東海地方の麻酔科医・集中治療医を対象としたセミナーで講演しました。聴講者へのアンケートとアンケート結果も掲載されています。

1. 熱傷性ショックに対する
輸液とモニタリング
JCHO 中京病院 救急科
黒木 雄一

2. Q1.熱傷面積20％以上の患者を診療する機会はありますか？
1. まったくない
2. ER診療のみ
3. ICU管理のみ
4. ICU管理と手術を含めた創管理

3. Q1.熱傷面積20％以上の患者を診療する機会はありますか？
1. まったくない
2. ER診療のみ
3. ICU管理のみ
4. ICU管理と手術を含めた創管理

4. 症例
• 67歳男性
• 野焼きの火が服に燃え移って受傷
• 既往に高血圧と腎癌部分切除（普段の血清Cre値
は1.1-1.2mg/dL）

5. 熱傷面積35%（ほとんど３度）
気道熱傷なし

6. 1. ギョエ！こんなの絶対診たくない！
2. 初療だけならやってもいい
3. どうやってたすけるのか興味あるけど大変そうだなぁ・・・
4. 救命して退院（転院）するまで診てみたい！
Q2.写真を見た感想は？

7. Q2.写真を見た感想は？
1. ギョエ！こんなの絶対診たくない！
2. 初療だけならやってもいい
3. どうやってたすけるのか興味あるけど大変そうだなぁ・・・
4. 救命して退院（転院）するまで診てみたい！

8. 1. 末梢静脈のみ
2. 1＋尿道カテーテル
3. 2＋橈骨Aライン
4. 3＋中心静脈カテーテル
5. 4＋熱希釈式心拍出量測定用カテーテル
Q3.挿入するカテーテルは？

9. Q3.挿入するカテーテルは？
1. 末梢静脈のみ
2. 1＋尿道カテーテル
3. 2＋橈骨Aライン
4. 3＋中心静脈カテーテル
5. 4＋熱希釈式心拍出量測定用カテーテル

10. 1. とりあえず500ml/hrで
2. とりあえず1Ⅼを全開で
3. 4×熱傷面積（％）×体重（㎏）のうち、半分を初期8時間で
4. 2×熱傷面積（％）×体重（㎏）のうち、半分を初期8時間で
Q4.初期輸液速度は？

11. Q4.初期輸液速度は？
1. とりあえず500ml/hrで
2. とりあえず1Ⅼを全開で
3. 4×熱傷面積（％）×体重（㎏）のうち、半分を初期8時間で
4. 2×熱傷面積（％）×体重（㎏）のうち、半分を初期8時間で

12. 熱傷輸液公式の歴史
年 提 唱 者 公 式（24時間）
1942 Evans 10%熱傷ごとに1000mlのFFPを24時間で
1953 Artz 1.5ml/kg/%熱傷の乳酸リンゲル＋0.5ml/kgのFFP
＋5% GLU2000ml
1974 Parkland
(Baxter)
4ml/kg/%熱傷の乳酸リンゲル
1979 Brook (Pruitt) 2ml/kg/%熱傷の乳酸リンゲル
1984 Monafo HLS（高張生理食塩水Na250mEq/L）
尿量30ml/h目標
1999 ABLS 2~4ml/kg/%熱傷の乳酸リンゲル
尿量0.5～1ml/kg/h目標
2010 ABLS2010 2ml/kg/%熱傷の乳酸リンゲル
尿量0.5ml/kg/h目標

13. とりあえず及第点の熱傷輸液
5歳以下：125ml/hrで開始
6～13歳：250ml/hで開始
14歳以上：500ml/hで開始

14. 1. 乳酸値
2. CVP
3. SVV（一回拍出量変動）
4. SVI（一回拍出量係数）
5. 熱希釈による血管内容量（ITBI、GEDI）
Q5.バイタルサインや尿量以外に
輸液の指標として最も重要視する数値は？

15. Q5.バイタルサインや尿量以外に
輸液の指標として最も重要視する数値は？
1. 乳酸値
2. CVP
3. SVV（一回拍出量変動）
4. SVI（一回拍出量係数）
5. 熱希釈による血管内容量（ITBI、GEDI）

16. Resuscitation 2007
CI＞2.0を目標に輸液を制限し，Hypovolemiaを許容した群の
ほうが，多臓器障害スコアが低く抑えられた

18. 死亡群のほうが体重増加率が大きい
当院データ

19. 受傷初日の体重増加率が15%以上だと全員死亡
当院データ

20.  PiCCOを使用し，ITBI＞800を目標に輸液すると輸液量が約2倍になる
 大量輸液にも関わらず，ITBI＞800という目標は達成できなかった
JBCR 2013
＝PiCCO ＝従来管理

21. ところでこの症例の経過は？

22. ICU入室時 12時間後 24時間後
尿量 (ml/h) 30 20 60
乳酸値（mg/dl） 21 21 12
SVV 29 18↘ 9↘
SVI 19 26↗ 38↗
CI 1.8 2.1 2.5
経過
 乏尿が続いたものの，SVVやSVIのトレンドを確認し，輸液をなるべく
増やさないよう我慢しながら見守った
 24時間輸液量は8913ml（3.3ml/kg/%熱傷面積）におさえられた

23. 受傷翌日にデブリードマン
受傷翌日にはリフィリングを迎え，尿量増加してきたものの，
このままデブリしなければSepsisになる可能性が高いと判断し，
全焼痂切除を施行

24. 受傷２日後に下肢切断術
 右下腿筋膜と筋肉の壊死
 創部悪臭
 ３９℃台の発熱
↓
下肢切断術を決断
切断肢に残存した正常皮膚は植皮

25. 受傷４５日後
計４回の分層植皮術により
創閉鎖が進んでいる

26. 広範囲熱傷輸液で
念頭に置きたいこと
輸液で熱傷が治るわけではない
なるべく少ない輸液で熱傷性ショックをしのぐに越したこ
とはない
モニタリングは血管内容量が満ち足りたかどうかではなく，
最低限の血流が維持されているかどうかを確認するための
ものである
モニタリングは絶対値ではなく，トレンドを見るべし