Uploaded bydr.cuong
36,396 views

Tieu phau rang_khon

Tài liệu này trình bày về việc nhổ răng khôn, bao gồm lý do và thời điểm thực hiện, các chỉ định trong chỉnh hình, cũng như các phương pháp đánh giá và kỹ thuật phẫu thuật. Nó cung cấp các thông tin chi tiết về cấu trúc, sự phát triển và những bất thường có thể xảy ra của răng khôn, cũng như sự tác động của chúng đến các răng khác. Các chỉ dẫn nhổ răng khôn vẫn còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và không có sự đồng thuận chung trong giới nha khoa.

Embed presentation

Downloaded 1,257 times
1 / 114
2 / 114
3 / 114
4 / 114
5 / 114
6 / 114
7 / 114
8 / 114
9 / 114
10 / 114
11 / 114
12 / 114
13 / 114
14 / 114
15 / 114
16 / 114
17 / 114
18 / 114
19 / 114
20 / 114
21 / 114
22 / 114
23 / 114
24 / 114
25 / 114
26 / 114
27 / 114
28 / 114
29 / 114
30 / 114
31 / 114
32 / 114
33 / 114
34 / 114
35 / 114
36 / 114
37 / 114
38 / 114
39 / 114
40 / 114
41 / 114
42 / 114
43 / 114
44 / 114
45 / 114
46 / 114
47 / 114
48 / 114
49 / 114
50 / 114
51 / 114
52 / 114
53 / 114
54 / 114
55 / 114
Most read
56 / 114
57 / 114
58 / 114
59 / 114
60 / 114
61 / 114
62 / 114
63 / 114
64 / 114
65 / 114
66 / 114
67 / 114
68 / 114
69 / 114
70 / 114
71 / 114
72 / 114
73 / 114
74 / 114
75 / 114
76 / 114
77 / 114
Most read
78 / 114
79 / 114
80 / 114
81 / 114
82 / 114
83 / 114
84 / 114
85 / 114
86 / 114
87 / 114
88 / 114
89 / 114
90 / 114
91 / 114
92 / 114
93 / 114
94 / 114
95 / 114
96 / 114
97 / 114
98 / 114
99 / 114
100 / 114
101 / 114
102 / 114
103 / 114
104 / 114
105 / 114
106 / 114
Most read
107 / 114
108 / 114
109 / 114
110 / 114
111 / 114
112 / 114
113 / 114
114 / 114
Lâm sàng Tiểu Phẫu Răng Khôn J.M. Korbendau D.D.S., M.S. X. Korbendau D.D.S. Associate Professor Private Practice Faculty of Dentistry Oral Surgery University Paris 5, France France Contributors J.F.Andreani M.D. Maxillofacial Surgeon Paris, France C.Dunglas D.D.S. Qualified Orthodontist Assistant Professor Faculty of Dentistry University Paris 5, France Quintessence International Paris, Chicago, Berlin, Tokyo, Copenhagen, London, Milan, Barcelona, Istanbul, São Paulo, New Delhi, Moscow, Prague, Warsaw
J.M. Korbendau D.D.S., M.S. Associate Professor Faculty of Dentistry University Paris 5, France X. Korbendau D.D.S. Private Practice Oral Surgery France Contributors J.F.Andreani M.D. Maxillofacial Surgeon Paris, France C.Dunglas D.D.S. Qualified Orthodontist Assistant Professor Faculty of Dentistry University Paris 5, France First pulished in French in 2002 by Quintessence International, Paris L’extraction de la dent de sagesse © Quintessence International, 2003 11 bis, rue d’Aguesseau 75008 Paris France Translated into Vietnamese by: Huỳnh Văn Dương Chapter 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13. Vũ Hải Liêm chapter 3, 4. hvanduong@yahoo.com
Acknowledgments The computerized radiographic images and the CT examination presented in this text book were provied by Dr. Pascal Guinet, Alain Lacan, Philippe Katz and Danielle Pajoni. Others are provied by David Mcgowan, Martin Dunitz, Karl R. Koerner, Fragiskos D. Fragiskos, Michael Miloro, G. E. Ghali, Peter E. Larsen, Peter D. Waite, U.J. Moore, D Wray. We gratefully acknowledge their contribution and the quality of their documentation
Mục lục *** 1. Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? 1 Mô phôi học và sự mọc răng khôn Tiên lượng sự phát triển và trục răng khôn Những chỉ định nhổ răng khôn trong chỉnh hình Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh hưởng của nó đối với răng khôn 2. Sự bất thường về phát triển răng khôn 7 Thuật ngữ Nang răng Quyết định điều trị Viêm lợi trùm Biến chứng Nhiễm trùng lan toả Răng khôn hàm dưới 3. Chọn lựa đánh giá phim tia X 15 Phim toàn cảnh Phim quanh chóp Phim cắt lớp điện toán 4. Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng 22 Hình dạng răng Giải phẫu răng 5. Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại 30 Gây tê thần kinh huyệt răng dưới Gây tê bổ xung Gây tê gai spix bằng kỹ thuật khác
6. Quy trình kỹ thuật: những nguyên tắc cơ bản 37 Dụng cụ Đường rạch Bóc tách vạt niêm mạc màng xương Lấy xương Cắt răng Đánh giá xương ổ răng Khâu 7. Phẫu thuật lấy mầm răng 51 Chỉ định Tuổi bắt đầu điều trị Quy trình phẫu thuật 8. Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 58 Đánh giá phim tia X Độ khó của phẫu thuật 9. Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 67 Đánh giá phim tia X Quy trình phẫu thuật Độ khó của phẫu thuật 10. Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng 75 Đánh giá phim tia X Độ khó của phẫu thuật 11. Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa 81 Đánh giá phim tia X Độ khó của phẫu thuật Răng khôn hàm trên 12. Tiểu phẫu răng khôn hàm trên 86 Đặc điểm lâm sàng Độ khó phẫu thuật Gây tê Quy trình phẫu thuật
13. Quản lý và chăm sóc bệnh nhân 96 Lần hẹn đầu tiên Khám lâm sàng Những hướng dẫn trước khi phẫu thuật trong miệng Các giai đoạn phẫu thuật Theo dõi sự lành thương 14. Tài liệu tham khảo
Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào?
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? Nhổ răng khôn là một trong những phương pháp điều trị trong nha khoa. Đã có nhiều nghiên cứu, báo cáo với mục đích tìm hiểu những nguyên nhân đưa đến việc nhổ một hay nhiều răng khôn. Tổ chức National Institute of Health (NIH)- Hoa Kỳ- trong hội nghị quốc tế năm 1979, khi chưa có sự đồng thuận về thời điểm nhổ răng khôn, đã đưa ra những khuyến cáo về chỉ định nhổ răng như sau: • Hiện diện tân sinh, nang hay u trong thành bao mầm R8. • Viêm quanh R8 lặp lại nhiều lần. • Sang thương sâu R không hồi phục. • Làm tổn hại mô nha chu R7. • Làm sâu mặt xa R7. Y văn đã bàn nhiều về những kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị các rối loạn phát triển liên quan đến R8, tuy nhiên thời điểm nhổ răng này khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng vẫn còn đang bàn cãi. Thực tế thì nhổ R8 dự phòng các tai biến ngày càng tăng, chiếm 18% đến 40% trường hợp nhổ R8 ở các nước phát triển (Liedholm et al; Lysel & Rohlin). Tuổi bệnh nhân nhổ R8 trung bình từ 20-29. Mục đích nhổ răng chính là: • Giảm đi nguy cơ di chứng, tai biến phẫu thuật, và biến chứng cho các R kế bên ở người lớn. • Tăng cường sức khoẻ cho những người trẻ tuổi (đã qua tuổi trưởng thành). Chất lượng của quy trình điều trị được xác định bởi những yếu tố sau: • Tính chính xác của chỉ định nhổ răng dự phòng (1 hay nhiều R khôn). • Giai đoạn thích hợp và kỹ thuật nhổ R được chọn lựa, năng lực phẫu thuật viên và kíp mổ. Tuy nhiên, không thể đưa ra một hướng dẫn chuẩn xác chỉ định nhổ răng dự phòng, vì nguyên tắc điều trị (được đưa ra bởi các cộng đồng Bác sĩ lâm sàng, và các nhà khoa học) không thống nhất ở các nước khác nhau (Worral et al). Hơn nữa, ngay cả các tổng quan y văn hiện thời không thể so sánh giữa các nguy cơ và lợi ích trong nhổ R8. Ngoài ra, quyết định nhổ R8 thường bởi một thầy thuốc, chỉ dựa vào một tấm phim X-quang trên một bệnh nhân đã qua tuổi dậy thì. Nên nhổ răng này vẫn có thể được xem là những quyết định chủ quan của các nhà lâm sàng. Để có chẩn đoán chính xác, cần hiểu rõ và lượng giá được các giai đoạn mọc răng. Sau đó đánh giá độ ngầm, kẹt một phần, những sang thương nha chu R8 hay R7, và nguy cơ gây rối loạn sự phát triển các răng kế cạnh. Theo Lielholm, ba yếu tố quan trọng cần xem xét khi quyết định nhổ R8 là: • Tuổi bệnh nhân. • Góc tạo bởi trục răng và mặt phẳng nhai, cũng như hướng mọc răng. • Vị trí mọc răng. 1 J-M. Korbendau __________________________________
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? Một số yếu tố khác cũng cần quan tâm là: • Vệ sinh răng miệng. • Chỉ số nha chu và sâu răng. Theo Lielholm và Winter, về kiểu lệch của trục R, có thể được phân loại như sau: • Đứng. • Ngang. • Xa. Hơn nữa, các giai đoạn mọc răng cũng cần được đánh giá: • Mọc hoàn toàn. • Mọc khỏi xương nhưng vẫn còn mô mềm che phủ bên trên. • Nằm hoàn toàn trong xương. NIH (National Institute of Health) cho rằng: • Phẫu thuật lấy R8 ngầm đạt kết quả tốt trên những bệnh nhân trẻ. • Tuy nhiên, ở bệnh nhân thanh thiếu niên, chỉ định lấy toàn bộ mầm răng trước khi chân răng hình thành- thấy được trên phim tia X- thì không được khuyến cáo, vì nhiều nguy cơ tai biến phẫu thuật có thể xảy ra. • Những R8 ngầm lệch xa có khuynh hướng gây nhiều biến chứng hơn so với những góc lệch khác. • Những R8 với mô mềm bao phủ một phần hay hoàn toàn thì có khuynh hướng gây biến chứng nhiều hơn so với ngầm hoàn toàn trong xương. Trong chỉnh nha ngày nay, tỉ lệ chỉ định nhổ R8 dự phòng ngày càng tăng, điều này cần phải xem xét lại một cách khoa học. Chỉ định nhổ răng trong chỉnh hình thường là R8 hàm dưới. Nhiều báo cáo đã chứng minh mối liên hệ giữa việc phát triển gây lệch các răng trước hàm dưới và quá trình mọc R8 ở thanh thiếu niên, vì vậy nhổ bỏ răng này là cần thiết. Khi quyết định nhổ R8 dưới cũng có nghĩa rằng phải nhổ luôn R8 hàm trên để đưa về khớp cắn hạng I. Mô phôi học và sự mọc R8 Giống với các Răng khác ở người, R8 là răng mọc thêm vào sau khi các răng khác đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở phía xa nhất. Nó có nguồn gốc từ lớp lamina nguyên phát, và có thể thấy nụ răng vào khoảng 4-5 tuổi. Calci hoá xảy ra khoảng 9-10 tuổi và thân răng hình thành xong vào khoảng 12-15 tuổi. Khi chuyển động mọc bắt đầu, răng tự thiết lập trục của nó. Khoảng trống cần thiết mọc răng tuỳ vào sự phát triển vùng sau cung hàm. Răng thấy trong miệng vào khoảng 17-21 tuổi. Trong quá trình mọc, nó tựa vào phía xa R7 đến khi đạt ở mặt phẳng nhai của cung hàm. Sự thành lập chân răng xong vào khoảng 18-25 tuổi. R8 uốn cong theo phía xa R7 để mọc, và thường có một số rối loạn trong quá trình này. Mặt nhai của nó đâm vào dưới cổ R7, vì thế gây hiện tượng R8 ngầm một phần hay hoàn toàn. 2 J-M. Korbendau __________________________________
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? Như là một quy luật, R8 hàm dưới thường lấp đầy khoảng trống tạo bởi vùng tam giác hậu hàm phía xa R7. Ở hàm trên, xương có thể bảo đảm đủ hay không đủ chổ cho R8 mọc, và do đó, nó có thể mọc đúng vị trí hay lệch ngoài. Và thường những thành phần mô mềm bên trên gây cản trở răng mọc đúng vị trí. Tiên lượng sự phát triển và trục R8 Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng R8 mọc kẹt có nhiều cơ chế phức tạp. Không có báo cáo có ý nghĩa nào về mối liên quan giữa góc hàm dưới và hiện tượng kẹt R8. Trong giai đoạn sớm của quá trình calci hoá, R8 hàm dưới thường có hướng mọc gần trong. Sự đổi hướng sau này làm răng mọc đứng, xảy ra trong khoảng 14-16 tuổi (Richardson-1978). Cũng theo Richardson, nếu sự phát triển thân hướng về đường giữa sẽ làm răng nằm ngang; nếu chân răng phát triển về phía xa thì thân R sẽ mọc đứng (hình 1-1). Tóm lại, Có thể tiên lượng sự phát triển R8 vào khoảng 16 tuổi. Theo Björk, có mối liên hệ giữa thiếu khoảng mọc R8 với ba yếu tố như sau: • Hướng phát triển theo chiều ngang của lồi cầu xương hàm dưới. • Giảm chiều dài thân xương hàm dưới. • R mọc hướng về phía xa. Hình 1-1 Theo Silling, tương quan xương hàm dưới và hàm trên theo hạng II, ngắn xương hàm dưới kết hợp với góc đóng hàm dưới thì có liên quan đến hiện tượng mọc kẹt R8. Ngược lại, tỉ lệ kẹt giảm đi khi quá sản xương hàm dưới (tương quan xương hạng III). Những chỉ định nhổ R8 trong chỉnh hình Một số kỹ thuật điều trị răng miệng cần nhổ bỏ R8 trước và trong điều trị. Tầm quan trọng của răng lệch xa Trong kỹ thuật chỉnh hình theo Tweed-Merrifield, cung răng được chia ra làm ba vùng; R7 và R8 nằm trong vùng sau. Điều kiện quan trọng để răng mọc được là khoảng không gian cần thiết cho R7 và R8 mọc trên cung hàm. Khoảng cách có thể chấp nhận (available space) là khoảng giữa bờ trước cành lên xương hàm dưới và mặt xa R6 đo tại vị trí song song với mặt phẳng nhai. Khoảng cách cần thiết (required space) là tổng khoảng cách gần xa R7 và R8 trên phim đo sọ (Cephalogram). Sự khác nhau của các chỉ số này xác định điều kiện răng có thể mọc lệch, và sự cần thiết phải nhổ R8. 3 J-M. Korbendau __________________________________
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? Ở bệnh nhân đang phát triển, bắt đầu từ 8 tuổi, trung bình mỗi năm tăng thêm độ dài 1.5 mm ở mỗi cung hàm thì có thể đáp ứng được khoảng cách chấp nhận (available space) mọc răng, và có thể kết luận răng mọc được hay không vào khoảng 17 tuổi ở nam, và 15 tuổi ở nữ (Tweed). Khoảng không gian thêm vào này là kết quả của hiện tượng tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới trong quá trình phát triển (hình 1.2a- 1.2b). Tuy nhiên, cũng theo Tweed, khoảng xương phía sau đủ để mọc răng ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: • Độ nghiệng gần của mặt nhai R6 hàm dưới. • Độ tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới. • Độ nghiêng răng cối. • Giới . • Tuổi Hình 1-2a Hình 1-2b Ricketts năm 1970 đã đo khoảng gần xa tại vị trí mọc R8 trên phim đo sọ và phát hiện: • Với xương hàm trên, khoảng cách từ mặt xa R6 đến mặt phẳng đứng qua cánh xương bướm, xuyên bờ sau khe bướm hàm cần được đo cẩn thận. Khoảng cách này bằng tuổi bệnh nhân cộng thêm 3mm với độ lệch +/- 2mm. • Với xương hàm dưới, khả năng mọc R8 được đánh giá dựa trên khoảng cách giữa điểm Xi (điểm trung tâm cành cao XHD trên phim đo sọ) đến mặt xa R7, song song với mặt phẳng cắn. Turley và Chaconas đã xây dựng một đường cong nhằm xác định khả năng kẹt R8 liên quan đến khoảng cách chấp nhận. Cụ thể như sau: o 21 mm thì răng có thể mọc kẹt. o 25 mm thì răng có thể mọc kẹt một phần (bờ xa). o 30 mm thì răng có thể mọc hoàn toàn và thực hiện được chức năng. Yêu cầu cắm ghép implant cho chỉnh hình Trong kỹ thuật chỉnh hình Tweed-Merrified, điều trị khớp cắn hạng II ở bệnh nhân đang phát triển bằng kỹ thuật cắm implant (phương pháp di xa răng cối hàm dưới trước khi bắt đầu gắn mắc cài) nhằm giảm tác dụng có hại. Điều này có thể làm R8 mọc kẹt. Sự hiện diện R8 giới hạn hiệu quả di xa R7 trong kỹ thuật này. Theo tác giả này, nhổ bỏ răng này góp phần tăng hiệu quả di R7 ra xa. Điều này cũng đúng đối với hàm trên. Răng khôn và sự mất hài hòa răng Sự mất hài hòa răng nhìn chung có hai cơ chế sinh học: 4 J-M. Korbendau __________________________________
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? • Trong quá trình phát triển, có hiện tượng giảm thể tích mặt, liên quan đến loài và di truyền. • Khoảng cách giữa răng và bờ xương bên dưới. Yêu cầu nhổ răng tiền cối tùy vào kích thước cũng như sự phát triển các răng trước, độ nghiêng phía môi của răng cửa hàm dưới, sự bất xứng hệ xương quá nhiều, góc tạo bởi nền sọ hay mặt phẳng Frankfort và bờ dưới xương hàm dưới đo trên lâm sàng. Theo Schulhof, khoảng cách chấp nhận tăng 1 mm sẽ tăng nguy cơ kẹt R8 10%. Ricketts (1979) và Richardson (1975) đã chứng minh rằng, tỉ lệ kẹt R8 tăng lên ở những trường hợp chỉnh hình không nhổ răng (như răng tiền cối), hay trong những trường hợp nhổ R4 so với nhổ R5. Tuy nhiên, việc nhổ răng tiền cối không có nghĩa là chắc chắn R8 mọc hoàn chỉnh. Vì vậy, không có bằng chứng cho rằng nhổ răng tiền cối sẽ giải quyết vấn đề R8 kẹt. Cuối cùng, quyết định nhổ nhiều R8 tùy vào R7 mọc bất Hình 1-3b thường hay không. (hình 1-3a;1-3b) Hình 1-3a Vấn đề điều trị khớp cắn và R8 Nhổ răng tiền cối hàm trên trong điều trị sai khớp cắn hạng II thì không nhất thiết phải nhổ tất cả các R8, vì nhổ R8 hàm dưới cũng có thể là đủ. Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh hưởng của nó đối với R8 Điều trị chỉnh hình nên lập kế hoạch sao cho tạo điều kiện tốt nhất giúp R8 mọc. Điều trị mất hài hòa răng mặt, nếu có, và thiết lập khớp cắn chức năng không nhằm dự phòng hiện tượng lệch hay tái phát lệch răng, thường xảy ra ở răng cửa. Lệch lạc này còn có liên quan đến nhiều yếu tố khác nữa. Theo tác giả Van der Linden, hiện tượng phát triển xương hàm dưới trễ có ảnh hưởng đến nhóm răng cửa, và nó xảy ra ngay cả trong lúc không hiện diện R8. Björk cho rằng sự phát triển xương hàm dưới chủ yếu gây ra hiện tượng lệch lạc răng cửa dù xương hàm trên có phát triển theo một cách hoàn chỉnh. Nhiều tác giả (Darqué và Langlade, Bolender, Deblock, Raberin, Brunner) cho rằng những yếu tố sau có thể ảnh hưởng đến chen chúc răng: 5 J-M. Korbendau __________________________________
Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? • Hướng răng mọc có liên quan trực tiếp đến kiểu xoay hướng hàm dưới trong quá trình phát triển; nếu xoay trước, góc tạo bởi thân xương hàm dưới và cành cao xương hàm dưới nhỏ, răng cửa hàm dưới sẽ chìa ra trước, kèm hướng nghiêng gần của các răng khác. Điều này gây chen chúc nhóm răng cửa. • Xương hàm dưới phát triển trễ, theo sau sự phát triển của xương vùng răng trước, xoay trước làm tăng thêm hiện tượng chen chúc răng. • Xét về mặt phát triển cơ thần kinh, sự co kéo của môi ảnh hưởng đến vị trí răng cửa theo chiều dọc, làm tăng khoảng cách giữa các răng với nhau, vì thế cần có khoảng trống đủ cho răng thẳng hàng. • Sự bất xứng răng mặt (bất cân xứng về tỉ lệ răng cửa hàm trên và dưới) cũng ảnh hưởng đến hiện tượng lệch lạc răng. • Sự thay đổi khoảng cách xương hàm dưới từ R3 này sang R3 kia (thường giảm sau điều trị) làm giảm khoảng không cách chấp nhận. • Sự sấp xếp R và khớp cắn không hoàn chỉnh sau điều trị chỉnh hình. • Tốc độ lành mô nha chu, giảm ở người lớn tuổi, ảnh hưởng đến hiện tượng tái phát sau điều trị. Bệnh căn học của chen chúc răng sau điều trị không hoàn toàn do sự phát triển của R8. Sự phát triển muộn, quay ra trước của xương hàm dưới, cơ môi cằm và một số các yếu tố khác nên được đánh giá kỹ trước khi quyết định nhổ R8. Đa số các trường hợp, nhổ R8 không có triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nhỏ hơn 16 tuổi thì không được khuyến cáo. Nên đánh giá một cách toàn diện để tiên lượng sự phát triển của bệnh nhân sau này. 6 J-M. Korbendau __________________________________
Sự bất thường về phát triển răng khôn
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Thuật ngữ Mọc răng bất thường ở đây được định nghĩa là răng bị kẹt lại. Thuật ngữ này cũng bao gồm những răng ngầm trong xương hay mọc chỉ một phần, và những răng có vị trí bất thường mà bản thân nó không thực hiện được chức năng sau thời gian mọc bình thường của nó. Răng ngầm là răng có bao mầm của nó không thông với môi trường miệng. Răng mọc kẹt một phần là răng có bao mầm thông một phần hay hoàn toàn với môi trường bên ngoài. (hình 2-2a; 2-2b) Hình 2-2b Hình 2-2a Vì vậy răng ngầm nằm hoàn toàn trong bao mầm và trong xương, hay chân răng đã được thành lập và nằm ngoài bao mầm răng cắm trong xương. Thân răng và bao mầm của nó có thể tiếp xúc với mặt trong lớp mô sợi của niêm mạc, mà thường bao phủ toàn bộ bề mặt xương; ở giai đoạn này, răng thường nằm dưới niêm mạc. Tuy nhiên, răng vẫn được xem là ngầm miễn là bao mầm của nó chưa thông với môi trường bên ngoài. Sự mọc răng xảy ra khi có hiện tượng lớp thượng bì bao mầm răng và lớp thượng bì nướu hòa vào nhau; thân răng phá vỡ cấu trúc này mọc vào trong khoang miệng. Nếu quá trình này không xảy ra bình thường, và thân còn kẹt lại, răng được xem như ngầm hay bán ngầm hơn là mọc kẹt. Hiểu rõ những định nghĩa này là cần thiết, vì giúp chúng ta phân biệt hai cơ chế bệnh học: Hình 2-4 - Nang do răng xuất hiện khi mầm răng bị lạc chổ hay lệch vị trí, và sự mọc răng bị cản trở. Nang trong xương được thành lập và thành của nó bị đẩy ra xung quanh do thành nang dày lên và tăng trưởng liên tục. - Ngược lại, viêm lợi trùm xảy ra sau khi răng mọc, bao mầm răng thông với khoang miệng. J-M. Korbendau ______________8_____________________
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Nang răng Chóp răng tạo ra các loại mô cần thiết cho quá trình mọc răng như: cementum, màng nha chu, và thành xương ổ. Điều này có nghĩa là một phần bao mầm răng sẽ biến mất khi chân răng thành lập. Nói cách khác, bao mầm tồn tại ở vị trí cổ răng đến khi răng mọc. Trong giai đoạn này, hủy cốt bào hình thành, hủy xương tương ứng giúp răng mọc (Marks và Cahill). Bao mầm quanh cổ răng dần dần thông với lớp thượng mô bên trên. Lưu ý rằng, bao mầm không kết dính trực tiếp vào cổ răng, mà vào mô nha chu phía dưới men răng (hình 2-3; 2-6). Dây chằng xương ổ hình thành và phát triển sau khi răng mọc, thường hướng về phía chóp. (Korbendau và Guyomard). Hình 2-5 Hình 2-3 Hình 2-6 Hình 2-7 Sự phát triển của nang hay u trong bao mầm răng xảy ra khi răng đang ngầm. Nang do răng theo cơ chế này thường gặp. Khoảng 50% nang này có liên quan với R8 hàm dưới. Giống như R3 trên hay răng tiền cối dưới, sự mọc R8 hàm dưới thường bị cản trở do thiếu khoảng xương tương ứng (Korbendau và Guyomard). Bệnh học hình thành và phát triển sang thương này chưa được biết rõ, dù sự thành lập dịch nang giữa men và bao mầm răng có tính chất là nang tăng trưởng. Sự hiện diện nang này khó phát hiện qua khám lâm sàng, vì tổn thương nhìn chung không triệu chứng. Thường được phát hiện vào tuổi R hổn hợp hay tuổi trẻ lớn, sau một đợt viêm, nhưng thường gặp nhất là bệnh nhân khám và chụp phim kiểm tra định kỳ, phát hiện: J-M. Korbendau ______________9_____________________
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Hình 2-8a Hình 2-8b Hình 2-8c Hình 2-9 • Một nang nhỏ chứa răng ngầm vùng tam giác hậu hàm. (hình 2-7). • Một nang to, trong chứa răng lạc chổ, thường ở phía xa của cung hàm (Hình 2-8a; 2-8b; 2- 8c). Hình ảnh X-ray thì không phải luôn luôn chẩn Hình 2-10 đoán được nang vì: • Bệnh học những cấu trúc bao quanh cổ R, sự phát triển nang, thành của nó nhỏ hơn 2 mm (hình 2-9). • Những tổn thương khác (có tỉ lệ thấp hơn) như keratocysts, dermoid cysts, ameloblastoma, hay carcinoma cũng có hình ảnh sang thương thấu quang 1 hóc. Cần đánh giá giải phẫu bệnh những sang thương này sau mổ (Glosser và Campell). Tăng sinh tế bào (xảy ra nhanh trong một số trường hợp) thì cần khảo sát toàn diện và theo dõi để chẩn đoán xác định và điều trị kịp thời (Craig et al). 10 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Quyết định điều trị Cần lưu ý rằng tăng kích thước quanh răng là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán. Kế hoạch điều trị bảo tồn giống răng nanh trong trường hợp này thì không áp dụng cho R8. Hình 2-10 b Hình 2-10a Hình 2-10 c Hình 2-10 d Với răng lạc chổ, sang thương có thể lan ra thân xương hàm dưới, cành cao, hay xoang hàm trên tương ứng. Cần phẫu thuật loại bỏ nang và răng (hình 2-10a đến 2-10d). Đối với trường hợp không triệu chứng và bệnh nhân từ chối phẫu thuật, chụp phim theo dõi định kỳ là cần thiết (hình 2-11a; 2-11b). Phải cho bệnh nhân biết những hậu quả có thể có của việc bệnh nhân từ chối nhổ R8 như: gãy xương hàm dưới, nhiễm trùng thứ phát, tổn thương mô mềm tại chổ (xơ cứng cơ và viêm mô tế bào vùng tương ứng). Và nhất thiết yêu cầu bệnh nhân ký tên vào hồ sơ bệnh án khi từ chối phẫu thuật. Hình 2-11 a Hình 2-11 b 11 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Viêm lợi trùm Tính chất Phản ứng viêm khi R8 mọc thường xảy ra ở bệnh nhân tuổi từ 17 đến 25. Có thể cấp hay bán cấp, nhưng thường là mạn tính (Lee và Kim). Kích thước lỗ thông vào khoangg miệng của bao mầm răng có thể rất nhỏ, tuy nhiên thường múi xa răng lộ hoàn toàn trên niêm mạc miệng. (hình 2-12a). Hình 2-12 a Trong giai đoạn xung huyết, vi khuẩn thường trú trong miệng sẽ xâm nhập vào toàn bộ bao mầm, nếu răng không mọc được, khối lượng vi khuẩn ngày càng tăng và gây nhiễm trùng mà không thể làm sạch. Khi vi trùng kỵ khí phát triển, sự hiện diện của bacteroides forsythus và Porphyromonas gingivalis cho thấy viêm nướu nặng đang tiến triển (Blakey et al). Khoảng quanh răng và bao mầm thường lớn hơn mặt xa R8. Viêm bao quanh răng gây tiêu xương theo hình lưỡi liềm đặc trưng (hình 2-12b). Trục răng phần lớn là chiều đứng (Punwutikorn et al). R8 chạm hay vượt lên khỏi mặt phẳng cắn xảy ra 80% trường hợp. (Halverson & Anderson). Lâm sàng Hình 2-12 b Bệnh nhân đau nhiều, cấp tính, tự phát ở vùng sau răng cối, lan lên trên ra ngoài đến tai. Nhai cũng đau, vì mô mềm bao phủ một phần thân răng bị tổn thương bởi răng đối diện. Trong một số trường hợp, cảm giác này có thể kèm khó nuốt, khít hàm nhẹ. Bệnh nhân sốt, nề nhẹ, sờ đau vùng tam giác hậu hàm, hạch tại chỗ. Viêm nướu có thể thấy khi khám trong miệng. Mô sau răng cối sung huyết nặng. Mô mềm bao phủ quanh R8 sưng đỏ, in dấu ấn của răng đối diện xuống. Viêm đỏ này thỉnh thoảng lan đến trụ trước amidan, hay xuống ngách hành lang tương ứng. Ấn đau vùng mô mềm tại vị trí R8, có thể thoát mủ ra ngoài. Khám trong miệng cần thám sát hai bên sàn miệng để chẩn đoán viêm sơ sau viêm do R8. Dùng kháng sinh, kháng viêm tại chỗ có thể cải thiện những triệu chứng lâm sàng; tuy nhiên, khoảng thời gian hết viêm ngắn. Khi răng không được lấy ra, viêm nhiễm tái phát là quy luật, và viêm lợi trùm trở thành mạn tính. Trong giai đoạn này, chụp X-ray là phương tiện cần thiết giúp quyết định có phẫu thuật hay không. 12 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Biến chứng Viêm nướu hoại tử lở loét, là trình trạng viêm cấp, hủy hoại mô nha chu nhiều, do vi trùng trong mảng bám gây ra (Lindhe). Khi vệ sinh răng miệng kém, bệnh nhân căng thẳng, hút thuốc lá nhiều, trình trạng viêm nướu hoại tử lở loét tăng, đau nhiều vùng tam giác hậu hàm, thỉnh thoảng lan đến R3 đối bên (hìh 2-13a-b). Vết loét màu nâu, chia gai nướu thành phần má và phần lưỡi, ở giữa hoại tử như miệng núi lửa sâu xuống, mô mềm trở nên dễ chảy máu (hình 2-13c). Hình 2-13 a Hình 2-13 b Mảng bám và mảnh vụn thức ăn luôn hiện diện dưới khe nướu. Vi khuẩn thừơng gặp trong viêm nướu hoại tử lở loét là Fusiform bacilli và spirilla, sprochetes và những chủng vi khuẩn khác. Khi đó, vùng tam giác hậu hàm biểu hiện viêm lợi trùm nặng, rất đau. Trước khi quyết định phẫu thuật, Bác sĩ phải chắc chắn các triệu chứng hiện tại cải thiện, chẩn đoán chính xác, loại trừ các bệnh huyết học, hội chứng suy giảm miễn dịch (Charon et al). Khi có nghi ngờ bệnh lý nội Hình 2- 13 c khoa, làm ngay các xét nghiệm máu và huyết thanh. Điều trị viêm nướu hoại tử lở loét bao gồm: • Kháng sinh. • Vệ sinh răng miệng bằng thuốc có chất diệt khuẩn. (2% chlorhexindine). • Hướng dẫn và động viên bệnh nhân vệ sinh răng miệng. • Nạo và lấy sạch các chất bẩn bằng dụng cụ siêu âm. Nhiễm trùng lan tỏa Viêm lợi trùm cấp tính có thể là dấu hiệu bắt đầu viêm nhiễm lan rộng. Lâm sàng thay đổi tùy tình trạng R8 đã hiện diện trên cung hàm hay còn ngầm (hình 2-14). Cấu trúc và vị trí cơ xung quanh- cơ bám vào màng xương tương ứng- đóng một vai trò quan trọng về hướng lan truyền vi khuẩn và dịch mủ. Những cấu trúc giải phẫu khác cũng quan trọng như: xoang, tuyến nước bọt, mắt và hộp sọ (Alling et al). Hình 2-14 13 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Viêm kèm khít hàm tạm thời là một trong những dấu hiệu cho thấy có rối loạn mọc R8, và một trong 3 cơ của xương hàm dưới- cơ thái dương, cắn, chân bướm trong- đã bị ảnh hưởng. Cơ có xu hướng co cứng khi xảy ra viêm lợi trùm mưng mủ, và khi có khít hàm nhiều thì bệnh nhân dùng kháng sinh trước mổ là bắt buộc. 14 J-M. Korbendau ___________________________________
Chọn lựa đánh giá phim Tia-X
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X Chương III: Chọn lựa đánh giá phim Tia-X Phim Panorex trên hình 3-1 cho thấy tình trạng từng răng và toàn bộ cung răng. Phim toàn cảnh Khuyết điểm hình ảnh trên phim toàn cảnh Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai Hình 3-1 chiều (two-dimensional image) của những cấu trúc trong không gian ba chiều (hình 3-1). Tất cả được sắp xếp theo một trục đứng dọc và ngang. Ngược lại, nó không cho thấy các thành phần của má, lưỡi. Hình ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay vòng của đầu đèn đồng thời quét tia X tạo thành hình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi. Lát cắt phía sau thường dầy hơn so với lát cát phía trước (Pajoni). Hình 3-2 a Thêm vào đó, nhiều thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm cho phim Panorex thể hiện không đầy đủ và chính xác (hình 3-2a; 3-2c). Tóm lại trên phim này, tỉ lệ phóng đại không cho phép đo đạt một cách chính xác. Đánh giá vị trí và hình thái R8 Hình ảnh trên phim tix X chỉ có thể chính xác khi vòm miệng là một mặt phẳng nằm ngang. Đầu bệnh Hình 3- 2 b nhân duỗi thẳng hay uốn cong trong quá trình chụp phim sẽ cho hình ảnh biến dạng trên phim tia X. Do đó, khó chẩn đoán chính xác hình ảnh trên phim. Hình ảnh trên phim toàn cảnh thể hiện hai mặt phẳng trong không gian: mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang. Những phân tích này sẽ được mô tả rõ hơn ở bảng phân loại trong Hình 3-2 c chương IV. 16 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X Vậy nên, khám kỹ trong không gian ba chiều là cần thiết. Mặt phẳng Hàm dưới Hàm trên Độ nghiêng của răng Độ nghiêng của răng Đứng dọc Khoảng cách giữa Sự liên quan với các xoang và R7 và cành cao xương hàm dưới lồi củ xương hàm trên. Chiều sâu của răng ngầm Chiều sâu của răng ngầm Hình thái học chân răng: Hình thái học của những chân • Số lượng. răng phía ngoài • Chiều dài • Độ cong. • Khoảng cách vùng chẽ giữa các chân răng Đáy xoang hàm: Thẳng đứng ngang • Còn cách xa. • Tiếp xúc. • Chồng lên (chân răng nằm trong xoang hàm). Kênh răng dưới (ống xương hàm dưới): • Cách xa • Tiếp xúc • Chồng lấp Kênh răng dưới (Ống hàm Xoang hàm và chân răng Mặt phẳng ngang dưới) và những chân răng trong Những cấu trúc chồng lên. Phim quanh chóp Hàm dưới Kỹ thuật chụp song song đã được ứng dụng trong khảo sát phim tia-X các răng cối lớn hàm dưới, và thường dùng trong đa số các trường hợp R8 ngầm hoàn toàn hoặc kẹt một phần (Hình 3-2b). Tuy nhiên, một vài cải tiến trong cách đặt phim và góc độ chiếu tia dường như cho kết quả rõ hơn rất nhiều. Dùng tấm giữ phim Phim quanh chóp: kích thước 31x40 mm. Đặt phim mặt trong theo trục những răng cối lớn. Cạnh trên của phim song song với mặt phẳng nhai. Tia chính đi vuông góc với phim. 17 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X Trong chiều thế đứng ngang, rất khó đưa được phim xuống sâu hơn, vì cạnh bén của phim có thể làm tổn thương sàn miệng. Trong chiều thế tr ư ớc sau, có thể không thấy đầy đủ chân R8 trên phim tia-X. Yêu cầu đặt phim vào đúng trung tâm lệch về phía xa trên Bite Rim bằng cách di chuyển đầu cone chụp phim về đúng vị trí (hình 3-3 và 3-4). Để có được hình ảnh toàn bộ chân R8, cần tiến hành hai lần chụp phim: lần thứ nhất áp dụng đúng kỹ thuật song song, sau đó chụp lần hai bằng kỹ thuật đường xiên góc từ phía xa (hình 3-5a đến 3-5d). Hình 3-4 Hình 3-3 Hình 3-5 a Hình 3-5 b Hình 3-5 c Hình 3-5 d 18 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X Dùng kẹp cầm máu Nếu khó có được hình ảnh đầy đủ của chóp chân răng, cần chụp thêm một phim tia X dưới gây tê tại chổ. Dùng kẹp cầm máu giữ cạnh bén của phim để chụp vùng răng sau, bệnh nhân tự giữ phim đối với răng cửa hàm dưới. Chụp răng hàm trên Chỉ dùng Rinn angulator trong trường hợp bệnh nhân có vòm khẩu cái sâu, phim được giữ bởi khung giữ phim (bite rim). Với bệnh nhân có vòm khẩu cái khá phẳng thì phim sẽ được giữ bởi ngón cái của bệnh nhân có một cuộn bông mịn đặt vào giữa thân và cạnh thấp hơn của phim (Kỹ thuật Le Master). Ngoài ra với những trường hợp khác, dùng kỹ thuật chụp xiên chéo từ phía xa để khảo sát mối tương quan giữa xoang hàm và chân R8. Phim quanh chóp rất hữu dụng nhằm khảo sát R trong giai đoạn tiền phẫu. Tuy nhiên, với phim toàn cảnh, sự chồng chéo của các cấu trúc làm cho hình ảnh không rõ nét. Phim CT-Scanning Chụp cắt lớp giúp định vị những cấu trúc giải phẫu trong không gian ba chiều mà hình ảnh không bị biến dạng. Trong trường hợp khó, nó được dùng đánh giá mối tương quan giữa răng ngầm với kênh hàm dưới (kênh răng dưới) và xoang hàm. Những lát cắt khác nhau cho phép xác định dễ dàng những vị trí quan trọng có nguy cơ gây tai biến trong quá trình phẫu thuật (Lacan) (hình 3-8a). Những biểu hiện của các hình ảnh quét Một phim CT tiêu chuẩn cho biết định hướng và số thứ tự của lát cắt. Lát cắt thường mỏng từ 1 đến 1.5 mm, cách nhau từ 0.5 hay 1mm (hình 3-8b). • Hàm trên: Lát cắt song song với khẩu cái cứng. Hình ảnh thu được từ dưới lên trên phía đỉnh, từ thân răng hàm trên tới 1/3 giữa của xoang hàm. • Hàm dưới: dựa trên nguyên tắc giống với phim thông thường, các lát cắt song song nhau cho đến tận bờ xương vỏ. Đánh phim tia X theo một qui trình từ đáy tới đỉnh, bắt đầu từ bờ dưới xương hàm dưới tới các thân răng hàm dưới (Jouanvà Pajoni). Đánh giá trục của các lát cắt Đánh giá hình ảnh tia X này giúp làm rõ mức độ của các chân răng (hình 3-8c và 3-8e): • Một đường cong dùng làm mốc theo điểm giữa của phần vỏ xương hàm. Các lát cắt nên qua hay song song với những trục này. Các lát cắt này cũng nên qua kênh hàm dưới theo chiều thẳng đứng nhằm khảo sát răng và ống hàm dưới. 19 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X • Tái tạo các lát cắt xiên chéo theo hướng vuông góc với trục xương hàm dưới (hình vòng cung). • Các lát cắt theo chiều xiên này phải được đánh số từ phải sang trái. Sự tái tạo các cấu trúc cong trên PHIM TOÀN CẢNH Chọn 3 đến 5 đường cong được tái tạo trên phim toàn cảnh, thường song song với cung răng, cách nhau 2mm, và đánh số thứ tự từ lưỡi đến má: L1, L2, M3, B4, B5. Có hai mức độ hình ảnh: • Số thứ tự theo chiều đứng bên thể hiện vị trí và khoảng cách của các lát cắt (thang chia độ theo mm). • Số thứ tự đường cong theo chiều nằm ngang tương ứng với vị trí và khoảng cách của cấu trúc cong được kiến tạo lại trên mặt phẳng (các mặt cắt vuông góc với mặt răng). Chúng được đánh số từ phải qua trái. Sự tái tạo cấu trúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới Hình ảnh trên phim tương ứng với tiếp tuyến cung răng, không bị biến dạng trong phạm vi má- lưỡi. Các cấu trúc lõm hay cong (như răng) cũng không biến dạng. Phim tái tạo cấu trúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới cho thấy mối liên quan giữa các cấu trúc giải phẫu với nhau. Hình ảnh của kỹ thuật chụp xiên góc để khảo sát R8 trong phim quanh chóp (không thể thực hiện được trên phim toàn cảnh) thì có thể thu được trên phim cắt lớp tái tạo này (hình 3-8d đến 3-8f). Số thứ tự và cách đọc các lát cắt (slice): từ phải qua trái Bên phải cung răng, máy chụp phim quét tia từ ngọai biên vào trung tâm, đầu cone ghi hình trên phim cho hình ảnh từ sau R8 phải ra trước, tất cả tạo nên hình ảnh nữa phải phim. Ngược lại, bên trái cung răng, máy chụp phim quét tia ghi hình lên phim cho hình ảnh từ trung tâm đến ngoại biên, từ trước R8 trái. Toàn bộ bên trái của cung răng hiện lên ở nữa trái phim. 20 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương III: Chọn lựa đánh giá phim tia X Hình 3-8a Hình 3-8b Hình 3-8 c Hình 3-8 d Hình 3-8e Hình 3-8 f 21 J-M. Korbendau ___________________________________
Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Nhổ R8 hàm dưới chỉ thành công khi qui trình phẫu thuật phù hợp và thoả đáng với tình trạng răng khi khám lâm sàng, nhằm đảm bảo những thủ thuật cắt răng đúng cách và cắt bỏ xương ít nhất. Thực hiện tốt điều này sẽ giảm khả năng nhiễm trùng và đau hậu phẫu. Khảo sát trên phim giúp biết được: • Tình trạng và vị trí của răng. • Hướng trục răng. • Mối quan hệ giữa răng với cành cao và thân xương hàm dưới. • Sự liên quan của R8 với R7. Hình dạng răng Hình dạng thân R8 hàm dưới, ngay cả ngầm hoàn toàn hay mọc một phần, có thể là nguồn gốc các biến chứng, do vị trí của nó hơn là do kích thước của nó. Ngược lại, hình dạng giải phẫu chân răng có thể gây nhiều biến chứng tiềm ẩn quan trọng mà các phẫu thuật viên cần đánh giá thật cẩn thận qua phim tia-X. Trên phim phải thấy toàn bộ răng và mối liên quan giữa vị trí của nó với ống xương hàm dưới (kênh răng dưới). Hình dạng giải phẫu và hướng của các chân răng, hình thể chóp răng, và hình ảnh vách xương ổ vùng chẽ răng cũng phải nhìn rõ trên phim. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật răng khôn được chỉ định sau khi đã xem xét kỹ qua các bước như trên, và nó phụ thuộc vào ba yếu tố sau: • Có khả năng di chuyển răng nguyên khối Hình 4-1a (hình 4-1a và 4-1b). Chân răng mảnh và hội tụ, vách xương dày không phải là lý do chính ngăn cản quá trình nhổ răng. Nhiều khi xương vùng chẽ khá mỏng, nhưng nếu chủ quan thì đó có thể là một trong những nguyên nhân gây cản trở trong quá trình nhổ răng. • Điểm đặt nạy để bẩy răng lên, được lựa chọn tuỳ theo hướng chân răng. • Hình dạng và hướng chân răng là tiêu chuẩn cần thiết để quyết định chia chân hay không (hình 4-2a tới 4-2c). Thủ thuật này gồm các bước cắt răng (cắt Hình 4-1 b theo chiều ngang) để lấy thân ra trước. 23 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Việc chia cắt răng là cần thiết ngay cả khi chân răng chụm và thường trong những trường hợp chóp chân răng cong móc nhiều (hình 4-3 đến hình 4-7). Cũng cần thận trọng chia cắt chân răng trong những trường hợp chân răng đi qua ống hàm dưới (kênh răng dưới). Hình 4-2 b Hình 4-2a Hình 4-2 c Giải phẫu răng Quan sát và phát hoạ các cấu trúc giải phẫu là quan trọng đối với phẫu thuật viên. Cần nắm được cả cấu trúc xương và răng để lập kế hoạch tiền phẫu, và phẫu thuật. Răng ngầm được phân loại, đánh giá theo chiều trước sau và chiều đứng dọc của nó. Theo cách phân loại cổ điển (nhiều thập kỷ cách đây) thì có khuynh hướng đánh giá: • Hướng trục răng. • Sự liên quan giữa răng và cành lên xương hàm dưới. • Độ sâu của răng kẹt. 24 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Hình 4- 4 Hình 4-3 Hình 4-6 Hình 4-5 Hình 4-7 25 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Trục răng Góc mọc của R8 ảnh hưởng đến khoảng không gian xung quanh trong mối liên hệ với xương và mặt xa R7. Khi một R8 mọc kẹt thì được mô tả một trong bốn hướng mọc như sau: nghiêng gần, nằm ngang, thẳng đứng hoặc nghiêng xa. Những vị trí này thường có liên hệ với tỉ lệ các biến chứng. Những ngoại lệ khác như răng khôn lạc chổ cũng có thể gặp. Thứ nhất, dựa trên khảo sát phim tia X, xác định hướng mọc của răng. Phân loại này sẽ được sử dụng trong các chương sau để mô tả phương pháp phẫu thuật. Mối liên quan giữa răng và cành lên xương hàm dưới Hình 4-8 Thứ hai, đánh giá khoảng chấp nhận (khoảng cách giữa mặt xa R7 và cành lên XHD theo chiều trước- sau). Phần thấp nhất của bờ trước cành cao xương hàm dưới có khuynh hướng chạy xiên ra trước (có hình ảnh của đường chéo trong và ngoài trên phim tia X). Tất cả những hình dạng này tạo thành đường cong lõm lên trên liên tục dễ dàng thấy được trên phim tia X. Tuy nhiên, vùng chứa R8 mọc nằm trong bờ trước cành lên XHD, phía sau tam giác hậu hàm thường thì không nhìn thấy rõ (H 4-8). Hình 4-9 Tam giác hậu hàm- hay còn gọi là hố phía sau xương ổ răng- là một vùng gồ ghề, đôi lúc lõm lên trên, bao phủ bên trên bởi mô nướu mềm giàu sợi Collagen, và do đó bám dính chặt vào xương. Đáy tam giác hậu hàm được tạo bởi bờ xương ổ răng và mặt xa R7; đỉnh tam giác là sự kéo dài của hai đường chéo trong và ngoài xương hàm dưới, chập lại tạo thành cạnh trước xương hàm dưới (temporal crest). Các cạnh của nó thì không giới hạn rõ ràng, dựa vào mặt ngoài đường chéo trong và mặt trong đường chéo ngoài (Hình 4-8 và 4-9). Hình 4-10 Ở vị trí giao nhau giữa cành lên (ở khoảng temporal crest) và thân XHD gần với mặt xa R7, tam giác hậu hàm nhỏ hẹp lại, và do đó thân răng thường bị kẹt một phần ở cành lên XHD. Ngược lại, nếu tam giác hậu hàm giãn rộng thì R8 có thể mọc được. Như vậy, khi mà nhổ răng cần phải cân nhắc những trường hợp này, đường rạch phẫu thuật dễ dàng hơn và biến chứng cũng ít hơn. 26 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Hình ảnh bờ trước cành lên xương hàm dưới trên phim không nói lên đúng sự thật của khoảng không gian phía trước R8, vì trục cung răng thì lệch vào phía trong hơn là so với cành lên xương hàm dưới. Tuy nhiên, khoảng trống có thể chấp nhận được cho R8 mọc thì bị giới hạn bởi cạnh xương hàm dưới (temporal crest-thường ở phía sau hơn so với bờ trước cành cao xương hàm dưới). Do vậy, quyết định kế hoạch điều trị không nên đơn độc chỉ dựa vào hình ảnh trên phim tia X (Hình 4-10). Tuy nhiên, khoảng cách từ cành đứng tới R7 lại là yếu tố quan trọng cho chẩn đoán và tiên lượng, và nó là yếu tố cơ bản trong phân loại được đề nghị bởi Pell & Gregory và Winter (Hình 4-11). Hình 4-11 Độ sâu của răng ngầm Độ sâu R8 kẹt trong thân xương hàm dưới được đánh giá bởi mối liên quan giữa nó với R7, khi bình thường mặt nhai nó phải đạt ngang mặt phẳng nhai trên đường cong cắn khớp. Độ A: Đỉnh R8 ở ngang hay qua mặt phẳng nhai. Nghĩa là thân R7 và R8 đã ở ngang mức nhau (Hình 4-17). Phẫu thuật thường dễ dàng, nhưng nó còn phụ thuộc vào mối liên quan với cành lên XHD. Nếu răng mọc kẹt một phần Hình 4-16 trong cành lên XHD, thì đường nối Men-xi măng về phía xa là vị trí phải được bộc lộ trong quá trình phẫu thuật (Hình 4-18). Độ B: Đỉnh thân R8 nằm dưới mặt phẳng nhai nhưng trên đường cổ R7. Độ sâu của răng kẹt và khoảng cách giữa đường nối men-xi măng đến đường chéo xương hàm dưới có thể thấy rõ trên phim tia X. Điểm thấp nhất thấy ở hình 4-16 thường ở mặt trong. Trong hầu hết trường hợp, điểm này là điểm đặt nạy trong quá trình phẫu thuật, nó cũng sẽ cho biết thêm về số lượng xương sẽ bị lấy đi. Hình 4-17 27 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Độ C: Đỉnh thân R8 dưới cổ R7. Giống như mức độ B, nhưng cần phải lưu ý là mức độ khó tăng dần. R7 làm cản trở tầm nhìn và tạo đường vào phẫu thuật khó. Nếu răng kẹt sâu trong xương nhiều, cần mở nhiều xương trong quá trình phẫu thuật. Cuối cùng, cần đánh giá cẩn thận xương nâng đỡ R7 còn lại (Hình 4-16). Những biến chứng khác Tạo đường vào khó khăn: • Miệng mở hình tròn và nhỏ. • Sự co cơ (khít hàm). • Tật lưỡi to. Sự liên quan giữa R8 hàm dưới và cành lên XHD (Theo phân loại của Pell và Gregory). Sự liên quan này quyết định quá trình mọc răng, và là yếu tố quan trọng cần được xem Hình 4-18 xét. Có ba loại như sau: LOẠI I: Khoảng trống có thể mọc răng được, ở ngang mức tam giác hậu hàm, giữa cành lên và mặt xa của R7, cho thấy rằng R8 có thể mọc đến ngang mặt phẳng nhai. (hình 4-12a và 4-12b). LOẠI 2: Khoảng trống giữa R7 và cành lên XHD nhỏ hơn kích thước gần xa của thân R8, và theo đó R8 sẽ không thể mọc được (Hình 4-13a và 4- 13b). Hình 4-12a Hình 4-12b Hình 4-13a Hình 4-13 b 28 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng LOẠI 3: Cạnh trước của cành cao XHD (temporal crest) có hướng về phía mặt xa R7, và như vậy sẽ không có chỗ cho R8 mọc lên (Hình 4-14a và 4-14b). Hình 4-14b Hình 4-14a Tác giả Archer (1975) và Kruger (1984) đã đưa ra phân loại răng khôn mọc kẹt. Phân loại này dựa vào mối tương quan giữa mặt xa R7 và bờ trước cành lên xương hàm dưới, và dựa vào khoảng cách giữa mặt nhai R7 và điểm cao nhất của thân R8, như hình (4-14c). Hình 4-14c 29 J-M. Korbendau ___________________________________
Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Đánh giá hiệu quả vô cảm thì cần thiết trong giai đoạn đầu của quá trình phẫu thuật. Vô cảm thất bại gồm: Thần kinh huyệt răng dưới Không có dấu hiệu Vincent Thần kinh má Còn cảm giác ở niêm má Thần kinh lưỡi Còn cảm giác ở niêm mạc lưỡi Gây tê thần kinh huyệt răng dưới Thất bại khi gây tê dây thần kinh răng dưới do thuốc gây tê không vào đúng lỗ gai Spix, và sự khuyếch tán không xuyên qua được cành cao xương hàm dưới-vốn khá dầy. Có 2 nguyên nhân: • Đánh giá sai vị trí giải phẫu lỗ gai spix. • Sử dụng sai kim và sự khuyếch tán thuốc tê qua mô mềm không đủ tác dụng lên thần kinh. Lỗ hàm dưới (lỗ gai Spix) Lỗ gai spix có vị trí phía sau và dưới gai spix. Nó là điểm thấp nhất của hố hình phễu mà bó mạch thần kinh răng dưới đi qua (hình 5-1). Lỗ này thì có vị trí ở giữa cành cao xương hàm dưới: • Theo chiều đứng, lỗ gai spix là điểm giữa của đường thẳng từ khuyếch Sigmoid đến bờ dưới của cành cao xương hàm dưới. • Theo chiều ngang, nó nằm giữa hai điểm nằm trên đường chéo trong và bờ sau cành cao xương hàm dưới (trên một đường thẳng). Lưỡi hàm dưới thỉnh thoảng tạo thành một lồi xương Hình 5-1 lồi ra, che khuất lỗ gai spix. (hình 5-2a). 31 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Hình 5-2b Hình 5-2a Trẻ đang phát triển, khoảng 9 đến 19 tuổi, lỗ hàm dưới có vị trí cao và sau hơn so với người lớn. Điều này lưu ý các phẫu thuật viên khi gây tê trẻ em. Khi khám xương hàm dưới cần tiến hành cẩn thận trong miệng và ngoài má tương ứng (hình 5- 2b; 5-2c). Bác sĩ đứng đối diện bệnh nhân, xác định vị trí xương hàm dưới phải bệnh nhân bằng tay trái của minh và ngược lại, theo tuần tự sau: • Ngón trỏ và giữa đặt phía bờ sau cành cao xương hàm dưới. • Ngón út đặt bờ dưới xương hàm dưới. • Ngón cái đặt trong miệng, dọc theo bờ trước của cành cao, dưới cổ lồi cầu, vùng này được bao phủ bởi cơ thái dương. Hình 5-2c • Đầu ngón cái di chuyển về phía trong của khuyết xương hàm dưới, đối diện đường chéo trong. Hình 5-3 Hình 5-4 32 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Kim gây tê hướng vào trung tâm cành cao xương hàm dưới, không cần phân biệt người lớn hay trẻ em, theo hướng dẫn của ngón tay cái. Ống tiêm đặt ở răng tiền cối đối bên (hình 5-3, 5-4). Lưu ý, hình thái cung răng lúc này không quan trọng. Theo chiều ngang, trục cung răng ngang mặt phẳng nhai không liên quan đến trục cành cao xương hàm dưới. Nó có vị trí lớn hơn 1 cm phía trong cành cao. Nếu hướng kim theo trục này sẽ không chạm xương, và hiệu quả gây tê sẽ kém (hình 5-5). Theo chiều đứng, điểm đâm kim không thể xác định được nếu chỉ dựa vào mặt phẳng nhai, vì khoảng cách giữa hai mặt phẳng nhai hàm trên và dưới khi bệnh nhân há miệng tối đa thì không theo một qui luật nào cả. Vị trí lỗ gai spix so với mặt phẳng nhai thay đổi lớn. Hướng dâm kim song song và cách mặt phẳng này 5 mm và chạm cành cao xương hàm dưới ở vị trí dưới lưỡi Hình 5-5 xương hàm dưới chiếm tỉ lệ 36% trường hợp (Bermer). Ngón tay trỏ đặt song song với mặt nhai răng cối để hướng mũi kim đi vào là phương pháp không chính xác. Theo chiều đứng, ngón cái nên đặt bờ trước cành cao xương hàm dưới để hướng dẫn phẫu thuật viên đâm kim (hình 5-3). Phải xác định chính xác hướng của cành cao, đặc biệt khi thiếu răng sau; Cần xác định chiều cao và độ rộng cành cao xương hàm dưới thật cẩn thận trước gây tê. Dụng cụ gây tê: kỹ thuật tiêm tê và những nguy cơ liên quan • Ống tiêm, có xylanh bơm bằng tay. Tốt nhất loại kim tiêm có thể hút ngược ra. • Kim dài (35 mm). • Dung dịch thuốc tê có chất co mạch dùng cho người khỏe mạnh (Madrid et al). Nhiều phẫu thuật viên chỉ dùng một loại kim gây tê: kim ngắn dùng gây tê cận chóp, có đường kính 0.30 hay 0.35 mm, dài 21 mm. Điều này xuất phát từ quan điểm cho rằng kim nhỏ ít đau và ít sang chấn mô mềm hơn kim to trong lúc gây tê. Kim quá nhỏ và mềm có thể gây thất bại trong gây tê vùng, vì cơ mút và cân của nó (bao phủ mặt trong và ngoài của cơ này) có thể gây lệch hướng đi của kim. Khi cho ống tiêm song song với mặt phẳng cung răng, đầu kim đâm vào thường theo hướng tiếp tuyến với cân cơ mút. Lệch hướng kim cũng xảy ra khi phẫu thuật viên di chuyển trục xy-lanh với mục đích tìm hiện tượng chạm xương hay tránh lưỡi xương hàm dưới. Ngược lại, với kim dài 35 mm và đủ cứng có thể giúp phẫu thuật viên dễ dàng thành công hơn trong gây tê gai. Đâm kim xuyên qua niêm mạc, giữa bờ trước cành cao xương hàm dưới và cung khẩu cái lưỡi (hình 5-6), điểm này dễ thấy khi bệnh nhân há miệng tối đa. Sau khi đưa kim vào 33 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại 20-25 mm, hút ngược để kiểm tra, sau đó bơm chậm (hình 5-1). Khi dùng kim nhỏ gây tê thì nguy cơ bơm thuốc vào mạch máu khá cao. Kim có thể đi ngang qua động mạch lưỡi và động mạch hàm, trước khi đến động mạch hàm dưới (Madrid et al). Gây tê bổ xung gây tê thần kinh má Nhánh thần kinh má tách ra từ nhánh thái dương ở ngang mức cơ chân bướm ngoài, tạo thành trần khoang bướm hàm (hình 5-6). Nó chạy dọc theo mặt sâu của mạc thái dương đến mặt ngoài của cơ mút. Nơi đây, nó tách ra hai nhánh: nông và sâu. Khi gây tê gai spix, dung dịch thuốc tê sẽ khuyếch tán vào khoang bướm hàm- vùng chứa nhánh thần kinh má. Hình 5-6 Kỹ thuật gây tê, ngón cái di chuyển từ bờ trước cành cao xương hàm dưới đến mặt trong má ở vị trí 1 cm trong sau ống tuyến mang tai, tương ứng khoảng R6-R7 hàm trên. Dùng kim 21 mm và bơm chậm ¼ ống thuốc gây tê vào vị trí này. Gây tê dây thần kinh này khi phẫu thuật vùng mô mềm ngách lợi tương ứng nhóm R cối, cũng như cần thiết khi rạch niêm mạc, bóc tách và bộc lộ xương trong nhổ R8. Gây tê thần kinh lưỡi Lộ trình của thần kinh lưỡi, giống thần kinh hàm dưới, đi giữa mạc cơ chân bướm trong và cành cao xương hàm dưới; tuy nhiên, thay vì chui vào kênh răng dưới, nó bắt ngang động mạch lưỡi rồi cong xuống dưới ra trước, chạy qua phần nướu mặt lưỡi và đến cạnh dưới của tam giác hậu hàm. Điều này giải thích lý do thuốc tê khuyếch tán và tác dụng lên thần kinh lưỡi trong đa số trường hợp, ngay cả khi gây tê gai spix không hiệu quả. Vị trí thần kinh lưỡi thì thay đổi nhiều. Theo Kiesselbach và Chamberlain, có 60% trường hợp đường đi thần kinh lưỡi có khoảng cách 1 mm từ vỏ xương hàm dưới và 2 mm dưới đường chéo trong. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nó cũng có thể đi trên xương ổ răng, chạy ngang qua bề mặt R8 ngầm. Do đó, dây thần kinh lưỡi có thể bị thương tổn trong quá trình gây tê và phẫu thuật. Tổn thương có thể do kim gây tê, dao phẫu thuật, nạy, cây bóc tách, hay ngay cả kim khâu trong thao tác khâu sau phẫu thuật. Khi sang chấn thân thần kinh do kim gây tê hay kim khâu có thể dẫn đến dị cảm, thường chỉ tạm thời. Thân thần kinh có hình trụ, đường kính trung bình khoảng 1.86 mm. Tuy nhiên, có 20% trường hợp thân có đường kính 0.5 mm nhưng vẫn có sang chấn sau phẫu thuật (Mozsary và Middleton). Hiện thương tụ máu sau phẫu thuật làm chèn ép thân thần kinh- nằm trong bao của nó. Khi điều này xảy ra, trong quá trình lành có thể tăng hay giảm nhạy cảm thoáng qua trong một vài tuần. 34 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Gây tê thần kinh lưỡi rất cần trong quá trình phẫu thuật lấy R8. Có thể đâm kim thẳng xuống niêm mạc lưỡi tại đáy rãnh nướu mặt lưỡi. Bơm ¼ ống thuốc tê 1.8 ml là đã có thể hiệu quả (Ginestet) (Hình 5-7). Gây tê gai spix bằng kỹ thuật khác Ngoài phương pháp trên, còn hai phương pháp khác dùng gây tê gai spix, gồm: kỹ thuật Gates và kỹ thuật của Akinosis. Kỹ thuật gây tê Gow Gates Hình 5-7 Kỹ thuật này đưa thuốc vào điểm trước trong cổ lồi cầu xương hàm dưới (hình 5-8). Thần kinh hàm dưới có vị trí gần sát vùng này khi cổ lồi cầu chuyển động xuống dưới trong hỏm khớp và bệnh nhân há miệng tối đa (Madrid et al). Thân sau thần kinh hàm dưới (mandibular nerve) và gần toàn bộ các nhánh cảm giác của nó duỗi thẳng. Lúc đó kỹ thuật gây tê như sau: • Yêu cầu bệnh nhân há miệng tối đa để đảm bảo lồi cầu ra trước. Đưa ngón trỏ vào điểm lõm mà lồi cầu đi ra trước để lại. Hình 5-8 • Ngón cái đặt trong miệng ngay góc tạo bởi hàm trên và hàm dưới. • Đưa ống tiêm theo hướng từ R3, dọc theo mặt phẳng xác định bởi điểm tragus (ở tai) và khóe miệng. • Đâm kim xuyên cơ mút vào mặt trong cân thái dương, sát mặt trong cành cao xương hàm dưới. • Tìm cảm giác chạm xương ở cổ xương hàm dưới, nơi cơ chân bướm trong bám vào (Hình 5-9). • Bơm thuốc. Hình 5-9 Những thất bại Đâm kim hơn 25 mm thường sẽ chạm xương. Tuy nhiên, nếu cành cao xương hàm dưới quá phân kỳ, kim sẽ đi vào phía giữa nhiều hơn và dung dịch thuốc tê sẽ không khuyếch tán đến thần kinh được. Kỹ thuật Gow Gates có ưu điểm là có thể gây tê cùng lúc thần kinh má và thần kinh lưỡi. Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng kỹ thuật gây tê này có nguy cơ đâm kim vào 35 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại mạch máu, vì nơi này có động mạch và nhiều tĩnh mạch quan trọng. Ngoài ra còn có thể đâm kim và bơm thuốc tê vào bao khớp thái dương hàm. Kỹ thuật gây tê Akinosi Mục đích của kỹ thuật này là khống chế nhánh thần kinh răng dưới một cách hiệu quả nhất ngay tại vị trí trên lỗ vào của thần kinh. Kỹ thuật này cũng có ưu điểm là rất hiệu quả đối với những bệnh nhân há miệng hạn chế (có thể do nhiễm trùng) (hình 5-10). Kỹ thuật như sau: • Kéo má ra ngoài bằng ngón cái. • Đưa ống tiêm dọc theo đường nối niêm mạc má- nướu của R cối lớn hàm trên, song song với mặt phẳng nhai. • Đâm kim xuyên cơ mút, đi vào giữa hai hàm (giữa cành cao xương hàm dưới và lồi củ xương hàm trên). • Bơm thuốc chậm. Hình 5-10 Kim đi vào khoang bướm hàm phải đạt đến độ sâu khoảng 25 mm đến 30 mm. Lưu ý, kim gây tê phải không chạm xương. Kỹ thuật này thì đơn giản, không gây stress quá mức cho bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi. Tuy nhiên, vì đường đi của kim tiếp tuyến với cơ mút và cân của nó, dùng kim quá nhỏ có thể gây chệch hướng. 36 J-M. Korbendau ___________________________________
Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Dụng cụ Dụng cụ phẫu thuật (hình 6-1) bao gồm: Giai đoạn phẫu thuật Dụng cụ Rạch niêm mạc Hai dao: cán số 3 và số 12, lưỡi số 15 Lật vạt niêm mạc Cây bóc tách Double Howard Cây bóc tách và banh Prichard’s Cắt xương Mũi khoan phẫu thuật Kiềm gậm xương Cắt và nhổ răng Nạy thẳng Warwick-James’ Nạy cong phải và trái Cryer’s Nạy chân răng phải và trái Davis’s Chỉnh sửa xương ổ răng Cặp nạo xương ổ răng Lucas’ Kiềm gậm xương Kẹp cầm máu Khâu niêm mạc Kẹp kim Halsey’S Kéo Goldman-Fox Đường rạch Đường rạch trên niêm mạc phải đảm bảo: • Tạo phẫu trường đủ rộng cho phép cắt xương an toàn với vị trí răng ngầm bất kỳ. • Tạo đủ chỗ cho dụng cụ banh đặt vào mà không kéo quá căng, gây rách mô mềm. • Bảo đảm đủ chỗ làm việc cho các dụng cụ xoay tròn như mũi khoan, không nguy cơ Hình 6-1 sang chấn mô xung quanh. • Vạt niêm mạc phải được đóng lại sau phẫu thuật sao cho càng kín càng tốt, và mô quanh răng ở phía xa phải được bảo tồn tối đa. 38 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Để đạt được những mục tiêu trên và mô mềm lành tốt, đường rạch nói chung nên trên mặt xương sau răng cối và thân răng ngầm (hình 6-2a; 6-2b; 6-2c). Đường rạch có 3 giai đoạn: • Rạch niêm mạc phía xa răng cối. • Rạch giảm căng phía xa. • Rạch giảm căng phía gần. Rạch niêm mạc màng xương vùng sau răng cối Đường rạch này xuyên qua nướu phía xa răng cối; dọc theo trục cung hàm đến giữa mặt xa R7 tương ứng. Nếu R8 đang mọc, một phần thân răng đã bộc lộ trong miệng, đường rạch nên xuyên qua niêm mạc sao cho bộc lộ toàn bộ mặt nhai của R8. (hình 6-3; 6-4). Rạch giảm căng phía sau Hình 6-2a Tạo vạt niêm mạc màng xương để giảm căng thì theo hướng chếch ngoài, mục tiêu là tạo phẫu trường đủ rộng nhằm bộc lộ toàn bộ thân răng về phía xa và banh má được dễ dàng. Rạch giảm căng không nên thẳng với đường rạch trước đó vì 3 nguyên nhân: • Đường rạch sẽ ra khỏi bờ trong của tam giác hậu hàm và không nằm trên bề mặt xương, mà vào niêm mạc phía lưỡi tương ứng vùng cành cao xương hàm dưới. (hình 6-5). • Thần kinh lưỡi có thể bị tổn thương vì đi ngang qua đường rạch. • Nếu đường giảm căng thẳng góc với đường rạch trước đó (đường rạch sau hàm) thì khó bóc tách, tạo vạt niêm mạc không hoàn chỉnh. Qua thao tác sờ nền xương, phẫu thuật viên nên Hình 6-2b xác định hướng của đường rạch sao cho chếch về phía ngoài, dọc đường chéo ngoài, chếch lên hướng về phía bờ trước cành cao xương hàm dưới (hình 6-6, 6-7). Trong trường hợp loại I, có thể Hình 6-2c thực hiện đường rạch chỉ một thì 39 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản bằng dao số 15. Cắt từ sau ra trước, từ ngoài vào trong về phía mặt xa R7. Đường rạch này tạo một vòng cung có điểm kết thúc tại giữa mặt xa R7 trên niêm mạc (hình 6-6-;6-7). Trong trường hợp loại III, phần trước cành cao xương hàm dưới và các cơ tương ứng phía dưới nằm gần mặt xa R7. Nên cần phải chia đường rạch làm hai thì rõ ràng: • Rạch phía sau R7, trên nền xương hàm dưới tương ứng. • Rạch về phía tiền đình ngách lợi, lưu ý cần sát màng xương để cắt đứt màng xương. Đường rạch cắt đứt màng xương giúp bóc tách vạt một cách dễ dàng, tạo vạt không quá căng để bộc lộ toàn bộ phẫu trường. Trong đa số các trường hợp loại III, và trong một số trường hợp loại II, không cần thiết phải rạch hết niêm mạc màng xương ở mặt trước cành cao xương hàm dưới để giảm căng. Hình 6-4 Hình 6-3 Hình 6-6 Hình 6-5 40 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Rạch giảm căng phía trước Đường rạch đi vào bản xương, chếch xuống, tạo vạt niêm mạc màng xương, bắt đầu từ khe nướu, áp sát với răng cối. Rạch trong khe nướu từ phía sau răng cối bằng dao số 12, bóc tách toàn bộ mô bao phủ cổ răng (hình 6-8a;6-8b). Đường rạch này bám sát khe nướu răng cối lớn và xuyên qua vùng gai nướu nhằm bóc tách toàn bộ gai nướu (hình 6-9). Hình 6-8a Hình 6-7 Hình 6-8b Kích thước đường rạch được xác định bởi độ sâu răng ngầm. Chỉ nên kéo dài đến R7 khi hạn chế lấy xương nhưng phải kéo dài thêm nữa nếu lượng xương lấy ra nhiều hơn so với kế hoạch ban đầu. Sau phẫu thuật, vạt được đặt lại vị trí cũ. Vì nó nằm trên xương nên có thể khâu lại dễ dàng. Hình 6-9 Mô sợi trong khe nướu mà phẫu thuật viên đã rạch sẽ tái tạo lành tốt trong vài ngày. 41 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Đề phòng tai biến trong phẫu thuật Để tạo đường rạch đạt tiêu chuẩn bằng dao số 15, cần kéo căng niêm mạc ở bờ trước cành cao xương hàm dưới (hinh 6-11a). Tuy nhiên, dùng ngón tay trỏ kéo mạnh quá có thể làm di lệch và rạch không chính xác (Hình 6-11b). Khi vạt không quá căng, đường rạch có thể được cải tiến: đường rạch vốn có hình vòng cung, có thể thành đường thẳng chạy dọc theo trục của cung hàm theo chiều đứng. (hình 6-11c; 6-2c ). Khi rạch niêm mạc, ngón trỏ kéo căng, định vị niêm mạc bên trên nó và vị trí dao nằm trên xương hàm dưới tương ứng là yếu tố quan trọng. Hình 6-11a Hình 6-11 Hình 6-11b Hình 6-11c 42 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Bóc tách vạt niêm mạc màng xương Dùng cây bóc tách đầu tròn mảnh, đầu còn lại là đầu cắt, bén nhọn, to hơn. Các thủ thuật cần dứt khoát, rõ ràng theo quy trình nhằm giải phóng màng xương, tránh sang chấn mô mềm. Giai đoạn I: Trước tiên, bóc tách gai nướu bằng cây bóc tách đầu nhọn mảnh hay dao Ward’s (Ward’s spatula). Mô nướu thường bám khá dính vào xương ở người trẻ, cần cắt đứt và tách khỏi vùng khe giữa hai R, dọc theo nướu dính (hình 6-11d). Giai đoạn II: Bóc tách niêm mạc nướu bao phủ vùng tam giác hậu hàm- thường bám khá dính chắc vào xương bên dưới. Cần bóc tách cẩn thận niêm mạc vùng giao nhau giữa nướu Hình 6-11d và má vì rất dễ rách. Điều cần thiết là bảo tồn chất lượng của mô nhằm khâu lại theo vị trí cũ của nó sau phẫu thuật. Trong trường hợp khó rạch niêm mạc, dùng lưỡi dao 12 cắt dọc phía xa răng cối và trong khe nướu, dọc theo mặt xa của R7. Lưu ý, đối với răng có thân nằm dưới niêm mạc, bao mầm răng thỉnh thoảng dính chặt với vạt niêm mạc màng xương và bị đứt, dính theo vạt trong quá trình bóc tách. Giai đoạn III: Kéo niêm mạc má ra sau, dùng cây bóc tách đầu nhọn tì sát xương để tách Hình 6-12 vạt. Cần cẩn thận tách đầu cơ mút- bám khá chặt vào xương- ra khỏi xương hàm dưới. Kéo vạt bằng dụng cụ banh nhỏ không sang chấn, do phẫu thuật viên quyết định lực và hướng kéo. Không cần kéo cây banh quá quá mạnh, chỉ cần đưa đầu tận cùng của nó nằm trên phần màng xương tương ứng là đủ (hình 6-12; 6-12a đến 6-12c). Giai đoạn IV: Bóc tách niêm mạc nướu vùng tam giác hậu hàm phía lưỡi. Giai đoạn này cần cẩn thận bảo vệ thần kinh lưỡi khi bộc lộ xương mặt xa về phía lưỡi. Dùng dao số 12 rạch niêm mạc phía xa R7, sau đó tách sát xương. Dây thần kinh lưỡi nằm trong vạt mới vừa bóc tách, cần bảo vệ vạt tối đa trong suốt quá trình cắt xương, cắt răng và nạy. Khâu bờ vạt phía lưỡi giúp banh kéo dễ dàng. Trong trường hợp này, chỉ cần khâu trên mép vạt nhằm giảm nguy cơ sang chấn thần kinh lưỡi. 43 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Hình 6-12a Hình 6-12b Lấy xương Lấy răng ngầm theo hai bước sau: • Lấy xương che phủ bên trên răng ngầm. • Lấy răng ra từ phía ngoài. Dụng cụ phẫu thuật Trong những năm gần đây, dụng cụ cắt xương và răng ngầm luôn được cải tiến. Các loại tay khoan, mũi khoan ngày càng tạo thuận Hình 6-12c lợi cho bác sĩ trong các thao tác. Lưu ý trong phẫu thuật không dùng tay khoan siêu tốc vì hơi nước thổi mạnh vào phẫu trường có thể gây hậu quả không đáng có. a. Mũi khoan phẫu thuật tròn có răng (stainless steel: dài 64 mm; đường kính 0.23, 0.27, 0.31 mm), nên được hấp trong nồi Autoclave ở nhiệt độ 1300C. b. Mũi khoan trụ nhọn (mũi carbide: dài 25 mm, đường kính 0.16 mm, tốt nhất nên được gắn vào micromotor với tay khoan khuỷu giúp thao tác hiệu quả hơn trong cắt xương hay răng. c. Mũi khoan hình trụ có rãnh cắt (mũi carbide), dùng cắt răng tạo rãnh để đặt nạy. Lưu ý, cần xịt nước muối sinh lý vào phẫu trường nhằm tránh hiện tượng tỏa nhiệt và giúp rữa sạch mô vụn sinh ra khi khoan cắt răng hay xương. 44 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Hình 6-16 Hình 6-14 Hình 6-17 Hình 6-18b Hình 6-18a 45 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Cắt xương Dùng mũi khoan tròn cắt xương phía trên thân răng ngầm bằng thủ thuật khoan nhiều lỗ nhỏ (hình 6-14;6-16). Phẫu thuật viên nên đánh giá kỹ độ dầy của xương bên trên thân răng hay bao mầm răng. Ngoài ra trong giai đoạn này có thể dùng kềm gậm xương. Với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm có thể dùng mũi trụ với tay khoan khuỷu để lấy xương. (Hình 6-17; 6-18a; 6-18b). Bộc lộ mặt bên răng ngầm Hình 6-19a Dựa vào kết quả chụp film để đưa ra quy trình phẫu thuật. Cần đánh giá cẩn thận số lượng xương phải lấy ra và qua đó quyết định cắt răng hay xương. Nếu thân răng đã calci hóa trong bao mầm răng thì việc lấy trần xương bên trên không có nghĩa là lung lay răng dễ dàng (hình 6- 19a; 6-19b). Điều cần thiết trong quá trình nhổ răng là bộc lộ thân răng càng nhiều càng tốt, xương lấy đi thường phía ngoài của răng. Cắt tạo rãnh dọc Hình 6-19b thân răng, lấn ra phía xa nếu có xương bao phủ thân răng phía này. Có thể tạo rãnh này bằng mũi khoan trụ hay tròn có rãnh, cắt những bè xương, dọc theo đường nối men-cement (hình 6-20). Vùng này lành dễ dàng sau phẫu thuật vì máu được cung cấp tốt. Ở đáy rãnh xương vừa cắt là xương tủy có màu đỏ, xung quanh màu vàng của bờ xương. Hình 6-20 46 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Cắt răng Khi xương phía trên ngoài được lấy đi, thử lấy răng ra mà không cần cắt răng; số lượng xương lấy ra được xác định bởi kích thước khoảng không gian quanh răng, phụ thuộc vào mức độ viêm nhiễm của bao mầm răng. Nếu răng có độ nghiêng trung bình, có thể thử lấy ra bằng nạy. Nếu không thành công, cần đánh giá khả năng cắt xương hay răng. Điều này tùy vào mức độ kẹt của răng. Có thể dùng đục để lấy xương quanh răng. Khoan tạo rãnh, sau đó dùng đục đặt tại rãnh đã tạo. Tuy nhiên, khi đục xương có khả năng tạo đường xương gãy không như mong muốn do rãnh khoan xương hẹp. Đục lấy ra mảnh xương như mong muốn thật sự là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Dùng mũi khoan để cắt cho phép phẫu thuật viên kiểm soát thao tác dễ dàng. Có thể cắt một phần hay toàn bộ thân răng: • Khi cắt một phần thân răng, rãnh cắt phải quá 2/3 chiều sâu của răng. Có thể dùng nạy đặt vào rãnh vừa cắt sau đó xoay nạy. Chuyển động xoay của nạy làm tách thân răng ra khỏi xương ổ răng dọc theo rãnh cắt. Lưu ý, dùng đục có thể gây khó chịu cho bệnh nhân (hình 6-21). • Ngược lại, để lấy thân răng ra, khoan lổ, rãnh trên thân răng. Sau đó dùng nạy tách từng mảnh răng ra. Hình 6-21 Quy trình cắt răng được mô tả như sau: • Chia chân răng nếu ta cắt dọc thân răng. • Lấy thân răng ra để có thể thám sát trực tiếp chân răng bên dưới. • Mở vùng chẽ, sau khi lấy thân răng đi, khoan vào vùng giữa các chân răng trong trường hợp định hướng chân răng khó hay có hiện tượng quá sản cement chân răng. • Lấy chân răng ra một cách độc lập nhẹ nhàng, thỉnh thoảng phải cắt chân răng ra thành nhiều mảnh, vì xung quanh là cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng. Nếu chỉ cắt răng mà không thành công, cần mở một phần xương, nhằm tạo được đường thoát vừa đủ để lấy răng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mô xương thì không bị đè nén hay vỡ vụn nhiều quá trong quá trình lấy răng. Cắt xương bằng mũi khoan để tạo khoảng trống lấy răng thì tốt hơn là dùng lực đè ép xương. Khi đó, những biến chứng phẫu thuật như gãy xương hàm dưới hoàn toàn hay không hoàn toàn, nhiễm trùng do hoại tử xương có thể tránh được. 47 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Đánh giá xương ổ răng Sự lành thương chỉ thật sự hoàn hảo khi cục máu đông chất lượng tốt được thành lập và vết thương được đóng kín. Điều này chỉ có thể xảy ra khi vết thương thật sạch, không còn mảnh vụn- có thể gây nhiễm trùng thứ phát. Khi bộc lộ và nhổ răng không cần phải cắt xương và răng thì không nhất thiết phải dùng nạo, bơm rữa và hút. Cần tránh tối đa làm khô xương ổ răng vì cục máu đông Hình 6-22 phải lấp đầy khoảng trống sau khi lấy răng ra ngoài nhằm giúp cho sự lành thương được tốt. Ngược lại, khi đã mở xương quanh răng ngầm, bờ xương cần được gọt dũa bằng mũi khoan tròn to. Trong trường hợp này, phun nước vào phẫu trường là thao tác rất cần thiết. Ổ răng và ngoại vi của nó phải được phẫu thuật viên quan sát và kiểm soát toàn bộ (hình 6-22). Nếu không có nghi ngờ còn sót lại chân răng tránh nạo vào thành xương ổ vì mạch máu và mô sợi của hệ thống dây chằng quanh răng là những yếu tố quan trọng trong quá trình Hình 6-23a tái lập mô hạt khi liền xương. Có nên lấy hết những mảnh chân răng gãy còn sót lại không? Sau khi lấy răng ra, cần sắp xếp toàn bộ các mảnh rời để kiểm soát khả năng sót chân răng. Trong trường hợp gãy chân răng, việc tìm chóp răng tùy vào vị trí răng đối với dây thần kinh răng dưới (có thể khảo sát, đánh giá trước phẫu thuật). Chụp phim trong lúc phẫu thuật giúp xác định vị trí mảnh gãy còn sót lại hay vị trí mới của nó trong xương. Hình 6-23b Trước đây phẫu thuật viên đều có 48 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản khuynh hướng lấy hết những chóp chân răng gãy. Tuy nhiên ngày nay, biến chứng liên quan đến lấy chóp chân răng trong quá trình phẫu thuật như sang chấn dây thần kinh răng dưới cần được cân nhắc kỹ (Commissionat et al). Tất nhiên, để lại mảnh chân răng gãy trong xương hàm tùy thuộc sự đồng thuận của bệnh nhân và chụp phim x-quang theo dõi. Ta nên lưu ý rằng một số trường hợp phải mở cửa sổ xương mặt lưỡi do hình thái răng. Trong suốt quá trình nhổ răng, chân răng có thể bị đẩy theo hướng sau xa, ra khỏi đường chéo trong, vào cơ chân bướm trong. Trường hợp này tốt nhất là không can thiệp gì thêm. (hình 6-23a; 6-23b). Dùng thuốc tại chỗ trước khi đóng vết mổ thì không được khuyến cáo. Băng thuốc phẫu trường chỉ nên thực hiện khi có chảy máu nhiều trong quá trình phẫu thuật. Khâu Khâu vết thương sao cho đặt lại mô niêm mạc che phủ bên trên theo vị trí cũ, tiếp xúc xương bên dưới nhằm kích thích tạo màng xương và cục máu đông được bảo vệ nhiều giờ sau phẫu thuật. Khâu mũi rời cho đường rạch sau hàm (trên xương sau tam giác hậu hàm). Khâu đóng đường rạch giảm căng phía xa dễ dàng khi răng mọc hạng I vì bờ vết thương được nâng đỡ bởi xương bên dưới. Trường hợp răng mọc một phần, che xương ổ răng bên dưới khó, tuy nhiên, cần đóng kín đến mức tốt nhất có thể được nhằm chắc chắn rằng cục máu đông được bảo vệ tốt. Vạt giảm căng trước cần đặt lại đúng vị trí cũ trên nền xương, đặt lại gai nướu đúng vị trí kẽ răng. Khâu mũi rời, đưa gai nướu lại vị trí ban đầu bằng cách khâu mũi chữ U cho mỗi gai nướu. (hình 6-24a đến 6-24d; 6-24e). Hình 6-24b Hình 6-24a 49 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Hình 6-24 d Hình 6-24c Chỉ khâu thông dụng nhất là chỉ không tiêu: Silk 3.0, hay Siliconed polyester 4.0, chỉ liền kim, kim khâu 3/8, 18 mm. Cắt chỉ sau 7 ngày mổ. Tuy nhiên chỉ tự tiêu 4.0 hay 5.0 cũng được sử dụng. Hình 6-24e 50 J-M. Korbendau ___________________________________
Phẫu thuật lấy mầm răng
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng Chỉ định Viêm, phù nề và đau ở bệnh nhân trẻ là có chỉ định phẫu thuật lấy mầm R8 khi đang mọc răng. Phẫu thuật viên cần khảo sát kỹ lâm sàng và hình ảnh tia X (phim panoramic). Tia X với hình ảnh thiếu khoảng mọc răng và tình trạng nha chu vùng tương ứng bình thường. Nhổ răng thường vì những biến chứng của nhiễm trùng. Ngoài ra, xương ổ răng và chân xa của R7 thường bị tiêu. Do đó, cần phải nhổ R8 trước khi các biến chứng này xảy ra. Tuy nhiên, phẫu thuật trong giai đoạn này rất khó, chân răng đang thành lập liên quan đến ống thần kinh răng dưới. Tuổi bắt đầu điều trị Theo nhiều báo cáo, thời gian tốt nhất phẫu thuật lấy mầm răng ngầm là khoảng một trong ba giai đoạn của quá trình mọc răng. Các bác sĩ chỉnh hình thường Hình 7-1 có những chiến lược nhổ răng khôn hàm dưới. Tuổi xương và răng không luôn tương ứng với tuổi phát triển trí tuệ vì ở một số người hiện tượng calci hóa mầm răng có thể xảy ra rất sớm hoặc rất muộn, có thể kéo dài nhiều năm sau đó (Parant). Giai đoạn I: 7-11 tuổi, bắt đầu calci hóa mầm răng Bao mầm răng giới hạn rõ từ 5-7 tuổi và thường ở bờ trước cành cao xương hàm dưới. Lấy mầm răng trong giai đoạn này là nạo một cách đơn giản bằng cây nạo thông thường (Assnami & Kasazaki). Cho Hình 7-2a bao mầm răng thông với môi trường bên ngoài, chỉ nạo lấy toàn bộ bao mầm răng nếu có hiện tượng calci hóa xảy ra (hình 7-1; 7-2a; 7-2b). Cần nhấn mạnh rằng rất khó xác định khoảng không gian đủ để R8 mọc trước tuổi kết thúc tăng trưởng vì khoảng không gian này tăng lên do hiện tượng tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới (Ten Cate). Hình 7-2b Lấy mầm răng sớm (trước tuổi kết thúc quá trình calci hóa thân răng) thì không thỏa đáng. Thực ra phẫu thuật này bị hạn chế bởi tâm lý của bệnh nhân cũng như phẫu thuật viên rất nhiều như có do dự trong việc chọn lựa giữa 52 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng gây tê vùng hay tại chỗ. Trong giai đoạn này, phẫu thuật không phải không có biến chứng, nên phẫu thuật là đúng hay sai vẫn còn đang bàn cãi. Giai đoạn II: 12-15 tuổi, quá trình khoáng hóa thân răng hoàn thành Sự calci hóa thân răng bắt đầu sau 10 tuổi. Khoảng tuổi 14, sự thành lập chân răng mới khởi đầu. Trong giai đoạn này, trần của bao mầm răng không thông với môi trường bên ngoài. Việc phẫu thuật nhằm tạo lỗ thông vào bao mầm răng để hướng dẫn răng mọc là không thỏa đáng vì mầm răng tự xác định hướng mọc đứng. Khi phẫu thuật, cần cắt thân răng thành nhiều mảnh nhỏ (thường đã đạt kích thước thật của nó). Lấy mầm răng trong điều trị chỉnh hình, khi cần thêm khoảng trống sau hàm (hình 7- 3). Lấy mầm răng còn giúp R7 mọc hoàn toàn Hình 7-3 và đúng vị trí hay khi mầm răng bất thường một cách có ý nghĩa (hình 7-4; 7- 5a; 7-5b). Hình 7-4 Hình 7-5a Hình 7-5b 53 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng Giai đoạn III: 14- 18 tuổi, sự thành lập một phần chân răng Sự mọc răng được xem là bắt đầu khi chân răng thứ hai calci hóa (Korbendau & Guyomard; Van Der Linden, 1983). Răng trong tư thế đứng và bắt đầu mọc trên phần xương phía xa R7. Hình 7-6 a Hình 7-6 b Hình 7-6c Hình 7-7a Hình 7-7b Lấy mầm răng trong giai đoạn này là tốt nhất, vì xương bao phủ bên trên bao mầm răng đang tiêu và thân răng nằm ngay bên dưới niêm mạc (hình 7-6a; 7-6b; 7-6c). Khi mầm răng trong bao của nó thì không có nguy cơ nhiễm trùng. Nên lấy mầm răng trước khi thân răng 54 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng mọc lên niêm mạc vì tránh được nguy cơ nhiễm khuẩn cộng sinh trong mô nha chu (hình 7- 7a;7-7b). Khám lâm sàng và khảo sát tia X nhằm đánh giá kỹ khoảng mọc răng. Nếu trường hợp không yêu cầu phẫu thuật, cần chụp X-quang định kỳ theo dõi sự phát triễn răng. Cần nhấn mạnh một lần nữa, tuổi đang phát triển không thể được sử dụng làm tiêu chí để quyết định thời điểm phẫu thuật lấy răng ngầm. Tuy nhiên, phẫu thuật lấy răng trong giai đoạn này thì đơn giản và nhanh, vì thân răng ở ngay dưới niêm mạc và chân răng thành lập một phần. Hình 7-8 Qui trình phẫu thuật Tạo vạt niêm mạc màng xương Một số trường hợp má lấn vào phần niêm mạc tam giác hậu hàm, tạo thành một gờ mô mềm (hình 7-8). Lúc đó, bờ mô nha chu phía xa R7 có thể ở vị trí mặt nhai của nó. (hình 7-9a;7-9b). Rạch tạo vạt niêm mạc màng xương theo các giai đoạn đã nói trên. Bóc tách niêm mạc tam giác hậu hàm phía lưỡi đến bờ trong xương ổ R7. Khi cắt xương hay răng, có thể dùng cây nạy hay banh Hình 7-9a đưa sâu xuống dưới bảo vệ vạt niêm mạc phía lưỡi. Khi kết thúc phẫu thuật, có thể loại bỏ một phần mô nướu phía xa R7 nhằm giúp răng mọc đúng vị trí sau lành thương (hình 7-10). Cắt xương Cắt xương gồm hai giai đoạn. Hình 7-9b Loại bỏ xương che phủ mầm R Dùng mũi khoan tròn loại bỏ trần bao mầm răng bằng cách tạo nhiều lỗ nhỏ (Komet or Thomas) (hình 7-11a; 7-11b). Kiểm soát từng hố được tạo ra, dựa vào sự khác nhau về tính chất của men và xương, giữa xương và bao mầm răng bên dưới. Lấy toàn bộ phần xương bên trên bằng đục hay bằng mũi khoan (hình 7-12a). 55 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng Hình 7-10 Hình 7-11a Cắt xương mặt ngoài ngay tại vị trí răng ngầm Bộc lộ phía ngoài thân răng tối đa để kiểm soát hình dạng của nó. Cần cẩn thận khi bộc lộ xương ổ răng vùng kẽ răng, tránh làm tổn hại hay bộc lộ chân xa R7 (hình 7-13). Cắt mầm răng Hình 7-11b Cắt mầm răng nhằm hạn chế cắt bỏ quá nhiều xương ổ răng, khi lỗ mở xương quá nhỏ cho việc lấy trọn mầm răng. Nếu chân răng chưa được thành lập hết, lấy thân răng bằng đầu nhọn của cây bóc tách nhỏ. Cắt răng bắt đầu từ vị trí má theo hướng từ ngoài vào trong bằng mũi khoan trụ đầu nhọn. Thường thì cắt thân không đứt ra hoàn toàn, răng được tách bằng nạy thẳng bằng động tác xoay. Mảnh vỡ được lấy ra bằng ống hút hay kẹp cầm máu. Đường cắt thứ hai (nếu cần) vuông góc với đường cắt ban đầu và có độ sâu bằng với độ sâu của răng ngầm (hình 7- 12b). Làm sạch ổ răng sau nhổ răng Trước khi đặt lại vạt và khâu vết mổ, cần làm sạch toàn bộ phẫu trường. Rữa bằng nước muối sinh lý nhiều lần nhằm làm sạch mô bao mầm răng còn lại (hình 7-12c; 7-12e). 56 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng Hình 7-12a Hình 7-12b Hình 7-12c Hình 7-12d Hình 7-12e Hình 7-13 57 J-M. Korbendau___________________________________
Tiểu phẫu R8 nghiêng gần
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần Đánh giá phim tia X Đối với R8 mọc lệch, ấn tượng chẩn đoán tia X gồm 3 điểm sau (hình 8-1a; 8-1b): Đường nhai R8 hướng về phía cành cao xương hàm dưới tạo với trục răng một góc lớn hơn 900. Góc này chỉ ra độ nghiêng của răng ngầm. Bờ xương ổ răng là một đường cong mở rộng từ bờ xương phía xa R8 đến đỉnh xương kẽ răng R7 và R6. Đường này không được lầm lẫn với bờ trước cành cao xương hàm dưới, thường có hình chếch nghiêng. Khi lật vạt niêm mạc màng xương, phẫu thuật viên có thể thấy cổ Hình 8-1a răng có vị trí trên bờ xương ổ răng này: phần còn lại của răng nằm trong bao mầm răng. Độ sâu của răng ngầm có liên quan với khoảng cách đường nối men-cement đến gờ xương ổ răng. Nếu toàn bộ răng ngầm nằm chếch về phía gần thì tạo thuận lợi cho việc đặt nạy (hình 8-1c). Độ khó của phẫu thuật Sau khi nghiên cứu kỹ phim tia X, phẫu Hình 8-1b thuật viên cần đánh giá độ khó của cuộc phẫu thuật và có thể quyết định có nên tiến hành phẫu thuật hay không. Độ khó tùy vào vị trí răng và hình thái chân của nó. Cụ thể như sau: (hình 8- 2) • Độ sâu của răng nằm trong xương. • Khoảng cách giữa R7 và cành cao xương hàm dưới. Độ sâu R8 được đánh giá trong mối quan hệ với R7 (Độ A, B, C hình 8-2), và nhìn chung cho ta biết lượng xương cần lấy ra. Vì thế, thái độ phẫu thuật tùy thuộc chủ yếu vào những yếu Hình 8-1c 59 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần Hình 8-2 Hình 8-3 Hình 8-4 60 J-M. Korbendau___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần tố này. Nhổ R8 kẹt hàm dưới nếu lấy xương rất ít hay không cần phải lấy xương thì được xem như là nhổ răng thông thường (hình 8-3). Trong trường hợp này, một số điều kiện phải có là: 1. Thân R8 ngang thân hay cổ R7. 2. Phần kẹt phía gần ít, nghĩa là góc nghiêng gần trên phim tia X nhỏ. 3. Bờ xương ổ răng phía xa không có khả năng cản trở răng mọc một cách bình thường. 4. Khoảng không gian quanh răng cho phép nạy thân răng về phía xa một cách dễ dàng. 5. Chân răng chụm, ngắn, song song (hình 8-4). 6. Chân răng không liên quan đến ống Hình 8-5a thần kinh răng dưới. Độ A: thân- thân răng (hình 8-2) • Răng kẹt một phần phía gần (loại I hay II), nghĩa là thân gần chạm mặt phẳng nhai. Trong trường hợp này, phẫu thuật hầu như không khó. Trước khi lấy răng, phẫu thuật viên nên khám cẩn thận mối tương quan của răng với bờ xương ổ răng phía xa (cành cao xương hàm dưới). • Răng kẹt một phần phía xa (loại III) Hình 8-5b thì hạn chế cắt xương. Phẫu thuật viên có khuynh hướng cắt thân răng. • Răng kẹt một phần phía ngoài (loại II, III). Tùy độ há miệng của bệnh nhân, lấy xương có thể bằng mũi khoan tròn, trụ với tay khoan khuỷu. Xương thành ngoài của ổ răng được lấy đi bằng khoan xương hay kiềm gặm xương. (hình 8-5a; 8-5b; 8-5c). • Răng loại II, III thường có chỉ định cắt răng. Nếu chân chia rời nhau, cắt răng dọc theo trục của nó, sâu đến vùng chẽ, rồi sau đó tách chia chân răng. Nếu răng một chân, cắt xương phía xa đến ngang cổ răng. Hình 8-5c 61 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần Độ B: thân- cổ răng (hình 8-6a đến 8-6n) • Thân R8 nghiêng gần nằm dưới đường vòng lớn nhất của R7, thân R8 tiếp xúc với chân R7. Trường hợp này thường phải cắt R8. • Lấy xương là cần thiết vì răng nằm trong xương hàm dưới. Một số điều lưu ý: o Bộc lộ hoàn toàn mặt nhai của răng (hinh 8-6d). o Bộc lộ hoàn toàn đường vòng lớn nhất của R. (hình 8-6c). o Thám sát được cổ răng phía gần để tạo điểm đặt nạy. • Cắt răng: o Chia chân từ thân răng (nếu chân chia làm hai) dọc theo trục của thân, từ mặt nhai đến vùng chẽ. Đặt nạy vào khe vừa cắt, tách răng ra làm 2 phần, giúp lấy răng dễ dàng. (hình 8-6g; 8-6l). o Phía gần: Cắt từ giữa răng hướng đến cổ răng phía gần. o Phía xa: Với loại II và III, cắt thân thì ưu tiên hơn cắt xương, đặc biệt khi răng có hướng nghiêng phía lưỡi. Hình 8-6a Hình 8-6b Hình 8-6d Hình 8-6c 62 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần Hình 8-6f Hình 8-6e Hình 8-6g Hình 8-6h Hình 8-6i Hình 8-6j 63 J-M. Korbendau___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần Hình 8-6k Hình 8-6l Hình 8-6n Hình 8-6m Độ C: thân- chân răng (hình 8-7a đến 8-7e) • Thân R8 (phía gần) gần như tiếp xúc với chân R7. Dạng này chân R8 thường đi qua ống thần kinh răng dưới. • Nguyên tắc lấy xương: xác định vị trí bao mầm R, lấy xương mặt ngoài. • Phần răng lồi trên xương ổ răng cho phép phẫu thuật viên tựa vào lấy chân răng. • Khám kỹ tìm các yếu tố sau: o Ở bệnh nhân trẻ với nguyên nhân nhiễm trùng là chỉ định nhổ răng hay chân răng chưa phát triển hoàn chỉnh thì mô nha chu R7 nhìn chung sẽ tái sinh tốt. Quan trọng hơn nữa, không có nguy cơ tổn thương thần kinh răng dưới (hình 8-8a; 8-8-b). o Nhổ răng với sự hiện diện của nang do răng hay các sang thương khác. Lúc này, lấy răng đồng thời với lấy nang hay giải quyết những thương tổn vùng quanh chân R7. 64 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần o Nên lấy R7 đồng thời với R8 với những trường hợp người lớn tuổi, có thương tổn nha chu R7 (mô nha chu R7 không thể tái sinh sau khi nhổ R8 do mất hết cấu trúc lamina dura). o Bảo tồn răng kẹt trong trường hợp răng có màng nha chu mỏng. Vì khi phẫu thuật phải cắt bỏ nhiều xương có thể gây tổn hại chân R7. Hình 8-7a Hình 8-7b Hình 8-7d Hình 8-7c Hình 8-7e 65 J-M. Korbendau___________________________________
Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần Hình 8-8b Hình 8-8a 66 J-M. Korbendau___________________________________
Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 90o
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 90o Đánh giá phim tia X Cần đánh giá độ sâu của R ngầm trên phim tia X, bắt đầu từ bờ xương ổ (hình 9-1a đến 9-1c). Đường thẳng vuông góc với bờ xương qua R8 (hình 9-1c) cho thấy độ sâu của cổ R8 phía gần. Lưu ý, khi mặt nhai của răng ngầm hướng thẳng về phía trục R7 thì có khuynh hướng dễ phẫu thuật hơn so với nghiêng xa. Hình 9-1a Hình 9-1b Hình 9-1c Hình 9-2 68 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 Quy trình phẫu thuật (hình 9-5a đến 9-5p) Phẫu thuật lấy R8 nằm ngang như mô tả ở hình 9-2 gồm 3 giai đoạn: Bộc lộ thân răng Lật vạt, bộc lộ bờ xương ổ quanh R8 đủ rộng để có thể kiểm soát các mô xung quanh trong quá trình nhổ răng. Cần giải phóng phần răng kẹt phía xa bằng mũi khoan với tay khoan thích hợp tùy độ há miệng của bệnh nhân. Bộc lộ chân răng ngầm vùng tam giác hậu hàm qua xương xốp, khỏi đường nối men- cement từ 1 đến 2 mm. (hình 9-2). Bộc lộ phần răng kẹt phía ngoài bằng mũi khoan với tay khoan khuỷu đến đường vòng lớn nhất, không cần cắt toàn bộ thành ngoài xương ổ R8. Cắt thân răng Kiểm tra khả năng di động của răng Cần kiểm tra khả năng di động của răng trước khi cắt thân răng. Khi có di động nhẹ dưới đầu nạy, lấy chân răng sẽ thuận lợi sau khi cắt thân răng. Mức độ và hướng của đường cắt răng Đường cắt răng nằm giữa đường vòng lớn nhất và đường nối men-cement. Giữ lại mô răng phía trên cổ răng để có thể dễ dàng lấy chân răng. Cắt theo hướng chóp R7 bằng mũi khoan trụ, tạo diện cắt mở rộng về phía trên giúp lấy thân răng dễ. (hinh 9-3). Hình 9-3 69 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 Độ sâu của đường cắt Khi cắt, mũi khoan xuyên qua thân răng để chắc chắn cắt đứt thân răng hoàn toàn, lưu ý kiểm soát tốt những trường hợp mặt nhai R8 phẳng, tiếp giáp với R7. Cần cẩn thận kiểm soát xương và niêm mạc phía lưỡi. Lấy chân răng Cần đánh giá số lượng, hình thái và hướng của chân răng trên phim tia X. Nếu có chia chân răng thì dùng mũi khoan trụ với tay khoan khuỷu. Chân răng ngắn và lỏng lẻo thì nhổ dễ qua khoảng không gian nơi thân được lấy đi trước đó. Ngược lại, chân răng dài, dạng dùi trống thì cần làm rộng thêm vùng ổ răng. Khi chân răng có hình cầu thì cắt chân răng. Hình 9-5a Hình 9-5b Hình 9-5d Hình 9-5c 70 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 Hình 9-5e Hình 9-5f Hình 9-5g Hình 9-5h Hình 9-5j Hình 9-5i 71 J-M. Korbendau___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 Hình 9-5k Hình 9-5l Hình 9-5n Hình 9-5m Hình 9-5o Hình 9-5p 72 J-M. Korbendau___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 Độ khó của phẫu thuật Độ A: thân- thân (hình 9-1a) Múi xa R8 lộ trong khoang miệng, cổ răng phía xa cũng nằm trên mặt phẳng nhai. Với loại I, phẫu thuật tiến hành dễ dàng. Tuy nhiên với loại II, III (răng nằm trong cành cao xương hàm dưới) thì mức độ khó tăng dần đặc biệt cho thao tác cắt thân răng. Độ B: thân- cổ răng ( hình 9-1b). R8 nằm ngang thường tiếp xúc với thân lẫn chân R7 và thường loại II. Mô xương bao phủ phía trên thân răng không nên lấy đến mức cổ răng. Tạo một rãnh dọc theo mặt xa của R8 bằng mũi khoan tròn nhằm loại bỏ đường vòng lớn nhất. Tuy nhiên, các yếu tố sau cần lưu ý: • Bộc lộ chân R7 là quan trọng, thường có độ sâu tương ứng với R8 mọc lệch. • Nếu thân răng ngầm càng rộng thì Hình 9-6a càng khó lấy răng. • Hình dạng và hướng của chân răng. Độ C: thân- chân răng (hình 9-6a & 9-6b). Như trên đã đề cập, cần bộc lộ phía xa chân R7 ngang với độ sâu răng ngầm. Nếu phim tia X cho thấy hình ảnh chân răng ngầm tiến sát đến ống thần kinh răng dưới, khảo sát bằng CT-Scan 3 chiều là cần thiết. Những lưu ý • Tỉ lệ C đối với R8 nằm ngang sẽ cho biết thành xương phía má và lưỡi mỏng. Cần cẩn thận khi phẫu thuật Hình 9-6b (hình 9-6a, 9-6b) • Đường rạch và thiết kế vạt niêm mạc phải đủ rộng, cần thiết phải tách một phần cơ thuộc vùng thân và cành cao xương hàm dưới trong loại II, III. 73 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 • Nạy luôn luôn đặt phía ngoài gần nhằm bảo tồn tam giác hậu hàm, tránh sang chấn xương hàm dưới. • Sau khi bộc lộ thân răng kiểm tra mức độ di chuyển của răng. • Cắt răng để hạn chế cắt xương. • Luôn luôn kiểm tra sự di chuyển của R7 nhằm bảo vệ răng trong quá trình phẫu thuật. • Mài chỉnh xương ổ răng trước khi đóng vết mổ. 74 J-M. Korbendau ___________________________________
