BÀI DỊCH HÔN MÊ, CHẾT NÃO VÀ DỊCH NÃO TỦY

Lớp CK I , 2005 - 2007 Bs.Nguyễn Hiền Nhân Page 1 of 34
HOÂN MEÂ
Toång quaùt
Traïng thaùi yù thöùc cuûa con ngöôøi coù hai phaàn ñoù laø söï thöùc tænh (arousal) vaø khaû naêng nhaän
thöùc (content). Söï suy giaûm veà tri giaùc coù theå raát khaùc nhau töø nheï (nguû gaø) cho ñeán lô mô roài
hoân meâ. Hoân meâ laø tình traïng naëng nhaát cuûa söï suy giaûm veà tri giaùc, vaø ñöôïc xaùc ñònh nhö laø
khoâng coù khaû naêng thöïc hieän theo y leänh, noùi hoaëc môû maét vôùi kích thích ñau.
Thang ñieåm Glasgow Coma Scale (GCS) ñöôïc theå hieän ôû baûng 8-1 (ghi chuù: thang ñieåm naøy
duøng ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä tri giaùc chöù khoâng phaûi thieát keá ñeå theo doõi nhöõng khieám khuyeát veà
thaàn kinh). ÔÛ moät vaøi trung taâm, hoï ghi chöõ “T” beân caïnh toång soá ñieåm bôûi vì lôøi noùi cuûa beänh
nhaân khoâng theå ñaùnh giaù ñöôïc do ñaët noäi khí quaûn. 90% beänh nhaân GCS<=8 ñieåm vaø khoâng
coù beänh nhaân naøo GCS>9 ñieåm thoaû ñònh nghóa hoân meâ nhö treân. Do ñoù, GCS<= 8 ñieåm ñöôïc
chaáp nhaän laø hoân meâ.
Baûng 8-1 Glasgow Coma Scale
(ñöôïc khuyeân duøng ngöôøi >4 tuoåi)
Dấu hiệu Điểm
Mở mắt
Töï ñoäng 4
Vôùi lôøi noùi 3
Vôùi ñau 2
Khoâng 1
Vận động
Làm theo yêu cầu tốt 6
Đáp ứng KT đau chính xác 5
Đáp ứng KT đau không chính xác 4
Gồng mất vỏ 3
DuỗI mất não 2
Không 1
LờI nói
Ñònh höôùng 5
Laãn loän 4
Khoâng ñuùng nghóa 3
Khoâng hieåu ñöôïc 2
Không 1

Moät thang ñieåm söû duïng ñeå ñaùnh giaù ôû treû em ñöôïc theå hieän trong baûng 8-2.
Baûng 8-2 Glasgow Coma Scale ( cho treû <4tuoåi)
Ñieåm Môû maét Lôøi noùi Vaän ñoäng
6 Vaâng lôøi
5
Cöôøi, xoay ñaàu veà phía coù aâm
thanh, theo doõi theo ñoà vaät, nhìn
ngöôøi khaùm
Ñònh vò ñöôïc
choã ñau
Khoùc Söï hôïp taùc
4 Töï ñoäng Coù theå nín
ñöôïc
Khoâng hôïp taùc
Co ruùt do ñau
3 Vôùi lôøi noùi
Luùc khoùc - luùc
khoâng
Reân ræ Goàng maát voû
2 Vôùi ñau Khoùc lieân tuïc Vaät vaõ Duoãi maát naõo
1 Khoâng Khoâng Khoâng Khoâng
Hoân meâ coù theå do moät hay nhieàu yeáu toá sau:
• Suy giaûm chöùc naêng cuûa thaân naõo ( trung taâm treân caàu naõo ) hoaëc naõo giöõa.
• Suy giaûm chöùc naêng cuûa gian naõo hai beân.
• Toån thöông lan toaû caû hai baùn caàu (voû naõo hoaëc chaát traéng döôùi voû)
Tö theá trong hoân meâ:
Nhöõng thuaät ngöõ döôùi ñaây khoâng aùm chæ vò trí cuûa toån thöông.
Tö theá duoãi cöùng maát voû lieân quan ñeán coät toån thöông nhieàu hôn vaø coù tieân löôïng toát hôn.
Tö theá duoãi cöùng maát voû: ñöôïc cho raèng do maát söï öùc cheá bôûi caét ñöùt ñöôøng daãn truyeàn cuûa
boù voû gai ôû phía treân naõo giöõa.
Quan saùt:
Gaäp hai chi treân vaø duoãi hai chi döôùi.
Chi tieát:
Gaäp moät caùch töø töø hai caùnh tay, coå tay roài caùc ngoùn tay, kheùp chi treân vaøo ngöôøi. Duoãi vaø
xoay trong hai chi döôùi, gaäp loøng baøn chaân.
Tö theá duoãi cöùng maát naõo: ñöôïc cho raèng do maát söï öùc cheá bôûi caét ñöùt ñöôøng daãn truyeàn cuûa
boù tieàn ñình gai ( ôû phaàn ñuoâi nhieàu hôn ) vaø heä thoáng löôùi ôû caàu naõo do maát ñi söï öùc cheá cuûa
toå chöùc löôùi ôû haønh naõo (caét ngang qua intercollicular giöõa nhaân tieàn ñình vaø nhaân ñoû).
Quan saùt:
Duoãi baát thöôøng caû chi treân vaø chi döôùi.
Chi tieát:
Tö theá ngöôøi öôõn cong ( ñaàu vaø thaân ngöôøi öôõn ra), nghieán chaët raêng, caùnh tay duoãi ra kheùp
vaøo ngöôøi vaø xoay vaøo trong, coå tay vaø caùc ngoùn tay gaáp laïi. Chaân duoãi ra vaø xoay trong baøn
chaân gaäp loøng laät ngöôïc leân, caùc ngoùn chaân gaäp loøng.

NHÖÕNG NGUYEÂN NHAÂN GAÂY HOÂN MEÂ
Nguyeân nhaân hoân meâ do chuyeån hoaù:
1. Roái loaïn ñieän giaûi: ñaëc bieät laø taêng hoaëc giaûm Naûti maùu, taêng canxi maùu, suy thaân vôùi
BUN vaø creatinine taêng cao, suy gan vôùi NH3 taêng cao.
2. Noäi tieát: haï ñöôøng maùu, tình traïng taêng aùp löïc thaåm thaáu maùu khoâng ketotic, hoân meâ
do nhieãm ceton ôû beänh nhaân tieåu ñöôøng, hon meâ do phuø nieâm, beänh Addisonian (giaûm
adrenaline maùu)
3. Maïch maùu: vieâm maïch maùu, DIC, beänh lyù naõo do taêng huyeát aùp.
4. Ngoä ñoäc: röoïu methylic, uoáng thuoác quaù lieàu (goàm: narcotic, barbiturate), ngoä ñoäc khí
CO, ngoä ñoäc cyclosporine ( gaây beänh naõo beänh naøy cho thaáy coù thay ñoåi chaát traéng
treân MRI, thöôøng thoaùi lui khi ngöng söû duïng thuoác naøy).
5. Vieân vaø nhieãm truøng: vieâm naõo, vieâm maøng naõo, nhieãm truøng huyeát, vieâm naõo do
lupus, neurosarcoidosis, hoäi chöùng soác ñoäc toá.
6. U taân sinh: leptomeningeal carcinomatosis, vôõ caùc nang u.
7. Dinh döôõng: beänh naõo Wernicke, thieáu vitamine B12.
8. Roái loaïn chuyeån hoaù: porphyria vaø nhieãm acid lactic.
9. Suy cô quan: ure huyeát cao, giaûm oxy maùu, beänh naõo gan, hoäi chöùng Reye, beänh naõo
do thieáu oxy moâ ( sau hoài söùc ngöng tim ), gaây meâ baèng CO2.
10. Ñoäng kinh: traïng thaùi ñoäng kinh ( bao goàm traïng thaùi khoâng co giaät), traïng thaùi sau ñoät
quò ( ñaëc bieät vôùi ñoäng kinh khoâng quan saùt thaáy).
Nguyeân nhaân hoân meâ do caáu truùc:
1. Maïch maùu:
A. Nhoài maùu voû naõo hoaëc döôùi voû hai beân ( do huyeát khoái töø tim: rung nhó, heïp valve 2
laù…).
B. Taéc maïch maùu nuoâi caû hai beân baùn caàu ( heïp ñoäng maïch caûnh hai beân naëng)
C. Nhoài maùu gian naõo hai beân: coù theå do taéc caùc nhaùnh xuyeân ôû ñoài thò vaø caû vuøng giöõa
ñoài thò hoaëc phaàn ñænh cuûa ñoäng maïch thaân neàn. Luùc ñaàu gioáng nhö hoân meâ do chuyeån
hoaù ( xuaát hieän caùc soùng chaäm lan toaû treân ñieän naõo ñoà), cuoái cuøng beänh nhaân kích
ñoäng, thôø ô, maát trí nhôù, lieät vaän nhaõn maét nhìn thaúng chaèm chaèm.
2. Nhieãm truøng:
Abscess vôùi khoái choaùng choã maïnh, tuï muû döôùi maøng cöùng, vieâm naõo do Herpes simplex.
3. U taân sinh:
Tieân phaùt hoaëc di caên.
4. Chaán thöông:
Daäp naõo xuaát huyeát, phuø naõo, maùu tuï.
5. Thoaùt vò do hieäu öùng ñaåy klhoái:
Cheøn eùp thaân naõo gaây suy yeáu kích hoaït cuûa heä thoáng löôùi hoaëc moät khoái choaùng choã ôû
moät beân baùn caàu gaây cheøn eùp caùc caáu truùc khaùc gaây suy yeáu chöùc naêng cuûa baùn caàu hai
beân.

6. Taêng aùp löïc noäi soï:
Gaây giaûm löu löôïng töôùi maùu naõo.
7. Di leäch ñöôøng giöõa caáp tính.
Do maùu tuï (döôùi maøng cöùng hoaëc ngoaøi maøng cöùng) baûng 8.3.
Baûng 8.3: Aûnh höôûng cuûa möùc ñoä di leäch ñöôøng giöõa ñeán tri giaùc:
Möùc ñoä di leäch (mm) Möùc ñoä tri giaùc
0-3 Tænh taùo
3-4 Nguû gaø
6-8.5 Lô mô
8-13 Hoân meâ
GIAÛ HOÂN MEÂ:
Chaån ñoaùn phaân bieät:
1. Hoäi chöùng khoaù: nhoài maùu phaàn tröôùc caàu naõo.
2. Taâm thaàn: giaûm tröông löïc, taùc ñoäng chuyeån hoaù.
3. Suy yeáu thaàn kinh cô: nhöôïc cô naëng, Guillain Barre.
TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN HOÂN MEÂ
Sau khi ñaùnh giaù beänh nhaân hoân meâ naøy khoâng phaûi do chaán thöông ( xem baøi Chaán thöông
ñaàu, trang 632 )
Ñaùnh giaù ban ñaàu: bao goàm caùc ño löôøng ñeå baûo veä naõo boä ( duy trì ñeå ñaûm baûo löu löôïng
maùu naõo, oxy vaø glucose), ñaùnh giaù phaàn treân thaân naõo (daây thaàn kinh soá VIII), vaø ñaùnh giaù
nhanh coù caàn caáp cöùu ngoaïi khoa hay khoâng. Giaû hoân meâ cuøng laø moät nguyeân nhaân coù theå gaëp
maø chuùng ta caàn phaûi ñeå yù.
TIEÁP CAÄN BEÄNH NHAÂN HOÂN MEÂ, MOÂ TAÛ TOÙM LÖÔÏC.
1. Ổn ñònh tim maïch: thieát laäp ñöôøng thôû, kieåm tra tuaàn hoaøn ( nhòp tim, huyeát aùp, maïch
caûnh), hoài söùc tim phoåi neáu caàn.
2. Laáy maùu laøm xeùt nghieäm:
A. Xeùt nghieäm: phaân tích ñieän giaûi ( ñaëc bieät laø Na, glucose, BUN), coâng thöùc
maùu, khí maùu ñoäng maïch.
B. Caùc xeùt nghieäm khaùc: saøng loïc ñoäc chaát (trong huyeát thanh, nöôùc tieåu), canci,
NH3, noàng ñoä thuoác choáng ñoäng kinh ( neáu beänh nhaân ñang söû duïng thuoác
choáng ñoäng kinh).

3. Söû duïng thuoác caáp cöùu hoã trôï khaån caáp:
A. Glucose: söû duïng ít nhaát 25ml glucose 50% truyeàn tónh maïch. Do coù khaû naêng
glucose laøm toån haïi ñeán thieáu maùu naõo, neáu coù theå thì kieån tra ñöôøng maùu mao
maïch ôû ñaàu ngoùn tay tröôùc tieân. Maët khaùc, glucose laø phaûi döôïc söû duïng cho ñeán
khi chaéc chaén bieát raèng noàng ñoä glucose maùu laø bình thöôøng.
B. Naloxon (Narcan): trong trong tröôøng hôïp söû dung quaù lieàu narcotic. Duøng 01
oáng 0.4mg tieâm truyeàn tónh maïch.
C. Flumazenil ( Romazicon) trong tröôøng hôïp söû duïng quaù lieàu benzodiazepine.
Khôûi ñaàu vôùi 0.2mg IV trong hôn 30 giaây, chôø 30 giaây, tieáp tuïc theâm 0.3mg trong
hôn 30 giaây, caùch khoaûng moãi moät phuùt cho theâm 3mg cho ñeán khi beänh nhaân
tænh laïi.
D. Thianine: 50- 100mg tieâm truyeàn tónh maïch.
4. Ñaùnh giaù thaàn kinh ( ñaùnh giaù naõo giöõa, phaàn treân caàu naõo, caùc ño löôøng khaån caáp ñöôïc
thöïc hieän moät caùch nhanh choùng ).
5. Neáu coù hoäi chöùng thoaùt vò hoaëc nhöõng daáu hieäu cuûa toån thöông ôû hoá sau cheøn eùp thaân
naõo (xem baûng 8.4): CT scanner ñöôïc laøm khi beänh nhaân tieán trieån toát hoaëc khi beänh
nhaân caàn phaûi phaãu thuaät caáp cöùu. Khoâng ñöôïc choïc doø dòch naõo tuyû qua thaét löng trong
tröôøng hôïp naøy.
Baûng 8.4: Daáu hieäu cuûa hoäi chöùng thoaùt vò hoaëc toån thöông ôû hoá sau.
Hoäi chöùng thoaùt vò Daáu hieäu toån thöông hoá sau
(xem hoäi chöùng thoaùt vò trang 159) (xem phaàn u hoá sau )
• Maát caûm giaùc hoaëc vaän ñoäng moät
beân.
• Tieán trieån lô mô -> hoân meâ
• Lieät daây TK III moät beân.
• Tö theá goàng maát voû hoaëc duoãi maát
naõo ( ñaëc bieät neáu laø moät beân).
• Trieäu chöùng ban ñaàu laø nhìn ñoâi,
choùng maët, yeáu tay chaân 2 beân,
thaát ñieàu vaø ñau vuøng chaåm.
• Côn khôûi phaùt xaáu ñi nhanh choùng,
hoân meâ.
• Daáu hieäu vaän ñoäng khôûi phaùt caû
hai beân.
• Co ñoàng töû
• Maát cöû ñoäng ngang, coù theå coøn cöû
ñoäng doïc.
• Rung giaät nhaõn caàu.
• Lieät maét.
• Toån thöông nhieàu daây soï.
• Ngöng thôû, cluster hoaëc thaát ñieàu.

