Quy trình kĩ thuật đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm BS Nguyễn Minh Tiến BV Nhi Đồng Thành Phố Update: 18.12.2018

1. QUI TRÌNH KỸ THUẬT
ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH
TRUNG TÂM
BSCK2.NGUYỄNMINHTiẾN
BVNHIÑOÀNGTP

2. • 1. XĐ vịtrí giải phẫu cácTMTT.
• 2. Thực hiện được các bước chích TMTT. PP Seldinger
• 3. Kể các tai biến, biến chứng.
•Muïctieâu

3. NỘI DUNG
• Vị trí giải phẫu
• Chỉ định
• Dụng cụ
• Kỹ thuật
• Tai biến, biến chứng& xử trí

4. VỊ TRÍ GIẢI PHẪU
TM cảnh trong
TM cảnh dưới đòn
P>T
TM đùi

5. Vị trí Ưu điểm Khuyết điểm
TM cảnh
trong
• Chảy máu có thể nhận biết và
kiểm soát được
• Hiếm sai vị trí
• Ít nguy cơ TKMP
• Nguy cơ chích phải Đm cảnh
• có thể TKMP
TM đùi • dễ tìm thấy TM
• nguy cơ TKMP
• thường dễ thực trong cấp cứu
• ít biến chứng nặng
• nguy cơ cao nhiễm trùng
• nguy cơ huyết khối
TM dưới
đòn
• thoải mái cho BN còn tỉnh • nguy cơ TKMP cao, không nên
thực hiện ở BN đặt NKQ
• không nên thực hiện ở trẻ < 2
tuổi,
• không chèn TM cầm máu được
SO SÁNH ƯU KHUYẾT ĐIỂM

6. CHÆ ÑÒNH
• Đo áp lực TMTW
• Truyền dịch chống sốc
• Ngưng tim
• Truyền thuốc (vận mạch, hóa trị,..)
• Truyền dịch nồng độ cao, DDTM
• Lọc máu liên tục, CTNT, thay HT, thay máu
• Thông tim, chụp mạch máu phổi
• Đặt máy tạo nhịp
• Không có đường truyền ngoại biên
• Lấy mẫu máu TMTW xét nghiệm

7. 1. CHUẨN BỊ
1.1. Người thực hiện: Bác sĩ và điều dưỡng đã được
huấn luyện
1.2. Bệnh nhi:
Đánh giá lại các chống chỉ định có thể có trên bệnh nhi.
Đánh giá tình trạng dị ứng với heparin, lidocain, latex
hoặc dị ứng với catheter trước đó.
Giải thích cho bệnh nhi và thân nhân về tình trạng bệnh,
thủ thuật cần làm, những tai biến có thể gặp. Giải thích
thân nhân ký giấy đồng ý thực hiện thủ thuật
Cân bệnh nhi. Vệ sinh vùng chuẩn bị đặt catheter (dung
dịch xà phòng chứa chlohexidine 2% hoặc chlohexidine
2%) hoặc povidine.

8. – Thuốc và dụng cụ:
• Thuốc an thần : Midazolam hoặc Diazepam hoặc Morphin
hoặc Fentanyl theo tuổi. Thuốc gây tê : Liodocain 2% khi cần.
• Dung dịch sát khuẩn da : cồn povidin 10%, chlohexidine 2%.
• Gòn vô khuẩn, gạc vô khuẩn.
• Khăn phẫu thuật có lỗ, áo phẫu thuật, găng tay vô khuẩn,
nón, khẩu trang.
• Ống chích : 1 ống chích 3ml, 3-5 ống chích 5ml hoặc 10ml
• Nước muối sinh lý pha Heparin 5 UI/mL: 1 chai
• Bộ dụng cụ thủ thuật gồm: kềm kelly thẳng, cong; kéo cắt chỉ;
kéo cắt gạc, kẹp mang kim, kẹp mổ Batcock, kẹp phẫu tích có
mấu, thông lòng máng, cán dao. Kim, chỉ silk, lưỡi dao.
• Chọn lựa catheter theo cân nặng hoặc lứa tuổi theo nguyên
tắc kích thước (Fr – French size) nhỏ nhất và số nòng ít nhất
phù hợp lâm sàng hoặc phối hợp với kết quả siêu âm đánh
giá kích thước mạch máu.