T i ể u p hẫ u răng khôn mọc thẳng đứng
Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng Đánh giá phim tia X R8 mọc thẳng đứng thường có sự tiếp xúc mặt nhai (hình 10-1, 10-2). Hình 10-1 Hình 10-2a Hình 10-2b Hình 10-3 Bờ xương ổ là một đường cong từ bờ xương phía xa đến đỉnh xương vùng kẻ răng R6- R7. Nếu răng gần chạm mặt phẳng nhai thì thấy múi gần trong miệng trong khi múi xa vẫn còn kẹt vào cành cao xương hàm dưới (hình 10-2b). Quyết định nhổ răng khi răng đang mọc, có thể khoảng 10 tuổi ngay cả chân răng thành lập chưa hoàn chỉnh. (Hình 10-3;10-4a; 10-4b). 76 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng Thân răng kẹt sâu nhất là nằm dưới xương, có liên quan đến khoảng cách đường nối men-cement và bờ xương ổ được đo ở bờ xa răng ngầm (hình 10-2a; 10-2b). Hình 10-4a Hình 10-4b Hình 10-5 77 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng Hình 10-8b Hình 10-8a Hình 10-8d Hình 10-8c Độ khó của phẫu thuật (hình 10-5). Độ A: thân- thân răng (hình 10-8a đến 10-8e) Trong trường hợp này, răng thường thẳng hàng với cung hàm và mặt răng ngang với mặt nhai R7. Trường hợp loại I, loại chân răng bình thường, nhổ răng bằng kiềm là đủ. Trường hợp loại II, bộc lộ và cắt bờ xương phía xa qua khỏi đường vòng lớn nhất của răng là cần thiết. Răng được lấy ra bằng nạy Cryer, điểm đặt Hình 10-8e nạy tốt nhất là vào vùng chẽ của răng (hình 10-4). Tay trái kiểm soát bờ xương phía lưỡi nhằm che lưỡi và cố định xương hàm dưới. Lưu ý, chân R8 lúc này thường chụm. Tuy nhiên, nếu chân răng cong hay phân kỳ thì việc chia chân răng là thao tác cần thiết (hình 10-8d đến 10-8e). 78 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng Độ B: thân- cổ răng Trong loại I, độ khó có liên quan đến hình dạng chân răng. Khi chân chưa thành lập hoàn toàn hay hình dạng thuận lợi, nhổ răng thường dễ dàng theo chiều thẳng đứng. Trong loại II, III, thường phải cắt răng (hình 10-7a). Quá trình phẫu thuật gồm: • Loại bỏ một phần xương che phủ phía xa. • Bộc lộ đường vòng lớn nhất phía má của R8. • Cắt thân răng. Đường cắt chếch về phía cổ răng phía xa nếu chân răng chụm, tùy mức độ há miệng của bệnh nhân (hình 10-7a). Nếu chân răng không chụm, cắt thân răng dọc theo trục của nó. Lấy thân và chân răng bằng nạy. Điểm đặt nạy là phía ngoài gần. Đặt nạy Cryer vào khoảng tiếp giáp giữa xương và răng. Có thể cắt răng để tạo điểm đặt nạy, giúp lấy chân răng dễ dàng (hình 10-7b). Hình 10-7a Hình 10-7b 79 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng Độ C: thân- chân răng Quy trình phẫu thuật giống như trên. Tuy nhiên, những răng mọc thẳng đứng và sâu dưới xương làm yếu vùng góc hàm xương hàm dưới (Alling et al). Cần hết sức lưu ý với thao tác nạy có thể làm tổn thương xương hàm dưới (Hình 10-9). Trong loại III ở người lớn, phẫu thuật đòi hỏi phải cắt nhiều xương để bộc lộ cho được đường vòng lớn nhất của răng. Lật vạt niêm mạc đủ rộng, cắt xương mặt ngoài, nạy thử răng, kiểm tra mức độ lung lay của răng trước khi quyết định cắt thân răng. Hình 10-9 80 J-M. Korbendau ___________________________________
T i ể u p hẫ u răng khôn mọc nghiêng xa
Chương XI: Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa Chương XI: Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa R8 lệch xa chỉ chiếm khoảng 2%-5%. Tuy nhiên nhổ những răng này thường gây lúng túng cho phẫu thuật viên. Độ khó của nó do: • Thân răng nghiêng xa làm cho chân răng hướng về phía gần. Sự hiện diện xương vùng kẽ R8 và R7 làm cho việc đặt nạy khó khăn. • Mặt nhai R8 hướng vào phần trước cành cao xương hàm dưới và trong đa số trường hợp thì răng kẹt chủ yếu vào xương hàm chứ không phải kẹt vào R7. Nếu răng không thể di chuyển theo hướng ra ngoài được thì buộc phải lấy xương nhiều và cắt răng nhằm tạo đủ đường thoát cho R8. Đánh giá phim tia X Mặt nhai R8 định hướng trục răng. Múi gần thường chạm mặt phẳng nhai (hình 11- 1;11-2). Bờ xương ổ trên đường vòng lớn nhất của răng. Một phần phía xa R8 kẹt vào phần trước cành cao xương hàm dưới. Độ sâu của răng kẹt được đo ở mức đường nối men- cement của R7. Hình 11-1 Hình 11-2 Hình 11-5 82 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XI: Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa Độ khó phẫu thuật (hình 11-5). Độ A: thân-thân răng Răng không thể mọc hoàn toàn khi thân kẹt vào bờ trước cành cao xương hàm dưới hay cấu trúc mô mềm. Vì thế khi phẫu thuật cần lưu ý: • Không thể thấy được phía xa của răng và dễ thấy viêm lợi trùm. • Rạch niêm mạc, bộc lộ toàn bộ mặt nhai R8 trước khi chọn phương pháp phẫu thuật. • Lấy răng bằng kiềm, cần phối hợp với thao tác xoay nhẹ trong lúc lấy răng ra kết hợp Hình 11-6a với động tác lắc ngoài- trong trong trường hợp khoảng không gian quanh răng rộng (loại I và thỉnh thoảng loại II). • Loại bỏ xương bằng mũi khoan nếu xương bao phủ một phần hay hoàn toàn múi xa R8. • Trong loại II và III cần phải cắt thân răng tùy vào mức độ há miệng của bệnh nhân (hình 11-6a đến 11-6d). • Trường hợp chân răng phân kỳ hay nghiêng về một hướng, cần cắt thân hoàn toàn kết hợp với chia chân (hình 11-7 & 11-8). • Đặt nạy Cryer vào với điểm tựa phía ngoài để lấy chân răng. Chân gần nhổ trước, thỉnh thoảng phải loại bỏ vách xương ổ Hình 11-6b răng vùng chẽ để lấy chân xa. Hình 11-6c Hình 11-6d 83 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XI: Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa Hình 11-8 Hình 11-7 Độ B: thân- cổ răng (hình 11-3; 11-4) Khi thân R8 kẹt sâu vào cành cao xương hàm dưới và phẫu thuật lấy răng là cần thiết. 4 điều cần lưu ý: • Rạch tạo vạt niêm mạc màng xương. Nếu khoảng tam giác hậu hàm nhỏ hẹp, dùng dao số 15 cắt màng xương phía xa. • Bộc lộ hoàn toàn mặt nhai phía xa của răng. Khoan xương mặt ngoài đến đường vòng lớn nhất và xương xốp. • Cắt thân răng theo hướng xa về phía cổ răng. Hình 11-9 • Sau khi cắt thân răng, nếu chân răng nằm trên ống thần kinh răng dưới thấy được trên phim tia X tiến hành chia chân. Hình 11-3 Hình 11-4 84 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XI: Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa Độ C: thân- chân răng (hình 11-9) Tiểu phẫu như hình 11-10. Hiếm khi R8 nghiêng xa ngầm sâu trong xương. Phẫu thuật giống với R8 thẳng đứng ngầm sâu trong xương: • Bóc tách mô mềm bên trên, tạo phẫu trường đủ rộng, kiểm soát mô xương và tạo thuận lợi cho thao tác cắt xương. • R8 nằm sâu trong xương thường có chân tiến sát ống thần kinh răng dưới. Trong một số trường hợp chân răng tiến sát bờ xương phía lưỡi, có thể thủng bờ xương này. • R8 thường làm yếu xương hàm dưới nên trong lúc phẫu thuật, thao tác lung lay hay nhổ chân cần thật cẩn thận nhằm tránh thương tổn xương. Hình 11-10 85 J-M. Korbendau ___________________________________
T i ể u p hẫ u răng khôn hàm trên
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên Chương XII: Tiểu phẫu răng khôn hàm trên Đặc điểm lâm sàng • Răng và bao mầm răng nằm trong lồi củ xương hàm trên. Bè xương thường xốp hơn so với hàm dưới, bao quanh bởi xương đặc nhưng mỏng đặc biệt phía sau có khuynh hướng dễ vỡ khi nhổ răng (hình 12-1). • L ồ i c ủ x ư ơ n g Hình 12-1 Hình 12-2a hàm trên được bao phủ bởi mô niêm mạc nướu và màng xương. Giới hạn phía sau là rãnh bướm hàm, niêm mạc phía ngoài liên tục với ngách lợi hàm trên (hình 12- 2a). • Cơ mút bám vào đáy ngách lợi hàm trên. Khi kết thúc phẫu thuật, cần khâu đóng lại vạt niêm mạc màng xương về đúng vị trí giải phẫu ban đầu của nó (hình 12-2b). • Khi lật vạt cần bóc tách kỹ màng xương cùng với các sợi cơ mút; Hình 12-2b rách màng xương có thể làm lộ khối mở Bichat’s, và thậm chí làm khối mở này vào phẫu trường (hình 12-2b). • Có mối liên hệ giữa R8 hàm trên và xoang hàm: o Đáy xoang có thể có liên quan đến chóp răng (hình 12-3). o Thành sau xoang hàm có thể cùng với thành trước hay thành bên bao quanh mầm răng (hình 12-4a; 12-4b). o Xoang hàm có thể thông vào khoang miệng qua ổ răng vừa nhổ. 87 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên Hình 12-4a Hình 12-3 Hình 12-4b Hình 12-5 88 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên • Calci hóa mầm răng xảy ra sớm từ 8 đến 10 tuổi, và răng mọc trong khoảng 17-21 tuổi. Chân răng có thể: o 75% dạng chụm, thường ngắn, hình nón. o Khi chân răng phân kỳ cần lưu ý chân khẩu cái thường bị che khuất trên phim tia X và gây lầm tưởng là dạng một chân răng (hình 12-18a & 12-18b) o Nếu có nhiều chân răng, hướng và độ mỏng của nó là nguyên nhân tai biến trong phẫu thuật. • Sự di chuyển mỏm quạ xương hàm dưới khi bệnh nhân há miệng cũng làm phẫu thuật trở nên khó khăn. Hình 12-18a Độ khó phẫu thuật Hình 12-18b Như R8 hàm dưới, độ khó càng tăng khi răng càng sâu trong xương hàm. Phim tia X cho thấy mối tương quan giữa trục R8 và trục răng R7. Có thể có dạng nghiêng xa, nghiêng gần, thẳng đứng hay thỉnh thoảng mọc ngược (hình 12-5 đến 12-7). Khám trong miệng và khảo sát tia X nhằm xác định vị trí răng. Viêm lợi trùm do răng thì ít gặp hơn so với hàm dưới. Chỉ định nhổ răng có thể bao gồm dự phòng các biến chứng hay trong kế hoạch điều trị chỉnh hình. Hình 12-7 Khám kỹ bằng qua gương bằng thám trâm khi bệnh nhân há miệng nhỏ (25-30 mm). Nếu răng dưới niêm mạc, dùng ngón trỏ sờ để xác định tính chất bờ xương hay có thể dự đoán được hình dạng răng. Tuy nhiên, thao tác này chủ yếu có ý nghĩa xác định kích thước lồi củ xương hàm trên theo chiều trước sau. Nó không có giá trị xác định độ sâu của răng. Các phương pháp cận lâm sàng giúp gián tiếp xác định răng. Trong nhiều trường hợp, nhổ răng không cần cắt răng vì thao tác này rất khó thực hiện. Nên tránh can thiệp quá thô bạo hay những thao tác sai. Nó có thể gây: • Vỡ lồi củ xương hàm trên. • Làm rơi răng vào xoang hàm. 89 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên • Làm rơi răng vào khoang bướm hàm hay vào mô mềm má (hình 12-9a & 12-9b). • Gãy chân răng. Gây tê Gây tê nhổ răng cối hàm trên có thể tại chổ hay vùng. Mục tiêu là: • Phong bế nhánh thần kinh ổ răng sau hay trên. • Phong bế thần kinh khẩu cái trước. Nhánh thần kinh ổ răng sau hay trên (thường 2 đến 3 nhánh) xuất phát từ thần kinh hàm trên, trước khi đi vào rãnh dưới ổ mắt; nó ra trước xuống dưới theo hướng ra xa lồi củ xương hàm trên và cho nhánh: • Nhánh răng: (dental branches) đi xuyên qua thành lồi củ xương hàm trên và cho các nhánh cảm giác Hình 12-9a chân răng cối hàm trên (hình 12-10). • Nhánh nướu răng (gingival branches) xuống dưới ra xa và nhận cảm giác từ nướu răng tương ứng. Thần kinh khẩu cái trước xuống tại lổ khẩu cái sau, khoảng 2 mm trước đường giới hạn khẩu cái trước và sau. Sự khuyếch tán thuốc tê vào vị trí này tùy vào mô niêm mạc sợi khẩu cái. Gây tê vùng nhằm phong bế nhánh thần kinh này chỉ nhằm duy nhất là can thiệp phẫu thuật liên quan đến R8 (hình 12-11a; 12-11b; 12- 11c). Hình 12-9b Gây tê tại lồi củ xương hàm trên Khi răng đã mọc trên cung hàm hay còn ngầm dưới niêm mạc, gây tê quanh chóp là đủ (dùng kim 21 mm). Đâm kim vào đáy ngách lợi, dọc theo lồi củ xương hàm trên tương ứng. Đâm xuyên qua niêm mạc xương ổ phía trên đường giới hạn nướu niêm mạc miệng trong rãnh nướu- má khoảng 1 cm tính từ nền xương. Màng xương không phải là hàng rào ngăn cản thuốc tê thấm qua. Các bản xương hàm trên khá mỏng và xốp, Hình 12-10 dễ dàng ngấm thuốc tê. Không cần phải chạm xương trong quá trình gây tê. Cần nhắc lại là gây tê dưới màng xương có thể gây phồng màng xương hay làm tổn thương những mạch máu đến vùng xương tương ứng. Thật ra, mạch máu và thần kinh phía trước và sau xương ổ răng xuất phát từ vùng kế cạnh, xa lồi củ nên rất khó gây tổn thương. Gaudy đã nhấn mạnh rằng tiêm thuốc tê vào giữa mô sợi và màng xương thì có cùng hiệu quả như khi tiêm dưới màng xương; nó có thể gây đau cấp tính trước khi thuốc tê có tác dụng và thỉnh thoảng gây tụ máu. Tụ máu này có thể lan đến vùng thành hầu gây khó nuốt tạm thời (Gaudy). 90 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên Trong tất cả các trường hợp, khi răng ngầm sâu trong xương, gây tê vùng thì cần thiết. Khống chế các nhánh thần kinh cảm giác trước khi nó đi vào lồi củ xương hàm trên. Nên dùng kim 35-mm (hình 12 -10; 12-11a đến 12-11c). Hình 12-11a Hình 12-11b Quy trình phẫu thuật (12-8a đến 12-8h) Lưu ý, cần lật vạt niêm mạc màng xương rộng để thám sát được lồi củ xương hàm trên dễ dàng. • Bộc lộ phẫu trường đúng, vén mô mềm ra xa cửa sổ xương, thường phía ngoài sau R7 thì cầm máu dễ. • Bảo vệ vạt bằng cây banh. Cây banh nên mỏng, bản to, và có thể uốn được. • Luôn luôn kiểm tra các vạt trong quá Hình 12-11c trình phẫu thuật. Rạch niêm mạc Đường rạch sau hàm trên Dùng dao số 12 rạch trên lồi củ xương hàm trên theo trục của cung răng, bắt đầu từ rãnh bướm hàm phía sau, kéo dài đến phía xa R7 (hình 12-12a; 12-12b). Đối với những răng ngầm sâu trong xương, đường rạch có thể bắt đầu từ vị trí lệch về phía má nhằm giúp giảm căng trong quá trình phẫu thuật sau này. 91 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên Đường rạch giảm căng phía trước Rạch từ sau ra trước bằng dao số 12. Bắt đầu từ phía xa R7, tiếp nối với đường rạch trước đó, chạy vòng ra phía ngoài theo kiểu vạt bao đến R5. Đường rạch tránh các gai nướu, và tận cùng ở R5 (hình 12- 12a; 12-12b & 12-18a đến 12-18c). Đường rạch gọn trên mào xương ổ và đặt lại ngay vị trí cũ sau phẫu thuật giúp khâu kính phẫu trường và giúp lành thương ở vị trí cũ sau này. Lưu ý, vạt niêm mạc phía xa R7 cần đặt lại đúng vị trí cũ, khâu lại với niêm mạc khẩu cái, che kín lồi củ xương hàm trên. Hình 12-12a Đường rạch giảm căng Trường hợp răng ngầm sâu trong xương, cần bóc tách màng xương rộng. Một đường rạch dọc giảm căng ngay tại cuối đường rạch vạt bao phía trước giúp bóc tách dễ dàng vạt niêm mạc màng xương; điều này giúp bảo vệ mô mềm trong quá trình phẫu thuật có thể gây rách vạt. Đường rạch giảm căng bắt đầu tại đáy ngách lợi, rạch hướng về phía nướu đến vị trí tiếp giáp giữa R5-R6 bằng dao số 15. Đường rạch giảm căng này thỉnh thoảng được dùng trong thì hai của quá trình phẫu Hình 12-12b thuật, quá trình lấy răng ra, khi cần mở rộng và kiểm soát phẫu trường lớn hơn kế hoạch đã đề ra. Khoan xương Vùng thân răng cần được bộc lộ với kích thước đủ rộng để có thể lung lay và lấy răng ra mà không gây tổn thương gì đến xương xung quanh. Trong giai đoạn này có thể có: • Gãy chân răng khôn • Vỡ lồi cũ xương hàm trên • Di lệch R Mở xương cứng bằng mũi khoan tròn. Bộc lộ thân răng một cách chính xác bằng mũi và tay khoan tốc độ chậm. Nếu phẫu trường hẹp, dùng mũi khoan tròn thì an toàn hơn dùng mũi trụ, dù mũi trụ khá hữu ích trong việc cắt xương xuống sâu bên dưới. 92 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên Phẫu thuật viên thường không thể thấy trực tiếp vào phẫu trường. Tuy nhiên, phẫu thuật viên có thể sờ và phân biệt được đâu là xương cứng chắc, đâu là xương tủy và có thể thám sát được răng ngầm bên dưới. Thành ngoài và trần của bao mầm răng được lấy đi bằng mũi khoan. Khi đã định hướng chính xác thân răng, phần ổ răng được mở lớn hơn về phía xa, đối diện với đường nối men- cement bằng mũi khoan nhỏ hơn. Lung lay và lấy răng ra theo hướng ngoài xa. Nhổ răng ngầm Ít khi nào chúng ta cắt răng khôn hàm trên. Việc tạo cửa sổ xương phía má, tạo đường thoát cho răng sau khi làm rộng phần phía xa của ổ răng cho đến vị trí chân răng, sau đó lấy răng ra. Cố gắng nhổ răng mà không lắc, di chuyển răng về phía chân răng hay về phía sau vì gần những khoan và cấu trúc quan trọng kế bên. Nếu lấy răng ra theo hướng ra ngoài, phẫu thuật viên nên lưu ý bệnh nhân không nuốt răng khi rơi vào miệng. Dùng kiềm Bayonet để giữa thân răng. Nếu răng đã nhìn thấy trên lâm sàng, nhổ răng bằng kiềm thường dễ. Những mãnh mô bao mầm răng phải được lấy ra bằng kẹp cầm máu, nạo Lucas. Làm nhẵn bờ cửa sổ xương bằng mũi khoan tròn to. Khâu Sau khi bơm rữa sạch phẫu trường bằng nước muối sinh lý, vạt niêm mạc màng xương được đặt lại vị trí cũ. Dùng tay kiểm tra diện xương, phẫu thuật viên cần chắc chắn rằng không còn bờ xương bén nhọn trước khi khâu đóng. Biến chứng sau nhổ R8 hàm trên thường hiếm, cục máu đông thường được bảo vệ tốt. Trong giai đoạn đầu, đóng kín phần trước của vạt. Dùng hai mũi rời nhằm bảo đảm rằng đóng kín đường rạch theo chiều đứng và gai nướu được đặt lại vị trí cũ, khâu bằng những mũi rời. Phần vạt còn lại cũng được khâu bằng mũi rời và ép chặc cầm máu bằng cách cho bệnh nhân cắn gạc hay gòn (thường dùng chỉ tự tiêu, kim 18-mm). Nếu bằng chỉ không tiêu, cần cắt chỉ sau 8 ngày phẫu thuật. 93 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên Hình 12-8a Hình 12-8b Hình 12-8c Hình 12-8d Hình 12-8e Hình 12-8f 94 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XII: tiểu phẫu răng khôn hàm trên Hình 12-8g Hình 12-8h Hình 12-8i Hình 12-8j 95 J-M. Korbendau ___________________________________
Quản lý và chăm sóc bệnh nhân
Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân Lần hẹn đầu tiên Hỏi bệnh nhân Những câu hỏi về các bệnh lý y khoa nói chung cần được bệnh nhân đọc kỹ và trả lời đầy đủ. Phẫu thuật viên nên hỏi: • Ông/bà có kiểm tra sức khỏe định kỳ không? • Ông/bà có uống thuốc gì sau những lần kiểm tra sức khỏe định kỳ không? • Ông/bà có uống Aspirin không? • Ông/bà có thường bị dị ứng hay bị dị ứng với thuốc gì không? • Ông/bà có bệnh gì khác không? Trước khi quyết định nhổ răng và cho thuốc trước nhổ răng; trong phần bệnh sử, cần kiểm tra bệnh nhân có bao giờ bị viêm lợi trùm hay chưa. Khám lâm sàng Sau khi khám trong và ngoài miệng, phẫu thuật viên có thể đánh giá hết thông tin để quyết định phẫu thuật hay không. Cần cho bệnh nhân biết về những nguy cơ có thể xảy ra nếu không điều trị cũng như những tai biến có thể xảy ra khi phẫu thuật. Cung cấp cho bệnh nhân tờ cam đoan phẫu thuật để chắc chắn rằng bệnh nhân đã rõ những tai biến trong và sau phẫu thuật và đã đồng ý phẫu thuật. Tờ cam đoan phẫu thuật này không có nghĩa là loại bỏ hết trách nhiệm của bác sĩ trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên khi xảy ra kiện tụng, nó chứng minh rằng bệnh nhân đã được cung cấp đầy đủ thông tin về các nguy cơ có thể xảy ra và đây là cơ sở pháp lý khi giải quyết tranh chấp. Những hướng dẫn trước khi phẫu thuật trong miệng Phẫu thuật viên phải cung cấp cho bệnh nhân những hướng dẫn cần thiết. Nó gồm tóm tắc những lưu ý trước cũng như sau phẫu thuật nhằm giảm phản ứng viêm và tránh các biến chứng. Trước phẫu thuật Để cho cuộc phẫu thuật (bằng gây tê) có thể tiến hành với điều kiện tối ưu; ông/bà phải thực hiện những yêu cầu sau: • Không được uống Aspirin hay thuốc có nguồn gốc từ salicylic acid trong 10 ngày trước phẫu thuật. • Dùng thuốc theo toa. • Tránh hút thuốc, uống rượu bia trong 12 giờ trước phẫu thuật. • Ăn uống bình thường trước phẫu thuật. 97 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân Sau phẫu thuật Để vết thương lành tốt và tránh những biến chứng có thể xảy ra, ông/bà cần thực hiện những yêu cầu sau: Trong 24 giờ sau phẫu thuật: • Cắn chặt gạc liên tục ngay tại vị trí nhổ răng, thay gòn 3 lần nếu cần. • Chườm lạnh ngay sau mổ trong 15 phút, cách nhau mỗi 30 phút trong vòng 4 giờ. Điều này giúp giảm sưng và chảy máu. • Uống thuốc theo toa ngay cả khi không thấy dấu hiện sưng đau trong những giờ đầu sau phẫu thuật. • Tránh ăn uống thức ăn nóng. • Không hút thuốc. • Tránh súc miệng. Trong những trường hợp có chảy ít máu, ông/bà có thể súc miệng bằng nước lạnh và cắn chặt gạc lại ngay tại vị trí phẫu thuật. • Nằm tư thế đầu cao nếu nằm xuống. Trong tuần đầu tiên sau mổ: • Súc miệng bằng nước sạch, lạnh, cắn gạc ngay tại vết thương; gạc nên thay sau mỗi 10 phút nếu có chảy máu. Liên hệ ngay bác sĩ phẫu thuật. • Đánh răng bằng nước lạnh, tránh vùng mổ. • Dùng thuốc theo đúng hướng dẫn trên toa và đúng thời gian. Đánh giá tia X Đánh giá phim tia X bằng phim thường quy nhưng tốt nhất là khảo sát bằng CT- scanning trước phẫu thuật. Thuốc trước mổ Giảm đau Dùng thuốc giảm đau không có nguồn gốc từ salicylic acid 30 phút trước mổ. Kháng sinh Dùng kháng sinh cho bệnh nhân trong tất cả những trường hợp có: • Bệnh lý valve tim, tiểu đường, thận hay bệnh có liên quan đến hệ thống miễn dịch. • Tiền sử viêm lợi trùm hay hình ảnh thấu quang trong xương tại vị trí phẫu thuật nghĩ nhiều do viêm nhiễm. 98 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân Thuốc an thần Một số trường hợp cần thuốc an thần, bệnh nhân cần đi tiểu trước phẫu thuật và có hai người theo dõi liên tục sau phẫu thuật đến khi bệnh nhân ổn định. Các giai đoạn phẫu thuật Chăm sóc bệnh nhân Nhóm mổ cần thống nhất và chắn chắn rằng cuộc mổ diễn ra thành công, ngoài bảo đảm chất lượng của cuộc mổ, còn cần phải lưu ý rằng: • Trước phẫu thuật: chắc chắn rằng bệnh nhân (người lớn) đã tin tưởng điều trị. Sự thành công của phẫu thuật, đặc biệt dưới gây tê, tùy vào mối liên hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân ở lần hẹn đầu tiên. • Trong suốt quá trình phẫu thuật: bệnh nhân nên được theo dõi liên tục, đặc biệt là những dấu hiệu bệnh nhân xỉu. • Sau phẫu thuật: các hướng dẫn đã được nói ở lần gặp đầu tiên cần nhắc lại, giải thích cho bệnh nhân rõ. Các giai đoạn sau phẫu thuật Thuốc sau phẫu thuật Giảm đau Trong 24 giờ đầu cần phải uống thuốc giảm đau, sau 24 giờ tiếp theo thì chỉ uống khi cần. Kháng sinh Kháng sinh toàn thân cần thiết khi bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân như đã đề cập ở trên, xương bộc lộ nhiều trong quá trình phẫu thuật. Kháng viêm Cùng với kháng sinh, thuốc kháng viêm steroid hay non-steroid cần cho bệnh nhân. Súc miệng Súc miệng trong 24 giờ sau phẫu thuật. 99 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân Theo dõi Những lần hẹn theo dõi sau phẫu thuật: lần hẹn đầu tiên sau 7 ngày mổ. Với những lần hẹn này, bệnh nhân cần được theo dõi và hướng dẫn sau mổ giúp tránh những biến chứng của phẫu thuật và lành thương. Cắt chỉ Ở bệnh nhân hay lo lắng, tốt nhất là dùng chỉ tiêu trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với trường hợp khâu bằng chỉ không tiêu, cắt chỉ là thủ thuật nhẹ nhàng, hầu như không đau. Dùng kéo đầu nhọn và chắc chắn rằng chỉ được cắt và lấy ra hoàn toàn. Bất cứ những đoạn chỉ nào dù nhỏ còn lại cũng đều có khả năng gây nhiễm trùng. Thời gian lành thương khác nhau đối với từng bệnh nhân, vì thế có nhiều bệnh nhân có thể cắt chỉ trễ sau 8 ngày mổ. Vệ sinh răng miệng Sau khi cắt chỉ, bệnh nhân sẽ cảm thấy thoải mái hơn khi súc miệng và đưa bàn chải đánh răng vào vùng mổ. Trong suốt những tuần tiếp theo, nên súc miệng bằng dung dịch 0.2% chlohexidine gluconate nhằm giúp vết thương lành nhanh hơn. Dù có yêu cầu bệnh nhân ngưng hút thuốc sau phẫu thuật, phẫu thuật viên nên nhấn mạnh lại những tác hại của thuốc lá lên quá trình lành mô mềm sau mỗi lần hẹn. Theo dõi sự lành thương Đóng vết mổ Phẫu thuật viên nên lưu ý 3 trường hợp sau: Với răng ngầm Sau khi nhổ răng và xương ổ răng còn lại được làm sạch, cần đặt vạt lại đúng vị trí ban đầu của nó. Mô mềm và nuớu vùng lồi củ xương hàm trên khâu lại cẩn thận, chỉ khâu nên cắt sau 1 tuần. Phẫu thuật này thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi. Răng mọc ngầm một phần Trong những trường hợp răng mọc kẹt một phần, thường không thể khâu kín sau khi phẫu thuật. Phần niêm mạc của đường rạch được khâu lại theo bờ-bờ. Bờ xương ổ răng được gọt dũa kỹ đồng thời khâu lại hai mép vết thương bằng mũi giảm căng trên ổ răng. Mũi khâu phía xa R7 có tác dụng bảo vệ khối xương ổ và chân R7 (có thể lộ trong quá trình phẫu thuật). 100 J-M. Korbendau ___________________________________
Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân Mất bám dính Trong trường hợp bệnh nhân có viêm lợi trùm, cần làm sạch ổ răng để loại trừ các bệnh tích đồng thời xử lý mặt chân R7 nếu có lộ ra. Điều này giúp kích thích tái bám dính cho R7. Trong 3 trường hợp trên, cần tiến hành kiểm tra mô nha chu của răng cối kế cạnh trong suốt quá trình liền thương. Sau phẫu thuật, mô niêm mạc cần được đặt lại vị trí cũ. Sự sửa chữa sinh học sẽ tái tạo lại những cấu trúc và phục hồi lại những chức năng vốn có của mô mềm trước đó. Lớp thượng mô bắt đầu tái sinh, bắt đầu từ lớp tế bào đáy trong vòng 5 ngày sau mổ. Vùng đỉnh xương ổ răng, mặt chân răng được bao bọc bởi những lớp mô sợi collagen. Mô còn lại này giúp hệ thống mô sợi tái bám dính trên R7 sau này (Schroeder). Điều này giải thích tại sao vạt bao phía trước cần được băng ép bằng gạc sau phẫu thuật tại gai nướu. Giảm đến mức tối thiểu cục máu đông tại vùng này nhằm giúp sự lành thương nguyên phát. Sự lành thương tại gờ xương ổ răng Trong tuần đầu tiên, mô hạt thay thế cục máu đông. Vào tuần thứ hai, mô liên kết và các bè xương xuất hiện ở đáy ổ răng, bắt đầu từ thành ổ răng. Sau 4-5 tuần, lớp lamina dura biến mất trên phim tia X. Gờ xương ổ răng (phía lưỡi và phía má) của ổ răng sẽ tái tạo lại hình thể và trở nên tròn hơn. Tuy nhiên, phía xa chân R7 có thể xuất hiện mô mới nhưng ở những mức độ khác nhau trong ổ răng. Nhiều nghiên cứu cho thấy các vấn đề lành thương vùng này. Kết luận của hầu hết các nghiên cứu này là: • Trong hầu hết các trường hợp, nhổ răng trước 25 tuổi sẽ không xảy ra hiện tượng tiêu xương sau 2 năm theo dõi (Marmary et al; Kugelberg et al) • Ngược lại, thành lập túi bên trong xương là bình thường ở người lớn tuổi (trên 25 tuổi). Vì thế, tuổi bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong quá trình lành thương. • Khi R8 kẹt, những vùng quanh thân và chân R7 không phải là yếu tố gây bệnh và không có hiện tượng tiêu chân xảy ra. Nếu R8 kẹt vào R7, bề mặt chân R7 có thể bị tiếp xúc với R8, nhưng không có hiện tượng nhiễm trùng xảy ra. Trong trường hợp này, lúc mổ cần phải bảo vệ bề mặt chân răng này và phần xương ổ giữa R8 & R7. • Tuy nhiên, ở những trường hợp R8 không mọc ngầm, bao mầm răng thông với môi trường miệng trong nhiều năm có thể đưa đến tiêu chân R7 và vách xương giữa R7 và R8. • Trong tất cả các trường hợp, theo dõi hậu phẫu và vệ sinh răng miệng thật kỹ là điều cần thiết giúp lành thương tốt. Xương quanh ổ R8 thường bị tiêu trong những ngày đầu tiên sau mổ. Tuy nhiên, nó có thể tái sinh bằng vị trí lúc đầu sau 10 tuần ở bệnh nhân trẻ hơn 25 tuổi. 101 J-M. Korbendau ___________________________________
Tài liệu tham khảo 1. Sisk AL, Hammer WB, Shelton DW, Joy ED Jr. Complications following removal of impacted third molars: the role of the experience of the surgeon. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:855–9. 2. Larsen PE. The effect of chlorhexidine rinse on the incidence of alveolar osteitis following the surgical removal of impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:932–7. 3. Capuzzi P, Montebugnoli L, Vaccaro MA. Extraction of impacted 3rd molars—a longitudinal prospective study on factors that affect postoperative recovery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:341–3. 4. Rantanen AV. The age of eruption of the third molar teeth. Acta Odontol Scand 1967;25 Suppl 1:48. 5. Engstrom C, Engstrom H, Sagne S. Lower third molar development in relation to skeletal maturity and chronological age. Angle Orthod 1983;53:97–106. 6. Richardson ER,Malhotra SK, Semenva K. Longitudinal study of three views of mandibular third molar eruption in males. Am J Orthod 1984;86:119–29. 7. Richardson ME. The effect of mandibular first premolar extraction on third molar space. Angle Orthod 1989;59:291–4. 8. Richardson ME. Pre-eruptive movements of the mandibular third molar. Angle Orthod 1978; 48:187–93. 9. Ng F, Bums M, Ken WJS. The impacted lower third molar and its relationship to tooth size and arch form. Eur J Orthod 1986;8:254–8. 10. Forsberg CM. Tooth size, spacing, and crowding in relation to eruption or impaction of third molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:57–62. 11. Kruger E, Thomson WM, Konthasinghe P. Third molar outcomes from age 18 to 26: findings from a population-based New Zealand longitudinal study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:150–5. 12. Venta I, Turtola L, Ylipaavalniemi P. Radiographic follow-up of impacted third molars from age 20 to 32 years. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:54–7. 13. Hattab FN. Positional changes and eruption of impacted mandibular third molars in young adults—a radiographic 4- year follow-up study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:604–8. 14. Lysell L, Rohlin M. A study of indications used for removal of the mandibular third molar. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:161–4. 15. Hattab FN, Abu Alhaija ESJ. Radiographic evaluation of third molar eruption space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:285–91. 16. Venta I, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. A device to predict lower third molar eruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:598–603. 17. Venta I. Predictive model for impaction of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76:699–703. 18. Mollaoglu N, Cetiner S, Gungor K. Patterns of third molar impaction in a group of volunteers in Turkey. Clin Oral Investig 2002;6:109–13. 19. Venta I, Schou S. Accuracy of the third molar eruption predictor in predicting eruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:638–42. 20. Heimdahl A, Nord CE. Treatment of orofacial infections of odontogenic origin. Scand J Infect Dis 1985;46 Suppl:101–5. 21. Van Winkelhoff AJ, Carlee AW, deGraaff J. Bacteroides endodontalis and other blackpigmented Bacteroides species in odontogenic abscesses. Infect Immun 1985;49:494–7. 22. Mombelli A, Buser D, Lang NP, Berthold H. Suspected periodontopathogens in erupting third molar sites of periodontally healthy individuals. J Clin Periodontol 1990;17:48–54. 23. Leone SA, Edenfield MJ, Cohen ME. Correlation of acute pericoronitis and the position of the mandibular third molar. Oral Surg 1986;62:245–50. 24. Nordenram A, Hultin M, Kjellman O, Ramstrom G. Indications for surgical removal of the mandibular third molar. Swed Dent J 1987;2:23–9. 25. Stanley HR, Alattar M, Collett WE, et al. Pathological sequelae of “neglected” impacted third molars. J Oral Pathol 1988;17:113–7. 26. von Wowern N,Nielsen HO. The fate of impacted lower third molars after the age of 20. Int J Oral Maxillofac Surg 1989;18:277–80. 27. Schroeder DC, Cecil JC III, Cohen ME. Retention and extraction of third molars in naval personnel.Mil Med 1983;148:50–3. 28. Blakey GH,Marciani RD, Haug RH, et al. Periodontal pathology associated with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1227–33. 29. White RP, Madianos PN, Offenbacher S, et al. Microbial complexes detected in the second/ third molar region in patients with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1234–40. 30. White, RP, Offenbacher S, Phillips C, et al. Inflammatory mediators and periodontitis in patients with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1241–5.
31. Ades AG, Joondeph DR, Little RM, Chapko MK. A long-term study of the relationship of third molars to changes in the mandibular dental arch. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;97:323–35. 32. Bishara SE, Andreasen G. Third molars: a review. Am J Orthod 1983;83:131. 33. Richardson ME. The etiology of late lower arch crowding alternative to mesially directed forces: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;105:592–7. 34. Kahl B, Gerlach L, Hilgers RD. A long-term, follow-up, radiographic evaluation of asymptomatic impacted third molars in orthodontically treated patients. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:279–85. 35. Curran AE, Damm DD, Drummond JF. Pathologically significant pericoronal lesions in adults: histopathologic evaluation. J Oral Maxillofac Surg 2002;60: 613–7. 36. Guven O, Keskin A, Akal UK. The incidence of cysts and tumors around impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29:131–5. 37. Berge TI. Incidence of large third-molarassociated cystic lesions requiring hospitalization. Acta Odontol Scand 1996;54:327–31. 38. Nitzan D, Keren T, Marmary Y. Does an impacted tooth cause root resorption of the adjacent one? Oral Surg 1981;51:221–4. 39. Yamada T, Sawaki Y, Tohnai I, et al. A study of sports-related mandibular angle fracture: relation to the position of the third molars. Scand J Med Sci Sports 1998;8:116–9. 40. Safdar N, Meechan JG. Relationship between fractures of the mandibular angle and the presence and state of eruption of the lower 3rd molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:680–4. 41. Tevepaugh DB, Dodson TB. Are mandibular third molars a risk factor for angle fractures? A retrospective cohort study. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:646–9. 42. Peterson LJ. Principles of management of impacted teeth. In: Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed St Louis: CV Mosby; 2003. p. 184–213. 43. Ricketts RM. Studies leading to the practice of abortion of lower third molars. Dent Clin North Am 1979; 23:393–411. 44. Amler MH. The age factor in human extraction wound healing. J Oral Surg 1977;35:193–7. 45. LarsenPE, Mesieha ZS, Peterson LJ, Beck FM. Impacted third molars: radiographic features used to predict extraction difficulty. J Dent Res 1991;70:551–7. 46. Waite DE, editor. Textbook of practical oral and maxillofacial surgery, 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febinger; 1987. 47. Andreasen JO, Petersen JK, Laskin D. Textbook and color atlas of tooth impactions: diagnosis, treatment, and prevention. Oxford: Munksgaard; 1998. 48. Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Chakeres DW. Assessment of the lingual nerve in the third molar region using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1997;52:134–7. 49. Sweet JB, Butler DP, Drager JL. Effects of lavage techniques with third molar surgery. Oral Surg 1976;42:152–68. 50. Loukota RA. The incidence of infection after third molar removal. Br J Oral Maxillofac Surg 1991; 29:336–7. 51. Happonen RP, Backstrom AC, Ylipaavalniemi P. Prophylactic use of phenoxymethylpenicillin and tinidazole in mandibular third molar surgery, a comparative placebo controlled clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:12– 5. 52. Bystedt H, Nord CE. Effect of antibiotic treatment on postoperative infections after surgical removal of mandibular third molars. Swed Dent J 1980;4:27–38. 53. Bystedt H, yon Konow L, Nord CE. Effect of tinidazole on postoperative complications after surgical removal of impacted mandibular third molars. Scand J Infect Dis 1981;26 Suppl:135–9. 54. Hellem S,Nordenra A. Prevention of postoperative symptoms by general antibiotic treatment and local bandage in removal of mandibular third molars. Int J Oral Surg 1973;2:273–8. 55. Kariro GSN.Metronidazole (Flagyl) and Arnica montana in the prevention of post-surgical complications; a comparative placebo controlled clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg 1984;22:42–9. 56. Krekmanov L, Nordenram A. Postoperative complications after surgical removal of mandibular third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 1986;15:25–9. 57. Krekmanov L, Hallander HO. Relationship between bacterial contamination and alveolitis after third molar surgery. Int J Oral Surg 1950;9:274–80. 58. Krekmanov L. Alveolitis after operative removal of third molars in the mandible. Int J Oral Surg 1981;10:173–9. 59. Macgregor AJ, Addy A. Value of penicillin in the prevention of pain, swelling and trismus following the removal of ectopic mandibular third molars. Int J Oral Surg 1980;9:166–72. 60. Rood JP,Murgatroyd JM.Metronidazole in the prevention of “dry socket.” Br J Oral Surg 1979;17:62–70. 61. Hooley JR,Francis FH. Betamethasone in traumatic oral surgery. J Oral Surg 1969;27:398–403. 62. Huffman GG.Use of methylprednisolone sodium succinate to reduce postoperative edema after removal of impacted third molars. J Oral Surg 1977;35:198–9. 63. Pedersen A. Decadron phosphate in the relief of complaints after third molar surgery. Int J Oral Surg 1985;14:235–40. 64. Beirne OH, Hollander B. The effect of methylprednisolone on pain, trismus, and swelling after removal of third molars. Oral Surg 1986;61:134–8. 65. Bustedt H,Nordenram A. Effect of methylprednisolone on complications after removal of impacted mandibular third molars. Swed Dent J 1985;9:65–9. 66. Nordenram A. Postoperative complications in oral surgery. Swed Dent J 1983;7:109–14.
67. Goldberg MH, Nemarich AN, Marco WP. Complications after mandibular third molar surgery: a statistical analysis of 500 consecutive procedures in private practice. J Am Dent Assoc 1985;111:277–9. 68. Bruce RA, Frederickson GC, Small CS. Age of patients and morbidity associated with mandibular third molar surgery. J Am Dent Assoc 1980;101:240–5. 69. Osborn TP, Frederickson C, Small IA, Torgerson TS. A prospective study of complications related to mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 1985; 43:767–9. 70. Hinds EC, Frey KF. Hazards of retained third molars in older persons: report of 15 cases. J Am Dent Assoc 1980;101:246–50 71. McGrath C, Comfort MB, Lo ECM, Luo Y. Changes in life quality following third molar surgery—the immediate postoperative period. Br Dent J 2003;194:265–8. 72. Shafer DM, Frank ME, Gent JF, Fischer ME. Gustatory function after third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:419–28. 73. White RP, Shugars DA, Shafer DM, et al. Recovery after third molar surgery: clinical and health-related quality of life outcomes. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:535–44. 74. Forsgren H,Heimdahl AN, Johansson B, Krekmanov L. Effect of application of cold dressings on the postoperative course in oral surgery. Int J Oral Surg 1985;14:223–8. 75. Seymour RA, Blair GS, Wyatt FAR. Postoperative dental pain and analgesic efficacy. Br J Oral Surg 1983;23:298– 303. 76. Seymour RA,Meechan JG, Blair GS. An investigation into post-operative pain after third molar surgery under local analgesia. Br J Oral Maxillofac Surg 1985;23:410–8. 77. Pedersen A. Interrelation of complaints after removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Surg 1985;14:241–4. 78. Nordenram A,Grave S. Alveolitis sicca dolorosa after removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Surg 1983;12:226–31. 79. Knutsson K, Lysell L, Rohlin M. Postoperative status after partial removal of the mandibular third molar. Swed Dent J 1989;13:15–22. 80. Nitzan DNW. On the genesis of “dry socket.” J Oral Maxillofac Surg 1983;41:706–10. 81. Sweet JB, Butler DP. The relationship of smoking to localized osteitis. J Oral Surg 1979;37:732–5. 82. Meechan JG,MacGregor IDM, Rogers SN, et al. The effect of smoking on immediate postextraction socket filling with blood and the incidence of painful socket. Br J Oral Maxillofac Surg 1988;26:402–9. 83. Swanson AE. A double-blind study on the effectiveness of tetracycline in reducing the incidence of fibrinolytic alveolitis. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:165–7. 84. Nordenram A, Sydens G, Odegaard J.Neomycinbacitracin cones in impacted third molar sockets. Int J Oral Surg 1973;2:279–83. 85. Goldman DR, Kilgore DS, Panzer JD, Atkinson WH. Prevention of dry socket by local application of lincomycin in Gelfoam. Oral Surg 1973;35:472–4. 86. Hall HD, Bildman BS,Hand CD. Prevention of dry socket with local application of tetracycline. J Oral Surg 1971;29:35–7. 87. Mitchell L. Topical metronidazole in the treatment of “dry socket.” Br Dent J 1984;156:132–4. 88. Kipp DP, Goldstein BH, Weiss WW Jr. Dysesthesia after mandibular third molar surgery: a retrospective study and analysis of 1,377 surgical procedures. J Am Dent Assoc 1980;100:185–92. 89. Wofford DT, Miller RI. Prospective study of dysesthesia following odontectomy of impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg 1987;45:15–9. 90. Mason DA. Lingual nerve damage following lower third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17:290–4. 91. Robinson PP. Observations on the recovery of sensation following inferior alveolar nerve injuries. Br J Oral Maxillofac Surg 1988; 26:177–89. 92. Rood JP. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20–5. 93. Blaeser BF, August MA, Donoff RB, et al. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:417–21. 94. Oberman M, Horowitz I, Ramon Y. Accidental displacement of impacted maxillary third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 1986;15:756–8. 95. Osborne WH, Snyder AJ, Tempel TR. Attachment levels and crevicular depths at the distal of mandibular second molars following removal of adjacent third molars. J Periodontol 1982;53:93–5. 96. Meister F Jr, Nery EB, Angell DM, Meister RC. Periodontal assessment following surgical removal of mandibular third molars. Gen Dent 1986; 34–Apr:120–3. 97. Kugelberg CF, Ahlstrom U, Ericson S, Hugoson A. Periodontal healing after impacted lower third molar surgery. Int J Oral Surg1985;14:29–40. 98. Marmary Y, Brayer L, Tzukert A, Feller L. Alveolar bone repair following extraction of impacted mandibular third molars. Oral Surg 1985;60:324. 99. Ash MM Jr, Costich ER, Hayward JR. A study of periodontal hazards of third molars. J Periodontol 1962;33:209–19.
100. Kugelberg CF. Periodontal healing two and four years after impacted lower third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:341–5. 101. Kugelberg CF, Ahlstrom U, Ericson S, et al. The influence of anatomical, pathophysiological and other factors on periodontal healing after impacted lower 3rd molar surgery a multiple-regression analysis. J Clin Periodontol 1991;18:37–43. 102. Grondahl HG, Lekholm U. Influence of mandibular third molars on related supporting tissues. Int J Oral Surg 1973; 2:137–42. 103. Chin Quee TA, Gosselin D, Miller EP, Stamm JW. Surgical removal of the fully impacted mandibular third molar. J Periodontol 1985;56:625–30.
Tieu phau rang_khon