6. Neáu nghi ngôø vieâm maøng naõo ( thay ñoåi toång traïng, soát, daáu hieäu maøng naõo..)
A. Neáu khoâng coù daáu hieäu thoaùt vò hoaëc toån thöông hoá sau ( xem baûng 8.4), khoâng
coù daáu thaàn kinh khu truù do khoái choaùng choã gaây ra hoaëc phuø gai thò thì choïc doø
tuyû soáng ñöôïc thöïc hieän, sau ñoù söû duïng khaùng sinh ngay laäp töùc( khoâng chôø keát
quaû dòch naõo tuyû.
B. Neáu coù baèng chöùng cuûa khoái choaùng choã, roái loaïn ñoâng maùu hoaëc thoaùt vò, CT
scanner ñeå loaïi tröø khoái choaùng choã. Khaùng sinh theo kinh nghieâm ñöôïc söû duïng
hoaëc choïc doø tuyû soáng baèng kim nhoû (<= 22Ga), ño aùp löïc môû (opening
pressure), ruùt chæ moät löôïng nhoû dòch naõo tuyû neáu aùp löïc môû cao, laëp laïi laáy dòch
naõo tuyû neáu tình traïng beänh nhaân tieán trieån xaáu ( choïc doø DNT trong tình huoáng
naøy coù theå coù nguy cô, xem baøi choïc doø tuyû soáng thaét löng trang 615).
7. Ñieàu trò ñoäng kinh toaøn theå neáu coù. Neáu nghi ngôø coù tình traïng ñoäng kinh, ñieàu trò theo
chæ ñònh ôû trang 265 ( EEG caáp cöùu neáu coù theå)
8. Ñieàu trò caùc baát thöôøng veà chuyeån hoaù
A. Caân baèng acid- base.
B. Caân baèng ñieän giaûi.
C. Duy trì thaân nhieät.
9. Cuûng coá theâm veà hoûi beänh söû.
10. Caùc ñieàu trò ñaëc bieät
KHAÙM THAÀN KINH (ÑOÁI VOÙI BEÄNH NHAÂN HOÂN MEÂ)
A. Hoâ haáp:
Taàn soá thôû vaø kieåu thôû: roái loaïn thöôøng gaëp nhaát ôû beänh nhaân suy giaûm veà tri giaùc.
1. Cheyne-Stockes: nhòp thôû taêng daàn veà bieân ñoä, keá ñoù giaûm daàn, tieáp theo laø ngöøng thôû
ra, roài laëp laïi nhö tröôùc. Pha taêng thoâng khí thöôøng keùo daøi hôn pha ngöng thôû. Thöôøng
laø do toån thöông gian naõo hoaëc suy chöùc naêng baùn caàu naõo hai beân ( khoâng ñaëc bieät ). Ví
duï nhö giai ñoaïn sôùm cuûa taêng aùp löïc noäi soï hoaëc baát thöôøng veà chuyeån hoaù. Do taêng
thoâng khí ñeû ñaùp öùng laïi vôùi tình traïng taêng CO2.
2. Taêng thoâng khí: thöôøng ñaùp öùng vôùi tình traïng giaûm oxy maùu, toan chuyeån hoaù, vieâm
phoåi hit, phuø phoåi. Taêng thoâng khí trung öông do thaàn kinh laø raát hieám, vaø thöôøng laø do
suy giaûm chöùc naêng ôû caàu naõo. Neáu khoâng co söï hieän dieän cuûa caùc daáu hieäu thaân naõo
khaùc thì coù theå gôïi yù ñaây laø moät roái loaïn veà taâm thaàn.
3. Thôû kieåu Cluster: giai ñoaïn thôû nhanh ñeàu xen keõ vôùi ngöng thôû., coù theå xuaùt hieän
gioângs nhö kieåu thôû Cheyne-Stockes, coù theå laãn vôùi kieåu thôû khaùc cuûa loaïi kieåu thôû gaáp
(gasping respirations). Ñaây laø toån thöông haønh naõo cao hoaëc caàu naõo thaáp. Thöôøng laø
moät daáu hieäu xaáu.
4. Thôû kieåu Apneustic ( hieám gaëp): ngöng thì hít vaøo. Toån thöông caàu naõo. Ví duï nhö taéc
ñoäng maïch thaân neàn.
5. Thôû thaát ñieàu: kieåu thôû khoâng coù kieåu taàn soá cuõng nhö bieân ñoä saâu cuûa hoâ haáp. Gôïi yù toån
thöông ôû haønh naõo. Thöôøng laø bieåu hieän cuûa giai ñoaïn cuoái ( haáp hoái ).

B. Ñoàng töû (kích thöôùc ño baèng mm).
1. Ñoàng töû ñeàu vaø coù ñaùp öùng höôùng ñeán hoân meâ do chuyeån hoaù hoaëc ngoä ñoäc. Phaûn xaï
vôùi aùnh saùng laø daáu hieäu höõu ích nhaát ñeå phaân bieät hoân meâ do chuyeån hoaù hoaëc do
caáu truùc.
A. Hoân meâ do chuyeån hoaù gaây ñoàng töû daõn, coá ñònh: ngoä ñoäc glutethimide, beänh naõo do
thieáu oxy moâ, khaùng cholinergic( goàm atropine), thænh thoaûng do ngoä ñoäc thòt muoái
(botulism)
B. Ngoä ñoäc thuoác nguû (narcotic) gaây ñoàng töû co nhoû, ñaùp öùng yeáu vôùi aùnh saùng (trong
tröôøng hôïp quaù lieàu naëng, ñoàng töû coù theå co raát nhoû, caàn phaûi söû duïng kính phoùng ñaïi
môùi coù theå quan saùt ñöôïc ñaùp öùng cuûa ñoàng töû).
2. Khoâng ñeàu ( khieám khuyeát ñoàng töû höôùng taâm khoâng theå daãn ñeán ñoàng töû khoâng ñeàu
ñöôïc (xem baøi thay ñoåi ñöôøng kính cuûa ñoàng töû, trang 582).
A. ñoàng töû daõn vaø coá ñònh: thöôøng do lieät vaän nhaõn. Coù theå thoaùt vò, ñaëc bieät neáu ñoàng
töû lôùn hôn lieân quan vôùi lieät daây III daây vaïn nhaõn ngoaøi cuøng beân ( maét nhìn xuoáng
döôùi vaø ra ngoaøi).
B. Coù theå coù hoäi chöùng Horner: phaûi xem xeùt ñeán taéc hoaëc boùc taùc ñoäng maïch caûnh.
3. Baát thöôøng ñoàng töû hai beân:
A. ñoàng töû co nhoû nhö ñinh ghim (pinpoint) coù theå ñöôïc phaùt hieän baèng kính phoùng ñaïi
(magnifying glass). Toån thöông caàu naõo (ñöôøng giao caûm ñi vaøo bò caét ñöùt, ñöôøng
phoù giao caûm xuaát hieän taïi nhaân Edinger-Westphal vaø khoâng bò caûn trôû.
B. Ñoàng töû daõn vaø coá ñònh hai beân (7-10mm): toån thöông baùn phaàn haønh naõo hoaëc ngay
laäp töùc sau thieáu oxy moâ hoaëc haï thaân nhieät ( nhieät ñoä döôùi 900
F (32.20
C))
C. Daõn trung gian (4-6mm) vaø coá ñònh: toån thöông roäng ôû naõo giöõa, coù theå ñoaùn chöøng
do chaën döôøng giao caûm vaø phoù giao caûm.
C. Chöùc naêng cô vaän nhaõn ngoaøi
1. Nhaõn caàu leäch ôû tö theá nghæ:
A. Leäch keát hôïp hai beân:
1. Toån thöông thuyø traùn: traùnh nhìn beân lieät, ngoù nhìn toån thöông. Traùnh nhìn oå
ñoäng kinh ( nhìn beân bò co giaät ), coù theå laø traïng thaùi ñoäng kinh. Phaûn xaï cöû
ñoäng maét bình thöôøng.
2. Toån thöông caàu naõo: maét traùnh nhìn toån thöông, maø mhìn veà beân lieät, phaûn xaï
tieàn ñình tai bò maát beân toån thöông.
3. “wrong way gaze”: xuaát huyeát giöõa ñoài thò. Maét traùnh nhìn toån thöông, maø nhìn
veà beân lieät ( ngoaïi tröø moät chaân lyù raèng maét nhìn veà beân toån thöông cuûa toån
thöông treân leàu )
4. Leäch höôùng xuoáng döôùi: coù theå lieân quan ñeán ñoàng töû khoâng ñaùp öùng ( hoäi
chöùng Parinaud, xem trang 86). Caùc nguyeân nhaân toån thöông pretectal ôû naõo
giöõa hoaëc ôû ñoài thò, hoân meâ do chuyeån hoaù ( ñaëc bieät laø barbiturate ), coù theå sau
moät ñoäng kinh.

B. Leäch höôùng ra ngoaøi moät beân ôû ñoàng töû lôùn hôn ( lieät daây III): thoaùt vò hoài moùc
( hoài haûi maõ ).
C. Leäch höôùng vaøo trong moät beân: lieät daây VI.
D. Leäch xieân:
1. Toån thöông nhaân hoaëc thaàn kinh III, IV.
2. Toån thöông döôùi leàu (thöôøng ôû ñuoâi cuûa naõo giöõa).
2. Vaän ñoäng maét töï nhieân
A. “Windshield wiper eyes”: cöû ñoäng maét nhìn laùo lieân ngaãu nhieân. Khoâng khu
truù. Cho thaáy nhaân cuûa daây III vaø boù doïc giöõa coøn nguyeân veïn.
B. Thay ñoåi höôùng nhìn chaèm chaèm coù tính chu kyø, ñöôïc bieát nhö laø “ping-pong
gaze”: maét ñoåi höôùng töø beân naøy sang beân kia vôùi taàn soá 3-5laàn/giaây ( ngöøng 2-
3 giaây cho moãi höôùng). Thöôøng chæ ñieåm cho bieát coù suy giaûm chöùc naêng baùn
caàu naõo hai beân.
C. Rung giaät nhaõn caàu: cöû ñoäng nhanh theo höôùng leân xuoáng, chaäm quay trôû laïi tö
theá trung tính. Toån thöông caàu naõo (xem trang 588)
3. Lieät maét lieân nhaân: do toån thöông boù doïc giöõa ( caùc sôïi baét cheùo ngang qua nhaân daây III
ñoái beân bò ngaên chaën ). Maét cuøng beân toån thöông boù doïc giöõa khoâng laøm kheùp cöû ñoäng
maét töï nhieân ñöôïc hoaëc trong ñaùp öùng vôùi nghieäm phaùp phaûn xaï ( ví duï nhö phaûn xaï tieàn
ñình maét ) (xem trang 585).
4. Phaûn xaï cöû ñoäng maét:( nghieäm phaùp ñeå ñaùnh giaù chöùc naêng cuûa thaân naõo)
A. Phaûn xaï tieàn ñình maét, ñöôïc bieát nhö laø duøng naêng löôïng cuûa nöôùc ñaù laïnh:
tröôùc tieân phaûi loaïi tröø maøng nhó bò thuûng, keá ñoù ñeå ñaàu cao 300
, bôm vaøo tai
60-100ml nöôùc ñaù laïnh.
Ghi nhaän: ñaùp öùng bò öùc cheá bôûi taùc nhaân gaây öùc cheá thaàn kinh cô.
1. Moät beänh nhaân hoân meâ chöùc naêng thaân naõo coøn nguyeân veïn coù tröông löïc laøm
maét höôùng veà phía tai bò kích thích laïnh. Seõ khoâng coù nystagmus (thaønh phaøn
cuûa voû naõo) thaäm chí ngay caû khi thaân naõo coøn nguyeân veïn.
Ghi chuù: Phaûn xaï maét naõo (Maét buùp beâ) cuõng cho nhöõng thoâng tin nhö phaûn xaï maét
tieàn ñình, nhöng coù moät nguy cô ñeán coät soáng coå, neáu chaán thöông coät soáng coå chöa
loaïi tröø thì khoâng ñöôïc laøm nghieäm phaùp naøy.
2. Neáu khoâng ñaùp öùng: hai maét caân ñoái, coù theå gaëp trong ngoä ñoäc ñaëc bieät ( ví duï:
thuoác öùc cheá thaàn kinh cô, barbiturate), hoaëc do nguyeân nhaân chuyeån hoaù, cheát
naõo hoaëc coù theå laø moät khoái choaùng choã vuøng döôùi leàu.
3. Khoâng caân ñoái: gaëp trong toån thöông döôùi leàu, ñaëc bieät neáu ñaùp öùng khoâng
thích hôïp vôùi lieät daây III (thoaùt vò). Thöôøng gaëp trong hoân meâ do chuyeån hoaù
hoaëc ngoä ñoäc.
4. Nustagmus khoâng laøm thay ñoåi höôùng tröông löïc ( maét vaãn giöõ nguyeân vò trí
ban ñaàu ) höôùng ñeán hoân meâ do taâm thaàn.
5. Maét ñoái beân khoâng kheùp: lieät maét lieân nhaân ( toån thöông boù doïc giöõa ).
B. Optokinetic nustagmus hieän dieän gôïi yù raát nhieàu ñeán hoân meâ do taâm thaàn.

D. Vaän ñoäng: tröông löïc cô vaø caùc phaûn xaï, ñaùp öùng vôùi ñau, Babinski (khoâng ñoàng ñeàu)
1. Phuø hôïp: ñieàu naøy noùi leân boù voû gai vaø voû naõo coøn nguyeân veïn.
2. Khoâng phuø hôïp: toån thöông treân leàu ( tröông löïc thöôøng taêng ), ít xaûy ra vôùi hoân meâ do
chuyeån hoaù.
3. Khoâng thích hôïp, thay ñoåi: ñoäng kinh hoaëc taâm thaàn.
4. Ñoàng ñeàu: chuyeån hoaù ( thöôøng giaûm ), loaïn giöõ tö theá, rung giaät, giaät boù cô coù theå
hieän dieän trong hoân meâ do chuyeån hoaù.
5. Giaûm phaûn xaï: xem xeùt ñeán hoân meâ do phuø nieâm, ñaëc bieät ôû beänh nhaân xaûy ra vaøi tuaàn
sau phaãu thuaät xuyeân xoang böôùm.
6. Caùc kieåu:
A. Tö theá goàng maát voû: tay gaáp, chaân duoãi: toån thöông voû naõo roäng hoaëc döôùi voû.
B. Tö theá duoãi maát naõo: taây vaø chaân duoãi: toån thöông thaân naõo taïi hoaëc phaàn
döôùi thaáp cuûa naõo giöõa.
C. Tay gaáp, chaân meàm nhaõo: toån thöông naép caàu naõo.
D. Tay meàm nhaõo, chaân thì cöû ñoäng thích hôïp (“man –in-the-barrel syndrome”):
toån thöông do thieáu oxy moâ ( tieân löôïng raát xaáu)
E. Phaûn xaï theå mi tuyû soáng: test naøy ñaùnh giaù söï toaøn veïn cuûa ñöôøng giao caûm.
1. Hieän dieän hai beân: hoân meâ do chuyeån hoaù.
2. Hieän dieän moät beân: coù theå toån thöông daây III ( thoaùt vò ) neáu noù ôû beân ñoàng töû lôùn
hôn. Coù theå coù hoäi chöùng Horner tröôùc ñoù neáu ôû beân ñoàng töû nhoû hôn.
3. Hai beân ñeàu khoâng coù: thöôøng khoâng giuùp ích ñöôïc gì cho chaån ñoaùn.
CAÙC HOÄI CHÖÙNG THOAÙT VÒ.
Moät caùch kinh ñieån cho thaáy raèng söï dòch chuyeån trong nhu moâ naõo ( ví duï: gaây ra bôûi
moät khoái choaùng choã hoaëc taêng aùp löïc noäi soï) thoâng qua moät loã môû ôû xöông soï (thoaùt vò) ñeø eùp
vaøo caùc caáu truùc khaùc cuûa heä thaàn kinh trung öông daãn ñeán caùc trieäu chöùng maø chuùng ta quan
saùt ñöôïc. Söï quan saùt naøy thaät söï laø moät thaùch thöùc lôùn, vôùi moät giaû thuyeát raèng: thoaùt vò coù theå
laø moät hieän töôïng phuï khoâng roõ noù xuaát hieän treã vaø thaät söï khoâng theå quan saùt thaáy. Tuy nhieân,
caùc kieåu thoaùt vò vaãn coù ích ñeå phoûng ñoaùn.
Coù raát nhieàu caùc hoäi chöùng thoaùt vò, sau ñaây laø 5 loaïi thöôøng gaëp:
1. Thoaùt vò trung taâm ( thoaùt vò xuyeân leàu)
2. Thoaùt vò hoài haûi maõ.
3. Thoaùt vò döôùi lieàm.
4. Thoaùt vò tieåu naõo höôùng leân.
5. Thoaùt vò haïnh nhaân tieåu naõo.

