1. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỦY RĂNG
Đỗ Đường Thắng
Mục tiêu của nha khoa lâm sàng… là thực hiện các biện pháp phòng ngừa, loại bỏ các cơn
đau, và chữa bệnh. Các mục tiêu này không thể đạt được chỉ với việc sử dụng một số công
thức điều trị hay các quy trình cơ học, mà chúng còn phải dựa trên nền tảng kiến thức
chuyên sâu về bệnh lý lâm sàng.
Không có một điều trị phù hợp nào được khuyến cáo cho tới khi trả lời được tất cả các câu
hỏi “tại sao” trên lâm sàng
Quy trình để thực hiện chẩn đoán có thể chia ra làm 5 giai đoạn:
1. Bệnh nhân nói cho nhà lâm sàng biết vì sao bệnh nhân đến.
2. Nhà lâm sàng hỏi bệnh nhân về các hội chứng và tiền sử dẫn tới cuộc hẹn này.
3. Nhà lâm sàng thực hiện các test lâm sàng khách quan.
4. Nhà lâm sàng kết hợp các thông tin khách quan với các chi tiết chủ quan để tạo ra một
chẩn đoán phân biệt
5. Nhà lâm sàng đưa ra chẩn đoán xác.
2. Lý do đến khám
• Lý do mà bệnh nhân tới khám thường quan trọng như các bài test chẩn đoán. Các yếu tố
này quyết định cho chẩn đoán chính xác của nhà lâm sàng. Nếu không có các nhân tố
chỉ hướng và trực tiếp, các quan sát khách quan có thể dẫn tới một chẩn đoán không
chính xác
• Nhà lâm sàng có thể tìm thấy các bệnh lý nha khoa, nhưng nó có thể không phải là điều
kiện bệnh lý đang khiến bệnh nhân tới khám
• Do đó, nhà lâm sàng cần phải rất chú ý tới lý do chính mà bệnh nhân phàn nàn, xác định
thời gian của vấn đề và hỏi bệnh nhân các câu hỏi khác bao gồm cả tiền sử và bệnh sử.
3. Tiền sử bệnh
Đo mạch và huyết áp cần được thực hiện ở mỗi bệnh nhân cho mỗi lần khám
Bệnh nhân với các tình trạng y khoa nguy hiểm đòi hỏi sự thay đổi cách thức điều trị nha khoa
hoặc thay đổi kế hoạch điều trị
Tiền sử răng miệng
Bệnh sử bao gồm các hội chứng trong quá khứ và hiện tại, cũng như các quy trình hoặc chấn
thương có thể gây ra lý do bệnh nhân than phiền
Tiền sử và các vấn đề hiện tại
Đối thoại giữa bệnh nhân và nhà lâm sàng nên tập trung vào các chi tiết khiến gây ra lý do chính đến
khám. Sự phỏng vấn này đầu tiên sẽ xác định cái gì đã xảy ra nhằm cố gắng xác định sau đó tại sao
vấn đề đó lại xảy ra để đặt mục đích xác định cái gì là cần thiết để giải quyết lý do đến khám của
bệnh nhân
4. Phỏng vấn về tiền sử nha khoa
Tiền sử răng miệng được chia ra thành 5 hướng cơ bản để hỏi: định vị, bắt đầu, cường độ, các yếu tố
kích thích và thời gian kéo dài
• Định vị : “ Bạn có thể chỉ răng nào đau được không?”
• Bắt đầu : “Hội chứng đó xuất hiện lần đầu tiên khi nào?”
• Cường độ : :“ Cơn đau ở mức độ nào?”
• Các yếu tố kích thích và giảm nhẹ cơn đau: “ Cái gì tạo ra và giảm các hội chứng?”
• Thời gian : “ Các triệu chưng này kết thúc ngay hay kéo dài sau khi bị kích ứng?”