More Related Content

DOC
Tổng hợp các quy trình kỹ thuật răng hàm mặt
byranrung
 
DOCX
Nha khoa cơ bản
byNgãi Quang
 
PDF
TAI BIẾN RĂNG KHÔN
bySoM
 
PDF
GIẢI PHẪU SINH LÝ RĂNG MIỆNG
bySoM
 
PDF
Phau thuat mieng tap 1 nxb giao duc by phuhmtu
bySoM
 
PPT
Benh ly tuy va quanh chop
byHai Trieu
 
PDF
Dau trong noi nha
byLE HAI TRIEU
 
PDF
Nhiemtrungrang cho sv
byLE HAI TRIEU
 
Tổng hợp các quy trình kỹ thuật răng hàm mặt
byranrung
 
Nha khoa cơ bản
byNgãi Quang
 
TAI BIẾN RĂNG KHÔN
bySoM
 
GIẢI PHẪU SINH LÝ RĂNG MIỆNG
bySoM
 
Phau thuat mieng tap 1 nxb giao duc by phuhmtu
bySoM
 
Benh ly tuy va quanh chop
byHai Trieu
 
Dau trong noi nha
byLE HAI TRIEU
 
Nhiemtrungrang cho sv
byLE HAI TRIEU
 

What's hot

PDF
X QUANG NHA KHOA
bySoM
 
PPTX
Bệnh án Răng trẻ em
bytocvanghoethongminh
 
PDF
BỆNH LÝ TỦY VÀ VÙNG QUANH CHÓP
bySoM
 
PPTX
Xương ổ răng
byPhong Van
 
PDF
Khám lâm sàng ngoài mặt (bài giang 12.2009)
byHai Trieu
 
PDF
NHA CHU HỌC
bySoM
 
PPT
Panorama
byBi Hiểm
 
PDF
Bài giảng nang vùng hàm mặt th s. lê thị lợi
byminh mec
 
PDF
Benh nha chu
byhieusach-kimnhung
 
PPT
Bài nộp thầy đã sửa
byTrần Đức Anh
 
PPS
Hinh anh bat thuong rang phan 1
bynationwin
 
PPTX
Hướng tháo lắp hàm khung
byBi Hiểm
 
PPTX
Các quy luật mở tủy trong điều trị
byVũ Dương Thành Thành
 
PPT
Gay te trong rang ham mat
byLE HAI TRIEU
 
PPTX
Khe ho moi vom mieng
byVõ Anh Đức
 
PDF
Nang và U lành tính vùng Miệng Hàm Mặt (Phần 1)
byvlnkhn
 
PDF
Giai phau hoc mo nha chu
byLE HAI TRIEU
 
PPT
Bệnh lý tủy.pptx
byLa Ngoc Hoai Long
 
DOC
Buou mo mem vung ham mat
byLE HAI TRIEU
 
DOC
Khám ngòai mặt và trong miệng
byLE HAI TRIEU
 
X QUANG NHA KHOA
bySoM
 
Bệnh án Răng trẻ em
bytocvanghoethongminh
 
BỆNH LÝ TỦY VÀ VÙNG QUANH CHÓP
bySoM
 
Xương ổ răng
byPhong Van
 
Khám lâm sàng ngoài mặt (bài giang 12.2009)
byHai Trieu
 
NHA CHU HỌC
bySoM
 
Panorama
byBi Hiểm
 
Bài giảng nang vùng hàm mặt th s. lê thị lợi
byminh mec
 
Benh nha chu
byhieusach-kimnhung
 
Bài nộp thầy đã sửa
byTrần Đức Anh
 
Hinh anh bat thuong rang phan 1
bynationwin
 
Hướng tháo lắp hàm khung
byBi Hiểm
 
Các quy luật mở tủy trong điều trị
byVũ Dương Thành Thành
 
Gay te trong rang ham mat
byLE HAI TRIEU
 
Khe ho moi vom mieng
byVõ Anh Đức
 
Nang và U lành tính vùng Miệng Hàm Mặt (Phần 1)
byvlnkhn
 
Giai phau hoc mo nha chu
byLE HAI TRIEU
 
Bệnh lý tủy.pptx
byLa Ngoc Hoai Long
 
Buou mo mem vung ham mat
byLE HAI TRIEU
 
Khám ngòai mặt và trong miệng
byLE HAI TRIEU
 

Viewers also liked

PPTX
X quang trong nha khoa
byVõ Anh Đức
 
PPTX
Các qui luật mở tủy trong điều trị nội nha
byLE HAI TRIEU
 
PPT
Benh sinh benh nha chu
byLE HAI TRIEU
 
PDF
CÁCH ĐỌC PHIM X QUANG QUANH CHÓP
bySoM
 
PPT
Gp phim ngoai mat extraoral-anatomy
byHai Trieu
 
PPT
gây tê thần kinh hàm trên
byKhoảngtrờiemmâytrắng DOb
 
PDF
Buoc co dinh lien ham
byThanh Thai
 
PPT
Benh ve mau & Bieu hien o mieng
byLE HAI TRIEU
 
PPTX
Bất thường về số lượng, kích thước và hình thể răng
byHoàng NT
 
PPT
Surgical instruments
byalocuong
 
PDF
Nội cơ sở - 200 trieu chung hoc y3
byĐào Khánh
 
PPT
tai bien moc rang RHM
byKhắc Tráng Võ
 
PDF
Bien chung nho rang
byHai Trieu
 
PPT
Intraoral anatomy
byHai Trieu
 
PDF
04 face- nose- palate development
byLE HAI TRIEU
 
X quang trong nha khoa
byVõ Anh Đức
 
Các qui luật mở tủy trong điều trị nội nha
byLE HAI TRIEU
 
Benh sinh benh nha chu
byLE HAI TRIEU
 
CÁCH ĐỌC PHIM X QUANG QUANH CHÓP
bySoM
 
Gp phim ngoai mat extraoral-anatomy
byHai Trieu
 
gây tê thần kinh hàm trên
byKhoảngtrờiemmâytrắng DOb
 
Buoc co dinh lien ham
byThanh Thai
 
Benh ve mau & Bieu hien o mieng
byLE HAI TRIEU
 
Bất thường về số lượng, kích thước và hình thể răng
byHoàng NT
 
Surgical instruments
byalocuong
 
Nội cơ sở - 200 trieu chung hoc y3
byĐào Khánh
 
tai bien moc rang RHM
byKhắc Tráng Võ
 
Bien chung nho rang
byHai Trieu
 
Intraoral anatomy
byHai Trieu
 
04 face- nose- palate development
byLE HAI TRIEU
 

Similar to Tieu phau rang_khon

PDF
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ RĂNG HÀM MẶT
byBomonnhi
 
PDF
Chẩn đoán-bệnh-lý-tủy-răng
byminh mec
 
PDF
Hướng Dẫn Làm Bệnh Án Răng hàm mặt chi tiết
byThanhTrPhmNguyn
 
PPTX
cao rang.pptx
byAnhNguynNgc33
 
PPT
RTE.ppt
byHuyL232667
 
PPT
Bài giảng Mọc Răng - Bệnh Viện Bạch Mai Hà Nội
byNguyenNgocPhong2
 
DOCX
Nhổ răng trẻ em
byLa Ngoc Hoai Long
 
PPTX
Presentation1.pptx dự án làm pptxt cho nha khoa
byHiuNguyn327330
 
PPTX
CBA18-Nhóm3 (3).pptxsaSAsáẤsâssÂSAsÁáÁáaaaaa
bythutrangphcn
 
PPTX
CBA18-Nhóm3.pptxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
bythutrangphcn
 