HOÂN MEÂ DO KHOÁI CHOAÙNG CHOÃ VUØNG TREÂN LEÀU.
Thoaùt vò trung taâm vaø thoaùt vò hoài haûi maõ moài loaïi gaây ra nhöõng haäu quaû khaùc nhau. Thoaùt vò
trung taâm gaây ra nhöõng toûn thöông lieân tieáp cuûa: gian naõo, naõo giöõa, caàu naõo, haønh naõo (xem
trang 160). Ñoái vôùi thoaùt vò hoài haûi maõ (xem trang 161). Daáu hieäu kinh ñieån cuûa taêng aùp löïc noäi
soï ( taêng huyeát aùp, maïch chaäm, roái loaïn hoâ haáp) thöôøng thaáy vôùi toån thöông ôû hoá sau, coù theå
phaùt trieån moät caùch chaäm chaïm ñoái vôùi caùc khoái choaùng choã treân leàu.
Thaät laø khoù ñeå phaân bieät giöõa thoaùt vò naõo trung taâm vaø thoaùt vò hoài haûi maõ khi chöùc naêng cuûa
naõo bò toån thöông ñeán möùc naõo giöõa hoaëc thaáp hôn. Tieân ñoaùn vò trí toån thöông döïa vaøo hoäi
chöùng thoaùt vò laø khoâng tin caäy.
Ñaëc ñieåm laâm saøng söï khaùc bieät giöõa hoäi chöùng thoaùt vò naõo trung taâm vaø thoaùt vò hoài haûi maõ.
• Giaûm tri giaùc xuaát hieân sôùm ôû thoaùt vò naõo trung taâm, treã trong thoaùt vò naõo hoài haûi maõ.
• Thoaùt vò naõo hoài haûi maõ hieám coù tö theá goàng maát voû.
Chaån ñoaùn phaân bieät caùc nguyeân nhaân treân leàu:
1. Maïch maùu: tai bieán maïch maùu naõo, xuaát huyeát trong naõo, xuaát huyeát döôùi nheän.
2. Vieâm nhieãm: abscess naõo, tuï muû döôùi maøng cöùng, vieâm naõo do herpes simpex.
3. U taân sinh: nguyeân phaùt hoaëc di caên.
4. Chaán thöông: maùu tuï döôùi maøng cöùng, ngoaøi maøg cöùng, beå luùn soï.
HOÂN MEÂ DO KHOÁI CHOAÙNG CHOÃ DÖÔÙI LEÀU.
Xaùc ñònh caùc thöông toån ôû hoá sau laø caàn thieát bôûi vì coù theå chuùng caàn phaûi caân thieäp phaãu thuaät
khaån caáp.
Caùc nguyeân nhaân cuûa caùc khoái choaùng choã döôùi leàu:
1. Maïch maùu: nhoài maùu thaân naõo ( bao goám taéc ñoäng maïch thaân neàn ), nhoài maùu tieåu naõo
hoaëc maùu tuï.
2. Vieâm nhieãm: abscess naõo, huyû myeline caàu naõo, vieâm naõo thaân naõo.
3. U taân sinh: nguyeân phaùt hoaëc thöù phaùt.
4. Chaán thöông: maùu tuï döôùi maøng cöùng hoaëc ngoaøi maøng cöùng.
BEÄNH ÑAÀU NÖÔÙC:
Caùc khoái choaùng choã döôùi leàu coù theå gaây ra beänh ñaàu nöôùc taéc ngheõn do cheøn eùp vaøo
coáng Sylvius vaø hoaëc laø naõo thaát IV.
THOAÙT VÒ TIEÅU NAÕO HÖÔÙNG LEÂN
Thænh thoaûng thaáy ôû beänh nhaân coù toån thöông hoá sau, coù theå bò laøm traàm troïng theân khi
môû thoâng naõo thaát. Thuyø nhoäng cuûa tieåu naõo di chuyeån ngöôïc leân treân leàu tieåu naõo, cheøn eùp naõo
giöõa, vaø coù theå laøm taéc ñoäng maïch tieåu naõo treân gaây ra nhoài maùu tieåu naõo. Coù theå cheøn eùp coáng
sylvius gaây ra beänh ñaàu nöôùc.

THOAÙT VÒ HAÏNH NHAÂN TIEÅU NAÕO.
Haïnh nhaân tieåu naõo “hình noùn” chui qua loã chaåm, cheøn eùp haønh naõo daãn ñeán ngöøng hoâ
haáp. Thöôøng ñöa ñeán töû vong raát nhanh.
Xuaát hieän do hoaëc toån thöông cuûa khoái choaùng choã treân leàu hoaëc döôùi leàu, hoaëc taêng aùp
löïc noäi soï. Coù theå bò thuùc ñaåy bôûi choïc doø tuyû soág thaét löng. Trong nhieàu tröôøng hôïp, coù theå chæ
ñôn giaûn laø ñeø leân thaân naõo khoâng phaûi thoaùt vò thaät. Cuõng coù nhöõng tröôøng hôïp thoaùt vò tieåu
naõo nghieâm troïng qua loã chaåm nhöng beânh nhaân vaãn tænh taùo.
THOAÙT VÒ TRUNG TAÂM
Ñöôïc bieùt nhö laø thoaùt vò xuyeân leàu. Thöôøng laø maõn tính hôn laø thoaùt vò hoài haûi maõ, ví duï
nhö do u, ñaëc bieät laø ôû thuyø traùn, ñính, thuyø chaåm.
Gian naõo bò eùp moät caùch töø töø xuyeân qua khuyeát leàu tieåu naõo. Coáng cuûa tuyeán yeân coù theå
bò xeù raùch, gaây ra ñaùi thaùo nhaït. Ñoäng maïch tieåu naõo sau coù theå bò maéc doïc theo bôø töï do cuûa
khuyeát leàu tieåu naõo naøy, vaø coù theå gaây ra muø voû naõo ( xem phaàn muø do beänh daàu nöôùc, trang
202). Thaân naõo bò thieáu maùu do bò cheøn eùp vaø do ñöùt caùc ñoäng maïch xuyeân töø ñoäng maïch thaân
neàn gaây ra xuaát huyeát trong thaân naõo (xuaát huyeát Duret).
Tieâu chuaån cuûa CT scanner.
Di cbuyeån xuoáng döôùi cuûa tuyeán tuøng coù theå ñöôïc ghi nhaän. Beå quanh naõo giöõa bò cheøn
eùp.
GIAI ÑOAÏN NAÕO TRUNG GIAN.
Ñaây laø giai ñoaïn sôùm. Coù theå do suy giaûm chöùc naêng baùn caàu hai beân lan toaû ( ví duï nhö
giaûm löu löôïng maùu naõo do taêng aùp löïc noäi soï) hoaëc ( coù leõ ñuùng hôn ) laø suy giaûm chöùc naêng
cuûa naõo trung gian hai beân do thoaùt vò di chuyeån xuoáng döôùi. Giai ñoaïn naøy caûnh baùo toån
thöông naõo giöõa saép xaûy ra nhöng coù theå cöùu vaõn ñöôïc neáu nguyeân nhaân ñöôïc ñieàu trò.
Tri giaùc
Thay ñoåi söï nhaïy beùn laø daáu hieäu ñaàu tieân, thöôøng laø nguû gaø, sau ñoù laø lô
mô roài hoân meâ.
Hoâ haáp
Thôû ra daøi, ngaùp, thænh thoaûng ngöøng thôû, sau cuøng laø thôû kieåu Cheyne-
Stockes.
Ñoàng töû Nhoû (1-3mm), co nhoû.
Cöû ñoäng maét
Phoái hôïp hoaëc maét nhìn laùo lieân. Neáu coøn phoái hôïp thì chöùc naêng thaân naõo
coøn nguyeân veïn. Thöôøng coù daáu hieäu maét buùp beâ vaø cöû ñoäng maét phoái hôïp
cuøng beân vôùi ñaùp öùng phaûn xaï tieàn ñình maét.
Vaän ñoäng
ÔÛ giai ñoaïn sôùm: ñaùp öùng thích hôïp vôùi kích thích coù haïi, Babinski hai beân.
Neáu coù lieät nöûa ngöôøi ñoái beân vôùi toån thöông tröôùc kia thì tieân löôïng xaáu
hôn.
ÔÛ giai ñoaïn treã: baát ñoäng hoaëc phaûn xaï naém chaët, sau ñoù laø tö theá goàng
maát voû (khôûi ñaàu xaûy ra ñoái beân vôùi toån thöông trong ña soá caùc tröôøng hôïp).

GIAI ÑOAÏN NAÕO GIÖÕA-TREÂN CAÀU NAÕO
Khi caùc daáu hieäu cuûa naõo giöõa xuaát hieän moät caùch ñaày ñuû (ôû ngöôøi lôùn) thì tieân löôïng raát xaáu
(naõo giöõa thieáu maùu nghieâm troïng). Ít hôn 5% caùc tröôøng hôïp coù phuïc hoài toát cho duø ñieàu trò
thaønh coâng trong giai ñoaïn naøy.
Hoâ haáp Nhòp thôû kieåu Cheyne Stockes -> thôû nhanh.
Ñoàng töû Daõn 3-5mm vaø coá ñònh.
Cöû ñoäng maét
Daáu hieäu maét buùp beâ vaø phaûn xaï tieàn ñình maét bò aûnh höôûng, coù theå maát
phoái hôïp. Toån thöông boù doïc giöõa -> lieät maét lieân nhaân.
Vaän ñoäng Maát voû -> maát naõo hai beân ( thöôøng laø töï nhieân).
GIAI ÑOAÏN CAÀU NAÕO THAÁP – TREÂN HAØNH NAÕO
Hoâ haáp Ñeàu, nhanh, noâng (20-40 laàn/phuùt)
Ñoàng töû 3-5mm vaø coá ñònh.
Cöû ñoäng maét Maát phaûn xaï maét buùp beâ vaø phaûn xaï tieàn ñình maét.
Vaän ñoäng
Meàm nhaõo, babinski hai beân, thænh thoaûng gaäp chi döôùi laïi khi coù kích thích
ñau.
GIAI ÑOAÏN HAØNH NAÕO ( GIAI ÑOAÏN CUOÁI )
Hoâ haáp Chaäm, khoâng ñeàu, saâu vaø thôû daøi, hoâ haáp thöôøng thay ñoåi vaø coù ngöøng thôû.
Ñoàng töû Daõn to do thieáu oxy.
HAÄU QUAÛ SAU THOAÙT VÒ NAÕO TRUNG TAÂM.
Trong moät loaït nghieân cöùu 153 beänh nhaân coù daáu hieäu thoaùt vò naõo trung taâm (thay ñoåi tri giaùc,
ñoàng töû khoâng ñeàu hoaëc daõn coá ñònh, vaän ñoäng baát thöôøng) thì coù 9% hoài phuïc toát, 19% coøn
chöùc naêng, 10% taøn pheá naëng, 60% töû vong.
Caùc yeáu toá lieân quan ñeán haäu quaû toát hôn ñoù laø: tuoåi treû (ñaëc bieät laø döôùi 17 tuoåi), ñoàng töû
khoâng ñeàu, thang ñieåm Glasgow giaûm vaø khoâng coù meàm nhaõo cô (chöùc naêng vaän ñoäng).
Caùc yeáu toá lieân quan ñeán haäu quaû xaáu laø ñoàng töû coá ñònh hai beân, chæ coù 3,5% nhöõng beänh nhaân
naøy coù phuïc hoài chöùc naêng toát.

THOAÙT VÒ NAÕO HOÀI HAÛI MAÕ
Thöôøng xuaát hieän do khoái maùu tuï lôùn daàn leân. Thöôøng ôû thuyø thaùi döông ñaåy hoài giöõa
thuyø thaùi döông vaø hoài haûi maõ cheøn vaøo leàu tieåu naõo, cheøn eùp daây thaàn kinh III vaø cheøn eùp tröïc
tieáp vaøo naõo giöõa. Ñoäng maïch naõo sau coù theå bò taéc (nhö thoaùt vò naõo trung taâm).
Tri giaùc giaûm khoâng phaûi laø daáu hieäu sôùn ñaùng tin caäy. Maø daáu hieäu sôùm nhaát laø daõn
ñoàng töû moät beân. Caùc daáu hieäu thaân naõo töø töø xuaát hieän, tri giaùc suy giaûm vaø coù theå xaûy ra moät
caùch nhanh choùng (hoâm meâ saâu coù theå xaûy ra chæ trong moät vaøi giôø).
CT Scanner:
Khuyeát leàu tieåu naõo bao quanh lieân cuoáng naõo vaø beå tröôùc caàu naõo. Coù moät söï khaùc bieät lôùn
giöõa beänh nhaân naøy vôùi beänh nhaân khaùc veà khoaûng troáng naøy.
Thoaùt vò hoài hæa maõ saép xaûy ra coù theå ñöôïc chæ ñieåm baèng söï bieán daïng thay ñoåi veà hình daùng
cuûa beå treân yeân, laøm deïp thay ñoåi hình daùng cuûa hình luïc giaùc vuøng treân yeân.
Moät thoaùt vò treân CT coù theå cho thaáy: thaân naõo bò di leäch vaø bò eùp, cheøn eùp
ñaåy cuoáng naõo veà beân ñoái dieän, naõo giöõa bò xoay laøm taêng khoaûng troáng cuûa khoang döôùi nheän
cuøng beân, vaø coù theå xuaát hieän ñaàu nöôùc ñoái beân coù theå coù.
Xoaù ñi beå quanh yeân vaø beå quanh cuoáng naõo coù theå xuaát hieân khi hoài moùc hoaëc hoài haûi maõ bò
cheøn eùp qua choã khuyeát. Cheøn eùp thaân naõo seõ cho thaáy keùo daøi theo chieàu tröôùc sau. Khi maøng
cöùng baét caûn quang khi tieâm thuoác caûn quang, caùi naøy coù theå giuùp ích ñeå moâ taû meùp cuûa leàu tieåu
naõo khi caàn thieát.
GIAI ÑOAÏN SÔÙM CUÛA DAÂY THAÀN KINH III
Ñoàng töû Daõn ñoàng töû 1 beân ( 85% cuøng beân toån thöông)
Cöû ñoäng maét
Daáu hieäu maét buùp beâ bình thöôøng hoaëc maát phoái hôïp. Phaûn xaï tieàn ñình
maét: höôùng veà beân kích thích chaäm. Khoâng coù mystagmus. Coù theå maát phoái
hôïp maét neáu coù lieät cô vaän nhaõn ngoaøi.
Hoâ haáp Bình thöôøng
Vaän ñoäng Ñaùp öùng phuø hôïp vôùi kích thích nhaän caûm ñau, babinski ñoái beân.
GIAI ÑOAÏN MUOÄN CUÛA DAÂY THAÀN KINH III.
Suy giaûm chöùc naêng naõo giöõa xuaát hieän ngay laäp töùc sau caùc trieäu chöùng môû roäng ra ngoaøi cuûa
caùc toån thöông naõo khu truù. Neáu ñieàu trò treã coù theå daãn ñeán toån thöông naõo khoâng hoài phuïc.
Ñoàng töû Daõn toái ña.
Cöû ñoäng maét Ñoàng töû blown, sau ñoù lieät maét do lieät cô vaän nhaõn ngoaøi.
Tri giaùc Lô mô -> hoân meâ.
Hoâ haáp Thôû taêng thoâng khí, hieám khi Chyne stockes
Vaän ñoäng
Thöôøng yeáu nöûa ngöôøi ñoái beân. Tuy nhieân, cuoáng naõo ñoái beân coù theå bò eùp
vaøo bôø leàu tieåu naõo gaây ra lieät cuøng beân ( hieän töôïng Kernohan’s) sau ñoù laø
trieäu chöùng goàng maát naõo hai beân.

