Cập nhật Sốc nhiễm trùng ở trẻ em - BS Nguyễn Minh Tiến - 15.9.2017.pdf
1. CẬP NHẬT CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
SỐC NHIỄM TRÙNG
Ở TRẺ EM
BSCK2 Nguyễn Minh Tiến
BVNĐTP
2. Nội dung
• Nhận biết sớm sốc nhiễm trùng ở trẻ em
• Chọn lựa dịch truyền chống sốc
• Chọn lựa thuốc vận mạch
• Vai trò hydrocortisone
• Vai trò IVIG
• Kết luận
8. The effect of albumin on 90-day mortality in patients with severe
sepsis
9. The effect of albumin on 90-day mortality in patients with septic
shock
10. The effect of albumin on 28-day and hospital mortality in patients with severe sepsi
11. Conclusions
• In this meta-analysis, a trend toward reduced 90-
day mortality was observed in severe sepsis
patients resuscitated with albumin compared with
crystalloid and saline.
• Moreover, the 90-day mortality of patients with
septic shock decreased significantly.
12.
13.
14. Phân biệt sốc ấm – lạnh
Sốc lạnh
• M nhẹ
• HA tụt/kẹp
• chi mát, ẩm,
• da nổi bông,
• CRT ≥ 3”
Sốc ấm
• M dội,
• Hiệu áp >
30mmHg,
• chi khô, ấm, hồng,
• có thể kèm đỏ da,
• CRT < 2”
15. Có 2 nghiên cứu ủng hộ sử dụng
adrenalin so với sử dụng dopamin:
• Ramaswamy(20) : 60 trẻ em từ 3 tháng đến 12 tuổi với sốc
nhiễm trùng không đáp ứng với dịch truyền, được điều trị
dopamine ở liều từ 10-20µg/kg/phút hoặc adrenalin 0,1-
0,3µg/kg/ phút, nhóm bệnh nhân sử dụng adrenalin tỉ lệ cải
thiện sốc trong một giờ cao hơn so với nhóm sử dụng
dopamine (12/29 so với 4/31, OR 4,8, KTC 95% 1,3 - 17,2).
Nhóm bệnh nhân sử dụng adrenalin cũng có tỉ lệ cải thiện
chức năng cơ quan tốt hơn đáng kể ở ngày điều trị thứ ba. Tỉ
lệ tử vong chung là 42% và không khác biệt đáng kể giữa các
nhóm.
• Ventura(23) : 120 trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi, sốc nhiễm
trùng không đáp ứng với dịch truyền, được điều trị dopamine
ở liều từ 5-7,5-10µg/kg/phút hoặc adrenalin 0,1-0,2-
0,3µg/kg/phút, tại khoa hồi sức nhi (88% sốc lạnh), bệnh
nhân được truyền dopamine có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể
so với adrenalin (21% so với 7%).
20.Ramaswamy KN, Singhi S, Jayashree M, et al. Double-Blind Randomized Clinical Trial Comparing Dopamine and
Epinephrine in Pediatric Fluid-Refractory Hypotensive Septic Shock. Pediatr Crit Care. Med 2016; 17:e502.
23. Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, et al. Double-Blind Prospective Randomized Controlled Trial of Dopamine Versus
Epinephrine as First-Line Vasoactive Drugs in Pediatric Septic Shock. Crit Care, Med 2015; 43:2292.
16. Dopamine in Sepsis-Beginning of the
End?
• Tác giả Branco và cộng sự(4) nhận xét cần
phải có nghiên cứu đa trung tâm, so sánh
việc sử dụng liều tương đương cả hai thuốc
để khẳng định những kết luận trên.
4. Branco RG. Dopamine in Sepsis-Beginning of the End? Pediatr Crit Care Med 2016; 17:1099
17.
18.