PDF
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RĂNG HÀM MẶT BỘ Y TẾ 2015.pdf
bywonyoungg5813
 
PPTX
Hãy quên nhau đi đừng có yêu thêm nữa.pptx
byNguynNguyn700509
 
PDF
Niềng răng những điều bạn nên biết
byThẩm Mỹ Răng
 
PDF
Các yếu tố gây đau răng miệng
byThẩm Mỹ Răng
 
DOCX
Quyet-dinh-2121-ve-ban-hành-tài-liệu-Hướng-dẫn-quy-trình-kỹ-thuậ...
bycHinNguynTh3
 
PDF
Máy lấy cao răng (10).pdf
byNikitahcmTpHCM
 
PDF
Máy lấy cao răng (2).pdf
byNikitahcmTpHCM
 
PDF
Máy lấy cao răng (3).pdf
byNikitahcmTpHCM
 
PDF
Máy lấy cao răng (6).pdf
byNikitahcmTpHCM
 
PDF
Máy lấy cao răng (12).pdf
byNikitahcmTpHCM
 
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ RĂNG HÀM MẶT
byBomonnhi
 
Chẩn đoán-bệnh-lý-tủy-răng
byminh mec
 
Hướng Dẫn Làm Bệnh Án Răng hàm mặt chi tiết
byThanhTrPhmNguyn
 
cao rang.pptx
byAnhNguynNgc33
 
RTE.ppt
byHuyL232667
 
Bài giảng Mọc Răng - Bệnh Viện Bạch Mai Hà Nội
byNguyenNgocPhong2
 
Nhổ răng trẻ em
byLa Ngoc Hoai Long
 
Presentation1.pptx dự án làm pptxt cho nha khoa
byHiuNguyn327330
 
CBA18-Nhóm3 (3).pptxsaSAsáẤsâssÂSAsÁáÁáaaaaa
bythutrangphcn
 
CBA18-Nhóm3.pptxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
bythutrangphcn
 
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RĂNG HÀM MẶT BỘ Y TẾ 2015.pdf
bywonyoungg5813
 
Hãy quên nhau đi đừng có yêu thêm nữa.pptx
byNguynNguyn700509
 
Niềng răng những điều bạn nên biết
byThẩm Mỹ Răng
 
Các yếu tố gây đau răng miệng
byThẩm Mỹ Răng
 
Quyet-dinh-2121-ve-ban-hành-tài-liệu-Hướng-dẫn-quy-trình-kỹ-thuậ...
bycHinNguynTh3
 