GIAI ÑOAÏN NAÕO GIÖÕA – TREÂN CAÀU NAÕO.
Ñoàng töû
Ñoàng töû ñoái beân coá ñònh daõn vöøa hoaëc daõn toái ña. Cuoái cuøng daõn caû
hai beân (5-6mm) vaø coá ñònh.
Cöû ñoäng maét Suy giaûm hoaëc lieät.
Hoâ haáp Coù côn ngöng thôû.
Vaän ñoäng Goàng maát naõo hai beân.
HOÂN MEÂ DO THIEÁU OXY MOÂ
Beänh naõo do thieáu oxy moâ coù theå do thieáu oxy maùu ( giaûm PaO2 ), hoaëc thieáu oxy moâ ( sau maát
maùu hoaëc ngöøng tim ). Co giaät laø thöôøng thaáy.
Beänh hoïc: toån thöông chuû yeáu laø ôû vuøng chaát xaùm. Söøng ammon cuõng coù theå bò toån thöông. Chaát
traéng thöôøng hoài phuïc toát hôn ( do nhu caàu oxy thaáp hôn ).
Taïi haïch neàn: thieáu oxy moâ aûnh höôûng moät caùch nghieân troïng ñeán nhaân beøo nhaït (globus
pallidus). Thieáu oxy maùu aûnh höûng ñeán nhaân ñuoâi vaø nhaân beøo xaãm (putamen).
Taïi tieåu naõo: caùc teá baøo purkinje, nhaân raêng bò toån thöông.
Moät phaân tích ña bieán tieân löôïng veà haäu quaû cho thaáy ôû baûng 8.5 vaø 8.6.
Ghi nhaän: phaân tích naøy aùp duïng cho hoân meâ do thieáu oxy. Nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây xaùc ñònh
tieân löôïng xaáu ñaùp öùng cuûa ñoàng töû vaø maét. Ñaùp öùng cuûa vaän ñoäng vôùi kích thích ñau. Neáu
nhöõng daáu hieäu naøy xuaát hieän trong moät vaøi giôø sau ngöng tim thì coù khoaûng 80% nguy cô tö
vong hoaëc ñôøi soáng thöïc vaät vónh vieãn. Neáu xuaát hieän trong 3 ngaøy thì tyû leä naøy laø 100%.
Corticoid cho thaáy khoâng coù ích lôïi gì treân tyû leä soáng soùt hoaëc tyû leä hoài phuïc thaàn kinh sau
ngöng tim.
Baûng 8.5: Nhöõng beänh nhaân coù cô hoäi phuïc hoài toát.
Thôøi ñieåm khaùm Phaùt hieän
Döôùi 6 giôø töø luùc khôûi phaùt
(ñoàng töû coøn phaûn xaï vôùi aùnh saùng)
Vaø GCS vaän ñoäng > 1.
Vaø (cô vaän nhaõn ngoaøi trong giôí haïn bình thöôøng,
ñònh höôùng vaø vaän ñoäng phoái hôïp).
1 ngaøy
GCS vaän ñoäng >3
Vaø GCS maét caûi thieän >= 2 so vôùi ban ñaàu.
3 ngaøy
GCS vaän ñoäng >3
Vaø cô vaän nhaõn trong giôùi haïn bình thöôøng.
1 tuaàn GCS vaän ñoäng = 6ñieåm.
2 tuaàn Phaûn xaï maét tieàn ñình trong giôùi haïn bình thöôøng.

Baûng 8.6: Nhöõng beänh nhaân khoâng coù cô hoäi phuïc hoài ñoäc laäp.
Thôøi ñieåm khaùm Phaùt hieän
Döôùi 6 giôø töø luùc khôûi phaùt Ñoàng töû khoâng ñaùp öùng vôùi aùnh saùng.
1 ngaøy
GCS vaän ñoäng < 4
Vaø vaän ñoäng maét töï nhieân khoâng ñònh höôùng, khoâng phoái hôïp.
3 ngaøy GCS vaän ñoäng < 4.
1 tuaàn
GCS vaän ñoäng < 6
Vaø (taïi thôøi ñieåm < 6 giôø cô vaän nhaõn ngoaøi khoâng ñònh höôùng,
khoâng phoái hôïp)
Vaø (taïi thôøi ñieåm 3 ngaøy GCS maét <4)
2 tuaàn
(phaûn xaï tieàn ñình maét khoâng trong giôùi haïn bình thöôøng)
Vaø ( taïi ngaøy 3: GCS vaän ñoäng <6)
Vaø ( taïi ngaøy 3 GCS maét < 4)
Vaø ( taïi tuaàn 2 GCS maét caûi thieän khoâng hôn 2 ñieåm so vôùi ban
ñaàu)

CHEÁT NAÕO
CHEÁT NAÕO ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN.
Haàu heát caùc tieåu bang chaáp nhaän “cheát naõo” nhö laø moät caùi cheát coù caên cöù vaø cô sôû xaùc ñònh.
Moät uyû ban veà cheát naõo ñöa ra höôùng daãn nhö sau:
1. Chaån ñoaùn töû vong caàn phaûi coù ñaày ñuû veà caû söï ngöøng veà chöùc naêng vaø khoâng coù baát kyø
moät söï thay ñoåi naøo veà heä thoáng tim phoåi hoaëc naõo boä (bao goàm caû thaân naõo).
2. Tuoåi <5 (xem phaàn cheát naõo ôû treû em).
3. Khoâng coù beänh lyù bieán chöùng (baûng lieät keâ ôû döôùi). Khoâng coù söï xuaát hieän caùc chöùc
naêng cuûa naõo sau 6 giôø ñaõ ngöng hoaït ñoäng, ghi nhaän baèng khaùm laâm saøng vaø EEG.
4. Vôùi caùc beänh lyù chaúng haïn nhö khoái u noäi soï gaây thoaùt vò naõo hoaëc veát thöông soï naõo do
ñaïn baén thì coù theå coâng nhaän caùi cheát sôùm hôn vaø chaéc chaén hôn laø nhöõng beänh nhaân
thieáu oxy moâ sau ngöng tim hoaëc hoân meâ khoâng roõ nguyeân nhaân.
5. Khi beänh nhaân töû vong laø moät toäi phaïm hoaëc coù theå coù lieân quan ñeán kieän tuïng sau khi
töû vong thì tö vaán phaùp lyù laø neân ñöôïc laøm tröôùc khi ñöa ra moät quyeát ñònh cheát naõo.
TIEÂU CHUAÅN CHEÁT NAÕO:
A. MAÁT PHAÛN XAÏ THAÂN NAÕO.
1. Khaùm maét:
A. Ñoàng töû coá ñònh: khoâng ñaùp öùng vôùi kích thích saùng toái (thaän troïng trong tröôøng hôïp sau
hoài söùc veà tim phoåi, xem phaàn döôùi), ñoàng töû thöôøng 4-6 mm) nhöng ñoàng töû daõn coù theå
thay ñoåi leân ñeán 9mm.
B. Maát phaûn xaï giaùc maïc.
C. Maát phaûn xaï maét buùp beâ (choáng chæ ñònh neáu chaán thöông coät soáng coå chöa ñöôïc loaïi
tröø).
D. Maát phaûn xaï maét tieàn ñình:
Bôm 60 -100ml nöôùc laïnh vaøo tai ( choáng chæ ñònh neáu coù thuûng maøng nhó) vôùi ñaàu cao
300
.
Cheât naõo ñöôïc loaïi tröø neáu coù baát cöù moät cöû ñoäng naøo cuûa maét. Chôø ít nhaát 1 phuùt ñeå ñaùp
öùng vaø treân 5 phuùt khi laøm test vôùi tai ñoái beân.
2. Maát phaûn xaï haàu hoïng.
3. Khoâng ñaùp öùng ho vôùi huùt pheá quaûn
B. TEST NGÖNG THÔÛ:
Ñöôïc bieát nhö laø moät thaùch thöùc ngöng thôû: khoâng thôû töï nhieân sau khi ngöng keát noái vôùi
maùy thôû (ñaùnh giaù chöùc naêng cuûa haønh naõo). Khi taêng PaCO2 laøm taêng aùp löïc noäi soï, coù theå
thuùc ñaåy thoaùt vò naõo vaø khoâng oån ñònh veà vaän maïch. Test naøy chæ neân laøm sau cuøng khi
chaån ñoaùn cheát naõo ñöôïc nghó laø khaù chaéc chaén.

Höôùng daãn laøm test:
1. PCO2 neân ñeå > 60mmHg khoâng thôû tröôùc khi ngöng thôû coù theå gaùn cho cheát naõo ( neáu
beänh nhaân khoâng thôû laïi voøi nghieäm phaùp naøy, beänh nhaân seõ khoâng thôû vôùi PCO2 cao hôn,
khoâng coù giaù trò ôû beänh nhaân COPD).
2. Ñeå ñeà phoøng thieáu oxy maùu trong quaù trình laøm test (nguy hieåm vôùi roái loaïn nhòp tim
hoaëc nhoài maùu cô tim).
- Thoâng khí vôùi oxy 100% tröôùc khi laøm test 15 phuùt.
- Tröôùc khi test, ñieàu chænh thoâng khí PCO2>40mmHg (ñeå ruùt ngaén thôøi gian laøm test vaø
nhö vaäy laøm giaûm ñöôïc nguy cô thieáu oxy maùu)
- Trong quaù trình laøm test, cho oxy 6lít/phuùt thoâng qua oáng thôû oxy ôû nhi hoaëc oáng huùt
noäi khí quaûn soá 14F ñöa vaøo möùc carina.
3. Baét ñaàu töø CO2 maùu bình thöôøng, thôøi gian trung bình ñaït ñöôïc PaCO2=60mmHg laø
khoaûng 6 phuùt (moät caùch kinh ñieån thì PaCO2 taêng 3mmHg/phuùt, nhöng thaät söï ñieàu naøy
thay ñoåi khaù roäng, trung bình 3,7 ± 2,4 hoaëc 5,1mmHg/phuùt neáu baét ñaàu taïi möùc CO2 maùu
bình thöôøng). Thænh thoaûng thì cuõng phaûi caàn keùo daøi ñeán 12 phuùt.
4. Test bò truïc traëc neáu:
- Beänh nhaân thôû laïi: maâu thuaãn vôùi cheát naõo.
- Huyeát aùp haï xuaát hieän nghieân troïng.
- SpO2 giaûm döôùi 80% ( treân maùy ño oxy qua maïch ñaäp )
- Roái loaïn nhòp tim nghieâm troïng xaûy ra.
5. Neáu beänh nhaân khoâng thôû, gôûi laøm khí maùu ñoäng maïch moät caùch ñeàu ñaën vaø vaøo luùc
hoaøn thaønh test, baát chaáp lyù do ngöøng test naøy laø gì. Neáu beänh nhaân khoâng thôû ít nhaát 2
phuùt sau khi PaCO2 ñaït >60mmHg thì test naøy coù giaù trò vaø laø phuø hôïp vôùi cheát naõo ( neáu
tình traïng beänh nhaân oån ñònh vaø KMÑM coù khae naêng laøm ñöôïc trong moät vaøi phuùt, thì
nghieäm phaùp ngöng thôû coù theå ñöôïc tieáp tuïc chôø trong tröôøng hôïp keát quaû KMÑM
<60mmHg).
6. Neáu PaCO2 oån ñònh <60mmHg vaø pO2 vaãn ñöôïc cung caáp ñaày ñuû, thì coá gaéng giaûm löu
löôïng oxy moät chuùt.
C. KHOÂNG CHÖÙC NAÊNG VAÄN ÑOÄNG.
1. Khoâng ñaùp öùng vôùi caùi ñau trung öông.
2. Tö theá goàng maát voû, maát naõo, hoaëc ñoäng kinh laø khoâng phuø hôïp vôi cheát naõo.
3. Vaän ñoäng phaûn xaï tuyû (bao goàm phaûn xaï gaáp loøng baøn chaân, gaáp vaø ruùt chi laïi vaø thaäm
chí coù phaûn xaï da buïng vaø da bìu) coù theå laø phuø hôïp vôùi chaån ñoaùn cheát naõo. Nhöõng cöû
ñoäng phöùc taïp khaùc bao goàm: ñöa 1 tay hoaëc 2 tay leân maët hoaëc ngoài daäy (daáu hieäu
Lazarus) ñaëc bieät trong hoân meâ do thieáu oxy maùu (ñöôïc nghó laø do tuyû soáng thieáu maùu
kích thích neuron vaän ñoäng coøn soáng ôû tuyû coå cao). Neáu vaän ñoäng cöû ñoäng phoái hôïp phöùc
taïp xuaát hieän, ngöôøi ta ñeà nghò raèng caùc test cuûng coá theâm cho cheát naõo phaûi ñöôïc laøm
theâm tröôùc khi ñöa ra tuyeân boá cheát naõo.