9. • Thiết bị theo dõi sinh hiệu (monitor đa thông
số), ECG, SpO2.
• Máy siêu âm có đầu dò Linear, bao nilon bọc
đầu dò vô khuẩn nếu chích TM trực tiếp dưới
hướng dẫn siêu âm.
• Phương tiện hồi sức cấp cứu, hộp thuốc chống
sốc có Lipid 20% nếu có dùng lidocain hoặc
các thuốc gây tê khác.

10. • Dao moå.
• Bộ Catheter (1 hoặc 2 nòng)
• Keïp kelly thẳng, cong.
• OÁng tieâm: 5-10ml.
• Thoâng loøng maùng.
• Chæ coät, kẹp kim khâu
• Thuốc tê Lidocain 1-2%.
• Dungdòch saùt truøng.
• Heparine/NaCl 0,9% 5đv/ml
DUÏNG CUÏ

11. Tuổi
0-3 tháng
3-6 tháng
6-12 tháng
1-2 tuổi
2-5 tuổi
5-10 tuổi
10-15 tuổi
KÍCH CỠ CATHETER THEO TUỔI
Kích cỡ catheter
3F
4F
4-5F
5-6F
6-7F
7-10F
10-13F

12. KÍCH CỠ CATHETER THEO TUỔI/CÂN NẶNG

14. PP SELDINGER

15. Phân biệt kỹ thuật PP Seldinger
và PP. PICC
• Chích tĩnh mạch trung
tâm
• Luồn guidewire
• Nong tĩnh mạch
• Luồn catheter qua
guidewire
• Luồn catheter bằng tay
• Chích tĩnh mạch ngoại
biên
• Không luồn guidewire
• Không nong tĩnh mạch
• Luồn catheter qua kim
luồn
• Luồn catheter bằng nhíp

17. TM đùi
ĐM đùi
Compression of vein
TM đùi xẹp khi đè đầu dò siêu âm
Trong khi đm đùi không xẹp

18. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
– Thực hiện bảng kiểm An toàn trong phẫu
thuật, thủ thuật
• Xác định thông tin bệnh nhân ít nhất 2 lần với
cả ekip ;
• Người thực hiện xác nhận tên thủ thuật sẽ làm
với cả ekip.

19. – Thực hiện kỹ thuật : lần lượt từng bước đúng trình tự.
• Chọn vị trí TM dự định đặt catheter theo lứa tuổi và tình trạng
bệnh nhi. Xác định vị trí tối ưu của đầu catheter, từ đó ước
lượng CD catheter, CD tối đa của guidewire khi luồn.
• Chọn lựa phương pháp đặt catheter và thông báo cho ekip.
• Gắn các phương tiện theo dõi sinh hiệu (monitor đa thông số),
ECG, SpO2.
• Chỉ định an thần, giảm đau phù hợp.
• Chuẩn bị tư thế bệnh nhi tùy theo vị trí đặt catheter:
• TM đùi: nằm ngửa, kê mông sao cho vùng bẹn tương đối
phẳng, đặt tư thế chân sao cho 3 điểm rốn, động mạch đùi (nếp
bẹn), gối nằm thẳng trục.
• TM cảnh trong/dưới đòn: tư thế Trendelenburg (nằm ngửa,
chân kê cao hơn đầu 15-30o , có thể kê cao vùng vai để hạ
thấp đầu), nghiêng đầu tối đa về phía đối diện sao cho thấy rõ
được cơ ức đòn chũm.

20. • Vị trí
Nerve - Artery -Vein
KỸ THUẬT CHÍCH TM ĐÙI: PP SELDINGER
• Tư thế:
kê mông để TM thẳng

23. • Siêu âm khảo sát tình trạng mạch máu.
Nếu có huyết khối thì chuyển vị trí khác.
Đánh dấu vị trí tĩnh mạch, trừ trường hợp
vị trí đặt catheter không thể tiếp cận bằng
siêu âm hoặc tình trạng cấp cứu tối khẩn
với người đặt có kinh nghiệm.