5. KHÁM THỬ NGHIỆM
Khám ngoài miệng
• Quy trình chẩn đoán cơ bản bao gồm việc nhà lâm sàng quan sát bệnh nhân khi bắt đầu vào BUỔI khám
• Khi có sự mất cân đối khuôn mặt và cổ khi có khối sưng. Một vùng sưng ở mặt có thể được xác định
nhiều lần bằng cách sờ nắn khi có một phần u cục xuất hiện một bên
• Sờ nắn cho phép nhà lâm sàng xác định vị trí khối u là tại chỗ hay lan toả, cứng chắc hay lồi lõm- đóng
vai trò quan trọng trong việc quyết định phương pháp điều trị phù hợp
• Sờ nắn các hạch bạch huyết dưới hàm và cổ là một phần không thể thiếu của quy trình khám. Nếu có các
hạch cứng chắc và mềm dọc theo khối sưng mặt và tăng nhiệt độ, đây có thể là dấu hiệu nhiễm trùng
6. • Khám trong miệng
• Khám mô mềm : Cũng như khám răng, đánh giá các mô mềm trong miệng rất cần thiết. Nướu
và niêm mạc cần phải khô,nhất là khi thổi hơi hoặc dùng gạc thấm 2x2in. Khi kéo lưỡi và má,
tất cả mô mềm cần được đánh giá về màu sắc và kết cấu. Bất cứ tổn thương loét hoặc mới xuất
hiện nào cần được ghi nhận lại và nếu cần thiết cần tham khảo ý kiến chuyên gia hoặc sinh thiết
• Khối sưng trong miệng : Các khối sưng trong miệng nên được quan sát và sờ nắn để xác định
chúng thuộc lan tỏa hay chỉ tại chỗ và chúng cứng chắc hay ở dạng di động
• Đường dò xoang trong miệng : Đôi khi một nhiễm trùng nội nha mãn tính sẽ dẫn lưu thông qua
một đường nối trong miệng ra bề mặt nướu và được gọi là lỗ dò xoang. Thuật ngữ rò đôi khi
không phù hợp để miêu tả dạng dẫn lưu này.
• Sờ nắn : Trong quá trình khám mô mềm, mô cứng xương ổ răng có thể được sờ nắn. Phù nề có
thể được xác định khi cảm nhận được khối sưng mô mềm hoặc giãn rộng xương, đặc biệt khi so
sánh với vùng bên cạnh hoặc đối diện.
• Gõ : thường rất hạn chế được áp dụng
• Độ lung lay : tăng độ lung lay răng không phải là bằng chứng độ sống của tuỷ. Nó chỉ là một
chỉ định về sự bám dính nha chu.
• Khám nha chu : Khám nha chu là một phần quan trọng của quy trình chẩn đoán trong miệng.
Việc đo đạc kích thước túi nướu giúp bác sĩ biết được độ sâu rãnh nướu, liên quan tới khoảng
cách của nướu viền tự do và chiều cao của phần bám dính phía dưới
7. Thử nghiệm tủy
Thử nghiệm tuỷ bao gồm nhận diện sự đáp ứng của các dây thần kinh tuỷ. Các test này bao gồm kích
thích điện và nhiệt trên răng nhằm quan sát các phản ứng chủ quan từ bệnh nhân, hoặc các test này có
thể thực hiện một cách khách quan hơn nhờ các thiết bị nhận diện độ toàn vẹn của hệ thống tuần
hoàn tuỷ
• Thử nhiệt :nóng /lạnh
A, Bình CO2 với các ống dẫn giúp tao thanh CO2 cứng. B, , Gaz CO2 được tạo vào ống khuôn. C,
Thanh/que CO2 trồi lên phần cuối của ống đựng bằng nhựa.
A
B C
8. A, Bình chứa chất lạnh. B, bông cuộn có thể sử dụng để tạo ra một viên bông lớn hoặc cuộn bông
cỡ #2 (rộng) có thể được sử dụng để đắp chấp làm lạnh lên bề mặt răng. B,Viên bông nhỏ #4 không
thể tạo ra bề mặt tiếp xúc đủ rộng như bông #2, do đó không được sử dụng để thử nghiệm lạnh. C,
Viên bông lớn được xịt chất làm lạnh và sẵn sàng đắp lên bề mặt răng.
A
B C
9. • Thử điện
A, Hình ảnh của một máy thử điện với thám trâm đi kèm. Đầu thám trâm sẽ được phủ chất trung tính như
kem đánh răng và đặt ở một cấu trúc răng tự nhiên. Bệnh nhân sẽ kích hoạt hệ thống này bằng cách đặt
ngón tay lên phần kim loại của thám trâm. B, Hình ảnh của một máy thử điện có màn hình kiểm soát: Nút
bấm bên phải của hệ thống kiểm soát mức độ dòng điện đi qua răng. Phần màn hình nhựa bên trái cho thấy
các thông số thử nghiệm tuỷ. Thước đo số chạy từ 080.
A
B
10. • Đo lưu lượng laser Doppler
• Đo lưu lượng oxy
Nellcor OxiMax N-600x Oxi kế (Courtesy Nellocor Puritan Bennett [Boulder, Colo]; một phần của
Coviden.)