D. KHOÂNG COÙ BEÄNH LYÙ BIEÁN CHÖÙNG.
Nhöõng bieán chöùng naøy coù theå laøm cho beänh nhaân gioáng nhö beänh caûnh cheát naõo treân laâm saøng.
1. Haï thaân nhieät: thaân nhieät trung taâm ≥ 32.20
C. Döôùi nhieät ñoä naøy ñoàng töû coù theå daõn vaø
coá ñònh, hoâ haáp khoù xaùc ñònh vaø khaû naêng hoài phuïc laø coù theå.
2. Khoâng coù baèng chöùng cuûa caùc ñoäc chaát ngoaïi sinh hay noäi sinh, bao goàm: caùc loaïi thuoác
hoaëc hoân meâ do chuyeån hoaù (barbiturates, benzodiazepines, meprobamate…, thuoác lieät
cô, beänh lyù naõo gan, hoân meâ do taêng aùp löïc thaåm thaáu…). Neáu coù nghi ngôø, tuyø thuoäc vaøo
hoaøn caûnh maø caùc xeùt nghieäm veà noàng ñoä thuoác (trong huyeát thanh, trong nöôùc tieåu) coù
theå ñöôïc gôûi laøm xeùt nghieäm.
3. Soác ( huyeát aùp taâm thu neân >90mmHg) vaø thieáu oxy.
4. Ngay sau khi hoài söùc ngöng tim ngöng thôû: soác, thieáu oxy moâ vaø hoaëc (khoâng thöôøng)
atropine coù theå gaây ra ñoàng töû daõn vaø coá ñònh ( do aûnh höôûng cuûa atropine, xem trang
167).
5. Loaïi boû hoân meâ do phenobarbital (chôø cho ñeán khi noàng ñoä thuoác ≤ 10ncg/ml)
6. Cuûng coá theâm cho cheát naõo baèng söû duïng caùc test boå trôï (EEG, angiography,
CRAG,BSAER…, xem ôû döôùi) khoâng nhöõng caàn thieát maø coøn coù theå ñöôïc söû duïng tham
khaûo cho caùc baùc só tham vaán.
E. THEO DOÕI: trong suoát giai ñoaïn beänh nhaân thoaû maõn tieâu chuaån cheát naõo veà maët laâm saøng
thì thôøi gian ñöôïc khuyeân theo doõi tröôùc khi beänh nhaân ñöôïc tuyeân boá töû vong laø:
1. Trong tình huoáng toån thöông naõo do beänh lyù coá ñònh ñaõ ñöïôc thieát laäp roõ raøng ( ví duï:
khoái maùu tuï trong naõo), moät vaøi chuyeân gia seõ tuyeân boá beänh nhaân töû vong sau khi khaùm
ñaùnh giaù laâm saøng laø cheát naõo vaø keát hôïp vôùi caùc test boå trôï.
2. Neáu beänh lyù coá ñònh ñöôïc thieát laäp roõ raøng, vaø caùc test laâm saøng boå trôï ñöôïc söû duïng: thì
thôøi gian theo doõi naøy laø 6 giôø.
3. Neáu beänh lyù coá ñònh ñöôïc thieùt laäp roõ raøng, vaø caùc test laâm saøng boå trôï khoâng ñöôïc söû
duïng: thì thôøi gian theo doõi naøy laø 12 giôø.
4. Neáu chaån ñoaùn laø khoâng chaéc chaén vaø khoâng coù caùc test laâm saøng boå trôï: thì thôøi gian
theo doõi naøy laø 12-24 giôø.
5. Neáu toån thöông do thieáu oxy moâ laø nguyeân nhaân gaây ra cheát naõo: thôøi gian theo doõi laø 24
giôø (coù theå ñöôïc ruùt ngaén hôn neáu ngöng löu löôïng maùu naõo ñöôïc chöùng minh).
CAÙC TEST LAÂM SAØNG BOÅ TRÔÏ.
CHUÏP MAÏCH MAÙU NAÕO.
Tieâu chuaån: khoâng coù löu löôïng maïch maùu trong naõo taïi möùc chia ñoâi cuûa ñoäng maïch
caûnh hoaëc voøng Willis. Hình aûnh ñoå ñaày xoang tónh maïch doïc treân coù theå xuaát hieän muoän. Chuïp
maïch maùu naõo khoâng söû duïng thöôøng qui trong chaån ñoaùn cheát naõo nhöng coù theå ñöôïc söû duïng
trong nhöõng tình huoáng khoù.

ÑO ÑIEÄN NAÕO ÑOÀ
Coù theå ñöôïc laøm taïi giöôøng. Caàn phaûi coù moät ngöôøi coù kinh nghieäm thöïc hieän. Khoâng phaùt hieän
hoaït ñoäng cuûa thaân naõo, vaø ñieän naõo yeân laëng khoâng loaïi tröø khaû naêng hoài phuïc hoân meâ. Do ñoù
theo doõi ít nhaát 6 giôø laø ñöôïc khuyeân laøm vaø keát hôïp vôùi ñieän naõo yeân laëng (electrocerebral
silence). Söû duïng ñieän naõo yeân laëng nhö laø moät test boå trôï chæ neân ñöôïc laøm ôû beänh nhaân khoâng
coù ngoä ñoäc thuoác, haï thaân nhieät hoaëc soác.
Ñònh nghóa ñieän naõo yeân laëng treân ñieän naõo ñoà: khoâng coù hoaït ñoäng ñieän >2 µV vôùi nhöõng yeâu
caàu sau:
• Ghi töø da hoaëc caùc aëp ñieän cöïc coù lieân quan caùch nhau toái thieåu 10cm.
• 8 caëp ñieän cöïc ôû da vaø caùc caëp ñieän cöïc ôû tai lieân quan.
• Trôû khaùng trong ñieän cöïc < 10.000 Ω ( hoaëc trôû khaùng <6.000 Ω ) nhöng >100Ω .
• Ñoä nhaïy 2µV/mm
• Thôøi gian haèng ñònh 0.3-0.4 giaây cho moãi ñoaïn ghi.
• Khoâng ñaùp öùng vôùi kích thích ñau.
• Ghi treân 30 phuùt
• Laäp laïi EEG trong tröôøng hôïp nghi ngôø.
• EEG phaûi ñöïoc ño bôûi kyõ thuaät vieân coù ñuû tö caùch vaø kinh nghieäm ño EEG taïi khoa caáp
cöùu.
• Khoâng ñöôïc pheùp mang caùc thieát bò dieän thoaïi, voâ tuyeán.
SIEÂU AÂM DOPPLER XUYEÂN SOÏ
1. Moät ñænh nhoû trong ñaàu kyø taâm thu khoâng coù löu löôïng taâm tröông hoaëc löu löôïng doäi (
cho bieát tình traïng taêng aùp löïc noäi soï nghieâm troïng ).
2. Khoâng coù tín hieäu doppler töø ñaàu khoâng theå duøng nhö moät tieâu chuaån cheát naõo. Vì 10%
beänh nhaân khoâng coù cöûa soå isonation thaùi döông.
CHUÏP MAÏCH MAÙU NAÕO BAÈNG PHOÙNG XAÏ HAÏT NHAÂN (CRAG)
Coù theå ñöôïc laøm taïi giöôøng vôùi moät muïc ñích chung duøng moät camera chieáu saùng baèng
collimator naêng löôïng thaáp. Coù theå khoâng tìm thaáy löu löôïng maùu nhoû ñeán naõo, ñaëc bieät laø thaân
naõo, do ñoù theo doõi 6 giôø keát hôïp vôùi chuïp maïch maùu naõo baèng phoùng xaï haït nhaân (CRAG) laø
ñöôïc khuyeân laøm tröø khi coù nguyeân nhaân roõ raøng cuûa toån thöông naõo roäng lôùn ( ví duï khoái maùu
tuï hoaëc veát thöông soï naõo do hoaû khí ).
Ñeå xaùc ñònh cheát naõo treân laâm saøng trong nhöõng tình huoáng sau laø höu ích:
1. Vò trí bieán chöùng ñöôïc hieän dieän ví duï nhö: haï thaân nhieät, haï huyeát aùp, hoaëc ngoä ñoäc
thuoác.
2. Chaán thöông ôû maët nghieâm troïng, nôi maø khaûo saùt veà thò löïc khoù khaên hoaëc muø môø.
3. Ở beänh nhaân COPD hoaëc tim baåm sinh, nhöõng beänh nhaân naøy test ngöng thôû coù theå
khoâng coù giaù trò.
4. Ruùt ngaén thôøi gian theo doõi, ñaëc bieät laø khi hieán taïng laø moät khaû naêng.

Kyõ thuaät:
1. Camera chieáu saùng ñöôïc ñaët ôû tö theá tröôùc sau cuûa ñaàu vaø beân coå.
2. Tieâm 20-30mCi 99mTc albumin huyeát thanh hoaëc pertechnetate 0.5-1.5ml vaøo ñaàu gaàn
tónh maïch hoaëc vaøo ñöôøng tónh maïch trung öông sau ñoù 30ml nöôùc muoái sinh lyù ñöôïc
bôm vaøo.
3. Thöïc hieän moät loaït hình aûnh ñoäng khoaûng caùch moãi 2 giaây trong 60 giaây.
4. Tieáp theo ghi hình tónh vôùi höôùng chuïp tröôùc sau vaø beân moãi 5phuùt, 15 phuùt vaø 30 phuùt
sau khi tieâm thuoác.
5. Neáu caàn thì ñöôïc laäp laïi bôûi vì khoâng coù nghieân cöùu chaån ñoaùn tröôùc hoaëc laàn khaùm xeùt
tröôùc maâu thuaãn vôùi cheát naõo, thôøi gian 12 giôø laø heát hieäu löïc.
Nhöõng phaùt hieän:
Troáng roãng trong nhu moâ naõo = hieân töôïng hoäp soï troáng roãng “hollow skull phenomenon”.
Ñoaïn cuoái cuûa tuaàn hoaøn caûnh taïi neàn soï, maát phaân boá ñoäng maïch naõo tröôùc, naõo giöõa. Coù theå
phaùt hieän muoän hoaëc nhìn thaáy lôø môø xoang mónh maïch maøng cöùng thaäm chí ngay caû vôùi cheát
naõo do söï keát noái giöõa tuaàn hoaøn ngoaøi soï vaø heä thoáng tónh maïch.
ÑIEÄN THEÁ GÔÏI CAÛM GIAÙC (SSEPs).
Maát ñaùp öùng N20-P22 vôùi kích thích thaàn kinh giöõa hai beân.
ATROPINE
Trong cheát naõo, moät oáng atropine 1mg khoâng aûnh höôûng ñeán nhòp tim do maát tröông löïc pheá vò
(bình thöôøng thì noù laøm taêng nhòp tim). Maëc duø atropine thöôøng khoâng gaây daõn ñoàng töû, nhöng
ñeå thaän troïng tröôùc tieân neân khaùm ñoàng töû ñeå loaïi tröø söï nghi ngôø naøy.
CHEÁT NAÕO ÔÛ TREÛ EM
Tieâu chuaån cheát naõo: maát khaû naêng hoài phuïc chöùc naêng cuûa naõo boä hoaëc tim phoåi ( nhö ôû ngöôøi
lôùn), nhöng (khoâng chöùng minh ñöôïc treân laâm saøng) chaån ñoaùn cheát naõo ôû treû em khoù khaên hôn
nhieàu so vôùi ngöôøi lôùn. Höôùng daãn sau ñaây ñöôïc ñeà nghò cho treû döôùi 5 tuoåi:
• Nhöõng ñeà nghò naøy laø khoâng phuø hôïp cho treû sô sinh.
• Phoûng ñoaùn nguyeân nhaân cuûa hoân meâ neân ñöôïc laøm ñeå ñaûm baûo khoâng coù nhöõng beänh lyù
coù theå chöõa khoûi ñöôïc: ñaëc bieät laø ngoä ñoäc, roái loaïn chuyeån hoaù, thuoác an thaàn, daõn cô,
haï thaân nhieät, haï huyeát aùp vaø beänh lyù coù theå ñieàu trò ñöôïc baèng ngoaïi khoa.
• Tieâu chuaån:
A. Hoân meâ vaø ngöng thôû phaûi xaûy ra ñoàng thôøi: bao goàm maát tri giaùc, phaùt aâm, vaø maát cöû
ñoäng töï yù moät caùch hoaøn toaøn.
B. Maát chöùc naêng thaân naõo:
1. Daõn ñoàng töû toái ña, khoâng ñaùp öùng vôùi aùnh saùng.
2. Cô vaän nhaõn ngoaøi: maát cöû ñoäng maét töï nhieân, maát daáu hieäu maét buùp beâ, maát
phaûn xaï tieàn ñình maét.

3. Maát cöû ñoäng cô do haønh naõo: bao goàm cô maët vaø haàu hoïng; maát caùc phaûn xaï giaùc
maïc, caïy mieäng, ho, huùt vaø phaûn xaï rooting.
4. Maát cöû ñoäng hoâ haáp (thöôøng ñöôïc laøm test sau caùc tieâu chuaån khaùc)
5. Tröông löïc cô nhaõo vaø maát cöû ñoäng töï nhieân (co cô do tuyû vaø cöû ñoäng tuyû)
6. Caùc keát quaû khaùm neân vaãn kieân ñònh khi cheát naõo suoát giai ñoaïn theo doõi.
• Giai ñoaïn theo doõi tuyø thuoäc vaøo löùa tuoåi:
A. ÔÛ treû môùi sinh ( thai >38tuaàn ): 7 ngaøy.
B. Treû töø 7 ngaøy ñeán 2 thaùng tuoåi: khaùm 2 laàn, 2 laàn ño EEG sau 48 giôø ( khaùm laïi laø khoâng
caàn thieát neáu CRAG khoâng thaáy ñöôïc ñoäng maïch naõo)
C. Treû töø 2 – 12 thaùng tuoåi: 2 laàn khaùm, 2 laàn ño EEG sau 24 giôø ( khaùm laïi laø khoâng caàn
thieát neáu CRAG aâm tính)
D. Treû treân 12 thaùng tuoåi: neáu beänh lyù khoâng coù khaû naêng phuïc hoài, thì caùc test xeùt nghieäm
laø khoâng caàn thieát vaø theo doõi 12 giôø laø ñuû ( khoâng roõ beänh lyù, ñaëc bieät beänh naõo thieáu
maùu – thieáu oxy laø khoù ñeå ñaùnh giaù. Trong tình huoáng naøy, theo doõi 24 giôø laø ñöôïc gôïi yù
laøm cho ñeán khi ñieän naõo maát treân EEG hoaëc aâm tính ñöôïc xaùc ñònh baèng CRAG).
• Test boå trôï:
A. EEG: caàn phaûi chuaån khoaûng caùch ñieän cöïc 10cm coù theå ñöôïc giaûm tyû leä ñoái vôùi kích
thöôùc ôû ñaàu.
B. CRAG: aùp duïng cho treû döôùi 2 tuoåi laø khoâng ñôïc chöùng minh.
HIEÁN MOÂ VAØ PHUÛ TAÏNG.
Luaät cuûa caùc bang vaø lieân bang yeâu caàu gia ñình cuûa ngöôøi cho taïng haøi loøng tieâu chuaån veà
cheát naõo ñöôïc thaûo luaän veà khaû naêng seõ hieán taïng. Söï thaät raèng coù theå truyeàn ñaït ñeán gia
ñình cuûa hoï ñeå giuùp hoï hieåu veà caùc taïng tìm kieám ñöôïc.
1. Baát kyø hay taát caû caùc taïng hieán seõ ñöôïc trình baøy moät caùch chi tieát roõ raøng veà hieán taïng
hoaëc bò loaïi ra khi xem xeùt ñeán vaán ñeà hieán taïng.
2. Taïng tìm kieám ñöôïc coù theå ñöôïc laáy theá naøo maø khoâng ñöôïc can thieäp môû quan taøi ( laøn
bieán daïng ñi laø neân traùnh).
3. Gia ñình coù theå nhaän thoâng tin khi taïng cuoái cuøng ñöôïc laáy.
TIEÂU CHUAÅN CHAÁT LÖÔÏNG VEÀ HIEÁN TAÏNG.
Tieâu chuaån loaïi tröø chung cho hieán taïng:
1. Nhieãm truøng
A. Nhieãm truøng maùu khoâng ñieàu trò.
B. Sau nhieãm truøng hoaëc caùc beänh lyù nhö: AIDS, vieâm gan sieâu vi, vieâm naõo do virus,
hoäi chöùng Guillain Barre.
C. Ñang söû duïng thuoác gaây nghieân.
D. Lao ñang tieán trieån.
2. Beänh lyù aùc tính: u naõo coù theå ñöôïc loaïi ra.

