Áp lực tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhi SXH-D BS. Lê Vũ Phượng Thy BV Nhi Đồng Thành Phố Update: 06.5.2019

1. ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
BS. Lê Vũ Phượng Thy
Khoa HSTC-CĐ, BV Nhi Đồng Thành Phố
Email: levuphuongthy.picu@gmail.com
Ngày 06/05/2019

2. NỘI DUNG
1. Chỉ số CVP trong hồi sức BN nặng
2. Chỉ định đo CVP ở BN SXHD
3. Kỹ thuật đo CVP
2

3. Khái niệm CVP
 CVP = Central Venous Pressure
= AL tĩnh mạch trung tâm
 AL đo ở TM lớn gần tim nhất
= TM chủ trên nơi đổ vào nhĩ (P)
 Phản ánh AL đổ đầy nhĩ (P)
 phản ánh AL đổ đầy thất (P) cuối tâm trương
 phản ánh thể tích thất (P) cuối tâm trương
nếu chức năng thất (P) bình thường
3

4. Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT
CVP
V máu trong TMC trên Trương lực thành mạch
Máu TM ngoại biên
về tim
Máu lên tuần
hoàn phổi
• V tuần hoàn
• Trương lực TM
• AL trong lồng ngực
• Độ đàn hồi tim (P)
• Bất thường van 3 lá
• Tăng ALĐMP
• CN co bóp thất (P)
• Độ đàn hồi tim (P)
4

5. CVP
V máu trong TMC trên Trương lực thành mạch
Máu TM ngoại biên
về tim
V tuần hoàn
 10% V   CVP
Trương lực TM
Dãn mạch (Sốc PV)
AL trong lồng ngực
- PEEP > 10cmH2O
- TKMP, TDMP
- Tăng ALOB
Độ đàn hồi tim (P)
- Bệnh cơ tim
- TDMT
- Tăng ALOB
Các yếu tố ảnh hưởng ALTMTT
5

6. Áp dụng chỉ số CVP trong hồi sức
 Là một trong số những chỉ số thực hiện tại giường
giúp đánh giá thể tích tuần hoàn, đáp ứng bù dịch và
tiền tải của thất (P)
 Không có ý nghĩa nếu đánh giá riêng chỉ số CVP 
phối hợp CVP và các chỉ số đánh giá huyết động khác
 Giá trị tại một thời điểm không quan trọng bằng diễn
tiến thay đổi
 CVP vẫn có giá trị trong theo dõi huyết động nếu
được phân tích cùng với những yếu tố khác
6

7. Giá trị chỉ số CVP bệnh nhân SXHD
Ở BN SXHD
 V tuần hoàn giảm
 AL lồng ngực  do TDMP,  ALOB, thông khí AL dương
 Độ đàn hồi tim (P) giảm do tăng ALOB
 Máu TM về tim giảm, nhưng CVP có thể cao
(cao giả, do  AL lồng ngực, ALOB)
 Chỉ số CVP vẫn có giá trị phản ánh V tuần hoàn
và đáp ứng bù dịch khi:
- Được điều chỉnh theo AL ổ bụng, PEEP
- Phân tích diễn tiến giá trị CVP
(không đánh giá 1 thời điểm)
7

8.  Điều kiện: CN tim bình thường
 Sau truyền dịch nhanh:
- CVP tăng < 2 mmHg, trở về mức trước đó trong
vòng 10 phút kèm theo cải thiện huyết động  có
đáp ứng dịch
- CVP tăng  2mmHg, kéo dài và không cải thiện
huyết động  không đáp ứng dịch truyền
8
Đánh giá đáp ứng bù dịch
dựa vào CVP và tình trạng huyết động

9. PEEP và CVP
Tăng PEEP  tăng CVP
 Majid Shojaee, 2017, “Effect of Positive End-Expiratory Pressure
on Central Venous Pressure in patients under Mechanical ventilation”,
Emergency 5(1).
 PEEP 0:  PEEP 5 cmH2O   CVP 2,5 cmH2O
 PEEP 5:  PEEP 5 cmH2O   CVP 1,6 cmH2O
 Yang ZL, 2012, “The influence of positive end-expiratorypressure
on central venous pressure in patients with severe craniocerebral
injury”, Chin Crit Care Med 24(5), pp.283-285
CVP = 7,774 + 0,368 X PEEP cmH2O
9

