuş. • Metallo β-lactamaz’ a ek olarak diğer β-lactamazlarada sahip olması ESBLs ve AmpC enzimleride dahil, sekans analizinde başlıca blaCTX-M-15 ve blaCMY-4 genleri tanımlanmıştır. • 37 izolatın hepsi amikosin, tobramycine dirençli olmasına rağmen bir izolat gentamicine ve 3 izolatta ciprofloxacin hassas olarak bulunmuştur. • Minocycline MICs değeri 2 mg/L yada daha fazla olduğu zaman BSACand European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) hassas değildir.
- 19. • Kırlıma noktasıolarak ; • 37 izolatın 33’ ü colistine (MICs ≤4 mg/L) hassastır ve 26 tanesi de tigecycline (MICs ≤1) hassas olarak bulunmuş.
- 20. • Chennai’ dentoplanan 44 izolat tüm β-lactam antibiyotiklere, floroguinonlara ve aminoglikozidlere benzer şekilde dirençlidir. • Fakat bu izolatlar 2 farklılık gösterir Britanya ‘daki izolatlara göre; 1-Gentamicine karşı hassas olarak tanımlanmıştır. 2- 39 izolat minocycline (MICs >2 mg/L), 19 izolat tigecycline,3 taneside colistin karşı dirençli olarak bulunmuş. • Colsitine karşı dirençli 3 izolatın 2’si Proteus spp, diğeri ise K pneumoniae colistin( MIC >32 mg/L);(tigecycline MIC 8 mg/L) • Yunanistan’da colistin dirençli K pneumoniae izolatları, kaydına dair çeşitli raporlar olmasına rağmen izolatımızn gerçek pan dirençli olduğuna söyleniyor.
- 21. • Hayrana ‘daki26 izolatın çoğu tüm β-lactam ve β-lactam olmayan antibiyotiklere karşı dirençli olmasına rağmen 3 tanesi aztreonam ve 1 tanesi ciprofloxacin ve amikacin karşı hassas olduğu saptlanmıştır. • Hayrana’nın Minocycline MIC değeri 8–16 mg/L ve 10 izolatın tigecycline için MIC değeri orta seviyede dirençli olarak kabul edilmiş EUCAST criterlerine göre. Colsitine karşı direnç gözlenmemiş.
- 23. • Britanya ‘daki21 izolatın , 19’nun PFGE profili benzer iki çift grupta olduğu görülmüştür. Buda bize hastaların epidemiyolojik bağını göstermiştir. Buda bize muhtamelen bir çapraz enfeksiyon vakası olduğunu söylenebilir. • Britanya ‘daki E.coli izolatlarının tümü farklıdır. Chennai’ deki izolatların hepsi çok farklıdır ve diğer izolatlarlada benzerliği gözlenmemiş. • Buna karşın Hayrana dan izole edilen 26 NDM-positive K. Pneumoniae izolatı tek bir PFGE profiline sahiptir buda klonal yayılma konusunda şüphelendirmektedir.
- 24. • S1 restirksiyonenzimi kullanılarak PFGE yapıldı ve direct probing of the gels with a radiolabelled blaNDM-1 gene. Her 3 gruptada benzer birkaç plazmid izole edilmiş. Bazı izolatlaların 8 tane plazmide sahip olduğu gözlenmiş. • Hindistan izolatlarında blaNDM-1 geni sadece plazmid üzerinde gözlenmiş. • Klonal olmayan Chennai izolatlarında 50kb ile 350 kb arasında , Haryana izole edilen 118 kb yada 50 kb , Britanya ‘ dan izole edilen 80kb dan 500kb aralığnda plazmidlerdir. • 33 tane Chennai ve 32 tane UK izolatı E coli J53 suşu ile transkonjugattır. Hayrana izolatları transkonjugasyon yapamamışlar. Tüm transkonjugatlar PCR ile kontrol edilmiştir.
- 26. • NDM-1 carbapenemasesbulunan Enterobacteriaceae türleri , β-lactam, florokinonlar ve aminoglikosidlerin tedavi yeteneklerinin bittiğinin habercisidir. • Yanlızca birkaç izolat aminoglikozidlere ve aztreonam karşı hassastır. Belki bu hassasiyette direnç genlerinin yitimine borçludur. • Fakat çoğu izolat colistin ve tigecycline karşı hassastır. • Çinde antibiyotik direnci büyük bir sorun olarak vurgulanmaktadır. • Yakın tarihli bir yazıda Abdul Ghafur Hindistan’da reçetesiz antibiyotik kullanımının büyük bir problem olduğunu vurgulamıştır.
- 27. • Bu seneryobüyük bir endişe yaratmaktadır çünkü, yeni birkaç anti-Gram-negative antibiyotik üretilmelidir ve NDM-1 üretimi durdurulmalıdır. • Hindistanda Chennai ve Haryana da toplum kaynaklı izolatlardaki bla NDM-1 çevre bakterilerinde yaygınlaşması endişe vermektedir.