3. Nhöõng loaïi tröø lieân quan: cao huyeát aùp maõn tính khoâng ñieàu trò, haï huyeát aùp (yeâu caàu
HA taâm thu >100, vôùi CVP bình thöôøng).
4. Beänh lyù cuûa cô quan hieán
5. Khoâng naõo ôû treû môùi sinh: gaàn ñaây ngöôøi ta ñoàng yù raèng chöùc naêng cuûa thaân naõo ôû nhöng
ñöùa treû naøy ( ví duï: hoâ haáp töï nhieân) bò baát löïc vôùi chaån ñoaùn cheát naõo.
Nhöõng höôùng daãn ñoái vôùi nhöõng phuû taïng ñöôïc chaáp nhaän: goàm coù
Nhöõng höôùng daãn naøy lieân tuïc ñöôïc söûa chöõa, moät phaàn ñeå hoaøn thieän keát quaû söû duïng
cyclosporin ôû ngöôøi nhaän taïng. Moät caùch toång quaùt, söï tham vaán vôùi ngöôøi ñöôïc gheùp taïng laø
caàn thieát ñeå xaùc ñònh phuû taïng ñöôïc hieán phuø hôïp.
1. Cheát naõo ôû ngöôøi tröôùc kia hoaøn toaøn khoeû maïnh.
2. Caùc cô quan
A. Thaän: treân 6 tuoåi ( bôûi vi8f vaán ñeà kích thöôùc ). Huyeát aùp bình thöôøng, BUN,
creatine. Khoâng bò hoäi chöùng lupus bang ñoû (bôûi vì coù theå bò vieâm thaän do lupus)
B. Tim vaø phoåi: tuoåi lyù töôûng laø döôùi 40 tuoåi ñoái vôùi nam, vaø döôùi 45 ñoái vôùi nöõ, nhöng
ñeán treân 60 tuoåi cuõng ñöôïc söû duïng tuyø vaøo tình traïng cuûa quaû tim vaø khaû naêng cuûa
ngöôøi nhaän. Tröôùc khi laáy taïng beänh nhaân phaûi ñöôïc khaùm bôûi baùc só chuyeân khoa veà
tim maïch, xaùc ñònh raèng khoâng coù beänh lyù veà tim ( beänh lyù cô tim, khieám khuyeát veà
valve tim, beänh tim sô vöõa ñoäng maïch, tình traïng sau gheùp bypass maïch vaønh.
Khoâng bò tieåu ñöôøng phuï thuoäc insuline.
C. Gan: treân 1 thaùng tuoåi. Chöùc naêng gan bình thöôøng (SGOT, SGPT, LDH, bilirubine
(tröïc tieáp, giaùn tieáp, toaøn phaàn) trong giôùi haïn bình thöôøng hoaëc trong giôùi haïn cho
pheùp, co cuïc maùu bình thöôøng. Khoâng coù tieàn söû cuûa beänh gan.
D. Tuî: tuoåi töø 15 -40. khoâng bò tieåu ñöôøng. Xeùt nghieäm men tuî vaø ñöôøng maùu bình
thöôøng.
3. Caùc moâ
A. Giaùc maïc: treân 1 tuoåi. Bò ung thö hoaëc nhieãm truøng laø khoâng nhaän ( beänh daïi hoaëc
Creutzfeldt-Jakob laø choáng chæ ñònh ).
B. Da: tuoåi 15-65. Loaïi tröø neáu bò ung thö.
C. Xöông: tuoåi 15-65. Loaïi tröø neáu bò ung thö.
D. Tuyû xöông: tuoåi ≤ 50.
E. Valve tim: tuoåi ≤ 55.
HIEÁN TAÏNG ÔÛ BEÄNH NHAÂN U NAÕO.
Trong soá nhöõng beänh nhaân U naõo:
1. Nhöõng beänh nhaân khoâng laø öùng cöû vieân cho taïng:
A. U di caên ñeán naõo.
B. Nhöõng u ñaõ bò thao taùc sinh thieát hay caét boû.
C. Beänh nhaân u naõo ñaõ ñöôïc ñaët shunt.

2. Nhöõng beänh nhaân coù theå laø öùng cöû vieân cho taïng, nhöng ñöôïc xem laø ngöôøi hieán taïng coù
nguy cô cao bao goàm:
A. Glioblastoma multiforme.
B. Anaplastic astrocytoma
C. Medulloblastoma
3. Nhöõng öùng cöû vieân khoâng phaûi nguy cô cao:
A. Hemangioblastoma
B. Meningioma.
Löïa choïn, neáu khoâng coù di caên treân CT ( ngöïc buïng, chaäu) vaø khoâng phaùt hieän thaáy vaøo thôøi
ñieåm laáy taïng, thì sinh thieát naõo laø neân ñöôïc thöïc hieän sau khi phuû taïng ñònh laáy ñöôïc phôi baøy.
Phaãu thuaät sinh thieát naõo naøy ñöôïc thöïc hieän cuøng luùc naøy, taïng chæ ñöïôc laáy khi coù keát quaû sinh
thieát chöùng minh nhö danh saùch lieät keâ caùc loaïi u naõo nhö treân.
XÖÛ LYÙ SAU CHEÁT NAÕO ÑEÅ HIEÁN TAÏNG.
Löu yù: moät tröôøng hôïp cheát naõo xaûy ra, tieáp theo laø tình traïng tim maïch khoâng oån ñònh seõ xaûy
ra, giai ñoaïn naøy thöôøng thì chæ xay ra trong 3-5 ngaøy, vaø ñoøi hoûi söû duïng thuoác vaän maïch ñeå xöû
lyù. Dòch vaø ñieän giaûi bò roái loaïn do maát ñieàu hoaø vuøng haï ñoài caàn phaûi ñöôïc ñöa veà bình thöôøng.
Trong moät vaøi tröôøng hôïp, thì nhòp tim cuûa ngöôøi cheát naõo coù theå duy trì ñeán vaøi thaùng.
7. Coâng nhaän: phaûi ñöôïc chaáp thuaän töø phía ngöôøi baûo veä hôïp phaùp cuûa ngöôøi hieán taïng.
Cuõng phaûi ñöôïc söï thoáng nhaát cuûa ngöôøi khaùm hoaëc cuûa vaên phoøng ñieàu tra veà caùi cheát
cho taát caû caùc tröôøng hôïp phaûi döôùi thaåm quyeàn cuûa hoï (ôû haàu heát caùc bang, cheát do tai
naïn, trong 24 giôø nhaäp vieän).
8. Kyù teân vaø ghi nhaän ngaøy giôø tuyeân boá beänh nhaân cheát naõo.
9. Tieáp xuùc vôùi ngöôøi nhaän taïng trong thôøi giam sôùm nhaát coù theå.
10. Boû daàn thuoác vaän maïch neáu coù theå. Kieåm soaùt huyeát aùp baèng boài hoaøn theå tích baát cöù
khi naøo coù theå (sau cheát naõo, söï saûn xuaát ADH ngöøng laïi, gaây ra ñaùi thaùo nhaït vôùi cung
löôïng nöôùc tieåu cao, do ñoù moät löôïng lôùn dòch ñöôïc boài hoaøn vaøo laø ñaõ ñöôïc ñoaùn tröôùc
(250-500ml/h laø thöôøng). Haàu heát caùc trung taâm traùnh ñuøng caùc ADH ngoaïi sinh
(vasopressin (Pitressine)) neáu coù theå vì chöùc naêng cuûa thaän giaûm gia taêng trong cheát
naõo.
B. Baét ñaàu vôùi crystalloid (D5% trong ¼ Nornal saline + 200mEq KCL/L laø moät löïa
choïn toát ñeå boài hoaøn laïi nöôùc töï do), buø löôïng baèng soá ml nöôùc tieåu + 100ml/h
ñöôïc duy trì.
C. Söû duïng clloid (FFP, albumine…) neáu khoâng theå duy tri huyeát aùp baèng buø nöôùc.
D. Söû duïng vaän maïch neáu coøn haï huyeát aùp. Baét ñaàu vôùi dopamine leàu thaáp, taêng
daàn ñeán 10µg/kg/phuùt. Theâm dobutamine neáu vaãn coøn haï huyeát aùp vôùi lieàu töông
töï.
E. Neáu cung löôïng nöôùc tieåu vaãn treân 300ml/h sau caùc ño löôøng treân, thì söû duïng
ADH (vasopressin (Pitressine) ñöôïc öa thích hôn laø DDAVP ñeå traùnh suy giaûm
chöùc naêng thaän)

11. Thyroglobuline tieâm tónh maïch nhaèm bieán ñoåi nhöøng teá baøo töø chuyeån hoaù kî khí
thaønh hieáu khí giuùp ñeå phoøng ngöøa söï suy suïp veà tim maïch.
ÑAÙNH GIAÙ XEÙT NGHIEÄM:
Xeùt ngieäm toång quaùt ñaàu tieân
1. Huyeát thanh: VDRL hoaëc RPR, HbsAg, HIV, CMV, nhoùm maùu ABO, kieåu HLA moâ.
2. Sinh hoaù: ñieän giaûi, ñöôøng, BUN, creatinine, calcium, phosphate, chöùc naêng gan, phaân
tích nöôùc tieåu.
3. huyeát hoïc: coâng thöùc maùu, PT/PTT.
4. Vi sinh: caáy maùu, nöôùc tieåu, phaân, nhuoäm gram phaân.
Ngöôøi cho thaän:
4. Xeùt nghieäm toång quaùt (xem treân), kieåm tra BUN, creatinine moãi ngaøy.
5. Kieåm tra ñieän giaûi moãi 12 giôø (thay ñoåi cho phuø hôïp).
Ngöôøi cho gan:
6. Xeùt nghieäm toång quaùt (xem treân), kieåm tra LDH, SGOT, SGPT, bilirubine ( tröïc tieáp,
giaùn tieáp, toaøn phaàn).
Ngöôøi cho tim:
7. Taát caû caàn phaûi ñöôïc sieâu aâm tim ñaùnh giaù tröôùc khi cho taïng.

DÒCH NAÕO TUYÛ
ÑAÏI CÖÔNG
Dòch naõo tuyû quanh naõo vaø tuyû soáng, coù chöùc naêng haáp thuï caùc chaán ñoäng cho heä thaàn kinh
trung öông. Ñoàng thôøi cuõng coù chöùc naêng mieãn dòch töông töï nhö heä thoáng lympho. Noù tuaàn
hoaøn trong khoang döôùi nheän, giöõa maøng nheän vaø maøng meàm.
Dòch naõo tuyû bình thöôøng trong, khoâng maøu, vôùi tyû troïng 1.007 vaø PH
= 7.33-7.35.
Saûn xuaát DNT:
80% dòch naõo tuyû ñöôïc saûn xuaát töø ñaùm roái maïch maïc cuûa naõo thaát beân vaø naõo thaát IV, (95%
DNT ñöôïc saûn xuaát töø ñaùm roái maïch maïc naõo thaát beân). Haàu heát phaàn coøn laïi saûn xuaát trong
naõo naèm ôû moâ keõ. Moät löôïng nhoû cuõng coù theå ñöôïc saûn xuaát bôûi caùc teá baøo maøng naõo thaát
(ependymal) naèm ôû naõo thaát. Taïi tuyû soáng, noù cuõng ñöôïc saûn xuaát töø maøng cöùng cuûa goác reã thaàn
kinh. Baûng 10.1: cho thaáy ñaëc tính DNT, theå tích vaø aùp löïc.
Baûng 10.1: aùp xuaát, theå tích, saûn xuaát dòch naõo tuyû bình thöôøng.
Treû em Ngöôøi lôùn
Ñaëc tính
Môùi sanh 1-10 tuoåi
Toång theå tích (ml) 5 150 (50% trong naõo, 50% ôû tuyû soáng)
Toác ñoä hình thaønh 25ml/ngaøy 0.3-0.35ml/phuùt (450-750ml/ngaøy)
Aáp löïc cmH2O 9-12
Trung bình: 10.
Bình thưôøng: <15
Ngöôøi lôùn:7-15 (>18 laø baát thöôøng)
Ngöôøi treû <18-20.
Toác ñoä saûn xuaát DNT:
ÔÛ ngöôøi lôùn, DNT ñöôïc saûn xuaát vôùi toác ñoä 0.3ml/phuùt, 450ml/24giôø. Ñieàu naøy coù nghóa laø ôû
ngöôøi lôùn dòch naõo tuyû thay môùi 3 laàn moät ngaøy. Toác ñoï hình thaønh phuï thuoäc vaøo aùp löïc noäi soï (
ngoaïi tröø trong tröôøng hôïp giôùi haïn khi aùp löïc noäi soï khaù cao, löu löôïng maùu naõo bò giaûm).
Haáp thu DNT:
DNT ñöôïc haáp thu bôûi caùc haït villi nheän naèm doïc theo xoang tónh maïch maøng cöùng. Caùc vò trí
haáp thu khaùc bao goàm: ñaùm roái maïch maïc, heä thoáng lympho. Tyû leä haáp thu tuyø thuoäc vaøo aùp löïc.
THAØNH PHAÀN DÒCH NAÕO TUYÛ.
Thaønh phaàn cuûa DNT coù söï khaùc bieät moät chuùt ôû trong naõo thaát nôi maø phaàn lôùn noù saûn xuaát ra
ôû ñaây so vôùi DNT trong khoang döôùi nheän ôû tuyû soáng.