19. Mục tiêu cần đạt (1C)(1):
• M, HA trở về bình thường theo tuổi, chi ấm, CRT ≤ 2”, tri
giác cải thiện
• Nước tiểu > 1ml/kg/giờ
• CVP 8-12cmH2O (6-9mmHg), nếu có thở máy 12-
15cmH2O (9-12mmHg)(22)
• HATB - CVP # 55 + 1,5 x tuổi (mmHg)
• ScvO2 ≥ 70%
• Lactate < 2mmol/L, Lactate clearance ≥ 10%/1-2 giờ #
(Lactate_t0 – Lactate_t1,2)/Lactate_t0 x 100%.
• pH, HCO3, BE, anion gap, calci ion hóa, đường huyết về
bình thường
• Chỉ số cung lượng tim CI (cardiac output index) 3,3-6
L/ph/m2 da.
1.Alan L. Davis, MD, MPH, FAAP, FCCM; Joseph A. Carcillo, MD, American College of Critical Care
Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal
Septic Shock, Critical Care Medicine 2017; 45: 1061-81
20.
21. Lactate can help guide resuscitation
We suggest guiding resuscitation to normalize
lactate in patients with elevated lactate levels as
a marker of tissue hypoperfusion.
33. IBP
ScvO2
CVP
Rady et al. [3] found that 50% of critically ill patients
presenting in shock who were resuscitated to normal vital
signs continued to have increased lactate and abnormally
low ScvO2, indicating anaerobic metabolism and oxygen
debt. These patients required further interventions.
34.
35. NIRS monitor / SrO2
(Near infrared spectroscopy)
The use of tissue hemoglobin oxygen
saturation (StO2) as a reliable index of
tissue perfusion. StO2 monitoring offers
a continuous assessment of the
adequacy of ongoing shock resuscitation
and aids in early identification of high-
risk patients in septic and hemorrhagic
shock
42. Inotropes/Vasoactivators therapy
Inotropes Vasodilators
Dopamine
First line therapy/septic
shock
Use in low CO, low SVR
5-10mcg/kg/min
Dobutamine
Use in low CO & high SVR
and normal BP
ScvO2 < 70% and normal BP
5-10 mcg/kg/min
Epinephrine (low dose)
Use in low CO & high SVR
and low BP or
ScvO2 < 70% and low BP
• Lower SVR when BP normal
Dobutamine
Sodium nipride
Fenoldopam
Dopexamine
PDE III inhibitors:
Milrinone, amrinone
Use in low CO high SVR
ScvO2 < 70% and normal BP
Synergism β2 adrenergic
agonist
Need fluid preloading
43. Inotropes/Vasopressor therapy
Ino-Vasopressors True Vasopressors
Nor-epinephrine
Use in High CO & low
SVR
Or ScvO2 > 70% & low
BP
• Vasopressin/Terlipressi
n
• Increase MAP, SVR
• Use in low SVR with
poor response to
catecholamines
45. Immunoglobuline
• Immunoglobuline (IVIG) có hiệu quả trong hội
chứng sốc độc tố (1C)(1),(5).
• Một nghiên cứu của El Nawawy và cộng sự(8), điều
trị nhiễm trùng huyết nặng/sốc nhiễm trùng với
IVIG đa giá cho thấy giảm tỉ lệ tử vong so với nhóm
chứng (28% vs. 44%), giảm thời gian nằm viện (6
ngày vs. 9 ngày), giảm tỉ lệ biến chứng (8% vs. 32%).
1.Alan L. Davis, MD, MPH, FAAP, FCCM; Joseph A. Carcillo, MD, American College of Critical Care Medicine Clinical Practice
Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock, Critical Care Medicine 2017; 45: 1061-81
5.Cawley MJ, Briggs M, Haith LR Jr, et al: Intravenous immunoglobulin as adjunctive treatment for streptococcal toxic shock
syndrome associated with necrotizing fasciitis: Case report and review. Pharmacotherapy 1999; 19:1094–1098
8. El-Nawawy A, El-Kinany H, Hamdy El-Sayed M, Boshra N. Intravenous polyclonal immunoglobulin administration to sepsis
syndrome patients: a prospective study in a pediatric intensive care unit. J Trop Pediatr 2005; 51:271.
