TIẾT NIỆU

1. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thủ thuật
1
ĐẶT THÔNG TIỂU
A. MỤC TIÊU:
Sau khi học bài này SV phải:
1. Thực hiện được việc chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ để đặt sonde tiểu.
2. Thực hiện được các bước đặt thông tiểu ở nam.
3. Thực hiện được các bước đặt thông tiểu ở nữ.
B. PHÂN BỐ THỜI GIAN:
- Giới thiệu: 5’
- Lý thuyết: 20’
- Thực hành: 50’
- Tổng kết: 15’
C. NỘI DUNG
1. ĐỊNH NGHĨA:
Đặt thông niệu đạo - bàng quang (có thể gọi tắt là thông niệu đạo) là thủ thuật dùng để
chẩn đoán và điều trị trong một số bệnh tiết niệu, thực hiện bằng cách chuyển lưu nước tiểu
ra ngoài qua một ống đặt từ miệng đạo vào đến bàng quang.
2. KIẾN THỨC CƠ BẢN:
Về mặt giải phẫu học, niệu đạo ở nam dài và không thẳng mà có hình chữ Z nên thủ
thuật đặt thông tiểu ở nam thường gặp khó khăn, niệu đạo ở nữ ngắn và thẳng, nhưng lỗ
niệu đạo nữ hơi khó tìm, một khi đã xác định được lỗ niệu đạo nữ thì việc đặt thông tiểu sẽ
dễ dàng. Do đó, thủ thuật đặt thông tiểu ở nam thường được đề cập và phải được huấn
luyện kỹ.
Dụng cụ và thủ thuật phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối – đây là điều bắt buộc.
Niêm mạc niệu đạo rất mềm mại và nhạy cảm nên lòng niệu đạo cần phải làm trơn và
niêm mạc được gây tê (có thể không cần thiết gây tê), thao tác đặt thông phải đúng kỹ thuật
để không gây tổn thương niêm mạc niệu đạo.
Tùy mục đích mà chọn loại ống thông cũng như cỡ của ống thông. Có nhiều loại ống
thông tiểu. Cỡ của ống thông được ghi theo số F (French). 1F = 0.33 mm.

2. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thủ thuật
2
Thông tiểu thường dùng ống thông Foley hoặc Nelaton. Thông Foley rất tiện lợi nhờ có
ballon ở đầu thông để cố định thông, khi rút thông phải xả xẹp ballon.
Việc lấy nước tiểu cũng như lưu giữ thông tiểu ở bàng quang tùy thuộc vào chỉ định và
mục đích điều trị.
Thủ thuật phải tiến hành nơi kín đáo, đủ ánh sáng, bệnh nhân được giải thích thật yên
tâm và hợp tác tốt .
2. CHỈ ĐỊNH ĐẶT THÔNG NIỆU ĐẠO – BÀNG QUANG:
2.1. Đặt thông niệu đạo – bàng quang lưu:
Thời gian lưu tùy theo chỉ định của bác sĩ điều trị (24h, vài ngày, 1 tuần, 2 tuần) nhưng
không được quá 2 tuần:
- Bí tiểu do các nguyên nhân: bế tắc đường tiết niệu dưới do bướu lành tuyến tiền liệt (u
phì đại lành tính tiền liệt tuyến), bí tiểu sau sanh, bí tiểu trong bàng quang hỗn loạn thần
kinh (giai đoạn cấp cứu chấn thương sọ não, tủy sống; tai biến mạch máu não…).
- Chỉ định cho bàng quang nghỉ ngơi, không căng nước tiểu trong mổ và sau mổ cho
các phẫu thuật vùng bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt…).
- Chỉ định theo dõi nước tiểu liên tục (mỗi giờ, liên tục 24h): tình trạng choáng, suy
thận cấp, tình trạng hôn mê, phẫu thuật lớn có gây mê, hồi sức sau mổ…
2.2. Thông niệu đạo bàng quang một lần:
Sau khi tống xuất hết nước tiểu, thông được rút bỏ, không lưu lại thông. Phương pháp
này ngày càng ít dùng vì có nhiều nguy cơ nhiễm trùng niệu. Chỉ định:
- Lấy nước tiểu làm xét nghiệm về vi trùng học: cách lấy nước tiểu chính xác ít bội
nhiễm từ ngoài nhưng làm đau và có nhiều nguy cơ nhiễm trùng sau đặt thông. Phương
pháp “lấy nước tiểu giữa dòng” thay thế chỉ định này.
- Bơm thuốc cản quang chụp X quang bàng quang ngược chiều.
- Đo áp lực đồ bàng quang, làm các xét nghiệm niệu động học.
- Làm cho bàng quang trống (xẹp) trong quá trình chuyển dạ (khi bệnh nhân không thể
tự đi tiểu).
Không nên thực hiện đặt thông niệu đạo bàng quang một lần trong bí tiểu cấp hay
mạn(kể cả bí tiểu sau sanh) vì bí tiểu sẽ tái phát sau vài giờ và nguy cơ nhiễm trùng niệu.
2.3. Đặt thông niệu đạo – bàng quang ngắt quãng:

3. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thủ thuật
3
Thời gian đặt: mỗi ngày, từ 4 đến 5 lần, không lưu lại ống thông. Sauk hi tống xuất hết
nước tiểu, thông được rút bỏ, và có thể xử lý dùng lại theo các quy trình đặc biệt dành cho
loại thủ thuật này. Bệnh nhân cần được huấn luyện để tự làm thủ thuật này (không hướng
dẫn trong bài này).
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
- Viêm niệu đạo cấp.
- Hẹp niệu đạo.
- Chấn thương vỡ niệu đạo, đứt niệu đạo.
- Đối với phụ nữ có thai không dùng thông cứng bằng kim loại.
4. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ VÀ BỆNH NHÂN:
4.1. Nhận định người bệnh:
- Nam hay nữ, có gia đình chưa? Tuổi? Nếu người làm thủ thuật là nam giới, bệnh nhân
là nữ giới, cần mời một đồng nghiệp thứ hai hiện diện.
- Tình trạng bệnh lý: bệnh cấp cứu, phẫu thuật, bệnh về hệ niệu…
- Tình trạng bàng quang: đau tức, căng chướng, cầu bàng quang?
- Thời gian đi tiểu lần cuối.
4.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
Giải thích người bệnh hoặc người nhà người bệnh biết việc mình sắp làm để họ yên tâm
4.1. Chuẩn bị dụng cụ:
- Mũ, khẩu trang, găng vô trùng.
- Dụng cụ sát trùng: Cồn 700
hoặc cồn Iode, bông gòn, kềm gắp bông.
- Khăn có lỗ.
- Dụng cụ gây tê: Kim 22 – 25G, ống tiêm 5 ml, Lidocain 1 – 2% 2ml/ống: 2 ống.
- Kim chọc dịch màng bụng: Dùng loại có vỏ bọc nhựa. Chọn cỡ kim:
+ CDMB chẩn đoán: Dùng kim 18 – 20G.
+ CDMB: Điều trị: Dùng kim 14 – 18G.
- Nếu chọc tháo:: Cần thêm bồn hạt đậu, và dây dẫn.
+ Tốt nhất là có bình hút chân không hoặc hệ thống hút chân không.

4. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thủ thuật
4
+ Trong trường hợp không có bình chân không thì phải rút dịch báng bằng
tay nên cần chuẩn bị thêm: Ống tiêm 50 ml, chạc 3, dây truyền dịch, dụng cụ dùng để hứng
dịch báng.
- Gạc vô trùng và băng dán chỗ chọc dò sau khi ngưng thủ thuật.
- Dụng cụ đựng dịch báng: Giá đựng các lọ xét nghiệm với các ống vô khuẩn có ghi
rõ họ tên, tuổi bệnh nhân, khoa phòng, giường bệnh.
+ Lọ đựng xét nghiệm sinh hóa.
+ Lọ cấy.
+ Lọ làm xét nghiệm tế bào.
+ Dụng cụ để chứa dịch báng sau khi tháo.
- Hộp đựng dụng cụ cấp cứu.
4.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà rõ về sự cần thiết của thủ thuật và các tai
biến có thể xảy ra/ Bệnh nhân hoặc người nhà ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
- Chuẩn bị tư thế bệnh nhân:
+ Tư thế thường dùng: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, hai tay đưa
lên quá khỏi đầu, bộc lộ vùng bụng đủ rộng (từ mũi ức đến trên xương mu).
+ Các tư thế khác: một số trường hợp đặc biệt có thể chọc khi bệnh nhân:
 Nằm nghiêng trái
 Nửa nằm nửa ngồi, đầu cao 450
(tư thế Fowler) khi cần chọc ở vị trí
đường giữa.
5. KỸ THUẬT CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG:
Trong bài này, kỹ thuật được trình bày trong tình huống không có người phụ.
5.1. Xác định vị trí chọc:
- Điểm CDMB thường dùng: điểm nối 1/3
ngoài và 2/3 trong trên đường nối rốn với gai chậu
trước trên hai bên.
- Điểm CDMB khác: Điểm trên đường giữa
bụng và dưới rốn 2 cm. Cần cho bệnh nhân đi tiểu
trước khi làm thủ thuật. Nếu bệnh nhân không tự đi
tiểu được thì phải đặt thông tiểu.

5. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thủ thuật
5
- Trong trường hợp bệnh nhân có sẹo mổ bụng nhiều lần, béo phì hoặc báng bụng
khu trú, nên xác định vị trí chọc dò với hướng dẫn của siêu âm.
- Vị trí nên tránh: Không chọc dò qua vùng da bị nhiễm trùng, có mạch máu lớn
dưới da, có khối máu tụ.
- Sau khi đã chọn vị trí chọc, cần xác định lại bằng cách gõ để kiểm tra các vùng này
có dịch (gõ đục).
- Đánh dấu vị trí chọc.
5.2. Sát trùng vị trí chọc:
- Sát trùng với cồn theo kiểu xoắn ốc từ trong ra ngoài.
- Mang khẩu trang, rửa tay và mang găng vô trùng.
- Trải khăn lỗ.
5.3. Gây tê vị trí chọc:
- Kim gây tê: 22 – 25G.
- Dung dịch gây tê: Lidocain 1 – 2%.
- Chích phồng thành nốt tại vị trí CDMB.
- Đẩy kim vuông góc với mặt da để gây tê các lớp ở sâu hơn: đâm kim sâu hơn mỗi
lần 3 – 5mm, dừng lại hút để chắc chắn là không chạm vào mạch máu, sau đó bơm thuốc
tê. Lặp lại thao tác.
- Khi đẩy kim có cảm giác nhẹ tay tức là kim vào đến khoang phúc mạc, đồng thời
dừng lại hút có thể thấy dịch báng ra theo: lúc này bơm thuốc thêm để gây tê lớp phúc mạc
thành (khoảng 3 – 5 ml).
5.4. Cách cầm kim và thao tác CDMB:
- CDMB chẩn đoán: Gắn kim vào ống chích. Cầm ống chích bằng tay thuận, tay không
thuận tựa nhẹ trên thành bụng bệnh nhân. Đâm kim vuông góc với mặt da và tiến sâu mỗi
lần khoảng 3 – 5 mm tương tự như thao tác khi gây tê. Ngưng đẩy kim khi có cảm giác nhẹ
tay và rút có dịch báng ra theo. Rút lượng dịch báng cần thiết để chẩn đoán theo yêu cầu
của phòng xét nghiệm.
- CDMB điều trị trong tình huống có bình chân không: thao tác chọc dịch tương tự như
trong chọc dịch màng bụng chẩn đoán, sau khi chọc ra dịch thì di chuyển nhẹ kim chích ra
vào đồng thời hút cho đến khi thấy dòng chảy ổn định thì gắn kim chích với dây dẫn và nối
với hệ thống bình chân không.

6. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thủ thuật
6
- CDMB điều trị trong tình huống không có bình chân không:
+ Cần chuẩn bị trước hệ thống rút dịch:
 Gắn chạc ba vào ống chích 50ml.
 Gắn dây dẫn vào chạc ba.
 Nối dây dẫn vào bình dẫn lưu (đặt ở chân giường bệnh nhân).
+ Thao tác chọc dịch tương tự như chọc dịch màng bụng chẩn đoán. Sau khi chọc ra
dịch thì đổi ống chích 10 ml bằng ống chích 50 ml đã nối hệ thống tháo dịch ở trên.
+ Xoay chạc ba theo chiều rút dịch từ kim vào ống chích và bắt đầu rút dịch từ kim
vào ống chích và bắt đầu. Trong quá trình rút thì tay không thuận tựa nhẹ trên thành
bụng bệnh nhân để tránh đẩy kim vào sâu hơn. Sau khi rút dịch thì xoay lại chạc ba
theo hướng từ ống chích ra bình dẫn lưu. Lập lại thao tác đến khi lấy đủ lượng dịch
cần thiết.
5.5. Băng và theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật:
- Sau khi lấy đủ lượng dịch báng cần thiết: ấn gạc ngay trên vị trí chọc dò và rút kim
ra. Dán chỗ chọc dò lại bằng băng dính.
- Khi CDMB điều trị cần kiểm tra lại mạch và huyết áp của bệnh nhân ngay sau khi
chọc tháo và mỗi 6 giờ trong vòng 12 giờ đầu sau thủ thuật.
- Ghi hồ sơ: Ngày giờ thực hiện thủ thuật, vị trí chọc, số lượng, tính chất, màu sắc
của dịch, tình trạng bệnh nhân, tên thầy thuốc thực hiện thủ thuật.
5.6. Các biến chứng của CDMB:
- Biến chứng tại chổ:
+ Đau.
+Rỉ dịch báng dai dẳng qua vị trí chọc dò.
+ Nhiễm trùng ở vị trí chọc.
+ Nhiễm trùng dịch báng.
+ Máu tụ thành bụng.
- Biến chứng trong ổ bụng:
+ Thủng tạng rỗng.
+ Xuất huyết nội (do chạm mạch máu, tạng đặc).
+ Nhiễm trùng trong ổ bụng.
- Biến chứng toàn thân (trường hợp nặng có thể tử vong)

7. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thủ thuật
7
+ Rối loạn huyết động do chọc dịch báng lượng lớn.
+ Choáng do thần kinh phế vị hoặc do thuốc tê.
+ Giảm Natri/máu.
+ Hội chứng gan – thận.
THỰC HÀNH:
- Giảng viên thao diễn kỹ thuật CDMB trên mô hình.
- Sinh viên phân thành nhóm nhỏ và thực hiện thủ thuật trên mô hình. Một sinh
viên thực hiện và các sinh viên còn lại trong nhóm sẽ phụ giúp và quan sát, nhận
xét theo bảng kiểm.
- Giảng viên kiểm tra ngẫu nhiên theo bảng kiểm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Beaver KL, Abdominal Paracentesis, In: Drossman DA (ed), Handbook of
gastroenterologic procedures 4th
edition, Linppincott Williams and Wilkins,
Philadelphia, 2005.
2. Juber TJ, Mayeaux EJ, Abdominal paracentisis, In: Atlas of Primary care
Procedures, Linppincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2004.
BẢNG KIỂM
STT Nội dung lượng Không làm Làm không
đúng
Không
1 Giải thích cho bệnh nhân và người nhà
2 Soạn đủ và đúng dụng cụ tùy theo chỉ định
3 Đặt bệnh nhân đúng tư thế
4 Xác định vị trí chọc dò
5 Gõ kiểm tra lại vị trí đã chọn để chọc dịch (gõ
đục)
6 Đội nón, mang khẩu trang, rửa tay, mang găng vô
trùng
7 Sát trùng vùng chọc dò đúng các
Trải khăn có lỗ
Gây tê đúng cách:
- Nốt da cam

8. Huấn luyện kỹ năng Y khoa – SKILLSLAB – Module Hệ niệu và cân bằng nội môi
Kỹ năng thủ thuật
8
- Vừa đi vừa rút ống chích xen kẽ với bơm thuốc
- Ngưng lại và tiếp tục bơm thêm thuốc sau khi
thấy dịch báng ra theo
Kỹ thuật chọc dịch đúng cách
- Góc đâm kim 450
- 900
- Vừa đi vừa hút, mỗi lần đẩy kim 3 – 5 mm
Kỹ thuật tháo dịch đúng cách
- Nối hệ thống dụng cụ để tháo dịch đúng cách.
- Thực hiện đúng thao tác hút và tháo dịch (khi
không có hệ thống chân không)
Dán băng sau khi rút kim
Kiểm tra lại mạch và huyết áp khi chọc tháo dịch.