10. ALOB và CVP
Tăng ALOB  tăng CVP
CVPhiệu chỉnh = CVPthực tế - ALOB / 2
10

11. Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
11

12. 1. Sốc SXHD chưa truyền dịch
Đặc điểm:
 Chắc chắn thiếu dịch. Nhưng:
- thiếu nhiều / ít
- có /không SHH
- có / không tổn thương cơ tim
 Đáp ứng truyền dịch khác nhau  cần CVP
 Có thể sốc sâu, tiên lượng sốc kéo dài
 cần đường truyền trung tâm
 Cơ địa có nguy cơ quá tải (bệnh lý tim, thận),
diễn tiến phức tạp (nhũ nhi, dư cân)
 cần CVP và đường truyền trung tâm
Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD
12

13. 1. Sốc SXHD chưa truyền dịch
Chỉ định CVP:
 Sốc kèm SHH
 Sốc nặng:
- Sau LR 20mL/kg/15ph mà M, HA không đo được
- Sau liều đầu CPT mà M, HA còn kẹp/tụt
(cần đường truyền TT, tiên lượng sốc kéo dài, SHH)
 Sốc: Sau liều 1 CPT 15-20mL/kg/g mà HA còn kẹp
(cần đường truyền TT, tiên lượng sốc kéo dài, SHH)
 Cơ địa + diễn tiến không thuận lợi: hc Bs tham vấn
13
Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD

14. 2. Sốc SXHD đã truyền dịch > 6 giờ
Đặc điểm:
 Có thể thiếu dịch
 Nguy cơ SHH, quá tải, sốc kéo dài
 cần CVP và đường truyền trung tâm
 Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến giá trị
Chỉ định đo CVP ở bn sốc SXHD
14

15. 2. Sốc SXHD đã truyền dịch > 6 giờ
Chỉ định CVP:
 Sốc kéo dài bao gồm tái sốc
 SHH kèm:
- Huyết động không ổn định: M còn nhanh, tưới máu
kém, Lactate xu hướng tăng, KMĐM xu hướng toan
CH, Hct tăng hoặc còn cao, không giảm thêm
- Phải tăng dịch trên liều 5mL/kg/g  2 lần hoặc phải
duy trì liều 5 trên 8 giờ vì M nhanh, Hct cao
(Hc Bs tham vấn nếu không kèm SHH)
 Có chỉ định hoặc đang dùng vận mạch
 Quá tải hoặc nghi ngờ quá tải
15
Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD

16. 3. SXHD có dấu hiệu cảnh báo đã truyền dịch
Đặc điểm:
 Truyền dịch liều thấp kéo dài  tổng dịch nhiều
 Nguy cơ
- SHH
- Sốc kéo dài (do không vào sốc mà chỉ tiền sốc)
- XHTH tiềm ẩn (ói, đau bụng)
 cần CVP và đường truyền trung tâm
16
Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD

17. 3. SXHD có dấu hiệu cảnh báo đã truyền dịch
Chỉ định:
 Vào sốc
 SHH kèm huyết động không ổn định
 XHTH
 RL tri giác
Nên hội chẩn Bs tham vấn
17
Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD

18. Đo CVP khi (1) cần đánh giá BN cần dịch hay không
(2) cần đường truyền trung tâm
Chỉ định CVP ở BN SXHD:
 SHH kèm huyết động không ổn định
 Sốc kéo dài
 Nguy cơ SKD
 Hc Bs tham vấn:
- Cơ địa đặc biệt
- SXHD có dấu hiệu cảnh báo
18
Chỉ định đo CVP ở bệnh nhân SXHD

19.  Phương pháp đo
- Đo bằng cột nước
- Đo bằng transducer
Giá trị đo bằng cột nước thường cao hơn thực tế
0,5-5 cmH2O, do sai sót trong kỹ thuật đo
Kỹ thuật đo CVP
19

20.  Vị trí đo CVP:
điểm giữa nhĩ (P), ngang mức van 3 lá
- Đầu catheter ở TM chủ trên, nơi vào nhĩ (P)
- Transducer tương ứng khoang LS 4 – nách giữa
 Thấp hơn (phía lưng): CVP cao hơn
 Cao hơn (phía ngực): CVP thấp hơn
- Vị trí đầu catheter trong TMC trên thay đổi không làm
thay đổi giá trị CVP
- Vị trí transducer quan trọng, cố định trong các lần đo
Kỹ thuật đo CVP
20