46. H. C. V. 13 tháng, nam, sốc NT/Toxic shock syndrome
47. We suggest against the use of IV
immunoglobulins in patients with sepsis
or septic shock (weak recommendation,
low quality of evidence).
48. Lọc máu liên tục
• Chỉ định: Suy thận cấp kèm huyết động học không ổn
định và một trong những tiêu chuẩn sau đây:
a. Rối loạn điện giải, kiềm toan mà không đáp ứng điều
trị nội khoa
• Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.
• Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115
mmol/L)
• Toan chuyển hóa nặng không cải thiện với bù Bicarbonate
(pH < 7,1)
b. Quá tải dịch (FO: fluid overload), không đáp ứng với
thuốc lợi tiểu (tăng > 10% cân nặng ban đầu) (2C)(9),(11)
c. Hội chứng urê huyết cao:
• Rối loạn tri giác, ói, xuất huyết tiêu hóa và
• Urê máu > 200 mg% và / hoặc creatinine máu ở trẻ nhỏ > 1,5
mg% và trẻ lớn > 2mg%.
9. Foland JA, Fortenberry JD, Warsaw BL, Pettignano R, Merritt RK, Heard ML et al. Fluid overload before continuous
hemofiltration and survival in critically ill children: A retrospective analysis. Crit Care Med 2004; 32: 1771-1776
11. Kim IY, Kim JH, Lee DW, Lee SB, Rhee H, Seong EY, et al. (2017) Fluid overload and survival in critically ill patients with
acute kidney injury receiving continuous renal replacement therapy. PLoS ONE 12(2): e0172137. doi:10.1371/journal.
pone.0172137
49.
50. • Suy đa cơ quan không kèm suy thận cấp: chỉ định
còn bàn cải, một số tác giả(1),(9) áp dụng trong các
tình huống sốt cao > 390C liên tục, nhịp tim nhanh,
không đáp ứng biện pháp hạ sốt tích cực hoặc
ARDS nặng + nhịp tim nhanh > 180 l/ph.
• Thay huyết tương được áp dụng trong trường hợp
sốc nhiễm trùng biểu hiện suy đa cơ quan có kèm
rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu.
Một nghiên cứu của Nguyen và cộng sự(19) thực hiện
trên 10 trường hợp suy đa cơ quan kèm rối loạn
đông máu, giảm tiểu cầu, 5 trường hợp được thay
huyết tương, 5 trường hợp không có thay huyết
tương, ghi nhận nhóm được thay huyết cứu sống
5/5 trong khi nhóm không thay huyết tương chỉ
cứu sống được 1/5.
1.Alan L. Davis, MD, MPH, FAAP, FCCM; Joseph A. Carcillo, MD, American College of Critical Care Medicine Clinical Practice
Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock, Critical Care Medicine 2017; 45: 1061-81
19. Nguyen TC, Han YY, Kiss JE, et al. Intensive plasma exchange increases a disintegrin and
metalloprotease with thrombospondin motifs-13 activity and reverses organ dysfunction in children with thrombocytopenia-
associated multiple organ failure. Crit Care Med 2008; 36:2878.
51. KẾT LUẬN
• XN vi sinh
• Kháng sinh đồ
• Đánh giá dh
TT cơ quan
• CRRT/TPE
• Mục tiêu: M, HA ┴,HATB -
CVP # 55 + 1,5x tuổi, mmHg
CVP 6-9/12-15cmH2O, ScvO2
≥ 70%, Lactate < 2mmol/L, C
lactate ≥ 10%
• Điều trị hỗ trợ: RL điện giải,
kiềm toan, đông máu, TM,
• LMLT, albumine, vận mạch
• Khám LS
• XN. CLS
Phát
hiện,
sốc, Sớm
Điều trị
theo mục
tiêu sớm
Chọn lựa
KS thích
hợp, sớm
TT cơ
quan
sớm
CẢI THIỆN TỬ VONG SỐC NHIỄM
TRÙNG
CẬP NHẬT/ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU SỚM/TỐI ƯU/GIÁM SÁT/TUÂN
THỦ/HUẤN LUYỆN/KỸ NĂNG/TRANG THIẾT BỊ