Máy lấy cao răng (10).pdf
byNikitahcmTpHCM
 
Máy lấy cao răng (2).pdf
byNikitahcmTpHCM
 
Máy lấy cao răng (3).pdf
byNikitahcmTpHCM
 
Máy lấy cao răng (6).pdf
byNikitahcmTpHCM
 
Máy lấy cao răng (12).pdf
byNikitahcmTpHCM
 

Tieu phau rang_khon

  • 2.
    Lâm sàng Tiểu PhẫuRăng Khôn J.M. Korbendau D.D.S., M.S. X. Korbendau D.D.S. Associate Professor Private Practice Faculty of Dentistry Oral Surgery University Paris 5, France France Contributors J.F.Andreani M.D. Maxillofacial Surgeon Paris, France C.Dunglas D.D.S. Qualified Orthodontist Assistant Professor Faculty of Dentistry University Paris 5, France Quintessence International Paris, Chicago, Berlin, Tokyo, Copenhagen, London, Milan, Barcelona, Istanbul, São Paulo, New Delhi, Moscow, Prague, Warsaw
  • 3.
    J.M. Korbendau D.D.S.,M.S. Associate Professor Faculty of Dentistry University Paris 5, France X. Korbendau D.D.S. Private Practice Oral Surgery France Contributors J.F.Andreani M.D. Maxillofacial Surgeon Paris, France C.Dunglas D.D.S. Qualified Orthodontist Assistant Professor Faculty of Dentistry University Paris 5, France First pulished in French in 2002 by Quintessence International, Paris L’extraction de la dent de sagesse © Quintessence International, 2003 11 bis, rue d’Aguesseau 75008 Paris France Translated into Vietnamese by: Huỳnh Văn Dương Chapter 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13. Vũ Hải Liêm chapter 3, 4. hvanduong@yahoo.com
  • 4.
    Acknowledgments The computerized radiographic images and the CT examination presented in this text book were provied by Dr. Pascal Guinet, Alain Lacan, Philippe Katz and Danielle Pajoni. Others are provied by David Mcgowan, Martin Dunitz, Karl R. Koerner, Fragiskos D. Fragiskos, Michael Miloro, G. E. Ghali, Peter E. Larsen, Peter D. Waite, U.J. Moore, D Wray. We gratefully acknowledge their contribution and the quality of their documentation
  • 5.
    Mục lục *** 1. Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? 1 Mô phôi học và sự mọc răng khôn Tiên lượng sự phát triển và trục răng khôn Những chỉ định nhổ răng khôn trong chỉnh hình Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh hưởng của nó đối với răng khôn 2. Sự bất thường về phát triển răng khôn 7 Thuật ngữ Nang răng Quyết định điều trị Viêm lợi trùm Biến chứng Nhiễm trùng lan toả Răng khôn hàm dưới 3. Chọn lựa đánh giá phim tia X 15 Phim toàn cảnh Phim quanh chóp Phim cắt lớp điện toán 4. Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng 22 Hình dạng răng Giải phẫu răng 5. Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại 30 Gây tê thần kinh huyệt răng dưới Gây tê bổ xung Gây tê gai spix bằng kỹ thuật khác
  • 6.
    6. Quy trìnhkỹ thuật: những nguyên tắc cơ bản 37 Dụng cụ Đường rạch Bóc tách vạt niêm mạc màng xương Lấy xương Cắt răng Đánh giá xương ổ răng Khâu 7. Phẫu thuật lấy mầm răng 51 Chỉ định Tuổi bắt đầu điều trị Quy trình phẫu thuật 8. Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 58 Đánh giá phim tia X Độ khó của phẫu thuật 9. Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 900 67 Đánh giá phim tia X Quy trình phẫu thuật Độ khó của phẫu thuật 10. Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng 75 Đánh giá phim tia X Độ khó của phẫu thuật 11. Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa 81 Đánh giá phim tia X Độ khó của phẫu thuật Răng khôn hàm trên 12. Tiểu phẫu răng khôn hàm trên 86 Đặc điểm lâm sàng Độ khó phẫu thuật Gây tê Quy trình phẫu thuật
  • 7.
    13. Quản lývà chăm sóc bệnh nhân 96 Lần hẹn đầu tiên Khám lâm sàng Những hướng dẫn trước khi phẫu thuật trong miệng Các giai đoạn phẫu thuật Theo dõi sự lành thương 14. Tài liệu tham khảo
  • 8.
    Nhổ răng khôn: tạisao và khi nào?
  • 9.
    Chương I: Nhổrăng khôn: tại sao và khi nào? Chương I: Nhổ răng khôn: tại sao và khi nào? Nhổ răng khôn là một trong những phương pháp điều trị trong nha khoa. Đã có nhiều nghiên cứu, báo cáo với mục đích tìm hiểu những nguyên nhân đưa đến việc nhổ một hay nhiều răng khôn. Tổ chức National Institute of Health (NIH)- Hoa Kỳ- trong hội nghị quốc tế năm 1979, khi chưa có sự đồng thuận về thời điểm nhổ răng khôn, đã đưa ra những khuyến cáo về chỉ định nhổ răng như sau: • Hiện diện tân sinh, nang hay u trong thành bao mầm R8. • Viêm quanh R8 lặp lại nhiều lần. • Sang thương sâu R không hồi phục. • Làm tổn hại mô nha chu R7. • Làm sâu mặt xa R7. Y văn đã bàn nhiều về những kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị các rối loạn phát triển liên quan đến R8, tuy nhiên thời điểm nhổ răng này khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng vẫn còn đang bàn cãi. Thực tế thì nhổ R8 dự phòng các tai biến ngày càng tăng, chiếm 18% đến 40% trường hợp nhổ R8 ở các nước phát triển (Liedholm et al; Lysel & Rohlin). Tuổi bệnh nhân nhổ R8 trung bình từ 20-29. Mục đích nhổ răng chính là: • Giảm đi nguy cơ di chứng, tai biến phẫu thuật, và biến chứng cho các R kế bên ở người lớn. • Tăng cường sức khoẻ cho những người trẻ tuổi (đã qua tuổi trưởng thành). Chất lượng của quy trình điều trị được xác định bởi những yếu tố sau: • Tính chính xác của chỉ định nhổ răng dự phòng (1 hay nhiều R khôn). • Giai đoạn thích hợp và kỹ thuật nhổ R được chọn lựa, năng lực phẫu thuật viên và kíp mổ. Tuy nhiên, không thể đưa ra một hướng dẫn chuẩn xác chỉ định nhổ răng dự phòng, vì nguyên tắc điều trị (được đưa ra bởi các cộng đồng Bác sĩ lâm sàng, và các nhà khoa học) không thống nhất ở các nước khác nhau (Worral et al). Hơn nữa, ngay cả các tổng quan y văn hiện thời không thể so sánh giữa các nguy cơ và lợi ích trong nhổ R8. Ngoài ra, quyết định nhổ R8 thường bởi một thầy thuốc, chỉ dựa vào một tấm phim X-quang trên một bệnh nhân đã qua tuổi dậy thì. Nên nhổ răng này vẫn có thể được xem là những quyết định chủ quan của các nhà lâm sàng. Để có chẩn đoán chính xác, cần hiểu rõ và lượng giá được các giai đoạn mọc răng. Sau đó đánh giá độ ngầm, kẹt một phần, những sang thương nha chu R8 hay R7, và nguy cơ gây rối loạn sự phát triển các răng kế cạnh. Theo Lielholm, ba yếu tố quan trọng cần xem xét khi quyết định nhổ R8 là: • Tuổi bệnh nhân. • Góc tạo bởi trục răng và mặt phẳng nhai, cũng như hướng mọc răng. • Vị trí mọc răng. 1 J-M. Korbendau __________________________________
  • 10.
    Chương I: Nhổrăng khôn: tại sao và khi nào? Một số yếu tố khác cũng cần quan tâm là: • Vệ sinh răng miệng. • Chỉ số nha chu và sâu răng. Theo Lielholm và Winter, về kiểu lệch của trục R, có thể được phân loại như sau: • Đứng. • Ngang. • Xa. Hơn nữa, các giai đoạn mọc răng cũng cần được đánh giá: • Mọc hoàn toàn. • Mọc khỏi xương nhưng vẫn còn mô mềm che phủ bên trên. • Nằm hoàn toàn trong xương. NIH (National Institute of Health) cho rằng: • Phẫu thuật lấy R8 ngầm đạt kết quả tốt trên những bệnh nhân trẻ. • Tuy nhiên, ở bệnh nhân thanh thiếu niên, chỉ định lấy toàn bộ mầm răng trước khi chân răng hình thành- thấy được trên phim tia X- thì không được khuyến cáo, vì nhiều nguy cơ tai biến phẫu thuật có thể xảy ra. • Những R8 ngầm lệch xa có khuynh hướng gây nhiều biến chứng hơn so với những góc lệch khác. • Những R8 với mô mềm bao phủ một phần hay hoàn toàn thì có khuynh hướng gây biến chứng nhiều hơn so với ngầm hoàn toàn trong xương. Trong chỉnh nha ngày nay, tỉ lệ chỉ định nhổ R8 dự phòng ngày càng tăng, điều này cần phải xem xét lại một cách khoa học. Chỉ định nhổ răng trong chỉnh hình thường là R8 hàm dưới. Nhiều báo cáo đã chứng minh mối liên hệ giữa việc phát triển gây lệch các răng trước hàm dưới và quá trình mọc R8 ở thanh thiếu niên, vì vậy nhổ bỏ răng này là cần thiết. Khi quyết định nhổ R8 dưới cũng có nghĩa rằng phải nhổ luôn R8 hàm trên để đưa về khớp cắn hạng I. Mô phôi học và sự mọc R8 Giống với các Răng khác ở người, R8 là răng mọc thêm vào sau khi các răng khác đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở phía xa nhất. Nó có nguồn gốc từ lớp lamina nguyên phát, và có thể thấy nụ răng vào khoảng 4-5 tuổi. Calci hoá xảy ra khoảng 9-10 tuổi và thân răng hình thành xong vào khoảng 12-15 tuổi. Khi chuyển động mọc bắt đầu, răng tự thiết lập trục của nó. Khoảng trống cần thiết mọc răng tuỳ vào sự phát triển vùng sau cung hàm. Răng thấy trong miệng vào khoảng 17-21 tuổi. Trong quá trình mọc, nó tựa vào phía xa R7 đến khi đạt ở mặt phẳng nhai của cung hàm. Sự thành lập chân răng xong vào khoảng 18-25 tuổi. R8 uốn cong theo phía xa R7 để mọc, và thường có một số rối loạn trong quá trình này. Mặt nhai của nó đâm vào dưới cổ R7, vì thế gây hiện tượng R8 ngầm một phần hay hoàn toàn. 2 J-M. Korbendau __________________________________
  • 11.
    Chương I: Nhổrăng khôn: tại sao và khi nào? Như là một quy luật, R8 hàm dưới thường lấp đầy khoảng trống tạo bởi vùng tam giác hậu hàm phía xa R7. Ở hàm trên, xương có thể bảo đảm đủ hay không đủ chổ cho R8 mọc, và do đó, nó có thể mọc đúng vị trí hay lệch ngoài. Và thường những thành phần mô mềm bên trên gây cản trở răng mọc đúng vị trí. Tiên lượng sự phát triển và trục R8 Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng R8 mọc kẹt có nhiều cơ chế phức tạp. Không có báo cáo có ý nghĩa nào về mối liên quan giữa góc hàm dưới và hiện tượng kẹt R8. Trong giai đoạn sớm của quá trình calci hoá, R8 hàm dưới thường có hướng mọc gần trong. Sự đổi hướng sau này làm răng mọc đứng, xảy ra trong khoảng 14-16 tuổi (Richardson-1978). Cũng theo Richardson, nếu sự phát triển thân hướng về đường giữa sẽ làm răng nằm ngang; nếu chân răng phát triển về phía xa thì thân R sẽ mọc đứng (hình 1-1). Tóm lại, Có thể tiên lượng sự phát triển R8 vào khoảng 16 tuổi. Theo Björk, có mối liên hệ giữa thiếu khoảng mọc R8 với ba yếu tố như sau: • Hướng phát triển theo chiều ngang của lồi cầu xương hàm dưới. • Giảm chiều dài thân xương hàm dưới. • R mọc hướng về phía xa. Hình 1-1 Theo Silling, tương quan xương hàm dưới và hàm trên theo hạng II, ngắn xương hàm dưới kết hợp với góc đóng hàm dưới thì có liên quan đến hiện tượng mọc kẹt R8. Ngược lại, tỉ lệ kẹt giảm đi khi quá sản xương hàm dưới (tương quan xương hạng III). Những chỉ định nhổ R8 trong chỉnh hình Một số kỹ thuật điều trị răng miệng cần nhổ bỏ R8 trước và trong điều trị. Tầm quan trọng của răng lệch xa Trong kỹ thuật chỉnh hình theo Tweed-Merrifield, cung răng được chia ra làm ba vùng; R7 và R8 nằm trong vùng sau. Điều kiện quan trọng để răng mọc được là khoảng không gian cần thiết cho R7 và R8 mọc trên cung hàm. Khoảng cách có thể chấp nhận (available space) là khoảng giữa bờ trước cành lên xương hàm dưới và mặt xa R6 đo tại vị trí song song với mặt phẳng nhai. Khoảng cách cần thiết (required space) là tổng khoảng cách gần xa R7 và R8 trên phim đo sọ (Cephalogram). Sự khác nhau của các chỉ số này xác định điều kiện răng có thể mọc lệch, và sự cần thiết phải nhổ R8. 3 J-M. Korbendau __________________________________
  • 12.
    Chương I: Nhổrăng khôn: tại sao và khi nào? Ở bệnh nhân đang phát triển, bắt đầu từ 8 tuổi, trung bình mỗi năm tăng thêm độ dài 1.5 mm ở mỗi cung hàm thì có thể đáp ứng được khoảng cách chấp nhận (available space) mọc răng, và có thể kết luận răng mọc được hay không vào khoảng 17 tuổi ở nam, và 15 tuổi ở nữ (Tweed). Khoảng không gian thêm vào này là kết quả của hiện tượng tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới trong quá trình phát triển (hình 1.2a- 1.2b). Tuy nhiên, cũng theo Tweed, khoảng xương phía sau đủ để mọc răng ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: • Độ nghiệng gần của mặt nhai R6 hàm dưới. • Độ tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới. • Độ nghiêng răng cối. • Giới . • Tuổi Hình 1-2a Hình 1-2b Ricketts năm 1970 đã đo khoảng gần xa tại vị trí mọc R8 trên phim đo sọ và phát hiện: • Với xương hàm trên, khoảng cách từ mặt xa R6 đến mặt phẳng đứng qua cánh xương bướm, xuyên bờ sau khe bướm hàm cần được đo cẩn thận. Khoảng cách này bằng tuổi bệnh nhân cộng thêm 3mm với độ lệch +/- 2mm. • Với xương hàm dưới, khả năng mọc R8 được đánh giá dựa trên khoảng cách giữa điểm Xi (điểm trung tâm cành cao XHD trên phim đo sọ) đến mặt xa R7, song song với mặt phẳng cắn. Turley và Chaconas đã xây dựng một đường cong nhằm xác định khả năng kẹt R8 liên quan đến khoảng cách chấp nhận. Cụ thể như sau: o 21 mm thì răng có thể mọc kẹt. o 25 mm thì răng có thể mọc kẹt một phần (bờ xa). o 30 mm thì răng có thể mọc hoàn toàn và thực hiện được chức năng. Yêu cầu cắm ghép implant cho chỉnh hình Trong kỹ thuật chỉnh hình Tweed-Merrified, điều trị khớp cắn hạng II ở bệnh nhân đang phát triển bằng kỹ thuật cắm implant (phương pháp di xa răng cối hàm dưới trước khi bắt đầu gắn mắc cài) nhằm giảm tác dụng có hại. Điều này có thể làm R8 mọc kẹt. Sự hiện diện R8 giới hạn hiệu quả di xa R7 trong kỹ thuật này. Theo tác giả này, nhổ bỏ răng này góp phần tăng hiệu quả di R7 ra xa. Điều này cũng đúng đối với hàm trên. Răng khôn và sự mất hài hòa răng Sự mất hài hòa răng nhìn chung có hai cơ chế sinh học: 4 J-M. Korbendau __________________________________
  • 13.
    Chương I: Nhổrăng khôn: tại sao và khi nào? • Trong quá trình phát triển, có hiện tượng giảm thể tích mặt, liên quan đến loài và di truyền. • Khoảng cách giữa răng và bờ xương bên dưới. Yêu cầu nhổ răng tiền cối tùy vào kích thước cũng như sự phát triển các răng trước, độ nghiêng phía môi của răng cửa hàm dưới, sự bất xứng hệ xương quá nhiều, góc tạo bởi nền sọ hay mặt phẳng Frankfort và bờ dưới xương hàm dưới đo trên lâm sàng. Theo Schulhof, khoảng cách chấp nhận tăng 1 mm sẽ tăng nguy cơ kẹt R8 10%. Ricketts (1979) và Richardson (1975) đã chứng minh rằng, tỉ lệ kẹt R8 tăng lên ở những trường hợp chỉnh hình không nhổ răng (như răng tiền cối), hay trong những trường hợp nhổ R4 so với nhổ R5. Tuy nhiên, việc nhổ răng tiền cối không có nghĩa là chắc chắn R8 mọc hoàn chỉnh. Vì vậy, không có bằng chứng cho rằng nhổ răng tiền cối sẽ giải quyết vấn đề R8 kẹt. Cuối cùng, quyết định nhổ nhiều R8 tùy vào R7 mọc bất Hình 1-3b thường hay không. (hình 1-3a;1-3b) Hình 1-3a Vấn đề điều trị khớp cắn và R8 Nhổ răng tiền cối hàm trên trong điều trị sai khớp cắn hạng II thì không nhất thiết phải nhổ tất cả các R8, vì nhổ R8 hàm dưới cũng có thể là đủ. Sự tái phát của nhóm răng cửa trong chỉnh hình và ảnh hưởng của nó đối với R8 Điều trị chỉnh hình nên lập kế hoạch sao cho tạo điều kiện tốt nhất giúp R8 mọc. Điều trị mất hài hòa răng mặt, nếu có, và thiết lập khớp cắn chức năng không nhằm dự phòng hiện tượng lệch hay tái phát lệch răng, thường xảy ra ở răng cửa. Lệch lạc này còn có liên quan đến nhiều yếu tố khác nữa. Theo tác giả Van der Linden, hiện tượng phát triển xương hàm dưới trễ có ảnh hưởng đến nhóm răng cửa, và nó xảy ra ngay cả trong lúc không hiện diện R8. Björk cho rằng sự phát triển xương hàm dưới chủ yếu gây ra hiện tượng lệch lạc răng cửa dù xương hàm trên có phát triển theo một cách hoàn chỉnh. Nhiều tác giả (Darqué và Langlade, Bolender, Deblock, Raberin, Brunner) cho rằng những yếu tố sau có thể ảnh hưởng đến chen chúc răng: 5 J-M. Korbendau __________________________________
  • 14.
    Chương I: Nhổrăng khôn: tại sao và khi nào? • Hướng răng mọc có liên quan trực tiếp đến kiểu xoay hướng hàm dưới trong quá trình phát triển; nếu xoay trước, góc tạo bởi thân xương hàm dưới và cành cao xương hàm dưới nhỏ, răng cửa hàm dưới sẽ chìa ra trước, kèm hướng nghiêng gần của các răng khác. Điều này gây chen chúc nhóm răng cửa. • Xương hàm dưới phát triển trễ, theo sau sự phát triển của xương vùng răng trước, xoay trước làm tăng thêm hiện tượng chen chúc răng. • Xét về mặt phát triển cơ thần kinh, sự co kéo của môi ảnh hưởng đến vị trí răng cửa theo chiều dọc, làm tăng khoảng cách giữa các răng với nhau, vì thế cần có khoảng trống đủ cho răng thẳng hàng. • Sự bất xứng răng mặt (bất cân xứng về tỉ lệ răng cửa hàm trên và dưới) cũng ảnh hưởng đến hiện tượng lệch lạc răng. • Sự thay đổi khoảng cách xương hàm dưới từ R3 này sang R3 kia (thường giảm sau điều trị) làm giảm khoảng không cách chấp nhận. • Sự sấp xếp R và khớp cắn không hoàn chỉnh sau điều trị chỉnh hình. • Tốc độ lành mô nha chu, giảm ở người lớn tuổi, ảnh hưởng đến hiện tượng tái phát sau điều trị. Bệnh căn học của chen chúc răng sau điều trị không hoàn toàn do sự phát triển của R8. Sự phát triển muộn, quay ra trước của xương hàm dưới, cơ môi cằm và một số các yếu tố khác nên được đánh giá kỹ trước khi quyết định nhổ R8. Đa số các trường hợp, nhổ R8 không có triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân nhỏ hơn 16 tuổi thì không được khuyến cáo. Nên đánh giá một cách toàn diện để tiên lượng sự phát triển của bệnh nhân sau này. 6 J-M. Korbendau __________________________________
  • 15.
    Sự bất thường vềphát triển răng khôn
  • 16.
    Chương II: Sựbất thường về phát triển răng khôn Chương II: Sự bất thường về phát triển răng khôn Thuật ngữ Mọc răng bất thường ở đây được định nghĩa là răng bị kẹt lại. Thuật ngữ này cũng bao gồm những răng ngầm trong xương hay mọc chỉ một phần, và những răng có vị trí bất thường mà bản thân nó không thực hiện được chức năng sau thời gian mọc bình thường của nó. Răng ngầm là răng có bao mầm của nó không thông với môi trường miệng. Răng mọc kẹt một phần là răng có bao mầm thông một phần hay hoàn toàn với môi trường bên ngoài. (hình 2-2a; 2-2b) Hình 2-2b Hình 2-2a Vì vậy răng ngầm nằm hoàn toàn trong bao mầm và trong xương, hay chân răng đã được thành lập và nằm ngoài bao mầm răng cắm trong xương. Thân răng và bao mầm của nó có thể tiếp xúc với mặt trong lớp mô sợi của niêm mạc, mà thường bao phủ toàn bộ bề mặt xương; ở giai đoạn này, răng thường nằm dưới niêm mạc. Tuy nhiên, răng vẫn được xem là ngầm miễn là bao mầm của nó chưa thông với môi trường bên ngoài. Sự mọc răng xảy ra khi có hiện tượng lớp thượng bì bao mầm răng và lớp thượng bì nướu hòa vào nhau; thân răng phá vỡ cấu trúc này mọc vào trong khoang miệng. Nếu quá trình này không xảy ra bình thường, và thân còn kẹt lại, răng được xem như ngầm hay bán ngầm hơn là mọc kẹt. Hiểu rõ những định nghĩa này là cần thiết, vì giúp chúng ta phân biệt hai cơ chế bệnh học: Hình 2-4 - Nang do răng xuất hiện khi mầm răng bị lạc chổ hay lệch vị trí, và sự mọc răng bị cản trở. Nang trong xương được thành lập và thành của nó bị đẩy ra xung quanh do thành nang dày lên và tăng trưởng liên tục. - Ngược lại, viêm lợi trùm xảy ra sau khi răng mọc, bao mầm răng thông với khoang miệng. J-M. Korbendau ______________8_____________________
  • 17.
    Chương II: Sựbất thường về phát triển răng khôn Nang răng Chóp răng tạo ra các loại mô cần thiết cho quá trình mọc răng như: cementum, màng nha chu, và thành xương ổ. Điều này có nghĩa là một phần bao mầm răng sẽ biến mất khi chân răng thành lập. Nói cách khác, bao mầm tồn tại ở vị trí cổ răng đến khi răng mọc. Trong giai đoạn này, hủy cốt bào hình thành, hủy xương tương ứng giúp răng mọc (Marks và Cahill). Bao mầm quanh cổ răng dần dần thông với lớp thượng mô bên trên. Lưu ý rằng, bao mầm không kết dính trực tiếp vào cổ răng, mà vào mô nha chu phía dưới men răng (hình 2-3; 2-6). Dây chằng xương ổ hình thành và phát triển sau khi răng mọc, thường hướng về phía chóp. (Korbendau và Guyomard). Hình 2-5 Hình 2-3 Hình 2-6 Hình 2-7 Sự phát triển của nang hay u trong bao mầm răng xảy ra khi răng đang ngầm. Nang do răng theo cơ chế này thường gặp. Khoảng 50% nang này có liên quan với R8 hàm dưới. Giống như R3 trên hay răng tiền cối dưới, sự mọc R8 hàm dưới thường bị cản trở do thiếu khoảng xương tương ứng (Korbendau và Guyomard). Bệnh học hình thành và phát triển sang thương này chưa được biết rõ, dù sự thành lập dịch nang giữa men và bao mầm răng có tính chất là nang tăng trưởng. Sự hiện diện nang này khó phát hiện qua khám lâm sàng, vì tổn thương nhìn chung không triệu chứng. Thường được phát hiện vào tuổi R hổn hợp hay tuổi trẻ lớn, sau một đợt viêm, nhưng thường gặp nhất là bệnh nhân khám và chụp phim kiểm tra định kỳ, phát hiện: J-M. Korbendau ______________9_____________________
  • 18.
    Chương II: Sựbất thường về phát triển răng khôn Hình 2-8a Hình 2-8b Hình 2-8c Hình 2-9 • Một nang nhỏ chứa răng ngầm vùng tam giác hậu hàm. (hình 2-7). • Một nang to, trong chứa răng lạc chổ, thường ở phía xa của cung hàm (Hình 2-8a; 2-8b; 2- 8c). Hình ảnh X-ray thì không phải luôn luôn chẩn Hình 2-10 đoán được nang vì: • Bệnh học những cấu trúc bao quanh cổ R, sự phát triển nang, thành của nó nhỏ hơn 2 mm (hình 2-9). • Những tổn thương khác (có tỉ lệ thấp hơn) như keratocysts, dermoid cysts, ameloblastoma, hay carcinoma cũng có hình ảnh sang thương thấu quang 1 hóc. Cần đánh giá giải phẫu bệnh những sang thương này sau mổ (Glosser và Campell). Tăng sinh tế bào (xảy ra nhanh trong một số trường hợp) thì cần khảo sát toàn diện và theo dõi để chẩn đoán xác định và điều trị kịp thời (Craig et al). 10 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 19.
    Chương II: Sựbất thường về phát triển răng khôn Quyết định điều trị Cần lưu ý rằng tăng kích thước quanh răng là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán. Kế hoạch điều trị bảo tồn giống răng nanh trong trường hợp này thì không áp dụng cho R8. Hình 2-10 b Hình 2-10a Hình 2-10 c Hình 2-10 d Với răng lạc chổ, sang thương có thể lan ra thân xương hàm dưới, cành cao, hay xoang hàm trên tương ứng. Cần phẫu thuật loại bỏ nang và răng (hình 2-10a đến 2-10d). Đối với trường hợp không triệu chứng và bệnh nhân từ chối phẫu thuật, chụp phim theo dõi định kỳ là cần thiết (hình 2-11a; 2-11b). Phải cho bệnh nhân biết những hậu quả có thể có của việc bệnh nhân từ chối nhổ R8 như: gãy xương hàm dưới, nhiễm trùng thứ phát, tổn thương mô mềm tại chổ (xơ cứng cơ và viêm mô tế bào vùng tương ứng). Và nhất thiết yêu cầu bệnh nhân ký tên vào hồ sơ bệnh án khi từ chối phẫu thuật. Hình 2-11 a Hình 2-11 b 11 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 20.
    Chương II: Sựbất thường về phát triển răng khôn Viêm lợi trùm Tính chất Phản ứng viêm khi R8 mọc thường xảy ra ở bệnh nhân tuổi từ 17 đến 25. Có thể cấp hay bán cấp, nhưng thường là mạn tính (Lee và Kim). Kích thước lỗ thông vào khoangg miệng của bao mầm răng có thể rất nhỏ, tuy nhiên thường múi xa răng lộ hoàn toàn trên niêm mạc miệng. (hình 2-12a). Hình 2-12 a Trong giai đoạn xung huyết, vi khuẩn thường trú trong miệng sẽ xâm nhập vào toàn bộ bao mầm, nếu răng không mọc được, khối lượng vi khuẩn ngày càng tăng và gây nhiễm trùng mà không thể làm sạch. Khi vi trùng kỵ khí phát triển, sự hiện diện của bacteroides forsythus và Porphyromonas gingivalis cho thấy viêm nướu nặng đang tiến triển (Blakey et al). Khoảng quanh răng và bao mầm thường lớn hơn mặt xa R8. Viêm bao quanh răng gây tiêu xương theo hình lưỡi liềm đặc trưng (hình 2-12b). Trục răng phần lớn là chiều đứng (Punwutikorn et al). R8 chạm hay vượt lên khỏi mặt phẳng cắn xảy ra 80% trường hợp. (Halverson & Anderson). Lâm sàng Hình 2-12 b Bệnh nhân đau nhiều, cấp tính, tự phát ở vùng sau răng cối, lan lên trên ra ngoài đến tai. Nhai cũng đau, vì mô mềm bao phủ một phần thân răng bị tổn thương bởi răng đối diện. Trong một số trường hợp, cảm giác này có thể kèm khó nuốt, khít hàm nhẹ. Bệnh nhân sốt, nề nhẹ, sờ đau vùng tam giác hậu hàm, hạch tại chỗ. Viêm nướu có thể thấy khi khám trong miệng. Mô sau răng cối sung huyết nặng. Mô mềm bao phủ quanh R8 sưng đỏ, in dấu ấn của răng đối diện xuống. Viêm đỏ này thỉnh thoảng lan đến trụ trước amidan, hay xuống ngách hành lang tương ứng. Ấn đau vùng mô mềm tại vị trí R8, có thể thoát mủ ra ngoài. Khám trong miệng cần thám sát hai bên sàn miệng để chẩn đoán viêm sơ sau viêm do R8. Dùng kháng sinh, kháng viêm tại chỗ có thể cải thiện những triệu chứng lâm sàng; tuy nhiên, khoảng thời gian hết viêm ngắn. Khi răng không được lấy ra, viêm nhiễm tái phát là quy luật, và viêm lợi trùm trở thành mạn tính. Trong giai đoạn này, chụp X-ray là phương tiện cần thiết giúp quyết định có phẫu thuật hay không. 12 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 21.
    Chương II: Sựbất thường về phát triển răng khôn Biến chứng Viêm nướu hoại tử lở loét, là trình trạng viêm cấp, hủy hoại mô nha chu nhiều, do vi trùng trong mảng bám gây ra (Lindhe). Khi vệ sinh răng miệng kém, bệnh nhân căng thẳng, hút thuốc lá nhiều, trình trạng viêm nướu hoại tử lở loét tăng, đau nhiều vùng tam giác hậu hàm, thỉnh thoảng lan đến R3 đối bên (hìh 2-13a-b). Vết loét màu nâu, chia gai nướu thành phần má và phần lưỡi, ở giữa hoại tử như miệng núi lửa sâu xuống, mô mềm trở nên dễ chảy máu (hình 2-13c). Hình 2-13 a Hình 2-13 b Mảng bám và mảnh vụn thức ăn luôn hiện diện dưới khe nướu. Vi khuẩn thừơng gặp trong viêm nướu hoại tử lở loét là Fusiform bacilli và spirilla, sprochetes và những chủng vi khuẩn khác. Khi đó, vùng tam giác hậu hàm biểu hiện viêm lợi trùm nặng, rất đau. Trước khi quyết định phẫu thuật, Bác sĩ phải chắc chắn các triệu chứng hiện tại cải thiện, chẩn đoán chính xác, loại trừ các bệnh huyết học, hội chứng suy giảm miễn dịch (Charon et al). Khi có nghi ngờ bệnh lý nội Hình 2- 13 c khoa, làm ngay các xét nghiệm máu và huyết thanh. Điều trị viêm nướu hoại tử lở loét bao gồm: • Kháng sinh. • Vệ sinh răng miệng bằng thuốc có chất diệt khuẩn. (2% chlorhexindine). • Hướng dẫn và động viên bệnh nhân vệ sinh răng miệng. • Nạo và lấy sạch các chất bẩn bằng dụng cụ siêu âm. Nhiễm trùng lan tỏa Viêm lợi trùm cấp tính có thể là dấu hiệu bắt đầu viêm nhiễm lan rộng. Lâm sàng thay đổi tùy tình trạng R8 đã hiện diện trên cung hàm hay còn ngầm (hình 2-14). Cấu trúc và vị trí cơ xung quanh- cơ bám vào màng xương tương ứng- đóng một vai trò quan trọng về hướng lan truyền vi khuẩn và dịch mủ. Những cấu trúc giải phẫu khác cũng quan trọng như: xoang, tuyến nước bọt, mắt và hộp sọ (Alling et al). Hình 2-14 13 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 22.
    Chương II: Sựbất thường về phát triển răng khôn Viêm kèm khít hàm tạm thời là một trong những dấu hiệu cho thấy có rối loạn mọc R8, và một trong 3 cơ của xương hàm dưới- cơ thái dương, cắn, chân bướm trong- đã bị ảnh hưởng. Cơ có xu hướng co cứng khi xảy ra viêm lợi trùm mưng mủ, và khi có khít hàm nhiều thì bệnh nhân dùng kháng sinh trước mổ là bắt buộc. 14 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 23.
    Chọn lựa đánhgiá phim Tia-X
  • 24.
    Chương III: Chọnlựa đánh giá phim tia X Chương III: Chọn lựa đánh giá phim Tia-X Phim Panorex trên hình 3-1 cho thấy tình trạng từng răng và toàn bộ cung răng. Phim toàn cảnh Khuyết điểm hình ảnh trên phim toàn cảnh Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai Hình 3-1 chiều (two-dimensional image) của những cấu trúc trong không gian ba chiều (hình 3-1). Tất cả được sắp xếp theo một trục đứng dọc và ngang. Ngược lại, nó không cho thấy các thành phần của má, lưỡi. Hình ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay vòng của đầu đèn đồng thời quét tia X tạo thành hình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi. Lát cắt phía sau thường dầy hơn so với lát cát phía trước (Pajoni). Hình 3-2 a Thêm vào đó, nhiều thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm cho phim Panorex thể hiện không đầy đủ và chính xác (hình 3-2a; 3-2c). Tóm lại trên phim này, tỉ lệ phóng đại không cho phép đo đạt một cách chính xác. Đánh giá vị trí và hình thái R8 Hình ảnh trên phim tix X chỉ có thể chính xác khi vòm miệng là một mặt phẳng nằm ngang. Đầu bệnh Hình 3- 2 b nhân duỗi thẳng hay uốn cong trong quá trình chụp phim sẽ cho hình ảnh biến dạng trên phim tia X. Do đó, khó chẩn đoán chính xác hình ảnh trên phim. Hình ảnh trên phim toàn cảnh thể hiện hai mặt phẳng trong không gian: mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang. Những phân tích này sẽ được mô tả rõ hơn ở bảng phân loại trong Hình 3-2 c chương IV. 16 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 25.
    Chương III: Chọnlựa đánh giá phim tia X Vậy nên, khám kỹ trong không gian ba chiều là cần thiết. Mặt phẳng Hàm dưới Hàm trên Độ nghiêng của răng Độ nghiêng của răng Đứng dọc Khoảng cách giữa Sự liên quan với các xoang và R7 và cành cao xương hàm dưới lồi củ xương hàm trên. Chiều sâu của răng ngầm Chiều sâu của răng ngầm Hình thái học chân răng: Hình thái học của những chân • Số lượng. răng phía ngoài • Chiều dài • Độ cong. • Khoảng cách vùng chẽ giữa các chân răng Đáy xoang hàm: Thẳng đứng ngang • Còn cách xa. • Tiếp xúc. • Chồng lên (chân răng nằm trong xoang hàm). Kênh răng dưới (ống xương hàm dưới): • Cách xa • Tiếp xúc • Chồng lấp Kênh răng dưới (Ống hàm Xoang hàm và chân răng Mặt phẳng ngang dưới) và những chân răng trong Những cấu trúc chồng lên. Phim quanh chóp Hàm dưới Kỹ thuật chụp song song đã được ứng dụng trong khảo sát phim tia-X các răng cối lớn hàm dưới, và thường dùng trong đa số các trường hợp R8 ngầm hoàn toàn hoặc kẹt một phần (Hình 3-2b). Tuy nhiên, một vài cải tiến trong cách đặt phim và góc độ chiếu tia dường như cho kết quả rõ hơn rất nhiều. Dùng tấm giữ phim Phim quanh chóp: kích thước 31x40 mm. Đặt phim mặt trong theo trục những răng cối lớn. Cạnh trên của phim song song với mặt phẳng nhai. Tia chính đi vuông góc với phim. 17 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 26.
    Chương III: Chọnlựa đánh giá phim tia X Trong chiều thế đứng ngang, rất khó đưa được phim xuống sâu hơn, vì cạnh bén của phim có thể làm tổn thương sàn miệng. Trong chiều thế tr ư ớc sau, có thể không thấy đầy đủ chân R8 trên phim tia-X. Yêu cầu đặt phim vào đúng trung tâm lệch về phía xa trên Bite Rim bằng cách di chuyển đầu cone chụp phim về đúng vị trí (hình 3-3 và 3-4). Để có được hình ảnh toàn bộ chân R8, cần tiến hành hai lần chụp phim: lần thứ nhất áp dụng đúng kỹ thuật song song, sau đó chụp lần hai bằng kỹ thuật đường xiên góc từ phía xa (hình 3-5a đến 3-5d). Hình 3-4 Hình 3-3 Hình 3-5 a Hình 3-5 b Hình 3-5 c Hình 3-5 d 18 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 27.
    Chương III: Chọnlựa đánh giá phim tia X Dùng kẹp cầm máu Nếu khó có được hình ảnh đầy đủ của chóp chân răng, cần chụp thêm một phim tia X dưới gây tê tại chổ. Dùng kẹp cầm máu giữ cạnh bén của phim để chụp vùng răng sau, bệnh nhân tự giữ phim đối với răng cửa hàm dưới. Chụp răng hàm trên Chỉ dùng Rinn angulator trong trường hợp bệnh nhân có vòm khẩu cái sâu, phim được giữ bởi khung giữ phim (bite rim). Với bệnh nhân có vòm khẩu cái khá phẳng thì phim sẽ được giữ bởi ngón cái của bệnh nhân có một cuộn bông mịn đặt vào giữa thân và cạnh thấp hơn của phim (Kỹ thuật Le Master). Ngoài ra với những trường hợp khác, dùng kỹ thuật chụp xiên chéo từ phía xa để khảo sát mối tương quan giữa xoang hàm và chân R8. Phim quanh chóp rất hữu dụng nhằm khảo sát R trong giai đoạn tiền phẫu. Tuy nhiên, với phim toàn cảnh, sự chồng chéo của các cấu trúc làm cho hình ảnh không rõ nét. Phim CT-Scanning Chụp cắt lớp giúp định vị những cấu trúc giải phẫu trong không gian ba chiều mà hình ảnh không bị biến dạng. Trong trường hợp khó, nó được dùng đánh giá mối tương quan giữa răng ngầm với kênh hàm dưới (kênh răng dưới) và xoang hàm. Những lát cắt khác nhau cho phép xác định dễ dàng những vị trí quan trọng có nguy cơ gây tai biến trong quá trình phẫu thuật (Lacan) (hình 3-8a). Những biểu hiện của các hình ảnh quét Một phim CT tiêu chuẩn cho biết định hướng và số thứ tự của lát cắt. Lát cắt thường mỏng từ 1 đến 1.5 mm, cách nhau từ 0.5 hay 1mm (hình 3-8b). • Hàm trên: Lát cắt song song với khẩu cái cứng. Hình ảnh thu được từ dưới lên trên phía đỉnh, từ thân răng hàm trên tới 1/3 giữa của xoang hàm. • Hàm dưới: dựa trên nguyên tắc giống với phim thông thường, các lát cắt song song nhau cho đến tận bờ xương vỏ. Đánh phim tia X theo một qui trình từ đáy tới đỉnh, bắt đầu từ bờ dưới xương hàm dưới tới các thân răng hàm dưới (Jouanvà Pajoni). Đánh giá trục của các lát cắt Đánh giá hình ảnh tia X này giúp làm rõ mức độ của các chân răng (hình 3-8c và 3-8e): • Một đường cong dùng làm mốc theo điểm giữa của phần vỏ xương hàm. Các lát cắt nên qua hay song song với những trục này. Các lát cắt này cũng nên qua kênh hàm dưới theo chiều thẳng đứng nhằm khảo sát răng và ống hàm dưới. 19 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 28.
    Chương III: Chọnlựa đánh giá phim tia X • Tái tạo các lát cắt xiên chéo theo hướng vuông góc với trục xương hàm dưới (hình vòng cung). • Các lát cắt theo chiều xiên này phải được đánh số từ phải sang trái. Sự tái tạo các cấu trúc cong trên PHIM TOÀN CẢNH Chọn 3 đến 5 đường cong được tái tạo trên phim toàn cảnh, thường song song với cung răng, cách nhau 2mm, và đánh số thứ tự từ lưỡi đến má: L1, L2, M3, B4, B5. Có hai mức độ hình ảnh: • Số thứ tự theo chiều đứng bên thể hiện vị trí và khoảng cách của các lát cắt (thang chia độ theo mm). • Số thứ tự đường cong theo chiều nằm ngang tương ứng với vị trí và khoảng cách của cấu trúc cong được kiến tạo lại trên mặt phẳng (các mặt cắt vuông góc với mặt răng). Chúng được đánh số từ phải qua trái. Sự tái tạo cấu trúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới Hình ảnh trên phim tương ứng với tiếp tuyến cung răng, không bị biến dạng trong phạm vi má- lưỡi. Các cấu trúc lõm hay cong (như răng) cũng không biến dạng. Phim tái tạo cấu trúc theo chiều vuông góc với trục xương hàm dưới cho thấy mối liên quan giữa các cấu trúc giải phẫu với nhau. Hình ảnh của kỹ thuật chụp xiên góc để khảo sát R8 trong phim quanh chóp (không thể thực hiện được trên phim toàn cảnh) thì có thể thu được trên phim cắt lớp tái tạo này (hình 3-8d đến 3-8f). Số thứ tự và cách đọc các lát cắt (slice): từ phải qua trái Bên phải cung răng, máy chụp phim quét tia từ ngọai biên vào trung tâm, đầu cone ghi hình trên phim cho hình ảnh từ sau R8 phải ra trước, tất cả tạo nên hình ảnh nữa phải phim. Ngược lại, bên trái cung răng, máy chụp phim quét tia ghi hình lên phim cho hình ảnh từ trung tâm đến ngoại biên, từ trước R8 trái. Toàn bộ bên trái của cung răng hiện lên ở nữa trái phim. 20 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 29.
    Chương III: Chọnlựa đánh giá phim tia X Hình 3-8a Hình 3-8b Hình 3-8 c Hình 3-8 d Hình 3-8e Hình 3-8 f 21 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 30.
    Phân loại răngkhôn trên phương diện lâm sàng
  • 31.
    Chương IV: Phânloại răng khôn trên phương diện lâm sàng Chương IV: Phân loại răng khôn trên phương diện lâm sàng Nhổ R8 hàm dưới chỉ thành công khi qui trình phẫu thuật phù hợp và thoả đáng với tình trạng răng khi khám lâm sàng, nhằm đảm bảo những thủ thuật cắt răng đúng cách và cắt bỏ xương ít nhất. Thực hiện tốt điều này sẽ giảm khả năng nhiễm trùng và đau hậu phẫu. Khảo sát trên phim giúp biết được: • Tình trạng và vị trí của răng. • Hướng trục răng. • Mối quan hệ giữa răng với cành cao và thân xương hàm dưới. • Sự liên quan của R8 với R7. Hình dạng răng Hình dạng thân R8 hàm dưới, ngay cả ngầm hoàn toàn hay mọc một phần, có thể là nguồn gốc các biến chứng, do vị trí của nó hơn là do kích thước của nó. Ngược lại, hình dạng giải phẫu chân răng có thể gây nhiều biến chứng tiềm ẩn quan trọng mà các phẫu thuật viên cần đánh giá thật cẩn thận qua phim tia-X. Trên phim phải thấy toàn bộ răng và mối liên quan giữa vị trí của nó với ống xương hàm dưới (kênh răng dưới). Hình dạng giải phẫu và hướng của các chân răng, hình thể chóp răng, và hình ảnh vách xương ổ vùng chẽ răng cũng phải nhìn rõ trên phim. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật răng khôn được chỉ định sau khi đã xem xét kỹ qua các bước như trên, và nó phụ thuộc vào ba yếu tố sau: • Có khả năng di chuyển răng nguyên khối Hình 4-1a (hình 4-1a và 4-1b). Chân răng mảnh và hội tụ, vách xương dày không phải là lý do chính ngăn cản quá trình nhổ răng. Nhiều khi xương vùng chẽ khá mỏng, nhưng nếu chủ quan thì đó có thể là một trong những nguyên nhân gây cản trở trong quá trình nhổ răng. • Điểm đặt nạy để bẩy răng lên, được lựa chọn tuỳ theo hướng chân răng. • Hình dạng và hướng chân răng là tiêu chuẩn cần thiết để quyết định chia chân hay không (hình 4-2a tới 4-2c). Thủ thuật này gồm các bước cắt răng (cắt Hình 4-1 b theo chiều ngang) để lấy thân ra trước. 23 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 32.
    Chương IV: Phânloại răng khôn trên phương diện lâm sàng Việc chia cắt răng là cần thiết ngay cả khi chân răng chụm và thường trong những trường hợp chóp chân răng cong móc nhiều (hình 4-3 đến hình 4-7). Cũng cần thận trọng chia cắt chân răng trong những trường hợp chân răng đi qua ống hàm dưới (kênh răng dưới). Hình 4-2 b Hình 4-2a Hình 4-2 c Giải phẫu răng Quan sát và phát hoạ các cấu trúc giải phẫu là quan trọng đối với phẫu thuật viên. Cần nắm được cả cấu trúc xương và răng để lập kế hoạch tiền phẫu, và phẫu thuật. Răng ngầm được phân loại, đánh giá theo chiều trước sau và chiều đứng dọc của nó. Theo cách phân loại cổ điển (nhiều thập kỷ cách đây) thì có khuynh hướng đánh giá: • Hướng trục răng. • Sự liên quan giữa răng và cành lên xương hàm dưới. • Độ sâu của răng kẹt. 24 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 33.
    Chương IV: Phânloại răng khôn trên phương diện lâm sàng Hình 4- 4 Hình 4-3 Hình 4-6 Hình 4-5 Hình 4-7 25 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 34.
    Chương IV: Phânloại răng khôn trên phương diện lâm sàng Trục răng Góc mọc của R8 ảnh hưởng đến khoảng không gian xung quanh trong mối liên hệ với xương và mặt xa R7. Khi một R8 mọc kẹt thì được mô tả một trong bốn hướng mọc như sau: nghiêng gần, nằm ngang, thẳng đứng hoặc nghiêng xa. Những vị trí này thường có liên hệ với tỉ lệ các biến chứng. Những ngoại lệ khác như răng khôn lạc chổ cũng có thể gặp. Thứ nhất, dựa trên khảo sát phim tia X, xác định hướng mọc của răng. Phân loại này sẽ được sử dụng trong các chương sau để mô tả phương pháp phẫu thuật. Mối liên quan giữa răng và cành lên xương hàm dưới Hình 4-8 Thứ hai, đánh giá khoảng chấp nhận (khoảng cách giữa mặt xa R7 và cành lên XHD theo chiều trước- sau). Phần thấp nhất của bờ trước cành cao xương hàm dưới có khuynh hướng chạy xiên ra trước (có hình ảnh của đường chéo trong và ngoài trên phim tia X). Tất cả những hình dạng này tạo thành đường cong lõm lên trên liên tục dễ dàng thấy được trên phim tia X. Tuy nhiên, vùng chứa R8 mọc nằm trong bờ trước cành lên XHD, phía sau tam giác hậu hàm thường thì không nhìn thấy rõ (H 4-8). Hình 4-9 Tam giác hậu hàm- hay còn gọi là hố phía sau xương ổ răng- là một vùng gồ ghề, đôi lúc lõm lên trên, bao phủ bên trên bởi mô nướu mềm giàu sợi Collagen, và do đó bám dính chặt vào xương. Đáy tam giác hậu hàm được tạo bởi bờ xương ổ răng và mặt xa R7; đỉnh tam giác là sự kéo dài của hai đường chéo trong và ngoài xương hàm dưới, chập lại tạo thành cạnh trước xương hàm dưới (temporal crest). Các cạnh của nó thì không giới hạn rõ ràng, dựa vào mặt ngoài đường chéo trong và mặt trong đường chéo ngoài (Hình 4-8 và 4-9). Hình 4-10 Ở vị trí giao nhau giữa cành lên (ở khoảng temporal crest) và thân XHD gần với mặt xa R7, tam giác hậu hàm nhỏ hẹp lại, và do đó thân răng thường bị kẹt một phần ở cành lên XHD. Ngược lại, nếu tam giác hậu hàm giãn rộng thì R8 có thể mọc được. Như vậy, khi mà nhổ răng cần phải cân nhắc những trường hợp này, đường rạch phẫu thuật dễ dàng hơn và biến chứng cũng ít hơn. 26 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 35.
    Chương IV: Phânloại răng khôn trên phương diện lâm sàng Hình ảnh bờ trước cành lên xương hàm dưới trên phim không nói lên đúng sự thật của khoảng không gian phía trước R8, vì trục cung răng thì lệch vào phía trong hơn là so với cành lên xương hàm dưới. Tuy nhiên, khoảng trống có thể chấp nhận được cho R8 mọc thì bị giới hạn bởi cạnh xương hàm dưới (temporal crest-thường ở phía sau hơn so với bờ trước cành cao xương hàm dưới). Do vậy, quyết định kế hoạch điều trị không nên đơn độc chỉ dựa vào hình ảnh trên phim tia X (Hình 4-10). Tuy nhiên, khoảng cách từ cành đứng tới R7 lại là yếu tố quan trọng cho chẩn đoán và tiên lượng, và nó là yếu tố cơ bản trong phân loại được đề nghị bởi Pell & Gregory và Winter (Hình 4-11). Hình 4-11 Độ sâu của răng ngầm Độ sâu R8 kẹt trong thân xương hàm dưới được đánh giá bởi mối liên quan giữa nó với R7, khi bình thường mặt nhai nó phải đạt ngang mặt phẳng nhai trên đường cong cắn khớp. Độ A: Đỉnh R8 ở ngang hay qua mặt phẳng nhai. Nghĩa là thân R7 và R8 đã ở ngang mức nhau (Hình 4-17). Phẫu thuật thường dễ dàng, nhưng nó còn phụ thuộc vào mối liên quan với cành lên XHD. Nếu răng mọc kẹt một phần Hình 4-16 trong cành lên XHD, thì đường nối Men-xi măng về phía xa là vị trí phải được bộc lộ trong quá trình phẫu thuật (Hình 4-18). Độ B: Đỉnh thân R8 nằm dưới mặt phẳng nhai nhưng trên đường cổ R7. Độ sâu của răng kẹt và khoảng cách giữa đường nối men-xi măng đến đường chéo xương hàm dưới có thể thấy rõ trên phim tia X. Điểm thấp nhất thấy ở hình 4-16 thường ở mặt trong. Trong hầu hết trường hợp, điểm này là điểm đặt nạy trong quá trình phẫu thuật, nó cũng sẽ cho biết thêm về số lượng xương sẽ bị lấy đi. Hình 4-17 27 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 36.
    Chương IV: Phânloại răng khôn trên phương diện lâm sàng Độ C: Đỉnh thân R8 dưới cổ R7. Giống như mức độ B, nhưng cần phải lưu ý là mức độ khó tăng dần. R7 làm cản trở tầm nhìn và tạo đường vào phẫu thuật khó. Nếu răng kẹt sâu trong xương nhiều, cần mở nhiều xương trong quá trình phẫu thuật. Cuối cùng, cần đánh giá cẩn thận xương nâng đỡ R7 còn lại (Hình 4-16). Những biến chứng khác Tạo đường vào khó khăn: • Miệng mở hình tròn và nhỏ. • Sự co cơ (khít hàm). • Tật lưỡi to. Sự liên quan giữa R8 hàm dưới và cành lên XHD (Theo phân loại của Pell và Gregory). Sự liên quan này quyết định quá trình mọc răng, và là yếu tố quan trọng cần được xem Hình 4-18 xét. Có ba loại như sau: LOẠI I: Khoảng trống có thể mọc răng được, ở ngang mức tam giác hậu hàm, giữa cành lên và mặt xa của R7, cho thấy rằng R8 có thể mọc đến ngang mặt phẳng nhai. (hình 4-12a và 4-12b). LOẠI 2: Khoảng trống giữa R7 và cành lên XHD nhỏ hơn kích thước gần xa của thân R8, và theo đó R8 sẽ không thể mọc được (Hình 4-13a và 4- 13b). Hình 4-12a Hình 4-12b Hình 4-13a Hình 4-13 b 28 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 37.
    Chương IV: Phânloại răng khôn trên phương diện lâm sàng LOẠI 3: Cạnh trước của cành cao XHD (temporal crest) có hướng về phía mặt xa R7, và như vậy sẽ không có chỗ cho R8 mọc lên (Hình 4-14a và 4-14b). Hình 4-14b Hình 4-14a Tác giả Archer (1975) và Kruger (1984) đã đưa ra phân loại răng khôn mọc kẹt. Phân loại này dựa vào mối tương quan giữa mặt xa R7 và bờ trước cành lên xương hàm dưới, và dựa vào khoảng cách giữa mặt nhai R7 và điểm cao nhất của thân R8, như hình (4-14c). Hình 4-14c 29 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 38.
    Gây tê vùng:kỹ thuật và nguyên nhân thất bại
  • 39.