THAØNH PHAÀN TEÁ BAØO:
DNT bình thöôøng ôû ngöôøi lôùn, coù khoaûng 0-5 teá baøo lympho hoaëc teá baøo ñôn nhaân trong
1mm3
, khoâng coù teá baøo ña nhaân hoaëc hoàng caàu. Trong tröôøng hôïp khoâng coù hoàng caàu, thì 5-10
teá baøo baïch caàu trong 1mm3
laø ñaùng nghi ngôø, vaø treân 10 tb/mm3
laø xaùc ñònh baát thöôøng. Baûng
10.2.
Baûng 10.2: Thaønh phaàn dòch naõo tuyû.
Thaønh phaàn Ñôn vò DNT Huyeát töông
Tæ leä DNT:
huyeát töông
ALTT mOsm/L 295 295 1.0
H2O 99% 93%
Na mEq/L 138 138 1.0
CL mEq/L 2.8 4.5 0.6
K mEq/L 119 102 1.2
Ca mEq/L 2.1 4.8 0.4
pCO2 mmHg 47 41 1.1
pH 7.33 7.41
pO2 mmHg 43 104 0.4
Glucose Mg/dl 60 90 0.67
Lactate mEq/L 1.6 1.0 1.6
Pyruvate mEq/L 0.08 0.11 0.73
Lactate:pyruvate 26 17.6
Protein TP Mg/dl 35 7000 0.005
Albumin Mg/L 155 36600 0.004
IgG Mg/l 12.3 9870 0.001
Baûng 10.3: Thay ñoåi theo tuoåi.
Nhoùm tuoåi BC/mm3
HC/mm3 Protein
(mg/dl)
Glucose
(mg/dl)
Tyû leä glucose
(DNT:HT)
Treû môùi sanh
Preemie
Term 10
7-8
Nhieàu
Trung bình
150
80
20-65
30-120
0.5-1.6
0.4-2.5
Treû nhoû
1-12 thaùng
1-2 naêm
5-6
2-3
0
0
15-80
15
Treû lôùn 2-3 0 20
Treû 5-15 2-3 0 25
Ngöôøi lôùn 3 0 30 40-80 0.5
Ngöôøi giaø 5 0 40

Baûng 10.4: Phaùt hieän söï thay ñoåi dòch naõo tuyû trong caùc beänh lyù khaùc nhau
Beänh lyù
Aùp löïc
(cmH2O)
Hieän dieän Teá baøo
Protein Glucose
(%HT)
Linh tinh
Bình
thöôøng
7-18 Khoâng maøu
Khoâng HC,
BC.0-5 teá baøo
momo
15-45 50
VMNmuû Taêng Ñuïc
Ít – 20K (ña
soá laø BC ña
nhaân)
100-1000 <20
Ít teá baøo
(sôùm), hoaëc ñaõ
ñöôc ñieàu trò
VNMN
do virus
Bình
thöôøng
Bình thöôøng
It- 350 (ña soá
moâno)
40-100 Bt
Guilain
Barre
Bình
thöôøng
Bình thöôøng Bình thöôøng 50-1000 Bt
Taêng Protein,
thöôøng laø IgG
Polio
Bình
thöôøng
Bình thöôøng 50-250(moâno) 40-100 Bt
Lao MN Taêng
Traéng ñuïc,
vaøng,
50-500
(lympho,
moâno)
60-700 20-40 AFB(+),
VMN
naám
Taêng Traéng ñuïc 30-300(moâno) 100-700 <30
India ink (+)
vôùi
cryptococcus
VMN kí
sinh
truøng
Taêng neáu
taéc
Bình thöôøng
BT hoaëc taêng
0-800
Taêng Bt
Aùp xe NMC ôû
tuyû
Chaïm
thöông
Bình
thöôøng
Ñoû, treân
maët khoâng
maøu
HC:BC baèng
trong maùu
ngoaïi vi
Taêng nheï Bt
HC giaûm trong
caùc oáng keá
tieáp, khoâng coù
xanthochronic
XHDN Taêng
Ñoû, treân beà
maët laø
xanthochro
nic
Sôùm: taêng HC
Muoän: taêng
BC
50-400
100-800
Bt hoaëc
giaûm
HC bieán maát
sau 2 tuaàn,
xanthochronic
coù theå xuaát
hieän trong
nhieàu tuaàn
MS
Bình
thöôøng
Bình thöôøng
50-500 moâno Bt-800 Bt
Thöôøng taêng
gama
glubolins.

CHAÏM THÖÔNG
Phaân bieät DNT cuûa XHDN vaø chaïm thöông.
Nhöõng daáu hieäu ñieån hình cuûa XHDN (xem trang 784), moät vaøi ñaëc ñieåm höõu ích ñeå
phaân bieät XHDN vôùi Chaïm thöông cho thaáy ôû baûng 10.5.
Baûng 10.5: Caùc ñaëc ñieåm phaân bieät XHDN vaø Chaïm thöông.
Ñaëïc ñieåm Chaïm thöông XHDN
Ñeám HC
Thay ñoåi ( so saùnh oáng ñaàu
vaø oáng cuoái)
Thay ñoåi raát ít
Tæ leä BC/HC Gioáng tyû leä BC/HC (maùu) > BC/HC (maùu)
Beà maët Trong
Xanthochromia (hieám trong
<2h, hieän dieän 70% 6h, >90%
12h sau XHDN)
Cuïc maùu ñoâng Thöôøng coù, >200.000/mm3
Thöôøng khoâng coù
Protein = protein (maùu) > Protein (maùu)
Choïc lai ôû vò trí cao hôn. DNT trong DNT vaãn ñoû
Aùp löïc môû. BT Taêng
DÒCH NAÕO TUYÛ NHAÂN TAÏO
Moät soá coâng thöùc DNT ñöôïc ñeø nghò trong nhieàu naêm ñeå ñöa ra moät coâng thöùc gaàn sinh lyù nhaát
veà: PH
, ALTT, CO2, vaø noàng ñoä cuûa ion hoaït hoaù qua maøng cuûa DNT. Trong nhieàu tröôøng hôïp,
nöôùc muoái sinh lyù ñöôïc söû duïng trong phaãu thuaät naõo, toû ra khoâng coù aûnh höôûng gì caû. Tuy
nhieân, trong phaãu thuaät noäi soi ngoaïi thaàn kinh moät löôïng lôùn dòch ñöôïc söû duïng trong suoát quaù
trình phaãu thuaät hoaø laàn vôùi DNT laøm cho noù khoâng coøn laø moät dung dòch sinh lyù. Tuy nhieân,
taùc ñoäng cuûa nöôùc moái sinh lyù ngaøy nay vaãn chöa ñöôïc chöùng minh.
Ñaûm baûo cho dung dòch coù nhieät ñoä sinh lyù laø raát toát khi ñöa vaøo DNT.
Dung dòch Elliott.
Ñöôïc bieát nhö laø dung dich B cuûa Elliott vaø Jasper: coâng thöùc cuûa noù ñaõ ñöôïc nghieân cöùu
kyõ löôõng vaø ñöôïc söû duïng roäng raõi tröôùc kia.

DOØ DÒCH NAÕO TUYÛ
Coù hai nhoùm nguyeân nhaân lôùn:
1. Töï phaùt: hieám.
2. Sau phaãu thuaät hoaëc sau chaán thöông: 67-77% caùc tröôøng hôïp. Bao goàm sau phaãu
thuaät xuyeân qua xoang böôùmvaø phaãu thuaät saøn soï.
A. Xaûy ra ngay laäp töùc .
B. Xaûy ra treã.
Doø DNT neân ñöôïc nghó tôùi ôû moät beänh nhaân coù chaûy dòch ra ôû tai hoaëc ôû muõi sau chaán thöông
ñaàu , hoaëc vieâm mnaøg naõo taùi phaát.
Ñöôøng doø coù theå cuûa DNT:
1. Teá baøo khí cuûa xöông chuûm ( ñaëc bieät phaãu thuaät hoá sau ví duï nhö u daâqy thaàn kinh
thính giaùc )
2. Caùc teá baøo khí cuûa xoang böôùm ( ñaëc bieät laø caùc phaãu thuaät qua xoang böôùm)
3. Maûnh saøng / maùi saøng ( hoá soï traùn)
4. Xoang traùn.
5. Thoaùt vò vaøo trong hoaønh yeân troáng vaø sau ñoù ñi vaøo xoang böôùm.
6. Doïc theo ñoäng maïch caûnh trong.
7. Hoá Rosenmuller: vò trí töø treân ñeán xoang hang, coù theå ñöôïc boäc loä baèng maøi maáu giöôøng
tröôùc cho pheùp tieáp caän vôùi aneurysm cuûa ñoäng maïch maét.
8. Vò trí môû nhaát thôøi ôû beân cuûa oáng soï haàu.
9. Veát thöông soï naõo.
10. Xöông ñaù hoaëc oáng tai trong: sau vôõ xöông thaùi döông hoaëc phaãu thuaät u daây thính giaùc.
A. Chaûy qua ñöôøng muõi: qua tai giöõa –> voøi eustachian –> ñeán muõi haàu.
B. Chaûy qua tai: theo höôùng thuûng maøng nhó -> oáng tai ngoaøi.
DOØ DÒCH NAÕO TUYÛ DO CHAÁN THÖÔNG.
Xuaát hieän ôû 2-3% trong taát caû caùc chaán thöông ñaàu, 60% xuaát hieän trong nhöõng ngaøy ñaàu
sau chaán thöông, 95% trong 3 thaùng. 70% caùc tröôøng hôïp doø DNT qua muõi ngöng trong moät
tuaàn, vaø thöôøng trong 6 thaùng trong nhöõng trôøng hôïp coøn laïi. Caùc tröôøng hôïp khoâng do chaán
thöông chæ ngöng doø töï nhieân trong 33%. Tyû leä ngöôøi lôùn: treû em laø 10:1, hieám tröôùc 2 tuoåi.
Maát muøi laø raát thöôøng gaëp trong doø DNT do chaán thöông (78%), hieám thaáy trong tröôøng hôïp
doø DNT tuyû töï phaùt. Haàu heát (80-85%) doø DNT qua tai seõ ngöng trong 5-10 ngaøy.
Doø DNT gaëp trong 8,9% cuûa 101 tröôøng hôïp veát thöông soï naõo vaø taêng tyû leä nhieãm truøng
so vôùi nhöõng beänh nhaân khoâng doø (50% so vôùi 4.6%). Phaãu thuaät saøn soï gaây ra doø DNT leân
ñeán 30% ñaõ ñöôïc baùo caùo.

DOØ DÒCH NAÕO TUYÛ TÖÏ PHAÙT.
Doø DNT khoâng do chaán thöông xaûy ra ôû ngöôøi lôùn treân 30 tuoåi. Thöôøng laø tieàm aån. Coù theå
nhaàm laãn vôùi vieâm muõi dò öùng. Khoâng gioáng nhö doø DNT do chaán thöông, nhöõng loaïi naøy coù
khuynh höôùng doø töøng ñôït. Khöùu giaùc thöôøng ñöôïc baûo toàn, vaø khí trong naõo laø ít khi coù.
Thænh thoaûng coù lieân quan vôùi caùc beänh lyù sau:
1. Khuyeát saøn soï tröôùc ( maûnh saøng ) hoaëc hoá soï giöõa.
2. Hoäi chöùng roãng hoá yeân: tieân phaùt hoaëc sau phaãu thuaät qua xoang böôùm.
3. Taêng aùp löïc noäi soï vaø hoaëc ñaàu nöôùc.
4. Nhieãm truøng xoang caïnh muõi.
5. Böôùu: bao goàm adenoma tuyeán yeân, meningioma.
6. Daáu tích coøn laoïi cuûa oáng soï haàu.
7. AVM
HOÁ SAU:
1. ÔÛ treû em: thöôøng hieän dieän vôùi hoaëc laø vieâm maøng naõo hoaëc laø maát thính löïc.
A. Chöùc naêng meâ ñaïo ñöôïc baûo toàn (thính löïc vaø thaêng baèng): nhöõng beänh nhaân naøy
thöôøng hieän dieän vôùi bieåu hieän cuûa vieâm maøng naõo. Qua 03 ñöôøng doø thöôøng thaáy:
1. OÁng maët: coù theå doø vaøo trong tai giöõa.
2. OÁng ñaù chuûm: doïc theo ñoäng maïch ñeán nieâm maïc cuûa xoang khí xöông chuûm.
3. Khe Hirtl: noái hoá sau ñeán haï nhó.
B. Nhöõng söï baát thöôøng cuûa meâ nhó (maát thính löïc): laø moät trong nhieàu kieåu thieåu saûn
Mundini, thöôøng hieän dieän xung quanh meâ nhó / oác tai phaù huyû thoâng qua loã troøn
hoaëc loã baàu duïc ñi vaøo oáng tai.
2. Ngöôøi lôùn: thöôøng bieåu hieän ñieác daãn truyeàn, chaûy thanh dòch, vieâm maøng naõo (thöôøng
sau moät giai ñoaïn vieâm tai giöõa), hoaëc aùp xe naõo. Xuaát hieän haàu heát thoâng thöôøng qua
hoá soï giöõa. Coù theå do haït maøng nheän aên moøn vaøo thaønh phaàn xoang khí.
COÄT SOÁNG:
Thöôøng hieän dieän vôùi ñau ñaàu theo tö theá keøm theo coå cöùng, ñau.
VIEÂM MAØNG NAÕO TRONG DOØ DÒCH NAÕO TUYÛ.
Taàn xuaát doø DNT sau chaán thöông ñaàu vaøo khoaûng 5-10%, tyû leä naøy taêng cao hôn ôû nhoùm
coù doø DNT keùo daøi treân 7 ngaøy. Vieâm maøng naõo gaëp thoâng thöôøng hôn ôû nhoùm beänh nhaân
doø DNT töï phaùt. Nguy cô coù theå cao hôn ôû beänh nhaân doø DNT sau phaãu thuaät ngoaïi thaàn
kinh hôn laø doø DNT do chaán thöông do taêng aùp löïc noäi soï thöôøng xaûy ra muoän (eùp DNT ra
ngoaøi). Neáu vò trí doø DNT khoâng xaùc ñònh ñöôïc tröôùc khi ñieàu trò phaãu thuaät thì 30% seõ bò
taùi phaùt doø DNT sau phaãu thuaät, vaø 5-15% beänh nhaân naøy bò vieâm maøng naõo tröôùc khi doø
DNT naøy ñöôïc bít.
Vieâm maøng naõo coù theå thuùc ñaåy moät thay ñoåi vieâm taïi vò trí doø daãn ñeán ngöng doø.
Vieâm maøng naõo do pheá caàu laø taùc nhaân thoâng thöôøng nhaát (83% caùc tröôøng hôïp), töû vong
thaáp hôn vieâm maøng naõo do pheá caàu khoâng underlying fistular (döôùi 10% vaø 50%), coù theå
bôûi vì treã thöôøng thaáy ôû ngöôøi giaø. Tieân löôïng ôû treû em thì raát xaáu.