21.  Catheter đo CVP có thể đặt từ:
- TM cảnh trong - TM dưới đòn
- TM đùi - TM nền
Kỹ thuật đo CVP
21

22.  Phương pháp đặt catheter:
- Seldinger có hướng dẫn SA (trực tiếp, đánh dấu)
- Bộc lộ TM
 Đo ở TMC trên hay dưới:
không khác biệt nếu BN nằm ngửa, đầu cao < 45o
(khác biệt < 1mmHg)
 Đo bên (P) hay bên (T): không khác biệt
Kỹ thuật đo CVP
22

23.  Kiểm tra vị trí đầu catheter
- Siêu âm
- Xquang ngực
Siêu âm: pp tốt nhất để kiểm tra vị trí đầu catheter sau đặt
Vị trí đầu
catheter đo
CVP
Trên – dưới
carina 3cm
23
Kỹ thuật đo CVP

24.  Truyền dịch/thuốc qua catheter đo CVP
- Nên khác nòng, tốc độ chậm
- Tốc độ nhanh: CVP cao giả
 Lưu ý khi đo bằng cột nước:
- CVP trong lồng ngực: cột nước biên độ dao động
lớn, theo nhịp thở, giá trị CVP thấp hơn thực tế
- CVP trong nhĩ P: cột nước biên độ dao động nhỏ,
theo nhịp tim
- CVP trong thất: RLN, cột nước có biên độ dao động
lớn, theo nhịp tim, giá trị CVP cao
Kỹ thuật đo CVP
24

25. Kỹ thuật đo CVP ở bệnh nhi SXHD
 Đặt catheter từ TM nền
 PP Seldinger hoặc bộc lộ TM
 Đo bằng transducer hoặc cột nước
 Lưu ý:
- An thần, giảm đau
- Cố định: băng ép điểm khi có chảy máu
25

26. TÓM TẮT
 Giá trị chỉ số CVP ở BN sốc SXHD
CVP vẫn có giá trị phản ánh V tuần hoàn và đáp
ứng bù dịch ở BN sốc SHXD khi:
- Được điều chỉnh theo AL ổ bụng, PEEP
- Phân tích diễn tiến giá trị CVP (không đánh giá 1
thời điểm)
26

27.  Chỉ định CVP ở BN SXHD:
1) Sốc kéo dài
2) SHH kèm huyết động không ổn định
3) Nguy cơ SKD
4) Hc Bs tham vấn:
- Cơ địa đặc biệt
- SXHD có dấu hiệu cảnh báo
27
TÓM TẮT

28. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Miryam M.Reems, 2012, “Central Venous Pressure: Principles, Measurement, and
Interpretation”, Vetlearn.com
2. Izakovic M, 2008, “Central venous pressure – evaluation, interpretation, monitoring, clinical
implications”, Brastisl Lek Listy 109(4), pp.185-187
3. Daniel De Backer, 2018, “Should we measure the central venous preesure to guide fluid
management ? Ten answers to 10 questions”, De Backer and Vincent Crit Care (2018) 22:43
4. Sheldon Mager, 2015, “Understanding central venous pressure: not a preload index ?”,
www.co-criticalcare.com
5. Lee BK, 2013, “Estimation of central venous pressure using inferior vena caval pressure from
a femoral endovascular cooling catheter”, Am J Emerg Med 31(1):240-3
6. De Laet Ie, 2007, “Current insights in intra-abdominal hypertension and abdominal
compartment syndrome”, Med Intensiva 31(2):88-99
7. Majid Shojaee, 2017, “Effect ofPositive End-Expiratory Pressure on Central Venous Pressure
in patients under Mechanical ventilation”, Emergency 5(1).
8. Yang ZL, 2012, “The influence of positive end-expiratorypressure on central venous pressure
in patients with severe craniocerebral injury”, Chin Crit Care Med 24(5), pp.283-285
28