11. Các thử nghiệm đặc biệt
Thử nghiệm cắn
Khoan tạo xoang
Thử nghiệm màu và chiếu sáng
Gây tê chọn lọc
12. Chẩn đoán hình ảnh
• Hình ảnh bệnh lý nội nha trong phim Xquang đôi khi mang tính chủ quan cao. Nói chung, khi một
bệnh lý nội nha xuất hiện trên phim, có vẻ sẽ có hình ảnh mất xương ở vùng cận chóp. Viêm nhiễm
trong vùng tuỷ răng sẽ lan tới vùng ngoài xương ổ răng kế cận. Bệnh lý có thể có thể xuất hiện như
sự giãn rộng hoặc đứt gãy của lá cứng- hình ảnh phổ biến khi một răng không còn sống- hoặc có
vùng thấu quang tại chóp của một chân hoặc xương ổ răng kế cận ở chẽ hoặc ống tuỷ phụ. Hoặc
cũng có thể không có bất cứ sự thay đổi trên phim nào, ngay cả khi có áp xe cận chóp cấp.
13. Gãy chân răng và nứt
Do sự đa dạng của nứt răng, chúng được biểu hiện với các hội chứng khác nhau, khiến cho việc chẩn
đoán trở nên khó khăn. Việc phát hiện nứt gãy ảnh hưởng tới tiên lượng của răng liên quan. Do đó,
bất kì vết nứt nào cũng cần được phát hiện trước khi điều trị nha khoa
• Các dạng nứt răng :
- Đường xước
- Vết nứt
- Chẻ đôi chân răng
• Gãy dọc thân răng
14. Đau quy chiếu
• Sự cảm nhận cơn đau ở một phần trong cơ thể xa so với nguồn gây ra cơn đau đó được gọi
là đau quy chiếu. Khi cơn đau không do răng được tạo thành ở răng, các răng có thể đau
cùng với các vùng khác như đầu hoặc cổ
• Điều này khiến chẩn đoán trở thành thử thách, vì bệnh nhân nhấn mạnh cơn đau nằm trong
răng ở một vùng nào đó, trong khi thật sự nó tới từ một răng cách xa có bệnh lý tuỷ.
• Đau quy chiếu từ một răng thường do sự kích thích dây thần kinh C của tuỷ răng, dây
truyền tín hiệu chẩm do đó khi bị kích thích sẽ tạo ra một cơn đau nhói, kéo dài, cường độ
mạnh
• Do đau quy chiếu phức tạp khi chẩn đoán, nhà lâm sàng cần chắc chắn rằng chẩn đoán
chính xác để bảo vệ bệnh nhân khỏi điều trị nha khoa hoặc y khoa không cần thiết.
15. Các cơn đau không do răng
Nếu tất cả các quy trình thử nghiệm hoàn thành và cho thấy cơn đau không phải bắt nguồn từ răng,
bệnh nhân sẽ được chuyển tới trung tâm đau hàm mặt để thử nghiệm chuyên sâu
TÓM TẮT
• Nội nha là một chuyên ngành đa diện, với nhiều mức độ điều trị với từng ca riêng biệt. Nhà lâm
sàng phải luôn trau dồi để nâng cao khả năng nhằm thực hiện chính xác các quy trình nội nha ví dụ
như tăng khả năng quan sát bằng cách sử dụng DOMs, tìm lỗ chóp răng chính xác nhờ máy định
vị, sử dụng các công cụ hình ảnh hiện đại để chụp phim, v.v. Thực hành phải đi kèm với sửa soạn
và tạo hình ống tuỷ một cách tinh tế với các máy siêu âm và dụng cụ NiTi bên cạnh các công cụ
tay quay tự động. Nhiều tiến bộ mới trong ngày nha khoa giúp bác sĩ đạt được kết quả nội nha
thành công và dài lâu. Tuy nhiện, tất cả đều sẽ vô dụng nếu chẩn đoán sai. Trước khi bắt tay vào
thực hiện bất cứ điều trị nội nha nào, cần phải trả lời các câu hỏi sau:
• Có phải vấn đề bắt nguồn từ răng không?
• Mô tuỷ trong răng có bệnh lý hay không?
• Vì sao có bệnh lý tuỷ?
• Đâu là phương pháp điều trị phù hợp nhất?
• Thử nghiệm, hỏi, và kết nối các lý do nhằm đạt được chẩn đoán chính xác và lên kế hoạch điều trị
phù hợp là điều quan trọng. Nghệ thuật và khoa học chẩn đoán là bước đầu tiên cần phải thực hiện
tốt trước khi bắt đầu bất kỳ một điều trị nào.
16. CÁM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ THEO DÕI
Slide có sử dụng tham khảo tài liệu nguồn Pathway of the pulp,Internet