ÑAÙNH GIAÙ:
Xaùc ñònh doø dòch naõo tuyû qua tai hoaëc qua muõi.
1. Nhöõng ñaëc ñieåm cuûa dòch nghi ngôø laø dòch naõo tuyû.
A. Dòch trong nhö nöôùc (tröø khi bò nhieãm truøng, hoaëc coù laãn maùu).
B. Dòch khoâng gaây bôûi traày da ôû trong hay ngoaøi muõi.
C. Nhöõng beänh nhaân bò soå muõi thöôøng moâ taû coù vò maën
D. Dòch thu ñöôïc mang ñi ñònh löôïng glucose. DNT bình thöôøng laø >30mg% (thöôøng
thaáp hôn nöõa trong vieâm maøng naõo), coøn dòch tieát nöôùc maét vaø nieâm maïc thì
thöôøng döôùi 5%. Moät test aâm tính laø khaù höõu ích ñeå loaïi tröø DNT, nhöng coù ñeán
45-75% aâm tính giaû.
E. B2 –transferrine: hieän dieän trong DNT, nhöng khoâng coù trong nöôùc maét, nöôùc boït,
dòch tieát ôû muõi vaø huyeát thanh (ngoaïi tröø treû môùi sinh vaø beänh nhaân coù beänh lyù veà
gan). Noù ñöôïc phaùt hieän baèng ñieän di protein. 0.5ml dòch cho vaøo oáng voâ truøng,
ñöôïc ñeå vaøo thuøng nöôùc ñaù khoâ ñöa ñeán phoøng xeùt nghieäm ñeå laøm xeùt nghieäm
naøy.
F. Daáu hieäu voøng nhaãn: khi doø DNT bò nghi ngôø nhöng dòch bò pha laãn moät ít maùu.
Nhoû moät ít dòch leân mieáng vaûi. Moät voøng maùu ñöôïc bao bôûi moät voøng dòch trong
roäng hôn beân ngoaøi (goïi laø voøng ñoâi) gôïi yù ñoù laø DNT.
2. Daáu hieäu coù khí trong naõo hieän dieän treân XQ haqy CT scanner.
3. Cisternogram: tieâm vaøo dòch tuyû soáng chaát phoùng xaï haït nhaân sau ñoù chuïp nhaáp nhaùy
ñoà hoaëc tieâm chaát caûn quang sau ñoù chuïp CT scanner.
4. Maát muøi hieän dieän trong khoaûng 5% doø DNT.
5. Sau phaãu thuaät saøn soï (ñaëc bieät lieân quan ñeán treân beà maët cuûa thaàn kinh ñaù lôùn). Coù theå
coù moät giaû doø DNT qua muõi do muõi taêng tieát vì maát ñieàu hoaø töï ñoäng cuûa nieâm maïc muõi
cuøng beân vôùi phaãu thuaät. Thöôøng ñi keøm vôùi ngheït muõi, maát tieát nöôùc maét cuøng beân,
thænh thoaûng coù ñoû böøng maët.
VÒ TRÍ CUÛA DOØ DÒCH NAÕO TUYÛ.
90% caùc tröôøng hôïp chaån ñoaùn khoâng caàn ñeán chuïp caûn quang hay nhaáp nhaùy ñoà.
1. CT loaïi tröø ñaàu nöôùc vaø taéc ngheõn do u. Bao goàm nhöõng laùt caét coronal moûng qua hoá soï
tröôùc ra sau ñeán hoaønh yeân.
A. Khoâng caûn quang (löïa choïn): khaûo sat xöông.
B. Caûn quang: vò trí doø thöôøng lieân quan vôùi choã baét caûn quang baát thöôøng hôn so vôùi moâ
naõo laân caän ( coù theå do phaûn öùng vieâm ).
2. Chuïp CT vôùi chaát caûn quang tan trong nöôùc (phöông phaùp ñöôïc löïa choïn).
3. XQ soï qui öôùc chæ coù giaù trò trong 21% tröôøng hôïp
4. Test cuõ (töø boû do caùc caän laâm saøng thöôøng hay söû duïng ôû treân)
A. Pluridirectional tomography: toát hôn trong doø DNT do chaán thöông.
B. Chuïp beå neàn baèng phoùng xaï haït nhaân: coù theå höõu ích ñoái vôùi caùc loã doø quaù nhoû, quaù
chaäm treân chuïp CT beå neàn vôùi chaát caûn quang tan trong nöôùc
5. MRI: ít duøng ñeå xaùc ñònh loã doø DNT (xem ôû döôùi).

CHUÏP CT BEÅ NEÀN VÔÙI CHAÁT CAÛN QUANG TAN TRONG NÖÔÙC.
Ñaây laø phöông phaùp ñöôïc löïa choïn. Test naøy ñöôïc thöôïc hieän neáu:
1. Khoâng xaùc ñònh ñöôïc loã doø treân CT ( laùt caét coronal)
2. Khi beänh nhaân ñang coù doø DNT treân laâm saøng ( vj trí cuûa noù chæ thænh thoaûng ñöôïc xaùc
ñònh trong luùc noù ngöng hoaït ñoäng)
3. Khi coù nhieàu khuyeát xöông ñöôïc xaùc ñònh, ñeå xaùc ñònh caùi vò trí doø ñang hoaït ñoäng laø raát
caàn thieát.
4. Neáu khuyeát xöông thaáy treân CT khoâng coù lieân quan thay ñoåi baát thöôøng caûn quang so
vôùi moâ naõo laân caän.
Kyõ thuaät:
Söû duïng iohexol ( ñöôïc thay theá metrizamide 6-7ml cuûa 190-220mg/ml) chích vaøo
khoang döôùi nheän cuûa thaét löng vôùi kim choïc doø tuyû soáng thaét löng soá 22 ( hoaëc 5ml choïc vaøo
khoaûng C1-C2 ). Beänh nhaân naèm saáp tö theá trendelenburg trong 3 phuùt vôùi coå gaäp nheï, luùc chuïp
CT ngöôøi ta ñeå beänh nhaân naèm saáp vôùi ñaàu ngöûa toái ña caét coronal moûng 5mm vôùi 3mm overlap
( coù theå söû duïng laùt caét 1.5mm neáu caàn thieát). Coù theå duøng nghieäm phaùp kích thích (chuïp
coronal tö theá saáp hoaëc tö theá doø DNT, duøng nöôùc muoái sinh lyù truyeàn qua khoang döôùi maøng
tuyû ( caàn phaûi söû duïng maùy bôm Harvard ).
Tìm kieám oå ñoïng thuoác caûn quang trong xoang khí. Thaáy maát lieân tuïc cuûa xöông treân CT nhöng
khoâng coù chaát cane quang chaûy ra coù theå khoâng phaûi laø vò trí cuûa doø DNT.
MRI:
MRI cung caáp ít nhöõng thoâng tin veà vò trí doø, nhöng noù giuùp loaïi boû caùc u hoá sau, roãng
tuyeán yeân toát hôn CT. caû CT vaø MRI coù theå loaïi tröø ñöôïc ñaàu nöôùc.
ÑIEÀU TRÒ:
Nhaïy beùn sau chaán thöông, theo doõi ñaõ chöùng minh ña soá caùc tröôøng hôïp loã doø töï bít.
Khaùng sinh döï phoøng: ñang baøn caõi. Khoâng coù söï khaùc bieät veà taàn suaát hoaëc töû vong do vieâm
maøng naõo giöõa beänh nhaân ñieàu trò vaø khoâng ñieàu trò baèng khaùng sinh döï phoøng. Do ñoù laïm duïng
laø neân traùnh.
DOØ DÒCH NAÕO TUYÛ DAI DAÚNG SAU PHAÃU THUAÄT HOAËC SAU CHAÁN THÖÔNG.
Ñieàu trò khoâng phaãu thuaät:
1. Ño aùp löïc noäi soï thaáp:
A. Nghæ ngôi tai giöôøng: maëc duø naèm baát ñoäng taïi giöôøng coù theå caûi thieän trieäu
chöùng, khoâng coù lôïi ích khaùc cuûa vieäc naèm taïi giöôøng.
B. Traùnh taùo boùn, haét hôi nhaûy muõi.
C. Acetazolamide 250mg uoáng ñeå laøm giaûm söï saûn xuaát DNT.
D. Haïn cheá dòch, buø vôùi möùc doä vöøa phaûi ( caån thaän: trong phaãu thuaät xuyeân xoang
böôùm coù theå gaây ra ñaùi thaùo nhaït: 1500ml/ngaøy ôû ngöôøi lôùn, 75% löôïng dòch duy
trì treân ngaøy ôû treû em.

2. Neáu doø DNT dai daúng ( caån thaän: ñaàu tieân phaûi loaïi tröø ñaàu nöôùc taéc ngheõn treân CT hoaëc
MRI)
A. Choïc doø thaét löng: laøm giaûm aùp löïc gaàn baèng aùp löïc khoâng khí hoaëc cho ñeán khi
beänh nhaân ñau ñaàu. Hoaëc:
B. Daãn löu thaét löng lieân tuïc (CLD): ñaët catheter qua da. Ñeå ñaàu cao 10-15 ñoä vaø
bình chöùa dòch ñaët ngang möùc vai, (ñieàu chænh thaáp xuoáng neáu doø vaãn dai daúng).
Caàn phaûi theo doõi taïi ICU. Neáu beänh nhaân dieãn bieán xaáu ñi taïi möùc daãn löu thì
ngay laäp töùc phaûi ngöng daãn löu, ñaët beänh nhaân tö theá naèm treân maët giöôøng
phaúng ( hoaëc tö theá trendelenburg nheï ), baét ñaàu cho thôû O2 100%, chuïp CT,
hoaëc chuïp XQ soï taïi giöôøng ( ñeå loaïi tröø taêng aùp löïc do khí trong naõo do huùt khí
vaøo).
3. Ñieàu trò ngoaïi khoa ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp doø DNT dai daúng.
ÑIEÀU TRÒ NGOAÏI KHOA.
Nhöõng chæ ñònh can thieäp ngoaïi khoa
1. Doø DNT do chaán thöông keùo daøi treân 2 tuaàn maëc duø ñaõ ñieàu trò noäi khoa.
2. Doø DNT töï phaùt hoaëc doø DNT treã sau chaán thöông hoaëc sau phaãu thuaät: thöôøng phaûi
phaãu thuaät ngoaïi khoa bôûi vì taàn xuaát taùi phaùt cao.
3. Doø DNT coù bieán chöùng vieâm maøng naõo.
Vôõ xöông ñaù:
Coù theå doø DNT qua tai hoaëc qua muõi ( theo voøi eustachian ).
1. Sau phaãu thuaät hoá sau: phaãu thuaät u daây thaàn kinh thính giaùc.
2. Sau vôõ xöông chuûm: coù theå ñöôïc tieáp caän khuynh höôùng gaëm roäng raõi xöông chuûm.
Doø dòch naõo tuyû qua maûnh saøng:
Ñöôøng tieáp caän ngoaøi maøng cöùng:
Thöôøng ñöôïc caùc phaãu thuaät vieân tai muõi hoïng öa thích. Neáu môû soï traùn ñöôïc thöïc hieän,
thì moät ñöôøng vaøo trong maøng cöùng laø neân ñöïôïc söû duïng khi vaán ñeà khoù khaên naûy sinh taùch
maøng cöùng ra khoûi hoá soï traùn, nôi maø maøng cöùng luoân deã bò raùch ôû ñaây vaø thaät laø khoù ñeå bieát
raèng lieäu coù phaûi choã raùch ñöôïc xaùc ñònh coù phaûi laø nguyeân nhaân gaây ra doø hay laø raùch do phaãu
thuaät vieân gaây ra. Fluorescine tieâm vaøo DNT coù theå giuùp chöùng minh doø trong luùc moå ( thaän
troïng: phaûi ñöôïc pha loaõng ñeå laøm giaûm nguy cô ñoäng kinh ).
Ñöôøng tieáp caän trong maøng cöùng:
Ñaây laø phöông phaùp thöôøng ñöôïc löïa choïn. Neáu vò trí doø khoâng xaù ñònh ñöôïc tröôùc moå, söû duïng
ñöôøng môû soï traùn hai beân.
Kyõ thuaät toång quaùt cho ñöôøng vaøo trong maøng cöùng:
Sau moå: daãn löu thaét löng sau môû soï coøn ñang baøn caõi. Moät vaøi tröôøng hôïp caûm thaáy
raèng aùp löïc cuûa DNT giuùp taêng khaû naêng laøm bít loã doø. Neáu söû duïng thì ñaët tuùi daãn löu taïi möùc
ngang vai trong 3-5 ngaøy.
Xem xeùt moät daãn löu thaét löng hoaëc moät VP-shunt neáu taêng aùp löïc noäi soï hoaëc ñaàu nöôùc ñöôïc
chöùng minh.

Doø dòch naõo tuyû qua xoang böôùm: Doø DNT sau phaãu thuaät xuyenâ xoang böôùm.
1. Choïc doø thaét löng hoaëc daãn löu thaét löng lieân tuïc: aùp löïc >150mmH2O keùo daøi hoaëc
xanthochronic trong dòch naõo tuyû
A. Neàu doø DNT keùo daøi treân 3 ngaøy: taùi taïo laïi xoang böôùm baèng môõ, cô, suïn, maïc (
phaûi taùi taïo laïi saøn yeân, chæ bít khoâng laø khoâng ñuû). Choïc doø thaét löng hoaëc daãn löu
thaét löng lieân tuïc nhö treân trong 3-5 ngaøy sau phaãu thuaät.
B. Neáu doø treân 5 ngaøy: laøm daãn löu thaét löng oå phuùc maïc (ñaàu tieân loaïi tröø ñaàu nöôùc
do taéc ngheõn).
2. Ñöôøng vaøo phaãu thuaät khoù khaên hôn: ñöôøng vaøo trong soï hay trong maøng cöùng ñeán hoá
soï giöõa.
3. Xem xeùt tieâm keo fibrine vaøo trong hoá yeân qua döôøng muõi döôùi gaây teâ taïi choã.
GIAÛM AÙP LÖÏC NOÄI SOÏ TÖÏ PHAÙT
Giaûm aùp löïc noäi soï töï phaùt ñöôïc ñaëc tröng bôûi khoâng coù tieàn söû chaán thöông hoaëc choïc doø
thaét löng (hoaëc tieâm chích ngoaøi maøng cöùng)
1. Ñau ñaàu theo tö theá.
2. Aùp löïc DNT thaáp
3. Taêng baét caûn quang maøng naõo treân MRI.
Trong ña soá caùc tröôøng hôïp, nguyeân nhaân cô baûn ñöôïc nghó laø doø DNT töï phaùt do tuùi thöøa maøng
naõo tuyû hoaëc raùch maøng cöùng.
Ñaëc ñieåm laâm saøng:
Haàu heát beänh nhaân coù ñau ñaàu theo tö theá. Nhöõng beänh nhaân khoâng ñaëc hieäu ñöôïc moâ taû
khoâng ñau ñaàu hoaëc ñau ñaàu khoâng theo tö theá, khoâng coù taêng baét caûn quang maøng naõo treân
MRI voùi daáu hieäu laâm saøng cuûa beänh lyù naõo, beänh lyù tuyû coå, hoaëc parkinsion. Töø khi coù moät vaøi
beänh nhaân coù aùp löïc noäi soï bình thöôøng thì thuaät ngöõ “ giaûm theå tích dòch naõo tuyû “ ñaõ ñöôïc ñeà
nghò. Baèng chöùng treân MRI cuûa naõo giaûm xuoáng 36% vaø ñoä roäng cuûa tuyeán yeân coù theå hoài phuïc
vôùi bôø loài ôû treân cuõng coù theå thaáy ñöôïc. Maùu tuï döôùi maøng cöùng cuõng coù theå xuaát hieän nhö laø
moät haäu quaû. Chuïp beå neàn ñoàng vò phoùng xaï thaáy baát thöôøng trong 90% tröôøng hôïp, thaáy doø
trong 40%.
Ñieàu trò
Ñieàu trò bao goàm:
1. Nghæ ngôi taïi giöôøng
2. Thuoác giaûm ñau.
3. Buø dòch.
4. Duøng mieáng vaù (patch) baèng maùu ngoaøi maønh cöùng: ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp thích hôïp.
Haäu quaû
Giaûi quyeát ñau ñaàu hoaøn toaøn ñaït 70%, vaø cao hôn ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân nhaän mieáng vaù
baèng maùu ngoaøi maøng cöùng, vaø thaáp hôn ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân coù nhieàu vò trí doø.

BÀI DỊCH HÔN MÊ, CHẾT NÃO VÀ DỊCH NÃO TỦY

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to BÀI DỊCH HÔN MÊ, CHẾT NÃO VÀ DỊCH NÃO TỦY

Similar to BÀI DỊCH HÔN MÊ, CHẾT NÃO VÀ DỊCH NÃO TỦY (20)

More from SoM

More from SoM (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

BÀI DỊCH HÔN MÊ, CHẾT NÃO VÀ DỊCH NÃO TỦY