29. THIẾT LẬP TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
TỪ NGOẠI BIÊN
Nhóm Tiếp cận mạch máu
Khoa HSTC-CĐ

30. KHÁI NIỆM
Thiết lập tĩnh mạch trung tâm từ ngọai biên (PICC)
là đặt catheter từ tĩnh mạch ngoại biên (TM nền)
và luồn catheter để đầu tận cùng catheter nằm ở
tĩnh mạch chủ trên (tĩnh mạch trung tâm)
30

31. PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
Phương pháp Seldinger là phương pháp luồn
catheter qua dây dẫn
Ưu điểm :
 Tỉ lệ thành công cao hơn
 Ít chảy máu nơi tiêm và luồn catheter cỡ lớn
hơn nên ít bị tắc,
 Dễ đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
31

32.  Khuyến cáo siêu âm hướng dẫn tiêm tĩnh
mạch trung tâm, nhằm:
– Tăng tỉ lệ thành công.
– Giảm số lần đâm kim.
– Giảm biến chứng chảy máu.
– Tổn thương mô và nhiễm khuẩn.
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
32

33. 1. Giải thích thân nhân. Chuẩn bị dụng cụ
2. Siêu âm xác định tĩnh mạch nền
3. Chích TM với kim luồn với hướng dẫn của SA
4. Ước lượng chiều dài Catheter đưa vào
5. Rửa tay, mặc áo, mang găng
Sát trùng, trải khăn phẫu thuật
CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
33

34. 6. Luồn Guidewire (3Fr, 4Fr)
7. Tiến hành nong bằng kim luồn
8. Luồn Catheter. Kiểm tra catheter thông tốt
9. Khâu cố định catheter. Sát khuẩn. Dán cố định
10.Kiểm tra vị trí Catheter bằng XQ và siêu âm
CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
34

35. Áo vô
khuẩn
Bộ DC
9 món
Bộ Catheter
Khăn lỗ Khăn trải
vô khuẩn
Kim 20G,18G, 16G
Băng
dán
trong
Kim
chỉ
Gạc vô
khuẩn
Guidewire
1. Chuẩn bị dụng cụ
35

36. 1. Chuẩn bị dụng cụ
Ống
tiêm 10
Ống tiêm
lidocain
Gòn
Povidin
Nước muối Heparin
Guidewire
4F trong
kim 20G
36

37. 2. Siêu âm xác định tĩnh mạch nền
37

38. Tĩnh mạch Động mạch
2. Siêu âm xác định tĩnh mạch nền
38

39. 3. Chích kim luồn dưới HD của siêu âm
Siêu âm đánh dấu  Chích kim luồn 22G
39

40. 3. Chích kim luồn dưới HD của siêu âm
Chích kim luồn 22G trực tiếp dưới siêu âm
40

41. Từ vị trí chích
 hõm nách  liên sườn
2 cạnh ức
4. Ước lượng chiều dài Catheter đưa vào
41

42. 5. Rửa tay, mặc áo, mang găng
Sát trùng. Trải khăn PT
42

43. Luồn
Guidewire
4Fr, 3Fr
6. Luồn guidewire
Dùng kim luồn 20G
làm đường dẫn guidewire
43

44. Chích Lidocain trước nong
7. Tiến hành nong TM bằng kim luồn
Nong bằng kim luồn
kim 20G  18G
44

45. - Sau nong bằng kim 18G, giữ kim,
luồn guidewire của bộ catherter Secalon
- Theo dõi điện tim khi luồn guidewire
- Sau luồn Guidewire tiếp tục nong bằng kim 16G.
7. Tiến hành nong TM bằng kim luồn
45

46. Thay đổi điện tim
theo vị trí đầu guidewire/catheter
46

47. - Giữ guidewire, luồn catheter tới vị trí mong muốn
- Lưu ý, chiều dài guidewire sử dụng phải hơn  50cm,
guidewire đưa vào tối đa 40cm, chừa đoạn ngoài da 3-5 cm
- Rút guidewire nhẹ nhàng
- Kiểm tra catheter bơm rút máu tốt
8. Luồn catheter. Kiểm tra catheter thông tốt
47

48. Khâu mũi chữ U
9. Khâu cố định. Sát khuẩn. Dán cố định
Dán cố định
48

49. 10. Kiểm tra vị trí Catheter bằng XQ và siêu âm
Đầu
Catheter
49

50. 50