24. TM cảnh trong
Chích TM cảnh
trong dưới siêu âm

25. KỸ THUẬT CHÍCH TM CẢNH TRONG
Tư Thế Trendelenbourg
Hướng về núm vú

26. KỸ THUẬT CHÍCH TM DƯỚI ĐÒN
1/3 ngoài hướng về hõm ức

27. • Kiểm tra lần 1 : thuốc, dụng cụ, vật tư theo bảng kiểm (lần
1).
• Rửa da : Người phụ rửa da bằng dung dịch sát khuẩn đúng
cách.
• Tối ưu hóa vô khuẩn cho thủ thuật :
– Rửa tay phẫu thuật :Tất cả thành viên ekip thực hiện rửa
tay phẫu thuật đúng quy định.
– Người thực hiện : Đội nón, mang khẩu trang, rửa tay phẫu
thuật, mặc áo phẫu thuật, mang găng vô khuẩn;
– Nhân viên khác : Đội nón, đeo khẩu trang, rửa tay phẫu
thuật đúng quy định;
• Duy trì kỹ thuật vô khuẩn cho đến khi kết thúc thành công thủ
thuật

28. • Thực hiện “Time out”:
– Người phụ kiểm tra việc đánh dấu vị trí;
– Kiểm tra dụng cụ, vật tư (lần 2); nếu dùng dây dẫn
(guidewire) không cùng bộ: phải kiểm tra xem guidewire có
đủ điều kiện hay không: quy cách tương tự guidewire cùng
bộ về đường kính và chiều dài, không hư hỏng.
– Kiểm tra nhãn thuốc, chuẩn bị thuốc ;
– Đuổi khí dây nối, catheter. Bơm mồi nước muối NaCl 0,9%
pha heparin (5 UI/ml) vào catheter và khóa lại.
– Kẹp dây nối điện cực vào vị trí đánh dấu điểm tối đa
guidewire có thể luồn hoặc đuôi guidewire, kết nối đầu còn
lại của điện cực vào hệ thống đo ECG (đối với bộ catheter
có thiết bị kẹp điện cực).
• Sát trùng vùng làm thủ thuật bằng Povidine pha với cồn 70o,
trải khăn phẫu thuật.
– Da bình thường, không tổn thương: sát khuẩn da 30 giây,
chờ khô ít nhất 30 giây;

29. • Sát trùng vùng làm thủ thuật bằng
Povidine pha với cồn 70o, trải khăn phẫu
thuật.
– Da bình thường, không tổn thương: sát khuẩn
da 30 giây, chờ khô ít nhất 30 giây;
– Da bất thường, có tổn thương hở : sát khuẩn
da 2 phút + chờ khô ít nhất 60 giây.
• Bọc đầu dò siêu âm đúng nguyên tắc vô
khuẩn.
• Gây tê tại chỗ bằng Lidocain khi cần.

30. • Đâm kim tiếp cận tĩnh mạch đích:
• Vị trí đâm kim và hướng đi kim thay đổi tùy vị trí tĩnh mạch:
– Tĩnh mạch đùi:
• Vị trí: Dưới nếp bẹn 2-3 cm, phía trong động mạch đùi
• Góc tiêm: thông thường là 30o ( có thể điều chỉnh tùy theo
tĩnh mạch nằm nông hay sâu)
• Hướng kim: hướng về phía rốn; hoặc theo hướng siêu âm
đánh dấu
– Tĩnh mạch cảnh trong:
• Vị trí: đỉnh của tam giác Sedillot được tạo bởi 2 nhánh cơ
ức đòn chũm và đáy là xương đòn khi đầu nghiêng tối đa
về phía đối bên.
• Góc tiêm: 30-45o
• Hướng kim: hướng về núm vú cùng bên, không được vượt
quá xương đòn; hoặc theo hướng siêu âm đánh dấu.
– Tĩnh mạch dưới đòn:

31. Luồn catheter theo phương pháp Seldinger:
• Người phụ cầm giữ nguyên đầu dò máy siêu âm. Người thực hiện cầm
dây dẫn của catheter luồn vào kim theo PP Seldinger:
• Khi thấy có máu phụt ra trong ống chích thì dừng kim lại, tháo ống tiêm,
luồn guidewire vào đốc kim, đưa guidewire vào theo chiều dài tối đa đã
ước lượng.
Lưu ý: luồn guidewire khi có cảm giác vướng phải dừng lại, xoay, đổi hướng
• Rút kim chích, giữ guidewire. đè vị trí chích để tránh chảy máu, tụ máu.
• Luồn dụng cụ nong vào guidewire để mở rộng đường vào tĩnh mạch.
• Rút dụng cụ nong, giữ guidewire, luồn catheter vào tĩnh mạch.
• Rút hết guidewire, giữ cố định catheter.
• Dùng ống chích chứa nước muối sinh lý có pha Heparin rút ngược xem
có máu ra từ catheter vào ống chích.
– Nếu không có máu thì vừa rút từ từ catheter  không có máu: TB.
– Nếu rút ra máu đỏ tươi, dòng máu tự đẩy pít tông, có nhịp đập của
mức nước trong ống tiêm: đã chích vào động mạch, rút catheter, băng
ép. Sau đó chích lại.
• Khâu cố định catheter.
• Sát trùng vùng đặt catheter, băng cố định

32. Gây tê - dưới nếp bẹn 1-2-3cm

33. Chích TM đùi góc 300
Luồn thông nòng
(guidewire)

34. Luồn kim nong
Nong tĩnh mạch

35. Luồn catheter vào
guidewire
Luồn catheter vào TM đùi

36. Rút thông nòng
Bơm dung dịch NaCl
0,9%/heparine

37. Khâu cố định catheter

38. • Luôn quan sát sinh hiệu, ECG, SpO2 khi luồn
guidewire và catheter.
• Xác nhận đã rút guidewire an toàn với ekip.
• Cố định catheter : khâu hoặc dán bằng đế cố
định.
• Bolus natri clorua 0,9% có pha heparin : số
ml = thể tích mồi từng loại catheter.
• Đậy nắp các đầu catheter.
• Kiểm tra các tai biến cơ học và xử lý.
• Băng bằng miếng dán trong suốt.

39. – Đánh giá sau thủ thuật:
Kiểm tra catheter: Catheter thông tốt sau khi đã cố định
Kiểm tra catheter đúng vị trí:
• Xquang ngực: đầu catheter không được vào buồng nhĩ (đặt
catheter TM cảnh trong, TM dưới đòn)
• Siêu âm ngực - bụng: đầu catheter không vào TM chủ dưới
(đặt catheter TM đùi)
Kiểm tra lại dụng cụ, xác nhận guidewire còn nguyên vẹn.
Ghi thông tin và ký tên trên băng dán để xác nhận catheter có
thể sử dụng: Ngày giờ đặt, chiều dài catheter trong lòng mạch,
họ tên người thực hiện.
• Ghi chép hồ sơ đầy đủ các yếu tố:
• Tường trình thủ thuật;
• Thông tin catheter;
• Kế hoạch chăm sóc;
• Thời gian lưu dự kiến.

41. KÓ THUAÄT
• Lưu ý:
.Rút không bơm khi chích TM
.Nếu chích trúng ĐM, rút kim, ấn chặt
.Dùng kim nhỏ để chích TM ở trẻ nhỏ

42. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
• Nhiễm trùng
• Thuyên tắc
• Sai vị trí
• Tắc
• Tạo màng fibrin
• Tụt
• Vỡ, nứt
• Huyết khối
• TKMP
• Thủng mạch máu
• Chèn ép tim
• Viêm nội tâm mạc
• RLN thất
• Viêm tĩnh mạch
• Cuff erosion

43. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG
TB & BC
• Chảy máu
Máu tụ, TMMP
• TKMP
• Nghẹt/tắc
Gập, xoắn, máu
đông
• Nhiễm trùng
• Phù, Thoát
mạch/thủng
mạchmáu
• Dò Đ-TM
• RLNT
Xử trí
• Băng ép, ± tẩm
adrenalin, khâu
• DL khí MP
• Tư thế, hút,bơm
Thay cath
• Kháng sinh, rút
• Thay, rút
• Mổ tách, nối
• Rút guidewire ra
bớt
Phòng ngừa
• Băng ép, KT
đúng
• KT đúng, Vị trí
đúng
• Cố định, tư thế
• TT vô trùng
• Luồn nhẹ
• Guidewie có kẹp
hướng dẫn sóng
ECG để tránh
vào sâu