    Chương V: Gâytê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Chương V: Gây tê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Đánh giá hiệu quả vô cảm thì cần thiết trong giai đoạn đầu của quá trình phẫu thuật. Vô cảm thất bại gồm: Thần kinh huyệt răng dưới Không có dấu hiệu Vincent Thần kinh má Còn cảm giác ở niêm má Thần kinh lưỡi Còn cảm giác ở niêm mạc lưỡi Gây tê thần kinh huyệt răng dưới Thất bại khi gây tê dây thần kinh răng dưới do thuốc gây tê không vào đúng lỗ gai Spix, và sự khuyếch tán không xuyên qua được cành cao xương hàm dưới-vốn khá dầy. Có 2 nguyên nhân: • Đánh giá sai vị trí giải phẫu lỗ gai spix. • Sử dụng sai kim và sự khuyếch tán thuốc tê qua mô mềm không đủ tác dụng lên thần kinh. Lỗ hàm dưới (lỗ gai Spix) Lỗ gai spix có vị trí phía sau và dưới gai spix. Nó là điểm thấp nhất của hố hình phễu mà bó mạch thần kinh răng dưới đi qua (hình 5-1). Lỗ này thì có vị trí ở giữa cành cao xương hàm dưới: • Theo chiều đứng, lỗ gai spix là điểm giữa của đường thẳng từ khuyếch Sigmoid đến bờ dưới của cành cao xương hàm dưới. • Theo chiều ngang, nó nằm giữa hai điểm nằm trên đường chéo trong và bờ sau cành cao xương hàm dưới (trên một đường thẳng). Lưỡi hàm dưới thỉnh thoảng tạo thành một lồi xương Hình 5-1 lồi ra, che khuất lỗ gai spix. (hình 5-2a). 31 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 40.
    Chương V: Gâytê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Hình 5-2b Hình 5-2a Trẻ đang phát triển, khoảng 9 đến 19 tuổi, lỗ hàm dưới có vị trí cao và sau hơn so với người lớn. Điều này lưu ý các phẫu thuật viên khi gây tê trẻ em. Khi khám xương hàm dưới cần tiến hành cẩn thận trong miệng và ngoài má tương ứng (hình 5- 2b; 5-2c). Bác sĩ đứng đối diện bệnh nhân, xác định vị trí xương hàm dưới phải bệnh nhân bằng tay trái của minh và ngược lại, theo tuần tự sau: • Ngón trỏ và giữa đặt phía bờ sau cành cao xương hàm dưới. • Ngón út đặt bờ dưới xương hàm dưới. • Ngón cái đặt trong miệng, dọc theo bờ trước của cành cao, dưới cổ lồi cầu, vùng này được bao phủ bởi cơ thái dương. Hình 5-2c • Đầu ngón cái di chuyển về phía trong của khuyết xương hàm dưới, đối diện đường chéo trong. Hình 5-3 Hình 5-4 32 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 41.
    Chương V: Gâytê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Kim gây tê hướng vào trung tâm cành cao xương hàm dưới, không cần phân biệt người lớn hay trẻ em, theo hướng dẫn của ngón tay cái. Ống tiêm đặt ở răng tiền cối đối bên (hình 5-3, 5-4). Lưu ý, hình thái cung răng lúc này không quan trọng. Theo chiều ngang, trục cung răng ngang mặt phẳng nhai không liên quan đến trục cành cao xương hàm dưới. Nó có vị trí lớn hơn 1 cm phía trong cành cao. Nếu hướng kim theo trục này sẽ không chạm xương, và hiệu quả gây tê sẽ kém (hình 5-5). Theo chiều đứng, điểm đâm kim không thể xác định được nếu chỉ dựa vào mặt phẳng nhai, vì khoảng cách giữa hai mặt phẳng nhai hàm trên và dưới khi bệnh nhân há miệng tối đa thì không theo một qui luật nào cả. Vị trí lỗ gai spix so với mặt phẳng nhai thay đổi lớn. Hướng dâm kim song song và cách mặt phẳng này 5 mm và chạm cành cao xương hàm dưới ở vị trí dưới lưỡi Hình 5-5 xương hàm dưới chiếm tỉ lệ 36% trường hợp (Bermer). Ngón tay trỏ đặt song song với mặt nhai răng cối để hướng mũi kim đi vào là phương pháp không chính xác. Theo chiều đứng, ngón cái nên đặt bờ trước cành cao xương hàm dưới để hướng dẫn phẫu thuật viên đâm kim (hình 5-3). Phải xác định chính xác hướng của cành cao, đặc biệt khi thiếu răng sau; Cần xác định chiều cao và độ rộng cành cao xương hàm dưới thật cẩn thận trước gây tê. Dụng cụ gây tê: kỹ thuật tiêm tê và những nguy cơ liên quan • Ống tiêm, có xylanh bơm bằng tay. Tốt nhất loại kim tiêm có thể hút ngược ra. • Kim dài (35 mm). • Dung dịch thuốc tê có chất co mạch dùng cho người khỏe mạnh (Madrid et al). Nhiều phẫu thuật viên chỉ dùng một loại kim gây tê: kim ngắn dùng gây tê cận chóp, có đường kính 0.30 hay 0.35 mm, dài 21 mm. Điều này xuất phát từ quan điểm cho rằng kim nhỏ ít đau và ít sang chấn mô mềm hơn kim to trong lúc gây tê. Kim quá nhỏ và mềm có thể gây thất bại trong gây tê vùng, vì cơ mút và cân của nó (bao phủ mặt trong và ngoài của cơ này) có thể gây lệch hướng đi của kim. Khi cho ống tiêm song song với mặt phẳng cung răng, đầu kim đâm vào thường theo hướng tiếp tuyến với cân cơ mút. Lệch hướng kim cũng xảy ra khi phẫu thuật viên di chuyển trục xy-lanh với mục đích tìm hiện tượng chạm xương hay tránh lưỡi xương hàm dưới. Ngược lại, với kim dài 35 mm và đủ cứng có thể giúp phẫu thuật viên dễ dàng thành công hơn trong gây tê gai. Đâm kim xuyên qua niêm mạc, giữa bờ trước cành cao xương hàm dưới và cung khẩu cái lưỡi (hình 5-6), điểm này dễ thấy khi bệnh nhân há miệng tối đa. Sau khi đưa kim vào 33 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 42.
    Chương V: Gâytê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại 20-25 mm, hút ngược để kiểm tra, sau đó bơm chậm (hình 5-1). Khi dùng kim nhỏ gây tê thì nguy cơ bơm thuốc vào mạch máu khá cao. Kim có thể đi ngang qua động mạch lưỡi và động mạch hàm, trước khi đến động mạch hàm dưới (Madrid et al). Gây tê bổ xung gây tê thần kinh má Nhánh thần kinh má tách ra từ nhánh thái dương ở ngang mức cơ chân bướm ngoài, tạo thành trần khoang bướm hàm (hình 5-6). Nó chạy dọc theo mặt sâu của mạc thái dương đến mặt ngoài của cơ mút. Nơi đây, nó tách ra hai nhánh: nông và sâu. Khi gây tê gai spix, dung dịch thuốc tê sẽ khuyếch tán vào khoang bướm hàm- vùng chứa nhánh thần kinh má. Hình 5-6 Kỹ thuật gây tê, ngón cái di chuyển từ bờ trước cành cao xương hàm dưới đến mặt trong má ở vị trí 1 cm trong sau ống tuyến mang tai, tương ứng khoảng R6-R7 hàm trên. Dùng kim 21 mm và bơm chậm ¼ ống thuốc gây tê vào vị trí này. Gây tê dây thần kinh này khi phẫu thuật vùng mô mềm ngách lợi tương ứng nhóm R cối, cũng như cần thiết khi rạch niêm mạc, bóc tách và bộc lộ xương trong nhổ R8. Gây tê thần kinh lưỡi Lộ trình của thần kinh lưỡi, giống thần kinh hàm dưới, đi giữa mạc cơ chân bướm trong và cành cao xương hàm dưới; tuy nhiên, thay vì chui vào kênh răng dưới, nó bắt ngang động mạch lưỡi rồi cong xuống dưới ra trước, chạy qua phần nướu mặt lưỡi và đến cạnh dưới của tam giác hậu hàm. Điều này giải thích lý do thuốc tê khuyếch tán và tác dụng lên thần kinh lưỡi trong đa số trường hợp, ngay cả khi gây tê gai spix không hiệu quả. Vị trí thần kinh lưỡi thì thay đổi nhiều. Theo Kiesselbach và Chamberlain, có 60% trường hợp đường đi thần kinh lưỡi có khoảng cách 1 mm từ vỏ xương hàm dưới và 2 mm dưới đường chéo trong. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nó cũng có thể đi trên xương ổ răng, chạy ngang qua bề mặt R8 ngầm. Do đó, dây thần kinh lưỡi có thể bị thương tổn trong quá trình gây tê và phẫu thuật. Tổn thương có thể do kim gây tê, dao phẫu thuật, nạy, cây bóc tách, hay ngay cả kim khâu trong thao tác khâu sau phẫu thuật. Khi sang chấn thân thần kinh do kim gây tê hay kim khâu có thể dẫn đến dị cảm, thường chỉ tạm thời. Thân thần kinh có hình trụ, đường kính trung bình khoảng 1.86 mm. Tuy nhiên, có 20% trường hợp thân có đường kính 0.5 mm nhưng vẫn có sang chấn sau phẫu thuật (Mozsary và Middleton). Hiện thương tụ máu sau phẫu thuật làm chèn ép thân thần kinh- nằm trong bao của nó. Khi điều này xảy ra, trong quá trình lành có thể tăng hay giảm nhạy cảm thoáng qua trong một vài tuần. 34 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 43.
    Chương V: Gâytê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại Gây tê thần kinh lưỡi rất cần trong quá trình phẫu thuật lấy R8. Có thể đâm kim thẳng xuống niêm mạc lưỡi tại đáy rãnh nướu mặt lưỡi. Bơm ¼ ống thuốc tê 1.8 ml là đã có thể hiệu quả (Ginestet) (Hình 5-7). Gây tê gai spix bằng kỹ thuật khác Ngoài phương pháp trên, còn hai phương pháp khác dùng gây tê gai spix, gồm: kỹ thuật Gates và kỹ thuật của Akinosis. Kỹ thuật gây tê Gow Gates Hình 5-7 Kỹ thuật này đưa thuốc vào điểm trước trong cổ lồi cầu xương hàm dưới (hình 5-8). Thần kinh hàm dưới có vị trí gần sát vùng này khi cổ lồi cầu chuyển động xuống dưới trong hỏm khớp và bệnh nhân há miệng tối đa (Madrid et al). Thân sau thần kinh hàm dưới (mandibular nerve) và gần toàn bộ các nhánh cảm giác của nó duỗi thẳng. Lúc đó kỹ thuật gây tê như sau: • Yêu cầu bệnh nhân há miệng tối đa để đảm bảo lồi cầu ra trước. Đưa ngón trỏ vào điểm lõm mà lồi cầu đi ra trước để lại. Hình 5-8 • Ngón cái đặt trong miệng ngay góc tạo bởi hàm trên và hàm dưới. • Đưa ống tiêm theo hướng từ R3, dọc theo mặt phẳng xác định bởi điểm tragus (ở tai) và khóe miệng. • Đâm kim xuyên cơ mút vào mặt trong cân thái dương, sát mặt trong cành cao xương hàm dưới. • Tìm cảm giác chạm xương ở cổ xương hàm dưới, nơi cơ chân bướm trong bám vào (Hình 5-9). • Bơm thuốc. Hình 5-9 Những thất bại Đâm kim hơn 25 mm thường sẽ chạm xương. Tuy nhiên, nếu cành cao xương hàm dưới quá phân kỳ, kim sẽ đi vào phía giữa nhiều hơn và dung dịch thuốc tê sẽ không khuyếch tán đến thần kinh được. Kỹ thuật Gow Gates có ưu điểm là có thể gây tê cùng lúc thần kinh má và thần kinh lưỡi. Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng kỹ thuật gây tê này có nguy cơ đâm kim vào 35 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 44.
    Chương V: Gâytê vùng: kỹ thuật và nguyên nhân thất bại mạch máu, vì nơi này có động mạch và nhiều tĩnh mạch quan trọng. Ngoài ra còn có thể đâm kim và bơm thuốc tê vào bao khớp thái dương hàm. Kỹ thuật gây tê Akinosi Mục đích của kỹ thuật này là khống chế nhánh thần kinh răng dưới một cách hiệu quả nhất ngay tại vị trí trên lỗ vào của thần kinh. Kỹ thuật này cũng có ưu điểm là rất hiệu quả đối với những bệnh nhân há miệng hạn chế (có thể do nhiễm trùng) (hình 5-10). Kỹ thuật như sau: • Kéo má ra ngoài bằng ngón cái. • Đưa ống tiêm dọc theo đường nối niêm mạc má- nướu của R cối lớn hàm trên, song song với mặt phẳng nhai. • Đâm kim xuyên cơ mút, đi vào giữa hai hàm (giữa cành cao xương hàm dưới và lồi củ xương hàm trên). • Bơm thuốc chậm. Hình 5-10 Kim đi vào khoang bướm hàm phải đạt đến độ sâu khoảng 25 mm đến 30 mm. Lưu ý, kim gây tê phải không chạm xương. Kỹ thuật này thì đơn giản, không gây stress quá mức cho bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi. Tuy nhiên, vì đường đi của kim tiếp tuyến với cơ mút và cân của nó, dùng kim quá nhỏ có thể gây chệch hướng. 36 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 45.
    Quy trình phẫuthuật: những nguyên tắc cơ bản
  • 46.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Chương VI: Quy trình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Dụng cụ Dụng cụ phẫu thuật (hình 6-1) bao gồm: Giai đoạn phẫu thuật Dụng cụ Rạch niêm mạc Hai dao: cán số 3 và số 12, lưỡi số 15 Lật vạt niêm mạc Cây bóc tách Double Howard Cây bóc tách và banh Prichard’s Cắt xương Mũi khoan phẫu thuật Kiềm gậm xương Cắt và nhổ răng Nạy thẳng Warwick-James’ Nạy cong phải và trái Cryer’s Nạy chân răng phải và trái Davis’s Chỉnh sửa xương ổ răng Cặp nạo xương ổ răng Lucas’ Kiềm gậm xương Kẹp cầm máu Khâu niêm mạc Kẹp kim Halsey’S Kéo Goldman-Fox Đường rạch Đường rạch trên niêm mạc phải đảm bảo: • Tạo phẫu trường đủ rộng cho phép cắt xương an toàn với vị trí răng ngầm bất kỳ. • Tạo đủ chỗ cho dụng cụ banh đặt vào mà không kéo quá căng, gây rách mô mềm. • Bảo đảm đủ chỗ làm việc cho các dụng cụ xoay tròn như mũi khoan, không nguy cơ Hình 6-1 sang chấn mô xung quanh. • Vạt niêm mạc phải được đóng lại sau phẫu thuật sao cho càng kín càng tốt, và mô quanh răng ở phía xa phải được bảo tồn tối đa. 38 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 47.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Để đạt được những mục tiêu trên và mô mềm lành tốt, đường rạch nói chung nên trên mặt xương sau răng cối và thân răng ngầm (hình 6-2a; 6-2b; 6-2c). Đường rạch có 3 giai đoạn: • Rạch niêm mạc phía xa răng cối. • Rạch giảm căng phía xa. • Rạch giảm căng phía gần. Rạch niêm mạc màng xương vùng sau răng cối Đường rạch này xuyên qua nướu phía xa răng cối; dọc theo trục cung hàm đến giữa mặt xa R7 tương ứng. Nếu R8 đang mọc, một phần thân răng đã bộc lộ trong miệng, đường rạch nên xuyên qua niêm mạc sao cho bộc lộ toàn bộ mặt nhai của R8. (hình 6-3; 6-4). Rạch giảm căng phía sau Hình 6-2a Tạo vạt niêm mạc màng xương để giảm căng thì theo hướng chếch ngoài, mục tiêu là tạo phẫu trường đủ rộng nhằm bộc lộ toàn bộ thân răng về phía xa và banh má được dễ dàng. Rạch giảm căng không nên thẳng với đường rạch trước đó vì 3 nguyên nhân: • Đường rạch sẽ ra khỏi bờ trong của tam giác hậu hàm và không nằm trên bề mặt xương, mà vào niêm mạc phía lưỡi tương ứng vùng cành cao xương hàm dưới. (hình 6-5). • Thần kinh lưỡi có thể bị tổn thương vì đi ngang qua đường rạch. • Nếu đường giảm căng thẳng góc với đường rạch trước đó (đường rạch sau hàm) thì khó bóc tách, tạo vạt niêm mạc không hoàn chỉnh. Qua thao tác sờ nền xương, phẫu thuật viên nên Hình 6-2b xác định hướng của đường rạch sao cho chếch về phía ngoài, dọc đường chéo ngoài, chếch lên hướng về phía bờ trước cành cao xương hàm dưới (hình 6-6, 6-7). Trong trường hợp loại I, có thể Hình 6-2c thực hiện đường rạch chỉ một thì 39 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 48.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản bằng dao số 15. Cắt từ sau ra trước, từ ngoài vào trong về phía mặt xa R7. Đường rạch này tạo một vòng cung có điểm kết thúc tại giữa mặt xa R7 trên niêm mạc (hình 6-6-;6-7). Trong trường hợp loại III, phần trước cành cao xương hàm dưới và các cơ tương ứng phía dưới nằm gần mặt xa R7. Nên cần phải chia đường rạch làm hai thì rõ ràng: • Rạch phía sau R7, trên nền xương hàm dưới tương ứng. • Rạch về phía tiền đình ngách lợi, lưu ý cần sát màng xương để cắt đứt màng xương. Đường rạch cắt đứt màng xương giúp bóc tách vạt một cách dễ dàng, tạo vạt không quá căng để bộc lộ toàn bộ phẫu trường. Trong đa số các trường hợp loại III, và trong một số trường hợp loại II, không cần thiết phải rạch hết niêm mạc màng xương ở mặt trước cành cao xương hàm dưới để giảm căng. Hình 6-4 Hình 6-3 Hình 6-6 Hình 6-5 40 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 49.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Rạch giảm căng phía trước Đường rạch đi vào bản xương, chếch xuống, tạo vạt niêm mạc màng xương, bắt đầu từ khe nướu, áp sát với răng cối. Rạch trong khe nướu từ phía sau răng cối bằng dao số 12, bóc tách toàn bộ mô bao phủ cổ răng (hình 6-8a;6-8b). Đường rạch này bám sát khe nướu răng cối lớn và xuyên qua vùng gai nướu nhằm bóc tách toàn bộ gai nướu (hình 6-9). Hình 6-8a Hình 6-7 Hình 6-8b Kích thước đường rạch được xác định bởi độ sâu răng ngầm. Chỉ nên kéo dài đến R7 khi hạn chế lấy xương nhưng phải kéo dài thêm nữa nếu lượng xương lấy ra nhiều hơn so với kế hoạch ban đầu. Sau phẫu thuật, vạt được đặt lại vị trí cũ. Vì nó nằm trên xương nên có thể khâu lại dễ dàng. Hình 6-9 Mô sợi trong khe nướu mà phẫu thuật viên đã rạch sẽ tái tạo lành tốt trong vài ngày. 41 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 50.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Đề phòng tai biến trong phẫu thuật Để tạo đường rạch đạt tiêu chuẩn bằng dao số 15, cần kéo căng niêm mạc ở bờ trước cành cao xương hàm dưới (hinh 6-11a). Tuy nhiên, dùng ngón tay trỏ kéo mạnh quá có thể làm di lệch và rạch không chính xác (Hình 6-11b). Khi vạt không quá căng, đường rạch có thể được cải tiến: đường rạch vốn có hình vòng cung, có thể thành đường thẳng chạy dọc theo trục của cung hàm theo chiều đứng. (hình 6-11c; 6-2c ). Khi rạch niêm mạc, ngón trỏ kéo căng, định vị niêm mạc bên trên nó và vị trí dao nằm trên xương hàm dưới tương ứng là yếu tố quan trọng. Hình 6-11a Hình 6-11 Hình 6-11b Hình 6-11c 42 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 51.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Bóc tách vạt niêm mạc màng xương Dùng cây bóc tách đầu tròn mảnh, đầu còn lại là đầu cắt, bén nhọn, to hơn. Các thủ thuật cần dứt khoát, rõ ràng theo quy trình nhằm giải phóng màng xương, tránh sang chấn mô mềm. Giai đoạn I: Trước tiên, bóc tách gai nướu bằng cây bóc tách đầu nhọn mảnh hay dao Ward’s (Ward’s spatula). Mô nướu thường bám khá dính vào xương ở người trẻ, cần cắt đứt và tách khỏi vùng khe giữa hai R, dọc theo nướu dính (hình 6-11d). Giai đoạn II: Bóc tách niêm mạc nướu bao phủ vùng tam giác hậu hàm- thường bám khá dính chắc vào xương bên dưới. Cần bóc tách cẩn thận niêm mạc vùng giao nhau giữa nướu Hình 6-11d và má vì rất dễ rách. Điều cần thiết là bảo tồn chất lượng của mô nhằm khâu lại theo vị trí cũ của nó sau phẫu thuật. Trong trường hợp khó rạch niêm mạc, dùng lưỡi dao 12 cắt dọc phía xa răng cối và trong khe nướu, dọc theo mặt xa của R7. Lưu ý, đối với răng có thân nằm dưới niêm mạc, bao mầm răng thỉnh thoảng dính chặt với vạt niêm mạc màng xương và bị đứt, dính theo vạt trong quá trình bóc tách. Giai đoạn III: Kéo niêm mạc má ra sau, dùng cây bóc tách đầu nhọn tì sát xương để tách Hình 6-12 vạt. Cần cẩn thận tách đầu cơ mút- bám khá chặt vào xương- ra khỏi xương hàm dưới. Kéo vạt bằng dụng cụ banh nhỏ không sang chấn, do phẫu thuật viên quyết định lực và hướng kéo. Không cần kéo cây banh quá quá mạnh, chỉ cần đưa đầu tận cùng của nó nằm trên phần màng xương tương ứng là đủ (hình 6-12; 6-12a đến 6-12c). Giai đoạn IV: Bóc tách niêm mạc nướu vùng tam giác hậu hàm phía lưỡi. Giai đoạn này cần cẩn thận bảo vệ thần kinh lưỡi khi bộc lộ xương mặt xa về phía lưỡi. Dùng dao số 12 rạch niêm mạc phía xa R7, sau đó tách sát xương. Dây thần kinh lưỡi nằm trong vạt mới vừa bóc tách, cần bảo vệ vạt tối đa trong suốt quá trình cắt xương, cắt răng và nạy. Khâu bờ vạt phía lưỡi giúp banh kéo dễ dàng. Trong trường hợp này, chỉ cần khâu trên mép vạt nhằm giảm nguy cơ sang chấn thần kinh lưỡi. 43 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 52.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Hình 6-12a Hình 6-12b Lấy xương Lấy răng ngầm theo hai bước sau: • Lấy xương che phủ bên trên răng ngầm. • Lấy răng ra từ phía ngoài. Dụng cụ phẫu thuật Trong những năm gần đây, dụng cụ cắt xương và răng ngầm luôn được cải tiến. Các loại tay khoan, mũi khoan ngày càng tạo thuận Hình 6-12c lợi cho bác sĩ trong các thao tác. Lưu ý trong phẫu thuật không dùng tay khoan siêu tốc vì hơi nước thổi mạnh vào phẫu trường có thể gây hậu quả không đáng có. a. Mũi khoan phẫu thuật tròn có răng (stainless steel: dài 64 mm; đường kính 0.23, 0.27, 0.31 mm), nên được hấp trong nồi Autoclave ở nhiệt độ 1300C. b. Mũi khoan trụ nhọn (mũi carbide: dài 25 mm, đường kính 0.16 mm, tốt nhất nên được gắn vào micromotor với tay khoan khuỷu giúp thao tác hiệu quả hơn trong cắt xương hay răng. c. Mũi khoan hình trụ có rãnh cắt (mũi carbide), dùng cắt răng tạo rãnh để đặt nạy. Lưu ý, cần xịt nước muối sinh lý vào phẫu trường nhằm tránh hiện tượng tỏa nhiệt và giúp rữa sạch mô vụn sinh ra khi khoan cắt răng hay xương. 44 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 53.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Hình 6-16 Hình 6-14 Hình 6-17 Hình 6-18b Hình 6-18a 45 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 54.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Cắt xương Dùng mũi khoan tròn cắt xương phía trên thân răng ngầm bằng thủ thuật khoan nhiều lỗ nhỏ (hình 6-14;6-16). Phẫu thuật viên nên đánh giá kỹ độ dầy của xương bên trên thân răng hay bao mầm răng. Ngoài ra trong giai đoạn này có thể dùng kềm gậm xương. Với phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm có thể dùng mũi trụ với tay khoan khuỷu để lấy xương. (Hình 6-17; 6-18a; 6-18b). Bộc lộ mặt bên răng ngầm Hình 6-19a Dựa vào kết quả chụp film để đưa ra quy trình phẫu thuật. Cần đánh giá cẩn thận số lượng xương phải lấy ra và qua đó quyết định cắt răng hay xương. Nếu thân răng đã calci hóa trong bao mầm răng thì việc lấy trần xương bên trên không có nghĩa là lung lay răng dễ dàng (hình 6- 19a; 6-19b). Điều cần thiết trong quá trình nhổ răng là bộc lộ thân răng càng nhiều càng tốt, xương lấy đi thường phía ngoài của răng. Cắt tạo rãnh dọc Hình 6-19b thân răng, lấn ra phía xa nếu có xương bao phủ thân răng phía này. Có thể tạo rãnh này bằng mũi khoan trụ hay tròn có rãnh, cắt những bè xương, dọc theo đường nối men-cement (hình 6-20). Vùng này lành dễ dàng sau phẫu thuật vì máu được cung cấp tốt. Ở đáy rãnh xương vừa cắt là xương tủy có màu đỏ, xung quanh màu vàng của bờ xương. Hình 6-20 46 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 55.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Cắt răng Khi xương phía trên ngoài được lấy đi, thử lấy răng ra mà không cần cắt răng; số lượng xương lấy ra được xác định bởi kích thước khoảng không gian quanh răng, phụ thuộc vào mức độ viêm nhiễm của bao mầm răng. Nếu răng có độ nghiêng trung bình, có thể thử lấy ra bằng nạy. Nếu không thành công, cần đánh giá khả năng cắt xương hay răng. Điều này tùy vào mức độ kẹt của răng. Có thể dùng đục để lấy xương quanh răng. Khoan tạo rãnh, sau đó dùng đục đặt tại rãnh đã tạo. Tuy nhiên, khi đục xương có khả năng tạo đường xương gãy không như mong muốn do rãnh khoan xương hẹp. Đục lấy ra mảnh xương như mong muốn thật sự là thách thức đối với các phẫu thuật viên. Dùng mũi khoan để cắt cho phép phẫu thuật viên kiểm soát thao tác dễ dàng. Có thể cắt một phần hay toàn bộ thân răng: • Khi cắt một phần thân răng, rãnh cắt phải quá 2/3 chiều sâu của răng. Có thể dùng nạy đặt vào rãnh vừa cắt sau đó xoay nạy. Chuyển động xoay của nạy làm tách thân răng ra khỏi xương ổ răng dọc theo rãnh cắt. Lưu ý, dùng đục có thể gây khó chịu cho bệnh nhân (hình 6-21). • Ngược lại, để lấy thân răng ra, khoan lổ, rãnh trên thân răng. Sau đó dùng nạy tách từng mảnh răng ra. Hình 6-21 Quy trình cắt răng được mô tả như sau: • Chia chân răng nếu ta cắt dọc thân răng. • Lấy thân răng ra để có thể thám sát trực tiếp chân răng bên dưới. • Mở vùng chẽ, sau khi lấy thân răng đi, khoan vào vùng giữa các chân răng trong trường hợp định hướng chân răng khó hay có hiện tượng quá sản cement chân răng. • Lấy chân răng ra một cách độc lập nhẹ nhàng, thỉnh thoảng phải cắt chân răng ra thành nhiều mảnh, vì xung quanh là cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng. Nếu chỉ cắt răng mà không thành công, cần mở một phần xương, nhằm tạo được đường thoát vừa đủ để lấy răng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mô xương thì không bị đè nén hay vỡ vụn nhiều quá trong quá trình lấy răng. Cắt xương bằng mũi khoan để tạo khoảng trống lấy răng thì tốt hơn là dùng lực đè ép xương. Khi đó, những biến chứng phẫu thuật như gãy xương hàm dưới hoàn toàn hay không hoàn toàn, nhiễm trùng do hoại tử xương có thể tránh được. 47 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 56.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Đánh giá xương ổ răng Sự lành thương chỉ thật sự hoàn hảo khi cục máu đông chất lượng tốt được thành lập và vết thương được đóng kín. Điều này chỉ có thể xảy ra khi vết thương thật sạch, không còn mảnh vụn- có thể gây nhiễm trùng thứ phát. Khi bộc lộ và nhổ răng không cần phải cắt xương và răng thì không nhất thiết phải dùng nạo, bơm rữa và hút. Cần tránh tối đa làm khô xương ổ răng vì cục máu đông Hình 6-22 phải lấp đầy khoảng trống sau khi lấy răng ra ngoài nhằm giúp cho sự lành thương được tốt. Ngược lại, khi đã mở xương quanh răng ngầm, bờ xương cần được gọt dũa bằng mũi khoan tròn to. Trong trường hợp này, phun nước vào phẫu trường là thao tác rất cần thiết. Ổ răng và ngoại vi của nó phải được phẫu thuật viên quan sát và kiểm soát toàn bộ (hình 6-22). Nếu không có nghi ngờ còn sót lại chân răng tránh nạo vào thành xương ổ vì mạch máu và mô sợi của hệ thống dây chằng quanh răng là những yếu tố quan trọng trong quá trình Hình 6-23a tái lập mô hạt khi liền xương. Có nên lấy hết những mảnh chân răng gãy còn sót lại không? Sau khi lấy răng ra, cần sắp xếp toàn bộ các mảnh rời để kiểm soát khả năng sót chân răng. Trong trường hợp gãy chân răng, việc tìm chóp răng tùy vào vị trí răng đối với dây thần kinh răng dưới (có thể khảo sát, đánh giá trước phẫu thuật). Chụp phim trong lúc phẫu thuật giúp xác định vị trí mảnh gãy còn sót lại hay vị trí mới của nó trong xương. Hình 6-23b Trước đây phẫu thuật viên đều có 48 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 57.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản khuynh hướng lấy hết những chóp chân răng gãy. Tuy nhiên ngày nay, biến chứng liên quan đến lấy chóp chân răng trong quá trình phẫu thuật như sang chấn dây thần kinh răng dưới cần được cân nhắc kỹ (Commissionat et al). Tất nhiên, để lại mảnh chân răng gãy trong xương hàm tùy thuộc sự đồng thuận của bệnh nhân và chụp phim x-quang theo dõi. Ta nên lưu ý rằng một số trường hợp phải mở cửa sổ xương mặt lưỡi do hình thái răng. Trong suốt quá trình nhổ răng, chân răng có thể bị đẩy theo hướng sau xa, ra khỏi đường chéo trong, vào cơ chân bướm trong. Trường hợp này tốt nhất là không can thiệp gì thêm. (hình 6-23a; 6-23b). Dùng thuốc tại chỗ trước khi đóng vết mổ thì không được khuyến cáo. Băng thuốc phẫu trường chỉ nên thực hiện khi có chảy máu nhiều trong quá trình phẫu thuật. Khâu Khâu vết thương sao cho đặt lại mô niêm mạc che phủ bên trên theo vị trí cũ, tiếp xúc xương bên dưới nhằm kích thích tạo màng xương và cục máu đông được bảo vệ nhiều giờ sau phẫu thuật. Khâu mũi rời cho đường rạch sau hàm (trên xương sau tam giác hậu hàm). Khâu đóng đường rạch giảm căng phía xa dễ dàng khi răng mọc hạng I vì bờ vết thương được nâng đỡ bởi xương bên dưới. Trường hợp răng mọc một phần, che xương ổ răng bên dưới khó, tuy nhiên, cần đóng kín đến mức tốt nhất có thể được nhằm chắc chắn rằng cục máu đông được bảo vệ tốt. Vạt giảm căng trước cần đặt lại đúng vị trí cũ trên nền xương, đặt lại gai nướu đúng vị trí kẽ răng. Khâu mũi rời, đưa gai nướu lại vị trí ban đầu bằng cách khâu mũi chữ U cho mỗi gai nướu. (hình 6-24a đến 6-24d; 6-24e). Hình 6-24b Hình 6-24a 49 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 58.
    Chương VI: Quytrình phẫu thuật: những nguyên tắc cơ bản Hình 6-24 d Hình 6-24c Chỉ khâu thông dụng nhất là chỉ không tiêu: Silk 3.0, hay Siliconed polyester 4.0, chỉ liền kim, kim khâu 3/8, 18 mm. Cắt chỉ sau 7 ngày mổ. Tuy nhiên chỉ tự tiêu 4.0 hay 5.0 cũng được sử dụng. Hình 6-24e 50 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 59.
  • 60.
    Chương VII: Phẫuthuật lấy mầm răng Chương VII: Phẫu thuật lấy mầm răng Chỉ định Viêm, phù nề và đau ở bệnh nhân trẻ là có chỉ định phẫu thuật lấy mầm R8 khi đang mọc răng. Phẫu thuật viên cần khảo sát kỹ lâm sàng và hình ảnh tia X (phim panoramic). Tia X với hình ảnh thiếu khoảng mọc răng và tình trạng nha chu vùng tương ứng bình thường. Nhổ răng thường vì những biến chứng của nhiễm trùng. Ngoài ra, xương ổ răng và chân xa của R7 thường bị tiêu. Do đó, cần phải nhổ R8 trước khi các biến chứng này xảy ra. Tuy nhiên, phẫu thuật trong giai đoạn này rất khó, chân răng đang thành lập liên quan đến ống thần kinh răng dưới. Tuổi bắt đầu điều trị Theo nhiều báo cáo, thời gian tốt nhất phẫu thuật lấy mầm răng ngầm là khoảng một trong ba giai đoạn của quá trình mọc răng. Các bác sĩ chỉnh hình thường Hình 7-1 có những chiến lược nhổ răng khôn hàm dưới. Tuổi xương và răng không luôn tương ứng với tuổi phát triển trí tuệ vì ở một số người hiện tượng calci hóa mầm răng có thể xảy ra rất sớm hoặc rất muộn, có thể kéo dài nhiều năm sau đó (Parant). Giai đoạn I: 7-11 tuổi, bắt đầu calci hóa mầm răng Bao mầm răng giới hạn rõ từ 5-7 tuổi và thường ở bờ trước cành cao xương hàm dưới. Lấy mầm răng trong giai đoạn này là nạo một cách đơn giản bằng cây nạo thông thường (Assnami & Kasazaki). Cho Hình 7-2a bao mầm răng thông với môi trường bên ngoài, chỉ nạo lấy toàn bộ bao mầm răng nếu có hiện tượng calci hóa xảy ra (hình 7-1; 7-2a; 7-2b). Cần nhấn mạnh rằng rất khó xác định khoảng không gian đủ để R8 mọc trước tuổi kết thúc tăng trưởng vì khoảng không gian này tăng lên do hiện tượng tiêu bờ trước cành cao xương hàm dưới (Ten Cate). Hình 7-2b Lấy mầm răng sớm (trước tuổi kết thúc quá trình calci hóa thân răng) thì không thỏa đáng. Thực ra phẫu thuật này bị hạn chế bởi tâm lý của bệnh nhân cũng như phẫu thuật viên rất nhiều như có do dự trong việc chọn lựa giữa 52 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 61.
    Chương VII: Phẫuthuật lấy mầm răng gây tê vùng hay tại chỗ. Trong giai đoạn này, phẫu thuật không phải không có biến chứng, nên phẫu thuật là đúng hay sai vẫn còn đang bàn cãi. Giai đoạn II: 12-15 tuổi, quá trình khoáng hóa thân răng hoàn thành Sự calci hóa thân răng bắt đầu sau 10 tuổi. Khoảng tuổi 14, sự thành lập chân răng mới khởi đầu. Trong giai đoạn này, trần của bao mầm răng không thông với môi trường bên ngoài. Việc phẫu thuật nhằm tạo lỗ thông vào bao mầm răng để hướng dẫn răng mọc là không thỏa đáng vì mầm răng tự xác định hướng mọc đứng. Khi phẫu thuật, cần cắt thân răng thành nhiều mảnh nhỏ (thường đã đạt kích thước thật của nó). Lấy mầm răng trong điều trị chỉnh hình, khi cần thêm khoảng trống sau hàm (hình 7- 3). Lấy mầm răng còn giúp R7 mọc hoàn toàn Hình 7-3 và đúng vị trí hay khi mầm răng bất thường một cách có ý nghĩa (hình 7-4; 7- 5a; 7-5b). Hình 7-4 Hình 7-5a Hình 7-5b 53 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 62.
    Chương VII: Phẫuthuật lấy mầm răng Giai đoạn III: 14- 18 tuổi, sự thành lập một phần chân răng Sự mọc răng được xem là bắt đầu khi chân răng thứ hai calci hóa (Korbendau & Guyomard; Van Der Linden, 1983). Răng trong tư thế đứng và bắt đầu mọc trên phần xương phía xa R7. Hình 7-6 a Hình 7-6 b Hình 7-6c Hình 7-7a Hình 7-7b Lấy mầm răng trong giai đoạn này là tốt nhất, vì xương bao phủ bên trên bao mầm răng đang tiêu và thân răng nằm ngay bên dưới niêm mạc (hình 7-6a; 7-6b; 7-6c). Khi mầm răng trong bao của nó thì không có nguy cơ nhiễm trùng. Nên lấy mầm răng trước khi thân răng 54 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 63.
    Chương VII: Phẫuthuật lấy mầm răng mọc lên niêm mạc vì tránh được nguy cơ nhiễm khuẩn cộng sinh trong mô nha chu (hình 7- 7a;7-7b). Khám lâm sàng và khảo sát tia X nhằm đánh giá kỹ khoảng mọc răng. Nếu trường hợp không yêu cầu phẫu thuật, cần chụp X-quang định kỳ theo dõi sự phát triễn răng. Cần nhấn mạnh một lần nữa, tuổi đang phát triển không thể được sử dụng làm tiêu chí để quyết định thời điểm phẫu thuật lấy răng ngầm. Tuy nhiên, phẫu thuật lấy răng trong giai đoạn này thì đơn giản và nhanh, vì thân răng ở ngay dưới niêm mạc và chân răng thành lập một phần. Hình 7-8 Qui trình phẫu thuật Tạo vạt niêm mạc màng xương Một số trường hợp má lấn vào phần niêm mạc tam giác hậu hàm, tạo thành một gờ mô mềm (hình 7-8). Lúc đó, bờ mô nha chu phía xa R7 có thể ở vị trí mặt nhai của nó. (hình 7-9a;7-9b). Rạch tạo vạt niêm mạc màng xương theo các giai đoạn đã nói trên. Bóc tách niêm mạc tam giác hậu hàm phía lưỡi đến bờ trong xương ổ R7. Khi cắt xương hay răng, có thể dùng cây nạy hay banh Hình 7-9a đưa sâu xuống dưới bảo vệ vạt niêm mạc phía lưỡi. Khi kết thúc phẫu thuật, có thể loại bỏ một phần mô nướu phía xa R7 nhằm giúp răng mọc đúng vị trí sau lành thương (hình 7-10). Cắt xương Cắt xương gồm hai giai đoạn. Hình 7-9b Loại bỏ xương che phủ mầm R Dùng mũi khoan tròn loại bỏ trần bao mầm răng bằng cách tạo nhiều lỗ nhỏ (Komet or Thomas) (hình 7-11a; 7-11b). Kiểm soát từng hố được tạo ra, dựa vào sự khác nhau về tính chất của men và xương, giữa xương và bao mầm răng bên dưới. Lấy toàn bộ phần xương bên trên bằng đục hay bằng mũi khoan (hình 7-12a). 55 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 64.
    Chương VII: Phẫuthuật lấy mầm răng Hình 7-10 Hình 7-11a Cắt xương mặt ngoài ngay tại vị trí răng ngầm Bộc lộ phía ngoài thân răng tối đa để kiểm soát hình dạng của nó. Cần cẩn thận khi bộc lộ xương ổ răng vùng kẽ răng, tránh làm tổn hại hay bộc lộ chân xa R7 (hình 7-13). Cắt mầm răng Hình 7-11b Cắt mầm răng nhằm hạn chế cắt bỏ quá nhiều xương ổ răng, khi lỗ mở xương quá nhỏ cho việc lấy trọn mầm răng. Nếu chân răng chưa được thành lập hết, lấy thân răng bằng đầu nhọn của cây bóc tách nhỏ. Cắt răng bắt đầu từ vị trí má theo hướng từ ngoài vào trong bằng mũi khoan trụ đầu nhọn. Thường thì cắt thân không đứt ra hoàn toàn, răng được tách bằng nạy thẳng bằng động tác xoay. Mảnh vỡ được lấy ra bằng ống hút hay kẹp cầm máu. Đường cắt thứ hai (nếu cần) vuông góc với đường cắt ban đầu và có độ sâu bằng với độ sâu của răng ngầm (hình 7- 12b). Làm sạch ổ răng sau nhổ răng Trước khi đặt lại vạt và khâu vết mổ, cần làm sạch toàn bộ phẫu trường. Rữa bằng nước muối sinh lý nhiều lần nhằm làm sạch mô bao mầm răng còn lại (hình 7-12c; 7-12e). 56 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 65.
    Chương VII: Phẫuthuật lấy mầm răng Hình 7-12a Hình 7-12b Hình 7-12c Hình 7-12d Hình 7-12e Hình 7-13 57 J-M. Korbendau___________________________________
  • 66.
    Tiểu phẫu R8nghiêng gần
  • 67.
    Chương VIII: Tiểuphẫu R8 nghiêng gần Chương VIII: Tiểu phẫu R8 nghiêng gần Đánh giá phim tia X Đối với R8 mọc lệch, ấn tượng chẩn đoán tia X gồm 3 điểm sau (hình 8-1a; 8-1b): Đường nhai R8 hướng về phía cành cao xương hàm dưới tạo với trục răng một góc lớn hơn 900. Góc này chỉ ra độ nghiêng của răng ngầm. Bờ xương ổ răng là một đường cong mở rộng từ bờ xương phía xa R8 đến đỉnh xương kẽ răng R7 và R6. Đường này không được lầm lẫn với bờ trước cành cao xương hàm dưới, thường có hình chếch nghiêng. Khi lật vạt niêm mạc màng xương, phẫu thuật viên có thể thấy cổ Hình 8-1a răng có vị trí trên bờ xương ổ răng này: phần còn lại của răng nằm trong bao mầm răng. Độ sâu của răng ngầm có liên quan với khoảng cách đường nối men-cement đến gờ xương ổ răng. Nếu toàn bộ răng ngầm nằm chếch về phía gần thì tạo thuận lợi cho việc đặt nạy (hình 8-1c). Độ khó của phẫu thuật Sau khi nghiên cứu kỹ phim tia X, phẫu Hình 8-1b thuật viên cần đánh giá độ khó của cuộc phẫu thuật và có thể quyết định có nên tiến hành phẫu thuật hay không. Độ khó tùy vào vị trí răng và hình thái chân của nó. Cụ thể như sau: (hình 8- 2) • Độ sâu của răng nằm trong xương. • Khoảng cách giữa R7 và cành cao xương hàm dưới. Độ sâu R8 được đánh giá trong mối quan hệ với R7 (Độ A, B, C hình 8-2), và nhìn chung cho ta biết lượng xương cần lấy ra. Vì thế, thái độ phẫu thuật tùy thuộc chủ yếu vào những yếu Hình 8-1c 59 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 68.
    Chương VIII: Tiểuphẫu R8 nghiêng gần Hình 8-2 Hình 8-3 Hình 8-4 60 J-M. Korbendau___________________________________
  • 69.
    Chương VIII: Tiểuphẫu R8 nghiêng gần tố này. Nhổ R8 kẹt hàm dưới nếu lấy xương rất ít hay không cần phải lấy xương thì được xem như là nhổ răng thông thường (hình 8-3). Trong trường hợp này, một số điều kiện phải có là: 1. Thân R8 ngang thân hay cổ R7. 2. Phần kẹt phía gần ít, nghĩa là góc nghiêng gần trên phim tia X nhỏ. 3. Bờ xương ổ răng phía xa không có khả năng cản trở răng mọc một cách bình thường. 4. Khoảng không gian quanh răng cho phép nạy thân răng về phía xa một cách dễ dàng. 5. Chân răng chụm, ngắn, song song (hình 8-4). 6. Chân răng không liên quan đến ống Hình 8-5a thần kinh răng dưới. Độ A: thân- thân răng (hình 8-2) • Răng kẹt một phần phía gần (loại I hay II), nghĩa là thân gần chạm mặt phẳng nhai. Trong trường hợp này, phẫu thuật hầu như không khó. Trước khi lấy răng, phẫu thuật viên nên khám cẩn thận mối tương quan của răng với bờ xương ổ răng phía xa (cành cao xương hàm dưới). • Răng kẹt một phần phía xa (loại III) Hình 8-5b thì hạn chế cắt xương. Phẫu thuật viên có khuynh hướng cắt thân răng. • Răng kẹt một phần phía ngoài (loại II, III). Tùy độ há miệng của bệnh nhân, lấy xương có thể bằng mũi khoan tròn, trụ với tay khoan khuỷu. Xương thành ngoài của ổ răng được lấy đi bằng khoan xương hay kiềm gặm xương. (hình 8-5a; 8-5b; 8-5c). • Răng loại II, III thường có chỉ định cắt răng. Nếu chân chia rời nhau, cắt răng dọc theo trục của nó, sâu đến vùng chẽ, rồi sau đó tách chia chân răng. Nếu răng một chân, cắt xương phía xa đến ngang cổ răng. Hình 8-5c 61 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 70.
    Chương VIII: Tiểuphẫu R8 nghiêng gần Độ B: thân- cổ răng (hình 8-6a đến 8-6n) • Thân R8 nghiêng gần nằm dưới đường vòng lớn nhất của R7, thân R8 tiếp xúc với chân R7. Trường hợp này thường phải cắt R8. • Lấy xương là cần thiết vì răng nằm trong xương hàm dưới. Một số điều lưu ý: o Bộc lộ hoàn toàn mặt nhai của răng (hinh 8-6d). o Bộc lộ hoàn toàn đường vòng lớn nhất của R. (hình 8-6c). o Thám sát được cổ răng phía gần để tạo điểm đặt nạy. • Cắt răng: o Chia chân từ thân răng (nếu chân chia làm hai) dọc theo trục của thân, từ mặt nhai đến vùng chẽ. Đặt nạy vào khe vừa cắt, tách răng ra làm 2 phần, giúp lấy răng dễ dàng. (hình 8-6g; 8-6l). o Phía gần: Cắt từ giữa răng hướng đến cổ răng phía gần. o Phía xa: Với loại II và III, cắt thân thì ưu tiên hơn cắt xương, đặc biệt khi răng có hướng nghiêng phía lưỡi. Hình 8-6a Hình 8-6b Hình 8-6d Hình 8-6c 62 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 71.
    Chương VIII: Tiểuphẫu R8 nghiêng gần Hình 8-6f Hình 8-6e Hình 8-6g Hình 8-6h Hình 8-6i Hình 8-6j 63 J-M. Korbendau___________________________________
  • 72.
    Chương VIII: Tiểuphẫu R8 nghiêng gần Hình 8-6k Hình 8-6l Hình 8-6n Hình 8-6m Độ C: thân- chân răng (hình 8-7a đến 8-7e) • Thân R8 (phía gần) gần như tiếp xúc với chân R7. Dạng này chân R8 thường đi qua ống thần kinh răng dưới. • Nguyên tắc lấy xương: xác định vị trí bao mầm R, lấy xương mặt ngoài. • Phần răng lồi trên xương ổ răng cho phép phẫu thuật viên tựa vào lấy chân răng. • Khám kỹ tìm các yếu tố sau: o Ở bệnh nhân trẻ với nguyên nhân nhiễm trùng là chỉ định nhổ răng hay chân răng chưa phát triển hoàn chỉnh thì mô nha chu R7 nhìn chung sẽ tái sinh tốt. Quan trọng hơn nữa, không có nguy cơ tổn thương thần kinh răng dưới (hình 8-8a; 8-8-b). o Nhổ răng với sự hiện diện của nang do răng hay các sang thương khác. Lúc này, lấy răng đồng thời với lấy nang hay giải quyết những thương tổn vùng quanh chân R7. 64 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 73.
    Chương VIII: Tiểuphẫu R8 nghiêng gần o Nên lấy R7 đồng thời với R8 với những trường hợp người lớn tuổi, có thương tổn nha chu R7 (mô nha chu R7 không thể tái sinh sau khi nhổ R8 do mất hết cấu trúc lamina dura). o Bảo tồn răng kẹt trong trường hợp răng có màng nha chu mỏng. Vì khi phẫu thuật phải cắt bỏ nhiều xương có thể gây tổn hại chân R7. Hình 8-7a Hình 8-7b Hình 8-7d Hình 8-7c Hình 8-7e 65 J-M. Korbendau___________________________________
  • 74.
    Chương VIII: Tiểuphẫu R8 nghiêng gần Hình 8-8b Hình 8-8a 66 J-M. Korbendau___________________________________
  • 75.
    Tiểu phẫu răngkhôn nghiêng gần 90o
  • 76.
    Chương IX: Tiểuphẫu răng khôn nghiêng gần 900 Chương IX: Tiểu phẫu răng khôn nghiêng gần 90o Đánh giá phim tia X Cần đánh giá độ sâu của R ngầm trên phim tia X, bắt đầu từ bờ xương ổ (hình 9-1a đến 9-1c). Đường thẳng vuông góc với bờ xương qua R8 (hình 9-1c) cho thấy độ sâu của cổ R8 phía gần. Lưu ý, khi mặt nhai của răng ngầm hướng thẳng về phía trục R7 thì có khuynh hướng dễ phẫu thuật hơn so với nghiêng xa. Hình 9-1a Hình 9-1b Hình 9-1c Hình 9-2 68 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 77.
    Chương IX: Tiểuphẫu răng khôn nghiêng gần 900 Quy trình phẫu thuật (hình 9-5a đến 9-5p) Phẫu thuật lấy R8 nằm ngang như mô tả ở hình 9-2 gồm 3 giai đoạn: Bộc lộ thân răng Lật vạt, bộc lộ bờ xương ổ quanh R8 đủ rộng để có thể kiểm soát các mô xung quanh trong quá trình nhổ răng. Cần giải phóng phần răng kẹt phía xa bằng mũi khoan với tay khoan thích hợp tùy độ há miệng của bệnh nhân. Bộc lộ chân răng ngầm vùng tam giác hậu hàm qua xương xốp, khỏi đường nối men- cement từ 1 đến 2 mm. (hình 9-2). Bộc lộ phần răng kẹt phía ngoài bằng mũi khoan với tay khoan khuỷu đến đường vòng lớn nhất, không cần cắt toàn bộ thành ngoài xương ổ R8. Cắt thân răng Kiểm tra khả năng di động của răng Cần kiểm tra khả năng di động của răng trước khi cắt thân răng. Khi có di động nhẹ dưới đầu nạy, lấy chân răng sẽ thuận lợi sau khi cắt thân răng. Mức độ và hướng của đường cắt răng Đường cắt răng nằm giữa đường vòng lớn nhất và đường nối men-cement. Giữ lại mô răng phía trên cổ răng để có thể dễ dàng lấy chân răng. Cắt theo hướng chóp R7 bằng mũi khoan trụ, tạo diện cắt mở rộng về phía trên giúp lấy thân răng dễ. (hinh 9-3). Hình 9-3 69 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 78.
    Chương IX: Tiểuphẫu răng khôn nghiêng gần 900 Độ sâu của đường cắt Khi cắt, mũi khoan xuyên qua thân răng để chắc chắn cắt đứt thân răng hoàn toàn, lưu ý kiểm soát tốt những trường hợp mặt nhai R8 phẳng, tiếp giáp với R7. Cần cẩn thận kiểm soát xương và niêm mạc phía lưỡi. Lấy chân răng Cần đánh giá số lượng, hình thái và hướng của chân răng trên phim tia X. Nếu có chia chân răng thì dùng mũi khoan trụ với tay khoan khuỷu. Chân răng ngắn và lỏng lẻo thì nhổ dễ qua khoảng không gian nơi thân được lấy đi trước đó. Ngược lại, chân răng dài, dạng dùi trống thì cần làm rộng thêm vùng ổ răng. Khi chân răng có hình cầu thì cắt chân răng. Hình 9-5a Hình 9-5b Hình 9-5d Hình 9-5c 70 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 79.
    Chương IX: Tiểuphẫu răng khôn nghiêng gần 900 Hình 9-5e Hình 9-5f Hình 9-5g Hình 9-5h Hình 9-5j Hình 9-5i 71 J-M. Korbendau___________________________________
  • 80.
    Chương IX: Tiểuphẫu răng khôn nghiêng gần 900 Hình 9-5k Hình 9-5l Hình 9-5n Hình 9-5m Hình 9-5o Hình 9-5p 72 J-M. Korbendau___________________________________
  • 81.
    Chương IX: Tiểuphẫu răng khôn nghiêng gần 900 Độ khó của phẫu thuật Độ A: thân- thân (hình 9-1a) Múi xa R8 lộ trong khoang miệng, cổ răng phía xa cũng nằm trên mặt phẳng nhai. Với loại I, phẫu thuật tiến hành dễ dàng. Tuy nhiên với loại II, III (răng nằm trong cành cao xương hàm dưới) thì mức độ khó tăng dần đặc biệt cho thao tác cắt thân răng. Độ B: thân- cổ răng ( hình 9-1b). R8 nằm ngang thường tiếp xúc với thân lẫn chân R7 và thường loại II. Mô xương bao phủ phía trên thân răng không nên lấy đến mức cổ răng. Tạo một rãnh dọc theo mặt xa của R8 bằng mũi khoan tròn nhằm loại bỏ đường vòng lớn nhất. Tuy nhiên, các yếu tố sau cần lưu ý: • Bộc lộ chân R7 là quan trọng, thường có độ sâu tương ứng với R8 mọc lệch. • Nếu thân răng ngầm càng rộng thì Hình 9-6a càng khó lấy răng. • Hình dạng và hướng của chân răng. Độ C: thân- chân răng (hình 9-6a & 9-6b). Như trên đã đề cập, cần bộc lộ phía xa chân R7 ngang với độ sâu răng ngầm. Nếu phim tia X cho thấy hình ảnh chân răng ngầm tiến sát đến ống thần kinh răng dưới, khảo sát bằng CT-Scan 3 chiều là cần thiết. Những lưu ý • Tỉ lệ C đối với R8 nằm ngang sẽ cho biết thành xương phía má và lưỡi mỏng. Cần cẩn thận khi phẫu thuật Hình 9-6b (hình 9-6a, 9-6b) • Đường rạch và thiết kế vạt niêm mạc phải đủ rộng, cần thiết phải tách một phần cơ thuộc vùng thân và cành cao xương hàm dưới trong loại II, III. 73 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 82.
    Chương IX: Tiểuphẫu răng khôn nghiêng gần 900 • Nạy luôn luôn đặt phía ngoài gần nhằm bảo tồn tam giác hậu hàm, tránh sang chấn xương hàm dưới. • Sau khi bộc lộ thân răng kiểm tra mức độ di chuyển của răng. • Cắt răng để hạn chế cắt xương. • Luôn luôn kiểm tra sự di chuyển của R7 nhằm bảo vệ răng trong quá trình phẫu thuật. • Mài chỉnh xương ổ răng trước khi đóng vết mổ. 74 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 83.
    T i ểu p hẫ u răng khôn mọc thẳng đứng
  • 84.
    Chương X: Tiểuphẫu răng khôn mọc thẳng đứng Chương X: Tiểu phẫu răng khôn mọc thẳng đứng Đánh giá phim tia X R8 mọc thẳng đứng thường có sự tiếp xúc mặt nhai (hình 10-1, 10-2). Hình 10-1 Hình 10-2a Hình 10-2b Hình 10-3 Bờ xương ổ là một đường cong từ bờ xương phía xa đến đỉnh xương vùng kẻ răng R6- R7. Nếu răng gần chạm mặt phẳng nhai thì thấy múi gần trong miệng trong khi múi xa vẫn còn kẹt vào cành cao xương hàm dưới (hình 10-2b). Quyết định nhổ răng khi răng đang mọc, có thể khoảng 10 tuổi ngay cả chân răng thành lập chưa hoàn chỉnh. (Hình 10-3;10-4a; 10-4b). 76 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 85.
    Chương X: Tiểuphẫu răng khôn mọc thẳng đứng Thân răng kẹt sâu nhất là nằm dưới xương, có liên quan đến khoảng cách đường nối men-cement và bờ xương ổ được đo ở bờ xa răng ngầm (hình 10-2a; 10-2b). Hình 10-4a Hình 10-4b Hình 10-5 77 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 86.
    Chương X: Tiểuphẫu răng khôn mọc thẳng đứng Hình 10-8b Hình 10-8a Hình 10-8d Hình 10-8c Độ khó của phẫu thuật (hình 10-5). Độ A: thân- thân răng (hình 10-8a đến 10-8e) Trong trường hợp này, răng thường thẳng hàng với cung hàm và mặt răng ngang với mặt nhai R7. Trường hợp loại I, loại chân răng bình thường, nhổ răng bằng kiềm là đủ. Trường hợp loại II, bộc lộ và cắt bờ xương phía xa qua khỏi đường vòng lớn nhất của răng là cần thiết. Răng được lấy ra bằng nạy Cryer, điểm đặt Hình 10-8e nạy tốt nhất là vào vùng chẽ của răng (hình 10-4). Tay trái kiểm soát bờ xương phía lưỡi nhằm che lưỡi và cố định xương hàm dưới. Lưu ý, chân R8 lúc này thường chụm. Tuy nhiên, nếu chân răng cong hay phân kỳ thì việc chia chân răng là thao tác cần thiết (hình 10-8d đến 10-8e). 78 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 87.
    Chương X: Tiểuphẫu răng khôn mọc thẳng đứng Độ B: thân- cổ răng Trong loại I, độ khó có liên quan đến hình dạng chân răng. Khi chân chưa thành lập hoàn toàn hay hình dạng thuận lợi, nhổ răng thường dễ dàng theo chiều thẳng đứng. Trong loại II, III, thường phải cắt răng (hình 10-7a). Quá trình phẫu thuật gồm: • Loại bỏ một phần xương che phủ phía xa. • Bộc lộ đường vòng lớn nhất phía má của R8. • Cắt thân răng. Đường cắt chếch về phía cổ răng phía xa nếu chân răng chụm, tùy mức độ há miệng của bệnh nhân (hình 10-7a). Nếu chân răng không chụm, cắt thân răng dọc theo trục của nó. Lấy thân và chân răng bằng nạy. Điểm đặt nạy là phía ngoài gần. Đặt nạy Cryer vào khoảng tiếp giáp giữa xương và răng. Có thể cắt răng để tạo điểm đặt nạy, giúp lấy chân răng dễ dàng (hình 10-7b). Hình 10-7a Hình 10-7b 79 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 88.
    Chương X: Tiểuphẫu răng khôn mọc thẳng đứng Độ C: thân- chân răng Quy trình phẫu thuật giống như trên. Tuy nhiên, những răng mọc thẳng đứng và sâu dưới xương làm yếu vùng góc hàm xương hàm dưới (Alling et al). Cần hết sức lưu ý với thao tác nạy có thể làm tổn thương xương hàm dưới (Hình 10-9). Trong loại III ở người lớn, phẫu thuật đòi hỏi phải cắt nhiều xương để bộc lộ cho được đường vòng lớn nhất của răng. Lật vạt niêm mạc đủ rộng, cắt xương mặt ngoài, nạy thử răng, kiểm tra mức độ lung lay của răng trước khi quyết định cắt thân răng. Hình 10-9 80 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 89.
    T i ểu p hẫ u răng khôn mọc nghiêng xa
  • 90.
    Chương XI: Tiểuphẫu răng khôn mọc nghiêng xa Chương XI: Tiểu phẫu răng khôn mọc nghiêng xa R8 lệch xa chỉ chiếm khoảng 2%-5%. Tuy nhiên nhổ những răng này thường gây lúng túng cho phẫu thuật viên. Độ khó của nó do: • Thân răng nghiêng xa làm cho chân răng hướng về phía gần. Sự hiện diện xương vùng kẽ R8 và R7 làm cho việc đặt nạy khó khăn. • Mặt nhai R8 hướng vào phần trước cành cao xương hàm dưới và trong đa số trường hợp thì răng kẹt chủ yếu vào xương hàm chứ không phải kẹt vào R7. Nếu răng không thể di chuyển theo hướng ra ngoài được thì buộc phải lấy xương nhiều và cắt răng nhằm tạo đủ đường thoát cho R8. Đánh giá phim tia X Mặt nhai R8 định hướng trục răng. Múi gần thường chạm mặt phẳng nhai (hình 11- 1;11-2). Bờ xương ổ trên đường vòng lớn nhất của răng. Một phần phía xa R8 kẹt vào phần trước cành cao xương hàm dưới. Độ sâu của răng kẹt được đo ở mức đường nối men- cement của R7. Hình 11-1 Hình 11-2 Hình 11-5 82 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 91.
    Chương XI: Tiểuphẫu răng khôn mọc nghiêng xa Độ khó phẫu thuật (hình 11-5). Độ A: thân-thân răng Răng không thể mọc hoàn toàn khi thân kẹt vào bờ trước cành cao xương hàm dưới hay cấu trúc mô mềm. Vì thế khi phẫu thuật cần lưu ý: • Không thể thấy được phía xa của răng và dễ thấy viêm lợi trùm. • Rạch niêm mạc, bộc lộ toàn bộ mặt nhai R8 trước khi chọn phương pháp phẫu thuật. • Lấy răng bằng kiềm, cần phối hợp với thao tác xoay nhẹ trong lúc lấy răng ra kết hợp Hình 11-6a với động tác lắc ngoài- trong trong trường hợp khoảng không gian quanh răng rộng (loại I và thỉnh thoảng loại II). • Loại bỏ xương bằng mũi khoan nếu xương bao phủ một phần hay hoàn toàn múi xa R8. • Trong loại II và III cần phải cắt thân răng tùy vào mức độ há miệng của bệnh nhân (hình 11-6a đến 11-6d). • Trường hợp chân răng phân kỳ hay nghiêng về một hướng, cần cắt thân hoàn toàn kết hợp với chia chân (hình 11-7 & 11-8). • Đặt nạy Cryer vào với điểm tựa phía ngoài để lấy chân răng. Chân gần nhổ trước, thỉnh thoảng phải loại bỏ vách xương ổ Hình 11-6b răng vùng chẽ để lấy chân xa. Hình 11-6c Hình 11-6d 83 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 92.
    Chương XI: Tiểuphẫu răng khôn mọc nghiêng xa Hình 11-8 Hình 11-7 Độ B: thân- cổ răng (hình 11-3; 11-4) Khi thân R8 kẹt sâu vào cành cao xương hàm dưới và phẫu thuật lấy răng là cần thiết. 4 điều cần lưu ý: • Rạch tạo vạt niêm mạc màng xương. Nếu khoảng tam giác hậu hàm nhỏ hẹp, dùng dao số 15 cắt màng xương phía xa. • Bộc lộ hoàn toàn mặt nhai phía xa của răng. Khoan xương mặt ngoài đến đường vòng lớn nhất và xương xốp. • Cắt thân răng theo hướng xa về phía cổ răng. Hình 11-9 • Sau khi cắt thân răng, nếu chân răng nằm trên ống thần kinh răng dưới thấy được trên phim tia X tiến hành chia chân. Hình 11-3 Hình 11-4 84 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 93.
    Chương XI: Tiểuphẫu răng khôn mọc nghiêng xa Độ C: thân- chân răng (hình 11-9) Tiểu phẫu như hình 11-10. Hiếm khi R8 nghiêng xa ngầm sâu trong xương. Phẫu thuật giống với R8 thẳng đứng ngầm sâu trong xương: • Bóc tách mô mềm bên trên, tạo phẫu trường đủ rộng, kiểm soát mô xương và tạo thuận lợi cho thao tác cắt xương. • R8 nằm sâu trong xương thường có chân tiến sát ống thần kinh răng dưới. Trong một số trường hợp chân răng tiến sát bờ xương phía lưỡi, có thể thủng bờ xương này. • R8 thường làm yếu xương hàm dưới nên trong lúc phẫu thuật, thao tác lung lay hay nhổ chân cần thật cẩn thận nhằm tránh thương tổn xương. Hình 11-10 85 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 94.
    T i ểu p hẫ u răng khôn hàm trên
  • 95.
    Chương XII: tiểuphẫu răng khôn hàm trên Chương XII: Tiểu phẫu răng khôn hàm trên Đặc điểm lâm sàng • Răng và bao mầm răng nằm trong lồi củ xương hàm trên. Bè xương thường xốp hơn so với hàm dưới, bao quanh bởi xương đặc nhưng mỏng đặc biệt phía sau có khuynh hướng dễ vỡ khi nhổ răng (hình 12-1). • L ồ i c ủ x ư ơ n g Hình 12-1 Hình 12-2a hàm trên được bao phủ bởi mô niêm mạc nướu và màng xương. Giới hạn phía sau là rãnh bướm hàm, niêm mạc phía ngoài liên tục với ngách lợi hàm trên (hình 12- 2a). • Cơ mút bám vào đáy ngách lợi hàm trên. Khi kết thúc phẫu thuật, cần khâu đóng lại vạt niêm mạc màng xương về đúng vị trí giải phẫu ban đầu của nó (hình 12-2b). • Khi lật vạt cần bóc tách kỹ màng xương cùng với các sợi cơ mút; Hình 12-2b rách màng xương có thể làm lộ khối mở Bichat’s, và thậm chí làm khối mở này vào phẫu trường (hình 12-2b). • Có mối liên hệ giữa R8 hàm trên và xoang hàm: o Đáy xoang có thể có liên quan đến chóp răng (hình 12-3). o Thành sau xoang hàm có thể cùng với thành trước hay thành bên bao quanh mầm răng (hình 12-4a; 12-4b). o Xoang hàm có thể thông vào khoang miệng qua ổ răng vừa nhổ. 87 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 96.
    Chương XII: tiểuphẫu răng khôn hàm trên Hình 12-4a Hình 12-3 Hình 12-4b Hình 12-5 88 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 97.
    Chương XII: tiểuphẫu răng khôn hàm trên • Calci hóa mầm răng xảy ra sớm từ 8 đến 10 tuổi, và răng mọc trong khoảng 17-21 tuổi. Chân răng có thể: o 75% dạng chụm, thường ngắn, hình nón. o Khi chân răng phân kỳ cần lưu ý chân khẩu cái thường bị che khuất trên phim tia X và gây lầm tưởng là dạng một chân răng (hình 12-18a & 12-18b) o Nếu có nhiều chân răng, hướng và độ mỏng của nó là nguyên nhân tai biến trong phẫu thuật. • Sự di chuyển mỏm quạ xương hàm dưới khi bệnh nhân há miệng cũng làm phẫu thuật trở nên khó khăn. Hình 12-18a Độ khó phẫu thuật Hình 12-18b Như R8 hàm dưới, độ khó càng tăng khi răng càng sâu trong xương hàm. Phim tia X cho thấy mối tương quan giữa trục R8 và trục răng R7. Có thể có dạng nghiêng xa, nghiêng gần, thẳng đứng hay thỉnh thoảng mọc ngược (hình 12-5 đến 12-7). Khám trong miệng và khảo sát tia X nhằm xác định vị trí răng. Viêm lợi trùm do răng thì ít gặp hơn so với hàm dưới. Chỉ định nhổ răng có thể bao gồm dự phòng các biến chứng hay trong kế hoạch điều trị chỉnh hình. Hình 12-7 Khám kỹ bằng qua gương bằng thám trâm khi bệnh nhân há miệng nhỏ (25-30 mm). Nếu răng dưới niêm mạc, dùng ngón trỏ sờ để xác định tính chất bờ xương hay có thể dự đoán được hình dạng răng. Tuy nhiên, thao tác này chủ yếu có ý nghĩa xác định kích thước lồi củ xương hàm trên theo chiều trước sau. Nó không có giá trị xác định độ sâu của răng. Các phương pháp cận lâm sàng giúp gián tiếp xác định răng. Trong nhiều trường hợp, nhổ răng không cần cắt răng vì thao tác này rất khó thực hiện. Nên tránh can thiệp quá thô bạo hay những thao tác sai. Nó có thể gây: • Vỡ lồi củ xương hàm trên. • Làm rơi răng vào xoang hàm. 89 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 98.
    Chương XII: tiểuphẫu răng khôn hàm trên • Làm rơi răng vào khoang bướm hàm hay vào mô mềm má (hình 12-9a & 12-9b). • Gãy chân răng. Gây tê Gây tê nhổ răng cối hàm trên có thể tại chổ hay vùng. Mục tiêu là: • Phong bế nhánh thần kinh ổ răng sau hay trên. • Phong bế thần kinh khẩu cái trước. Nhánh thần kinh ổ răng sau hay trên (thường 2 đến 3 nhánh) xuất phát từ thần kinh hàm trên, trước khi đi vào rãnh dưới ổ mắt; nó ra trước xuống dưới theo hướng ra xa lồi củ xương hàm trên và cho nhánh: • Nhánh răng: (dental branches) đi xuyên qua thành lồi củ xương hàm trên và cho các nhánh cảm giác Hình 12-9a chân răng cối hàm trên (hình 12-10). • Nhánh nướu răng (gingival branches) xuống dưới ra xa và nhận cảm giác từ nướu răng tương ứng. Thần kinh khẩu cái trước xuống tại lổ khẩu cái sau, khoảng 2 mm trước đường giới hạn khẩu cái trước và sau. Sự khuyếch tán thuốc tê vào vị trí này tùy vào mô niêm mạc sợi khẩu cái. Gây tê vùng nhằm phong bế nhánh thần kinh này chỉ nhằm duy nhất là can thiệp phẫu thuật liên quan đến R8 (hình 12-11a; 12-11b; 12- 11c). Hình 12-9b Gây tê tại lồi củ xương hàm trên Khi răng đã mọc trên cung hàm hay còn ngầm dưới niêm mạc, gây tê quanh chóp là đủ (dùng kim 21 mm). Đâm kim vào đáy ngách lợi, dọc theo lồi củ xương hàm trên tương ứng. Đâm xuyên qua niêm mạc xương ổ phía trên đường giới hạn nướu niêm mạc miệng trong rãnh nướu- má khoảng 1 cm tính từ nền xương. Màng xương không phải là hàng rào ngăn cản thuốc tê thấm qua. Các bản xương hàm trên khá mỏng và xốp, Hình 12-10 dễ dàng ngấm thuốc tê. Không cần phải chạm xương trong quá trình gây tê. Cần nhắc lại là gây tê dưới màng xương có thể gây phồng màng xương hay làm tổn thương những mạch máu đến vùng xương tương ứng. Thật ra, mạch máu và thần kinh phía trước và sau xương ổ răng xuất phát từ vùng kế cạnh, xa lồi củ nên rất khó gây tổn thương. Gaudy đã nhấn mạnh rằng tiêm thuốc tê vào giữa mô sợi và màng xương thì có cùng hiệu quả như khi tiêm dưới màng xương; nó có thể gây đau cấp tính trước khi thuốc tê có tác dụng và thỉnh thoảng gây tụ máu. Tụ máu này có thể lan đến vùng thành hầu gây khó nuốt tạm thời (Gaudy). 90 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 99.
    Chương XII: tiểuphẫu răng khôn hàm trên Trong tất cả các trường hợp, khi răng ngầm sâu trong xương, gây tê vùng thì cần thiết. Khống chế các nhánh thần kinh cảm giác trước khi nó đi vào lồi củ xương hàm trên. Nên dùng kim 35-mm (hình 12 -10; 12-11a đến 12-11c). Hình 12-11a Hình 12-11b Quy trình phẫu thuật (12-8a đến 12-8h) Lưu ý, cần lật vạt niêm mạc màng xương rộng để thám sát được lồi củ xương hàm trên dễ dàng. • Bộc lộ phẫu trường đúng, vén mô mềm ra xa cửa sổ xương, thường phía ngoài sau R7 thì cầm máu dễ. • Bảo vệ vạt bằng cây banh. Cây banh nên mỏng, bản to, và có thể uốn được. • Luôn luôn kiểm tra các vạt trong quá Hình 12-11c trình phẫu thuật. Rạch niêm mạc Đường rạch sau hàm trên Dùng dao số 12 rạch trên lồi củ xương hàm trên theo trục của cung răng, bắt đầu từ rãnh bướm hàm phía sau, kéo dài đến phía xa R7 (hình 12-12a; 12-12b). Đối với những răng ngầm sâu trong xương, đường rạch có thể bắt đầu từ vị trí lệch về phía má nhằm giúp giảm căng trong quá trình phẫu thuật sau này. 91 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 100.
    Chương XII: tiểuphẫu răng khôn hàm trên Đường rạch giảm căng phía trước Rạch từ sau ra trước bằng dao số 12. Bắt đầu từ phía xa R7, tiếp nối với đường rạch trước đó, chạy vòng ra phía ngoài theo kiểu vạt bao đến R5. Đường rạch tránh các gai nướu, và tận cùng ở R5 (hình 12- 12a; 12-12b & 12-18a đến 12-18c). Đường rạch gọn trên mào xương ổ và đặt lại ngay vị trí cũ sau phẫu thuật giúp khâu kính phẫu trường và giúp lành thương ở vị trí cũ sau này. Lưu ý, vạt niêm mạc phía xa R7 cần đặt lại đúng vị trí cũ, khâu lại với niêm mạc khẩu cái, che kín lồi củ xương hàm trên. Hình 12-12a Đường rạch giảm căng Trường hợp răng ngầm sâu trong xương, cần bóc tách màng xương rộng. Một đường rạch dọc giảm căng ngay tại cuối đường rạch vạt bao phía trước giúp bóc tách dễ dàng vạt niêm mạc màng xương; điều này giúp bảo vệ mô mềm trong quá trình phẫu thuật có thể gây rách vạt. Đường rạch giảm căng bắt đầu tại đáy ngách lợi, rạch hướng về phía nướu đến vị trí tiếp giáp giữa R5-R6 bằng dao số 15. Đường rạch giảm căng này thỉnh thoảng được dùng trong thì hai của quá trình phẫu Hình 12-12b thuật, quá trình lấy răng ra, khi cần mở rộng và kiểm soát phẫu trường lớn hơn kế hoạch đã đề ra. Khoan xương Vùng thân răng cần được bộc lộ với kích thước đủ rộng để có thể lung lay và lấy răng ra mà không gây tổn thương gì đến xương xung quanh. Trong giai đoạn này có thể có: • Gãy chân răng khôn • Vỡ lồi cũ xương hàm trên • Di lệch R Mở xương cứng bằng mũi khoan tròn. Bộc lộ thân răng một cách chính xác bằng mũi và tay khoan tốc độ chậm. Nếu phẫu trường hẹp, dùng mũi khoan tròn thì an toàn hơn dùng mũi trụ, dù mũi trụ khá hữu ích trong việc cắt xương xuống sâu bên dưới. 92 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 101.
    Chương XII: tiểuphẫu răng khôn hàm trên Phẫu thuật viên thường không thể thấy trực tiếp vào phẫu trường. Tuy nhiên, phẫu thuật viên có thể sờ và phân biệt được đâu là xương cứng chắc, đâu là xương tủy và có thể thám sát được răng ngầm bên dưới. Thành ngoài và trần của bao mầm răng được lấy đi bằng mũi khoan. Khi đã định hướng chính xác thân răng, phần ổ răng được mở lớn hơn về phía xa, đối diện với đường nối men- cement bằng mũi khoan nhỏ hơn. Lung lay và lấy răng ra theo hướng ngoài xa. Nhổ răng ngầm Ít khi nào chúng ta cắt răng khôn hàm trên. Việc tạo cửa sổ xương phía má, tạo đường thoát cho răng sau khi làm rộng phần phía xa của ổ răng cho đến vị trí chân răng, sau đó lấy răng ra. Cố gắng nhổ răng mà không lắc, di chuyển răng về phía chân răng hay về phía sau vì gần những khoan và cấu trúc quan trọng kế bên. Nếu lấy răng ra theo hướng ra ngoài, phẫu thuật viên nên lưu ý bệnh nhân không nuốt răng khi rơi vào miệng. Dùng kiềm Bayonet để giữa thân răng. Nếu răng đã nhìn thấy trên lâm sàng, nhổ răng bằng kiềm thường dễ. Những mãnh mô bao mầm răng phải được lấy ra bằng kẹp cầm máu, nạo Lucas. Làm nhẵn bờ cửa sổ xương bằng mũi khoan tròn to. Khâu Sau khi bơm rữa sạch phẫu trường bằng nước muối sinh lý, vạt niêm mạc màng xương được đặt lại vị trí cũ. Dùng tay kiểm tra diện xương, phẫu thuật viên cần chắc chắn rằng không còn bờ xương bén nhọn trước khi khâu đóng. Biến chứng sau nhổ R8 hàm trên thường hiếm, cục máu đông thường được bảo vệ tốt. Trong giai đoạn đầu, đóng kín phần trước của vạt. Dùng hai mũi rời nhằm bảo đảm rằng đóng kín đường rạch theo chiều đứng và gai nướu được đặt lại vị trí cũ, khâu bằng những mũi rời. Phần vạt còn lại cũng được khâu bằng mũi rời và ép chặc cầm máu bằng cách cho bệnh nhân cắn gạc hay gòn (thường dùng chỉ tự tiêu, kim 18-mm). Nếu bằng chỉ không tiêu, cần cắt chỉ sau 8 ngày phẫu thuật. 93 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 102.
    Chương XII: tiểuphẫu răng khôn hàm trên Hình 12-8a Hình 12-8b Hình 12-8c Hình 12-8d Hình 12-8e Hình 12-8f 94 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 103.
    Chương XII: tiểuphẫu răng khôn hàm trên Hình 12-8g Hình 12-8h Hình 12-8i Hình 12-8j 95 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 104.
    Quản lý và chămsóc bệnh nhân
  • 105.
    Chương XIII: Quảnlý và chăm sóc bệnh nhân Chương XIII: Quản lý và chăm sóc bệnh nhân Lần hẹn đầu tiên Hỏi bệnh nhân Những câu hỏi về các bệnh lý y khoa nói chung cần được bệnh nhân đọc kỹ và trả lời đầy đủ. Phẫu thuật viên nên hỏi: • Ông/bà có kiểm tra sức khỏe định kỳ không? • Ông/bà có uống thuốc gì sau những lần kiểm tra sức khỏe định kỳ không? • Ông/bà có uống Aspirin không? • Ông/bà có thường bị dị ứng hay bị dị ứng với thuốc gì không? • Ông/bà có bệnh gì khác không? Trước khi quyết định nhổ răng và cho thuốc trước nhổ răng; trong phần bệnh sử, cần kiểm tra bệnh nhân có bao giờ bị viêm lợi trùm hay chưa. Khám lâm sàng Sau khi khám trong và ngoài miệng, phẫu thuật viên có thể đánh giá hết thông tin để quyết định phẫu thuật hay không. Cần cho bệnh nhân biết về những nguy cơ có thể xảy ra nếu không điều trị cũng như những tai biến có thể xảy ra khi phẫu thuật. Cung cấp cho bệnh nhân tờ cam đoan phẫu thuật để chắc chắn rằng bệnh nhân đã rõ những tai biến trong và sau phẫu thuật và đã đồng ý phẫu thuật. Tờ cam đoan phẫu thuật này không có nghĩa là loại bỏ hết trách nhiệm của bác sĩ trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên khi xảy ra kiện tụng, nó chứng minh rằng bệnh nhân đã được cung cấp đầy đủ thông tin về các nguy cơ có thể xảy ra và đây là cơ sở pháp lý khi giải quyết tranh chấp. Những hướng dẫn trước khi phẫu thuật trong miệng Phẫu thuật viên phải cung cấp cho bệnh nhân những hướng dẫn cần thiết. Nó gồm tóm tắc những lưu ý trước cũng như sau phẫu thuật nhằm giảm phản ứng viêm và tránh các biến chứng. Trước phẫu thuật Để cho cuộc phẫu thuật (bằng gây tê) có thể tiến hành với điều kiện tối ưu; ông/bà phải thực hiện những yêu cầu sau: • Không được uống Aspirin hay thuốc có nguồn gốc từ salicylic acid trong 10 ngày trước phẫu thuật. • Dùng thuốc theo toa. • Tránh hút thuốc, uống rượu bia trong 12 giờ trước phẫu thuật. • Ăn uống bình thường trước phẫu thuật. 97 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 106.
    Chương XIII: Quảnlý và chăm sóc bệnh nhân Sau phẫu thuật Để vết thương lành tốt và tránh những biến chứng có thể xảy ra, ông/bà cần thực hiện những yêu cầu sau: Trong 24 giờ sau phẫu thuật: • Cắn chặt gạc liên tục ngay tại vị trí nhổ răng, thay gòn 3 lần nếu cần. • Chườm lạnh ngay sau mổ trong 15 phút, cách nhau mỗi 30 phút trong vòng 4 giờ. Điều này giúp giảm sưng và chảy máu. • Uống thuốc theo toa ngay cả khi không thấy dấu hiện sưng đau trong những giờ đầu sau phẫu thuật. • Tránh ăn uống thức ăn nóng. • Không hút thuốc. • Tránh súc miệng. Trong những trường hợp có chảy ít máu, ông/bà có thể súc miệng bằng nước lạnh và cắn chặt gạc lại ngay tại vị trí phẫu thuật. • Nằm tư thế đầu cao nếu nằm xuống. Trong tuần đầu tiên sau mổ: • Súc miệng bằng nước sạch, lạnh, cắn gạc ngay tại vết thương; gạc nên thay sau mỗi 10 phút nếu có chảy máu. Liên hệ ngay bác sĩ phẫu thuật. • Đánh răng bằng nước lạnh, tránh vùng mổ. • Dùng thuốc theo đúng hướng dẫn trên toa và đúng thời gian. Đánh giá tia X Đánh giá phim tia X bằng phim thường quy nhưng tốt nhất là khảo sát bằng CT- scanning trước phẫu thuật. Thuốc trước mổ Giảm đau Dùng thuốc giảm đau không có nguồn gốc từ salicylic acid 30 phút trước mổ. Kháng sinh Dùng kháng sinh cho bệnh nhân trong tất cả những trường hợp có: • Bệnh lý valve tim, tiểu đường, thận hay bệnh có liên quan đến hệ thống miễn dịch. • Tiền sử viêm lợi trùm hay hình ảnh thấu quang trong xương tại vị trí phẫu thuật nghĩ nhiều do viêm nhiễm. 98 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 107.
    Chương XIII: Quảnlý và chăm sóc bệnh nhân Thuốc an thần Một số trường hợp cần thuốc an thần, bệnh nhân cần đi tiểu trước phẫu thuật và có hai người theo dõi liên tục sau phẫu thuật đến khi bệnh nhân ổn định. Các giai đoạn phẫu thuật Chăm sóc bệnh nhân Nhóm mổ cần thống nhất và chắn chắn rằng cuộc mổ diễn ra thành công, ngoài bảo đảm chất lượng của cuộc mổ, còn cần phải lưu ý rằng: • Trước phẫu thuật: chắc chắn rằng bệnh nhân (người lớn) đã tin tưởng điều trị. Sự thành công của phẫu thuật, đặc biệt dưới gây tê, tùy vào mối liên hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân ở lần hẹn đầu tiên. • Trong suốt quá trình phẫu thuật: bệnh nhân nên được theo dõi liên tục, đặc biệt là những dấu hiệu bệnh nhân xỉu. • Sau phẫu thuật: các hướng dẫn đã được nói ở lần gặp đầu tiên cần nhắc lại, giải thích cho bệnh nhân rõ. Các giai đoạn sau phẫu thuật Thuốc sau phẫu thuật Giảm đau Trong 24 giờ đầu cần phải uống thuốc giảm đau, sau 24 giờ tiếp theo thì chỉ uống khi cần. Kháng sinh Kháng sinh toàn thân cần thiết khi bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân như đã đề cập ở trên, xương bộc lộ nhiều trong quá trình phẫu thuật. Kháng viêm Cùng với kháng sinh, thuốc kháng viêm steroid hay non-steroid cần cho bệnh nhân. Súc miệng Súc miệng trong 24 giờ sau phẫu thuật. 99 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 108.
    Chương XIII: Quảnlý và chăm sóc bệnh nhân Theo dõi Những lần hẹn theo dõi sau phẫu thuật: lần hẹn đầu tiên sau 7 ngày mổ. Với những lần hẹn này, bệnh nhân cần được theo dõi và hướng dẫn sau mổ giúp tránh những biến chứng của phẫu thuật và lành thương. Cắt chỉ Ở bệnh nhân hay lo lắng, tốt nhất là dùng chỉ tiêu trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với trường hợp khâu bằng chỉ không tiêu, cắt chỉ là thủ thuật nhẹ nhàng, hầu như không đau. Dùng kéo đầu nhọn và chắc chắn rằng chỉ được cắt và lấy ra hoàn toàn. Bất cứ những đoạn chỉ nào dù nhỏ còn lại cũng đều có khả năng gây nhiễm trùng. Thời gian lành thương khác nhau đối với từng bệnh nhân, vì thế có nhiều bệnh nhân có thể cắt chỉ trễ sau 8 ngày mổ. Vệ sinh răng miệng Sau khi cắt chỉ, bệnh nhân sẽ cảm thấy thoải mái hơn khi súc miệng và đưa bàn chải đánh răng vào vùng mổ. Trong suốt những tuần tiếp theo, nên súc miệng bằng dung dịch 0.2% chlohexidine gluconate nhằm giúp vết thương lành nhanh hơn. Dù có yêu cầu bệnh nhân ngưng hút thuốc sau phẫu thuật, phẫu thuật viên nên nhấn mạnh lại những tác hại của thuốc lá lên quá trình lành mô mềm sau mỗi lần hẹn. Theo dõi sự lành thương Đóng vết mổ Phẫu thuật viên nên lưu ý 3 trường hợp sau: Với răng ngầm Sau khi nhổ răng và xương ổ răng còn lại được làm sạch, cần đặt vạt lại đúng vị trí ban đầu của nó. Mô mềm và nuớu vùng lồi củ xương hàm trên khâu lại cẩn thận, chỉ khâu nên cắt sau 1 tuần. Phẫu thuật này thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi. Răng mọc ngầm một phần Trong những trường hợp răng mọc kẹt một phần, thường không thể khâu kín sau khi phẫu thuật. Phần niêm mạc của đường rạch được khâu lại theo bờ-bờ. Bờ xương ổ răng được gọt dũa kỹ đồng thời khâu lại hai mép vết thương bằng mũi giảm căng trên ổ răng. Mũi khâu phía xa R7 có tác dụng bảo vệ khối xương ổ và chân R7 (có thể lộ trong quá trình phẫu thuật). 100 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 109.
    Chương XIII: Quảnlý và chăm sóc bệnh nhân Mất bám dính Trong trường hợp bệnh nhân có viêm lợi trùm, cần làm sạch ổ răng để loại trừ các bệnh tích đồng thời xử lý mặt chân R7 nếu có lộ ra. Điều này giúp kích thích tái bám dính cho R7. Trong 3 trường hợp trên, cần tiến hành kiểm tra mô nha chu của răng cối kế cạnh trong suốt quá trình liền thương. Sau phẫu thuật, mô niêm mạc cần được đặt lại vị trí cũ. Sự sửa chữa sinh học sẽ tái tạo lại những cấu trúc và phục hồi lại những chức năng vốn có của mô mềm trước đó. Lớp thượng mô bắt đầu tái sinh, bắt đầu từ lớp tế bào đáy trong vòng 5 ngày sau mổ. Vùng đỉnh xương ổ răng, mặt chân răng được bao bọc bởi những lớp mô sợi collagen. Mô còn lại này giúp hệ thống mô sợi tái bám dính trên R7 sau này (Schroeder). Điều này giải thích tại sao vạt bao phía trước cần được băng ép bằng gạc sau phẫu thuật tại gai nướu. Giảm đến mức tối thiểu cục máu đông tại vùng này nhằm giúp sự lành thương nguyên phát. Sự lành thương tại gờ xương ổ răng Trong tuần đầu tiên, mô hạt thay thế cục máu đông. Vào tuần thứ hai, mô liên kết và các bè xương xuất hiện ở đáy ổ răng, bắt đầu từ thành ổ răng. Sau 4-5 tuần, lớp lamina dura biến mất trên phim tia X. Gờ xương ổ răng (phía lưỡi và phía má) của ổ răng sẽ tái tạo lại hình thể và trở nên tròn hơn. Tuy nhiên, phía xa chân R7 có thể xuất hiện mô mới nhưng ở những mức độ khác nhau trong ổ răng. Nhiều nghiên cứu cho thấy các vấn đề lành thương vùng này. Kết luận của hầu hết các nghiên cứu này là: • Trong hầu hết các trường hợp, nhổ răng trước 25 tuổi sẽ không xảy ra hiện tượng tiêu xương sau 2 năm theo dõi (Marmary et al; Kugelberg et al) • Ngược lại, thành lập túi bên trong xương là bình thường ở người lớn tuổi (trên 25 tuổi). Vì thế, tuổi bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong quá trình lành thương. • Khi R8 kẹt, những vùng quanh thân và chân R7 không phải là yếu tố gây bệnh và không có hiện tượng tiêu chân xảy ra. Nếu R8 kẹt vào R7, bề mặt chân R7 có thể bị tiếp xúc với R8, nhưng không có hiện tượng nhiễm trùng xảy ra. Trong trường hợp này, lúc mổ cần phải bảo vệ bề mặt chân răng này và phần xương ổ giữa R8 & R7. • Tuy nhiên, ở những trường hợp R8 không mọc ngầm, bao mầm răng thông với môi trường miệng trong nhiều năm có thể đưa đến tiêu chân R7 và vách xương giữa R7 và R8. • Trong tất cả các trường hợp, theo dõi hậu phẫu và vệ sinh răng miệng thật kỹ là điều cần thiết giúp lành thương tốt. Xương quanh ổ R8 thường bị tiêu trong những ngày đầu tiên sau mổ. Tuy nhiên, nó có thể tái sinh bằng vị trí lúc đầu sau 10 tuần ở bệnh nhân trẻ hơn 25 tuổi. 101 J-M. Korbendau ___________________________________
  • 110.
    Tài liệu thamkhảo 1. Sisk AL, Hammer WB, Shelton DW, Joy ED Jr. Complications following removal of impacted third molars: the role of the experience of the surgeon. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:855–9. 2. Larsen PE. The effect of chlorhexidine rinse on the incidence of alveolar osteitis following the surgical removal of impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:932–7. 3. Capuzzi P, Montebugnoli L, Vaccaro MA. Extraction of impacted 3rd molars—a longitudinal prospective study on factors that affect postoperative recovery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:341–3. 4. Rantanen AV. The age of eruption of the third molar teeth. Acta Odontol Scand 1967;25 Suppl 1:48. 5. Engstrom C, Engstrom H, Sagne S. Lower third molar development in relation to skeletal maturity and chronological age. Angle Orthod 1983;53:97–106. 6. Richardson ER,Malhotra SK, Semenva K. Longitudinal study of three views of mandibular third molar eruption in males. Am J Orthod 1984;86:119–29. 7. Richardson ME. The effect of mandibular first premolar extraction on third molar space. Angle Orthod 1989;59:291–4. 8. Richardson ME. Pre-eruptive movements of the mandibular third molar. Angle Orthod 1978; 48:187–93. 9. Ng F, Bums M, Ken WJS. The impacted lower third molar and its relationship to tooth size and arch form. Eur J Orthod 1986;8:254–8. 10. Forsberg CM. Tooth size, spacing, and crowding in relation to eruption or impaction of third molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:57–62. 11. Kruger E, Thomson WM, Konthasinghe P. Third molar outcomes from age 18 to 26: findings from a population-based New Zealand longitudinal study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:150–5. 12. Venta I, Turtola L, Ylipaavalniemi P. Radiographic follow-up of impacted third molars from age 20 to 32 years. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:54–7. 13. Hattab FN. Positional changes and eruption of impacted mandibular third molars in young adults—a radiographic 4- year follow-up study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:604–8. 14. Lysell L, Rohlin M. A study of indications used for removal of the mandibular third molar. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:161–4. 15. Hattab FN, Abu Alhaija ESJ. Radiographic evaluation of third molar eruption space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:285–91. 16. Venta I, Murtomaa H, Ylipaavalniemi P. A device to predict lower third molar eruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:598–603. 17. Venta I. Predictive model for impaction of lower third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76:699–703. 18. Mollaoglu N, Cetiner S, Gungor K. Patterns of third molar impaction in a group of volunteers in Turkey. Clin Oral Investig 2002;6:109–13. 19. Venta I, Schou S. Accuracy of the third molar eruption predictor in predicting eruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:638–42. 20. Heimdahl A, Nord CE. Treatment of orofacial infections of odontogenic origin. Scand J Infect Dis 1985;46 Suppl:101–5. 21. Van Winkelhoff AJ, Carlee AW, deGraaff J. Bacteroides endodontalis and other blackpigmented Bacteroides species in odontogenic abscesses. Infect Immun 1985;49:494–7. 22. Mombelli A, Buser D, Lang NP, Berthold H. Suspected periodontopathogens in erupting third molar sites of periodontally healthy individuals. J Clin Periodontol 1990;17:48–54. 23. Leone SA, Edenfield MJ, Cohen ME. Correlation of acute pericoronitis and the position of the mandibular third molar. Oral Surg 1986;62:245–50. 24. Nordenram A, Hultin M, Kjellman O, Ramstrom G. Indications for surgical removal of the mandibular third molar. Swed Dent J 1987;2:23–9. 25. Stanley HR, Alattar M, Collett WE, et al. Pathological sequelae of “neglected” impacted third molars. J Oral Pathol 1988;17:113–7. 26. von Wowern N,Nielsen HO. The fate of impacted lower third molars after the age of 20. Int J Oral Maxillofac Surg 1989;18:277–80. 27. Schroeder DC, Cecil JC III, Cohen ME. Retention and extraction of third molars in naval personnel.Mil Med 1983;148:50–3. 28. Blakey GH,Marciani RD, Haug RH, et al. Periodontal pathology associated with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1227–33. 29. White RP, Madianos PN, Offenbacher S, et al. Microbial complexes detected in the second/ third molar region in patients with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1234–40. 30. White, RP, Offenbacher S, Phillips C, et al. Inflammatory mediators and periodontitis in patients with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1241–5.
  • 111.
    31. Ades AG,Joondeph DR, Little RM, Chapko MK. A long-term study of the relationship of third molars to changes in the mandibular dental arch. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;97:323–35. 32. Bishara SE, Andreasen G. Third molars: a review. Am J Orthod 1983;83:131. 33. Richardson ME. The etiology of late lower arch crowding alternative to mesially directed forces: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;105:592–7. 34. Kahl B, Gerlach L, Hilgers RD. A long-term, follow-up, radiographic evaluation of asymptomatic impacted third molars in orthodontically treated patients. Int J Oral Maxillofac Surg 1994;23:279–85. 35. Curran AE, Damm DD, Drummond JF. Pathologically significant pericoronal lesions in adults: histopathologic evaluation. J Oral Maxillofac Surg 2002;60: 613–7. 36. Guven O, Keskin A, Akal UK. The incidence of cysts and tumors around impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29:131–5. 37. Berge TI. Incidence of large third-molarassociated cystic lesions requiring hospitalization. Acta Odontol Scand 1996;54:327–31. 38. Nitzan D, Keren T, Marmary Y. Does an impacted tooth cause root resorption of the adjacent one? Oral Surg 1981;51:221–4. 39. Yamada T, Sawaki Y, Tohnai I, et al. A study of sports-related mandibular angle fracture: relation to the position of the third molars. Scand J Med Sci Sports 1998;8:116–9. 40. Safdar N, Meechan JG. Relationship between fractures of the mandibular angle and the presence and state of eruption of the lower 3rd molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:680–4. 41. Tevepaugh DB, Dodson TB. Are mandibular third molars a risk factor for angle fractures? A retrospective cohort study. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:646–9. 42. Peterson LJ. Principles of management of impacted teeth. In: Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR, editors. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 4th ed St Louis: CV Mosby; 2003. p. 184–213. 43. Ricketts RM. Studies leading to the practice of abortion of lower third molars. Dent Clin North Am 1979; 23:393–411. 44. Amler MH. The age factor in human extraction wound healing. J Oral Surg 1977;35:193–7. 45. LarsenPE, Mesieha ZS, Peterson LJ, Beck FM. Impacted third molars: radiographic features used to predict extraction difficulty. J Dent Res 1991;70:551–7. 46. Waite DE, editor. Textbook of practical oral and maxillofacial surgery, 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febinger; 1987. 47. Andreasen JO, Petersen JK, Laskin D. Textbook and color atlas of tooth impactions: diagnosis, treatment, and prevention. Oxford: Munksgaard; 1998. 48. Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Chakeres DW. Assessment of the lingual nerve in the third molar region using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1997;52:134–7. 49. Sweet JB, Butler DP, Drager JL. Effects of lavage techniques with third molar surgery. Oral Surg 1976;42:152–68. 50. Loukota RA. The incidence of infection after third molar removal. Br J Oral Maxillofac Surg 1991; 29:336–7. 51. Happonen RP, Backstrom AC, Ylipaavalniemi P. Prophylactic use of phenoxymethylpenicillin and tinidazole in mandibular third molar surgery, a comparative placebo controlled clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:12– 5. 52. Bystedt H, Nord CE. Effect of antibiotic treatment on postoperative infections after surgical removal of mandibular third molars. Swed Dent J 1980;4:27–38. 53. Bystedt H, yon Konow L, Nord CE. Effect of tinidazole on postoperative complications after surgical removal of impacted mandibular third molars. Scand J Infect Dis 1981;26 Suppl:135–9. 54. Hellem S,Nordenra A. Prevention of postoperative symptoms by general antibiotic treatment and local bandage in removal of mandibular third molars. Int J Oral Surg 1973;2:273–8. 55. Kariro GSN.Metronidazole (Flagyl) and Arnica montana in the prevention of post-surgical complications; a comparative placebo controlled clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg 1984;22:42–9. 56. Krekmanov L, Nordenram A. Postoperative complications after surgical removal of mandibular third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 1986;15:25–9. 57. Krekmanov L, Hallander HO. Relationship between bacterial contamination and alveolitis after third molar surgery. Int J Oral Surg 1950;9:274–80. 58. Krekmanov L. Alveolitis after operative removal of third molars in the mandible. Int J Oral Surg 1981;10:173–9. 59. Macgregor AJ, Addy A. Value of penicillin in the prevention of pain, swelling and trismus following the removal of ectopic mandibular third molars. Int J Oral Surg 1980;9:166–72. 60. Rood JP,Murgatroyd JM.Metronidazole in the prevention of “dry socket.” Br J Oral Surg 1979;17:62–70. 61. Hooley JR,Francis FH. Betamethasone in traumatic oral surgery. J Oral Surg 1969;27:398–403. 62. Huffman GG.Use of methylprednisolone sodium succinate to reduce postoperative edema after removal of impacted third molars. J Oral Surg 1977;35:198–9. 63. Pedersen A. Decadron phosphate in the relief of complaints after third molar surgery. Int J Oral Surg 1985;14:235–40. 64. Beirne OH, Hollander B. The effect of methylprednisolone on pain, trismus, and swelling after removal of third molars. Oral Surg 1986;61:134–8. 65. Bustedt H,Nordenram A. Effect of methylprednisolone on complications after removal of impacted mandibular third molars. Swed Dent J 1985;9:65–9. 66. Nordenram A. Postoperative complications in oral surgery. Swed Dent J 1983;7:109–14.
  • 112.
    67. Goldberg MH,Nemarich AN, Marco WP. Complications after mandibular third molar surgery: a statistical analysis of 500 consecutive procedures in private practice. J Am Dent Assoc 1985;111:277–9. 68. Bruce RA, Frederickson GC, Small CS. Age of patients and morbidity associated with mandibular third molar surgery. J Am Dent Assoc 1980;101:240–5. 69. Osborn TP, Frederickson C, Small IA, Torgerson TS. A prospective study of complications related to mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 1985; 43:767–9. 70. Hinds EC, Frey KF. Hazards of retained third molars in older persons: report of 15 cases. J Am Dent Assoc 1980;101:246–50 71. McGrath C, Comfort MB, Lo ECM, Luo Y. Changes in life quality following third molar surgery—the immediate postoperative period. Br Dent J 2003;194:265–8. 72. Shafer DM, Frank ME, Gent JF, Fischer ME. Gustatory function after third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:419–28. 73. White RP, Shugars DA, Shafer DM, et al. Recovery after third molar surgery: clinical and health-related quality of life outcomes. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:535–44. 74. Forsgren H,Heimdahl AN, Johansson B, Krekmanov L. Effect of application of cold dressings on the postoperative course in oral surgery. Int J Oral Surg 1985;14:223–8. 75. Seymour RA, Blair GS, Wyatt FAR. Postoperative dental pain and analgesic efficacy. Br J Oral Surg 1983;23:298– 303. 76. Seymour RA,Meechan JG, Blair GS. An investigation into post-operative pain after third molar surgery under local analgesia. Br J Oral Maxillofac Surg 1985;23:410–8. 77. Pedersen A. Interrelation of complaints after removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Surg 1985;14:241–4. 78. Nordenram A,Grave S. Alveolitis sicca dolorosa after removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Surg 1983;12:226–31. 79. Knutsson K, Lysell L, Rohlin M. Postoperative status after partial removal of the mandibular third molar. Swed Dent J 1989;13:15–22. 80. Nitzan DNW. On the genesis of “dry socket.” J Oral Maxillofac Surg 1983;41:706–10. 81. Sweet JB, Butler DP. The relationship of smoking to localized osteitis. J Oral Surg 1979;37:732–5. 82. Meechan JG,MacGregor IDM, Rogers SN, et al. The effect of smoking on immediate postextraction socket filling with blood and the incidence of painful socket. Br J Oral Maxillofac Surg 1988;26:402–9. 83. Swanson AE. A double-blind study on the effectiveness of tetracycline in reducing the incidence of fibrinolytic alveolitis. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:165–7. 84. Nordenram A, Sydens G, Odegaard J.Neomycinbacitracin cones in impacted third molar sockets. Int J Oral Surg 1973;2:279–83. 85. Goldman DR, Kilgore DS, Panzer JD, Atkinson WH. Prevention of dry socket by local application of lincomycin in Gelfoam. Oral Surg 1973;35:472–4. 86. Hall HD, Bildman BS,Hand CD. Prevention of dry socket with local application of tetracycline. J Oral Surg 1971;29:35–7. 87. Mitchell L. Topical metronidazole in the treatment of “dry socket.” Br Dent J 1984;156:132–4. 88. Kipp DP, Goldstein BH, Weiss WW Jr. Dysesthesia after mandibular third molar surgery: a retrospective study and analysis of 1,377 surgical procedures. J Am Dent Assoc 1980;100:185–92. 89. Wofford DT, Miller RI. Prospective study of dysesthesia following odontectomy of impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg 1987;45:15–9. 90. Mason DA. Lingual nerve damage following lower third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17:290–4. 91. Robinson PP. Observations on the recovery of sensation following inferior alveolar nerve injuries. Br J Oral Maxillofac Surg 1988; 26:177–89. 92. Rood JP. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20–5. 93. Blaeser BF, August MA, Donoff RB, et al. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:417–21. 94. Oberman M, Horowitz I, Ramon Y. Accidental displacement of impacted maxillary third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 1986;15:756–8. 95. Osborne WH, Snyder AJ, Tempel TR. Attachment levels and crevicular depths at the distal of mandibular second molars following removal of adjacent third molars. J Periodontol 1982;53:93–5. 96. Meister F Jr, Nery EB, Angell DM, Meister RC. Periodontal assessment following surgical removal of mandibular third molars. Gen Dent 1986; 34–Apr:120–3. 97. Kugelberg CF, Ahlstrom U, Ericson S, Hugoson A. Periodontal healing after impacted lower third molar surgery. Int J Oral Surg1985;14:29–40. 98. Marmary Y, Brayer L, Tzukert A, Feller L. Alveolar bone repair following extraction of impacted mandibular third molars. Oral Surg 1985;60:324. 99. Ash MM Jr, Costich ER, Hayward JR. A study of periodontal hazards of third molars. J Periodontol 1962;33:209–19.
  • 113.
    100. Kugelberg CF.Periodontal healing two and four years after impacted lower third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:341–5. 101. Kugelberg CF, Ahlstrom U, Ericson S, et al. The influence of anatomical, pathophysiological and other factors on periodontal healing after impacted lower 3rd molar surgery a multiple-regression analysis. J Clin Periodontol 1991;18:37–43. 102. Grondahl HG, Lekholm U. Influence of mandibular third molars on related supporting tissues. Int J Oral Surg 1973; 2:137–42. 103. Chin Quee TA, Gosselin D, Miller EP, Stamm JW. Surgical removal of the fully impacted mandibular third molar. J Periodontol 1985;56:625–30.